抗菌药物临床应用实施新版细则.docx

涞源县医院抗菌药品临床使用管理实施细则 一、抗菌药品临床应用管理是指以促进抗菌药品安全、有效、经济使用为目标，对医疗机构抗菌药品采购供给、处方开具、药品调剂、临床应用和监测等全过程所开展多种监督管理、教育培训、技术支持和连续改善工作。二、组织机构及职责为加强抗菌药品临床应用管理，在药事管理和药品诊疗学委员会下设置抗菌药品管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门责任人和含有高级专业技术职务任职资格人员组成，日常工作由医务科门负责。抗菌药品管理工作组组成：组 长：高五海副组长：王永清 李文贵 张桂花 王岭东成 员：抗菌药品管理工作小组办公室设在医务科，王岭东兼办公室主任。抗菌药品管理工作组职责（一）落实实施抗菌药品使用管理相关法律、法规、规章。制订我院抗菌药品管理制度，并监督实施。（二）制订我院抗菌药品供给目录、抗菌药品临床应用相关文件并组织实施。（三）对我院抗菌药品临床应用和细菌耐药情况进行监测，定时分析、评定监测数据，提出干预和改善方法；（四）对医务人员进行相关抗菌药品管理法律、法规、规章制度和技术规范教育培训，组织合理使用抗菌药品知识公众宣传教育工作。三、各部门职责（一）医务科1 负责并组织教授对抗菌药品合理应用会诊指导和监督管理工作。2 组织对全院医务人员抗菌药品合理应用相关知识学习、培训和考评。3 组织检验和评价临床抗菌药品使用情况。（二）药剂科1主动配合临床和各职能科室做好抗菌药品临床应用和管理工作。2立即为临床医务人员提供抗菌药品临床应用和管理相关信息。3提供医院单品种用药总量监控公告情况、医师用药情况、医师合理用药评价相关数据及分析汇报；4设置抗感染专业临床药师，组织临床药师参与临床合理使用抗菌药品相关工作，对抗菌药品临床应用情况提出书面反馈意见。5每个月（季）负责对以下工作内容上报工作：（1）全院抗菌药品临床使用情况分析；（2）门诊处方使用抗菌药品点评及情况分析；（3）住院用药医嘱中使用抗菌药品点评及情况分析；（三）检验科1每个月将各临床科室标本送检率、院内感染病原菌分布及药敏情况报送医务科、医院感染管理科、药剂科。2对住院病人细菌培养及耐药情况按月、季做具体监测分析，并将常见致病菌（如：革兰阴性杆菌中包含大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，革兰阳性球菌包含金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌等）耐药情况立即汇报给医务科、医院感染管理科。（四）医院感染管理科1定时到检验科了解细菌培养情况，立即了解医院感染动向，并将耐药菌情况立即向临床医生反馈。2每三个月将医院病原学监测和耐药情况进行分类、统计、分析，并依据病原菌变迁、耐药现象和抗菌药品应用情况，提出对抗菌药品应用具种干预方法。（五）临床科室各临床科室成立由科主任负责抗菌药品管理小组，科主任及医疗组长定时检验本科、本组使用抗菌药品医嘱，立即发觉抗菌药品使用不合理之处，给予指导和组织整改。临床科室抗菌药品管理小组每个月要对本科室20%医师应用抗菌药品病历进行评价，并填写手术病历抗菌药品合理性评价表、非手术病历抗菌药品合理性评价表，汇总被评价医师抗菌药品应用合理率，经科主任审核签字后，在次月10日前，送交医务科立案。四、加强抗菌药品遴选、购用管理（一）严格实施处方管理措施、医疗机构药事管理要求、抗菌药品临床应用指导标准、中国国家处方集临床诊疗指南、临床路径等规章、规范性文件和技术规范，加强对抗菌药品遴选、采购管理。（二）抗菌药品由药剂科统一采购供给，其它科室或部门不得从事抗菌药品采购、调剂活动，不得在临床使用非药剂科采购供给抗菌药品。(三）根据经药品监督管理部门同意并公布药品通用名称购进药品。优先选择国家处方集、国家基础药品目录和国家基础医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录抗菌药品品种。（四）医院定时对抗菌药品目录进行全方面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销抗菌药品品种。严格控制抗菌药品购用具规数量，抗菌药品品种不超出50种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超出2种，处方组成类同复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素类（含复方制剂）抗菌药品口服剂型不超出5个品规，注射剂型不超出8个品规，碳青霉烯类抗菌药品注射剂型不超出3个品规，氟喹诺酮类抗菌药品口服剂型和注射剂型各不超出4个品规，深部抗真菌类抗菌药品不超出5个品规。