小儿麻醉风险意识防范.pptx

小儿麻醉风险意识防范小儿解剖生理特点小儿解剖生理特点小儿解剖生理特点小儿解剖生理特点循环系统循环系统新生儿不能通过增加心肌收缩力增加心新生儿不能通过增加心肌收缩力增加心排血量，只能通过增快心率来增加心排排血量，只能通过增快心率来增加心排血量血量迷走张力较高容易出现心动过缓迷走张力较高容易出现心动过缓低血低血氧、迷走刺激、挥发性麻醉药。氧、迷走刺激、挥发性麻醉药。低血容量也容易出现心动过缓。低血容量也容易出现心动过缓。小儿解剖生理特点小儿解剖生理特点小儿解剖生理特点小儿解剖生理特点婴儿的体表面积婴儿的体表面积/体重体重(surfacearea/body(surfacearea/bodyweight)weight)比值较成人大，体温调节中枢又不发比值较成人大，体温调节中枢又不发达，加以麻醉期间体表血管易于扩张，因此达，加以麻醉期间体表血管易于扩张，因此当暴露于低溫环境时极易失热；当暴露于低溫环境时极易失热；33个月以下的婴儿寒冷时不能通过寒战代偿；个月以下的婴儿寒冷时不能通过寒战代偿；婴儿对冷刺激的反应是增加去甲肾上腺素的婴儿对冷刺激的反应是增加去甲肾上腺素的生成，从而增加棕色脂肪代谢。去甲肾上腺生成，从而增加棕色脂肪代谢。去甲肾上腺素同时使肺动脉和外周血管收缩。素同时使肺动脉和外周血管收缩。小儿解剖生理特点小儿解剖生理特点小儿解剖生理特点小儿解剖生理特点婴儿之神经系統发育尚不健全，其婴儿之神经系統发育尚不健全，其知觉系统有髓鞘，运动系统部分有知觉系统有髓鞘，运动系统部分有髓鞘。加以其脑中水份较多，新陈髓鞘。加以其脑中水份较多，新陈代谢率高，以及中枢抑制力弱等因代谢率高，以及中枢抑制力弱等因素，以致婴儿极易发生搐搦。素，以致婴儿极易发生搐搦。小儿解剖生理特点小儿解剖生理特点小儿解剖生理特点小儿解剖生理特点婴儿之体內水份随年龄而异：婴儿之体內水份随年龄而异：婴儿之体內水份随年龄而异：新生儿的体液新生儿的体液新生儿的体液(totalbodywater)(totalbodywater)(totalbodywater)占体重的占体重的占体重的808080，一岁之内婴儿则为，一岁之内婴儿则为，一岁之内婴儿则为60-6560-6560-65，年龄越大便，年龄越大便，年龄越大便越接近成人越接近成人越接近成人(40-50(40-50(40-50)。细胞外液细胞外液细胞外液(extracellularfluid)(extracellularfluid)(extracellularfluid)：新生儿：新生儿：新生儿404040，181818月时便已接近成人月时便已接近成人月时便已接近成人(20(20(20)。细胞內液细胞內液细胞內液(intracellularfluid)(intracellularfluid)(intracellularfluid)：新生儿至：新生儿至：新生儿至181818个月个月个月404040。242424个月时便已接近成人个月时便已接近成人个月时便已接近成人(15(15(15)。婴儿的新陈代谢高出成人三倍，故需要较多葡婴儿的新陈代谢高出成人三倍，故需要较多葡婴儿的新陈代谢高出成人三倍，故需要较多葡萄糖补充，以防止动用存储脂肪而发生酮血症萄糖补充，以防止动用存储脂肪而发生酮血症萄糖补充，以防止动用存储脂肪而发生酮血症 (Ketosis)(Ketosis)(Ketosis)。重要功能参数重要功能参数重要功能参数重要功能参数年龄组年龄组体重体重(kg)(kg)心率心率(次次/分分)血压血压(mmHg)(mmHg)呼吸频呼吸频率率(次次/分分)尿量尿量(ml/kg/h)(ml/kg/h)出生出生-6-6月月3-63-6180-160180-16060-8060-8060602 2婴儿婴儿1212160160808040401.51.5学龄前学龄前儿童儿童1616120120909030301 1青少年青少年353510010010010020200.50.5小儿麻醉方法小儿麻醉方法小儿麻醉方法小儿麻醉方法全身麻醉：吸入麻醉全身麻醉：吸入麻醉静脉麻醉静脉麻醉基础麻醉（非气管插管的全身麻基础麻醉（非气管插管的全身麻醉）醉）外周阻滞麻醉：外周阻滞麻醉：表面麻醉表面麻醉局部浸润麻醉局部浸润麻醉神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉椎管内麻醉：椎管内麻醉：蛛网膜下腔麻醉蛛网膜下腔麻醉硬膜外麻醉（含骶管麻醉）硬膜外麻醉（含骶管麻醉）全身麻醉全身麻醉全身麻醉全身麻醉(气管插管气管插管气管插管气管插管)使用范围使用范围使用范围使用范围一一些些要要求求特特殊殊体体位位，保保障障上上呼呼吸吸道道开开放放的的全全麻手术，如侧卧位、俯卧位等。麻手术，如侧卧位、俯卧位等。头头、面面、颈颈、喉喉、某某些些口口腔腔内内、鼻鼻腔腔内内及及胸腔手术胸腔手术(包括心血管、肺、纵隔的手术包括心血管、肺、纵隔的手术)。一一些些危危重重患患儿儿、饱饱胃胃、肠肠梗梗阻阻、呼呼吸吸功功能能衰衰竭竭、需需良良好好肌肌松松、需需较较长长时时间间正正压压通通气气、辅助或控制呼吸时。辅助或控制呼吸时。某某些些特特殊殊麻麻醉醉处处理理时时，如如腔腔镜镜手手术术、控控制制性低温、控制性低血压等手术的麻醉。性低温、控制性低血压等手术的麻醉。麻醉前准备麻醉前准备麻醉前准备麻醉前准备通常二岁以下的婴儿只需禁食四小时通常二岁以下的婴儿只需禁食四小时(喂喂奶奶)，并可于手术二小时前给予清水或糖，并可于手术二小时前给予清水或糖水。二岁以上的儿童则应禁食六小时，水。二岁以上的儿童则应禁食六小时，糖水四小时。糖水四小时。pyloricstenosispyloricstenosis，(2)T-Efistula(2)T-Efistula及及(3)intestinalobstruction(3)intestinalobstruction等患者为防止胃容等患者为防止胃容物误吸，可于麻醉诱导前先行插放胃管物误吸，可于麻醉诱导前先行插放胃管抽出胃内容物。抽出胃内容物。麻醉前准备麻醉前准备麻醉前准备麻醉前准备儿童麻醉的特殊问题儿童麻醉的特殊问题:饱胃饱胃;贫血贫血;上上呼吸道感染等呼吸道感染等有松动之牙齿，则应先行拔除，以有松动之牙齿，则应先行拔除，以免于麻醉期间脫落并吸入呼吸道里免于麻醉期间脫落并吸入呼吸道里发生危险发生危险是否患有先天性心脏病或其他严重是否患有先天性心脏病或其他严重先天性缺陷亦须检查了解先天性缺陷亦须检查了解有无外科手术史有无外科手术史小儿麻醉前的准备小儿麻醉前的准备小儿麻醉前的准备小儿麻醉前的准备SOAPSOAPSS：SuctionSuction吸引吸引O:OxygenO:Oxygen氧气氧气A:AirwayA:Airway气道气道PP：PharmacyPharmacy药物药物气管插管的选择气管插管的选择气管插管的选择气管插管的选择导管内径导管内径导管内径(ID)(ID)(ID)1 1 1岁岁岁:年龄（岁）年龄（岁）年龄（岁）/4+4/4+4/4+4，6-126-126-12月：月：月：3.53.53.5足月新生儿足月新生儿足月新生儿:3.0:3.0:3.0早产儿早产儿早产儿:2.5-3.0:2.5-3.0:2.5-3.0 导管深度（导管深度（导管深度（cmcmcm）=年龄（岁）年龄（岁）年龄（岁）/2+12/2+12/2+12硬膜外麻硬膜外麻硬膜外麻硬膜外麻醉及体位醉及体位醉及体位醉及体位儿童硬膜外腔的特点儿童硬膜外腔的特点儿童硬膜外腔的特点儿童硬膜外腔的特点硬膜外间隙充满了疏松的组织、脂肪、血管和硬膜外间隙充满了疏松的组织、脂肪、血管和硬膜外间隙充满了疏松的组织、脂肪、血管和淋巴管。