（五）建立抗菌药品遴选制度。1依据临床需要，需变更已列入医院采购目录以内抗菌药品品种、品规和生产企业者，由临床科室提交申请汇报，经药剂科提出意见后，报医院抗菌药品管理工作组审议。抗菌药品管理工作组2 /3 以上组员审议同意后，提交药事管理和药品诊疗学委员会审核，经药事管理和药品诊疗学委员会2/3 以上委员审核同意后方可列入采购供给目录。但要保持采购供给目录内抗菌药品总品种数不变。2因临床特殊需要，需长久应用抗菌药品品种、规格超出医院抗菌药品采购供给目录者，由抗菌药品管理工作组进行论证、报药事管理和药品诊疗学委员会审核同意，并向卫生厅提出申请，经卫生厅核准同意后，按遴选程序引进。3因特殊感染患者诊疗需要而临时使用医院采购目录以外抗菌药品，开启临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药品名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理和药品诊疗学委员会抗菌药品管理工作组讨论经过后，由药剂科临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药品品种开启临时采购程序次数不超出5次。假如超出5次，要讨论是否列入医院抗菌药品采购目录内。但要保持采购供给目录内抗菌药品总品种数不变。严格控制申请临时采购抗菌药品品种和数量，对同一临床科室在1个月内连续2次以上申请临时采购同一品种抗菌药品时，抗菌药品管理工作组应该进行调查，决定是否同意继续临时采购或列入常规药品采购程序。五、严格落实抗菌药品分级管理制度依据抗菌药品临床应用管理措施要求，制订我院抗菌药品分级目录，对不一样管理等级抗菌药品处方权进行严格限定。根据抗菌药品临床应用指导标准，制订使用抗菌药品和特殊使用抗菌药品临床应用程序。全院临床医师经过抗菌药品临床应用培训考评合格后，医院依据其职称和工作需要授予对应等级抗菌药品处方权。医院对抗菌药品实施三级管理：非限制使用抗菌药品、限制使用抗菌药品、特殊使用抗菌药品。非限制使用抗菌药品由住院医师及以上专业技术职务任职资格人员依据诊疗和患者病情开具处方；限制使用抗菌药品由主治医师及以上专业技术职务任职资格人员开具并有相关医疗文书统计和署名；特殊使用抗菌药品临床应用应含有严格临床用药指征或确凿依据，经医院药事管理和药品诊疗学委员会抗菌药品管理工作组认定会诊人员会诊同意后，由含有高级专业技术职务任职资格医师开具，并有相关医疗文书统计和署名，门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药品。紧急情况下临床医师能够越级使用高于权限抗菌药品，但仅限于1天用量，并应做好相关统计。特殊使用级抗菌药品会诊人员由含有丰富抗菌药品临床应用经验感染性疾病科、呼吸内科、重症医学科等专业含有高级专业技术职务任职资格医师和临床药师担任。六、加强氟喹诺酮类药品临床应用管理（一）须严格掌握氟喹诺酮类药品临床应用指征。氟喹诺酮类药品经验性诊疗可用于肠道感染、小区取得性呼吸道感染和小区取得性泌尿系统感染，其它感染性疾病诊疗要在病情和条件许可情况下，逐步实现参考致病菌药敏试验结果或当地域细菌耐药监测结果选择该类药品。（二）外科围手术期预防用药应严格控制使用。（三）对已经有严重不良反应汇报氟喹诺酮类药品要慎重遴选，使用中亲密关注安全性问题。七、加强对执业医师和药师进行规范化管理相关文件要求内容和抗菌药品使用知识培训。执业医师经考评合格后方能取得抗菌药品处方权，药师经考评合格后方能取得抗菌药品调剂资格。抗菌药品使用知识和规范化管理培训和考评内容应最少包含：（一）药品管理法、执业医师法、抗菌药品临床应用管理措施、处方管理措施、医疗机构药事管理要求、中国国家处方集等相关法律、法规、规章和规范性文件；（二）抗菌药品临床使用及管理制度；（三）抗菌药品临床应用指导标准；（四）细菌耐药和抗菌药品相互作用；（五）抗菌药品不良反应防治。