硬膜外脂肪在婴儿呈液态，淋巴管。硬膜外脂肪在婴儿呈液态，淋巴管。硬膜外脂肪在婴儿呈液态，6-86-86-8岁以后岁以后岁以后开始固化。开始固化。开始固化。硬膜外血管是无瓣的，直接与颅内静脉相通，硬膜外血管是无瓣的，直接与颅内静脉相通，硬膜外血管是无瓣的，直接与颅内静脉相通，因此药物或空气可直接到达脑部。因此药物或空气可直接到达脑部。因此药物或空气可直接到达脑部。新生儿与婴儿的脊髓末端位于新生儿与婴儿的脊髓末端位于新生儿与婴儿的脊髓末端位于L L L333椎体，椎体，椎体，1 1 1岁时岁时岁时到达成人的到达成人的到达成人的L L L111位置。位置。位置。硬膜外腔在正线最宽，硬膜外动、静脉较少，硬膜外腔在正线最宽，硬膜外动、静脉较少，硬膜外腔在正线最宽，硬膜外动、静脉较少，因此正中穿刺最安全。因此正中穿刺最安全。因此正中穿刺最安全。骶管麻醉骶管麻醉骶管麻醉骶管麻醉（caudal caudal caudal caudal anesthesia)anesthesia)anesthesia)anesthesia)骶麻穿刺点神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉髂腹下神经阻滞（髂腹下神经阻滞（iliohypogastriciliohypogastricblockblock）神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉臂丛神经阻滞臂丛神经阻滞-腋路：通常以穿刺针出现腋路：通常以穿刺针出现与腋动脉搏动相一致的摆动为达到正确与腋动脉搏动相一致的摆动为达到正确部位的依据，适合于任何年龄。部位的依据，适合于任何年龄。小儿全麻中易出现的问题小儿全麻中易出现的问题小儿全麻中易出现的问题小儿全麻中易出现的问题全身麻醉中呼吸系统并发症全身麻醉中呼吸系统并发症喉梗阻、喉痉挛、支气管痉挛喉梗阻、喉痉挛、支气管痉挛呕吐、误吸、返流呕吐、误吸、返流通气不足通气不足脱管、插管过深、堵管、扭曲脱管、插管过深、堵管、扭曲肺水肿肺水肿小儿全麻中易出现的问题小儿全麻中易出现的问题小儿全麻中易出现的问题小儿全麻中易出现的问题全麻中出现心率减慢具有重要意义，可全麻中出现心率减慢具有重要意义，可由低氧血症、迷走神经刺激、低血容量、由低氧血症、迷走神经刺激、低血容量、心肌抑制或心脏传导阻滞所致。心肌抑制或心脏传导阻滞所致。小儿麻醉期间心搏骤停发生率明显高于小儿麻醉期间心搏骤停发生率明显高于成人（成人（0.47vs0.14),30.47vs0.14),3岁以下小儿岁以下小儿发生率发生率67.6%67.6%，明显高于其他年龄组，明显高于其他年龄组小儿全麻中易出现的问题小儿全麻中易出现的问题小儿全麻中易出现的问题小儿全麻中易出现的问题低体温低体温年龄越小，体温越易下降，基础代年龄越小，体温越易下降，基础代谢率低，无寒战反应谢率低，无寒战反应手术期间室温过低手术期间室温过低胸腹腔手术热量丧失大胸腹腔手术热量丧失大麻醉原因麻醉原因手术中输入冷的液体手术中输入冷的液体小儿全麻中易出现的问题小儿全麻中易出现的问题小儿全麻中易出现的问题小儿全麻中易出现的问题恶性高热恶性高热骨骼肌内浆网钙释放通道的异常，骨骼肌内浆网钙释放通道的异常，出现肌纤维过度收缩而产生高热出现肌纤维过度收缩而产生高热术前发现有先天性骨骼肌肉病变并术前发现有先天性骨骼肌肉病变并有遗传病史者，要避免使用易诱发有遗传病史者，要避免使用易诱发恶性高热的药物恶性高热的药物一些失误一些失误一些失误一些失误手术时机选择不当导致麻醉危象手术时机选择不当导致麻醉危象麻醉方法选择有误麻醉方法选择有误静脉通路建立困难，麻醉诱导时间过长静脉通路建立困难，麻醉诱导时间过长低血容量导致循环功能障碍低血容量导致循环功能障碍气管插管中出现的问题：气管插管中出现的问题：术前检查：牙齿松动术前检查：牙齿松动新生儿主张清醒插管新生儿主张清醒插管手术中气管插管位置有误、脱管或扭曲手术中气管插管位置有误、脱管或扭曲拔管时机的选择拔管时机的选择术后带管回病房的严重后果术后带管回病房的严重后果体温过低导致术后苏醒延迟体温过低导致术后苏醒延迟病例病例病例病例11患儿男，患儿男，4y,16kg,4y,16kg,右隐睾。手术前一周右隐睾。手术前一周有上呼吸道感染史。手术当日仍偶咳。有上呼吸道感染史。手术当日仍偶咳。麻醉予氯胺酮麻醉予氯胺酮-咪唑安定诱导后，行硬膜咪唑安定诱导后，行硬膜外麻醉，过程顺利。平卧位后，患儿发外麻醉，过程顺利。平卧位后，患儿发生呛咳，呼吸困难，面色发绀，血氧饱生呛咳，呼吸困难，面色发绀，血氧饱和度下降，血压正常。加压给氧无明显和度下降，血压正常。加压给氧无明显缓解，故予肌松剂后气管插管，术中、缓解，故予肌松剂后气管插管，术中、术后充分吸痰，清醒后拔管。术后充分吸痰，清醒后拔管。手术时机选择不当手术时机选择不当手术时机选择不当手术时机选择不当原因原因呼吸道感染期间，氯胺酮可使咽喉部应呼吸道感染期间，氯胺酮可使咽喉部应激性增高，易发生呼吸道并发症。激性增高，易发生呼吸道并发症。防范防范择期手术应延期进行；择期手术应延期进行；作好气管插管呼吸管理的各项准备；作好气管插管呼吸管理的各项准备；直接作全麻插管。直接作全麻插管。病例病例病例病例22患儿男，患儿男，患儿男，11y11y11y，右纵隔肿物待查，准备在全麻，右纵隔肿物待查，准备在全麻，右纵隔肿物待查，准备在全麻下行纵隔肿物活检术。术前患儿危重，有长期下行纵隔肿物活检术。术前患儿危重，有长期下行纵隔肿物活检术。术前患儿危重，有长期咳嗽、咳痰史。常规诱导，异丙酚咳嗽、咳痰史。常规诱导，异丙酚咳嗽、咳痰史。常规诱导，异丙酚+芬太尼芬太尼芬太尼+万万万可松，加压给氧，气道阻力大，气管插管后，可松，加压给氧，气道阻力大，气管插管后，可松，加压给氧，气道阻力大，气管插管后，仍觉阻力大，胸廓不起，仍觉阻力大，胸廓不起，仍觉阻力大，胸廓不起，SpOSpOSpO222下降，怀疑插管下降，怀疑插管下降，怀疑插管误入食道，重新放置。气道压仍高，误入食道，重新放置。气道压仍高，误入食道，重新放置。气道压仍高，SpOSpOSpO222仍无仍无仍无法维持，考虑为支气管痉挛，决定予高频通气、法维持，考虑为支气管痉挛，决定予高频通气、法维持，考虑为支气管痉挛，决定予高频通气、静脉给予糖皮质激素及氨茶碱，静脉给予糖皮质激素及氨茶碱，静脉给予糖皮质激素及氨茶碱，202020分钟后患儿分钟后患儿分钟后患儿自主呼吸恢复，自主呼吸恢复，自主呼吸恢复，SpOSpOSpO222正常，但气道阻力仍高，正常，但气道阻力仍高，正常，但气道阻力仍高，患儿已不耐管，故拔除气管插管，面罩吸氧维患儿已不耐管，故拔除气管插管，面罩吸氧维患儿已不耐管，故拔除气管插管，面罩吸氧维持。持。持。101010分钟后查血气，分钟后查血气，分钟后查血气，PaCOPaCOPaCO22280mmHg,80mmHg,80mmHg,插管后插管后插管后101010分钟再次气道压升高，痉挛发作，抢救无效，分钟再次气道压升高，痉挛发作，抢救无效，分钟再次气道压升高，痉挛发作，抢救无效，死亡。死亡。死亡。全麻期间发生支气管痉挛全麻期间发生支气管痉挛全麻期间发生支气管痉挛全麻期间发生支气管痉挛原因：原因：原因：有支气管痉挛发作的诱因有支气管痉挛发作的诱因有支气管痉挛发作的诱因支气管痉挛治疗不彻底，二次插管时痉挛再次支气管痉挛治疗不彻底，二次插管时痉挛再次支气管痉挛治疗不彻底，二次插管时痉挛再次发作。