八、严格控制抗菌药品使用率和使用强度住院患者抗菌药品使用率不超出60%，严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药品百分比，门诊患者抗菌药品处方百分比不超出20%，抗菌药品使用强度努力争取控制在40DDD（限定日剂量）以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药品百分比不超出30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药品时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药品时间不超出二十四小时。九、严格控制特殊级抗菌药品使用率和使用强度,严格特殊级抗菌药品会诊制度。 十、定时开展抗菌药品临床应用监测和评定工作依据医院工作实际，每三个月进行一次抗菌药品临床应用监测。分析我院及临床各专业科室抗菌药品使用情况，评定抗菌药品使用适宜性；对抗菌药品使用趋势进行分析，对使用量异常增加、使用量排名六个月以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、和频繁发生药品严重不良反应抗菌药品，医院采取通报、停用、清理等方法进行干预。十一、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测工作采取有效方法，提升病原微生物监测和细菌药敏试验水平，确保正确、快捷出具药敏试验结果。临床医师要依据临床微生物标本检测结果合理选择抗菌药品，努力达成接收抗菌药品诊疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%目标。主动开展细菌耐药监测工作，每三个月公布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不一样细菌耐药水平，采取不一样应对方法。（一）对关键目标细菌耐药率超出30%抗菌药品，立即将预警信息通报对应科室医务人员。（二）对关键目标细菌耐药率超出40%抗菌药品，临床医师应慎重经验用药。（三）对关键目标细菌耐药率超出50%抗菌药品，临床医师应参考药敏试验结果选择。（四）对关键目标细菌耐药率超出75%抗菌药品，医院暂停该类抗菌药品临床应用，依据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。十二、做好卫生部抗菌药品临床应用和细菌耐药监测网要求信息上报工作根据卫生部抗菌药品临床应用监测网工作方案（工作方案）要求，认真做好合理用药和细菌耐药监测工作，立即、正确地做好数据搜集、上报、分析和结果上报等工作，并依据国家、全省抗菌药品监测反馈结果，指导我院临床合理用药；相关部门立即向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。十三、落实抗菌药品处方点评制度医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药品处方、医嘱进行专题点评工作。每个月选择全院部分含有抗菌药品处方权医师（数量不低于25%）关键进行检验。每名医师处方或医嘱不少于50份，关键抽查感染性疾病科、呼吸内科、重症医学科、外科等临床科室和I类切口手术和介入医学科医师处方。依据处方点评结果，对不合理使用抗菌药品前10名医师，在全院范围内进行通报、问责，对其所在科室科主任提出警告，并将点评结果纳入科室医疗质量、绩效考评和职称晋升、评优选先体系中。对出现抗菌药品超常处方3次以上且无正当理由医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药品处方权并处以超常处方药费10倍罚款（从责任人奖金中扣除）；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由，取消其抗菌药品处方权并处以超常处方药费10倍罚款（从责任人奖金中扣除）。十四、加强临床药师制试点工作临床药师要依据卫生部相关文件要求参与临床科室日常性医疗查房和会诊工作，参与临床药品诊疗和围手术期抗菌药品预防性应用指导，审核用药医嘱或处方，帮助临床医师做好药品判别遴选工作。十五、利用医院信息化建设平台，加强抗菌药品应用信息化管理主动利用我院电子病历和HIS系统电子医嘱，促进我院抗菌药品合理使用信息化管理。实施特殊使用级抗菌药品在线申请、处方或医嘱在线审核监测、抗菌药品用药医嘱自动停止时限控制系统等手段，加强对抗菌药品应用监管。十六、建立抗菌药品临床应用情况通报和诫勉谈话制度依据卫生部相关文件要求，对临床科室抗菌药品使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达成相关目标要求并存在严重问题，召集科室责任人进行诫勉谈话，并将相关结果给予通报。