发作。发作。防范：防范：防范：患儿长期肺部病变，有支气管痉挛的危险，应患儿长期肺部病变，有支气管痉挛的危险，应患儿长期肺部病变，有支气管痉挛的危险，应避免发作的诱因，诱导时加深麻醉，持续滴注避免发作的诱因，诱导时加深麻醉，持续滴注避免发作的诱因，诱导时加深麻醉，持续滴注氨茶碱。第一次插管后不应拔管。氨茶碱。第一次插管后不应拔管。氨茶碱。第一次插管后不应拔管。病例病例病例病例33患儿女，患儿女，患儿女，4m,6kg4m,6kg4m,6kg，腰骶部巨大淋巴管瘤，腰骶部巨大淋巴管瘤，腰骶部巨大淋巴管瘤8 8 8767676厘米。入室后常规麻醉诱导，气管插管，静吸厘米。入室后常规麻醉诱导，气管插管，静吸厘米。入室后常规麻醉诱导，气管插管，静吸复合麻醉维持。体位上侧下卧。术中切开瘤体，复合麻醉维持。体位上侧下卧。术中切开瘤体，复合麻醉维持。体位上侧下卧。术中切开瘤体，有有有120ml120ml120ml液体流出。完整切除瘤体，手术时间液体流出。完整切除瘤体，手术时间液体流出。完整切除瘤体，手术时间1 1 1小时小时小时454545分钟。平衡液已进入分钟。平衡液已进入分钟。平衡液已进入20ml20ml20ml。在伤口缝合。在伤口缝合。在伤口缝合时，时，时，HRHRHR、BpBpBp突然开始下降，突然开始下降，突然开始下降，HRHRHR最低到最低到最低到505050次次次/分，分，分，SpOSpOSpO222下降，予副肾静脉推入，下降，予副肾静脉推入，下降，予副肾静脉推入，HRHRHR恢复恢复恢复170-180170-180170-180次次次/分，分，分，Bp60/40mmHg,SpOBp60/40mmHg,SpOBp60/40mmHg,SpO222100%100%100%，快，快，快速补晶、胶液，贺斯速补晶、胶液，贺斯速补晶、胶液，贺斯30ml/h30ml/h30ml/h泵入。术中一直保泵入。术中一直保泵入。术中一直保温处理。术毕温处理。术毕温处理。术毕Bp85/40mmHgBp85/40mmHgBp85/40mmHg，生命体征平稳，生命体征平稳，生命体征平稳，拔管回病房。拔管回病房。拔管回病房。低血容量导致循环功能障碍低血容量导致循环功能障碍低血容量导致循环功能障碍低血容量导致循环功能障碍原因：原因：血容量不足导致循环障碍血容量不足导致循环障碍防范：防范：严密监测重要体征严密监测重要体征及时补液及时补液病例病例病例病例44患儿女，患儿女，患儿女，2y7m2y7m2y7m，10Kg10Kg10Kg，左肺囊肿，左肺无呼吸，左肺囊肿，左肺无呼吸，左肺囊肿，左肺无呼吸音，血色素音，血色素音，血色素11g11g11g，入室时生命体征尚平稳，有，入室时生命体征尚平稳，有，入室时生命体征尚平稳，有一条足外周静脉通路。常规麻醉诱导，全麻插一条足外周静脉通路。常规麻醉诱导，全麻插一条足外周静脉通路。常规麻醉诱导，全麻插管。行管。行管。行T8-9T8-9T8-9单次硬膜外麻醉，局麻药为单次硬膜外麻醉，局麻药为单次硬膜外麻醉，局麻药为0.5%0.5%0.5%布布布比卡因比卡因比卡因3ml+2%3ml+2%3ml+2%利多卡因利多卡因利多卡因2ml+2ml+2ml+生理盐水生理盐水生理盐水1ml1ml1ml。202020分钟后分钟后分钟后BpBpBp突然下降突然下降突然下降50/30mmHg,HR12050/30mmHg,HR12050/30mmHg,HR120次次次/分。分。分。快速补液，副肾静推，迅速将患儿由右侧卧位快速补液，副肾静推，迅速将患儿由右侧卧位快速补液，副肾静推，迅速将患儿由右侧卧位改为仰卧位，增加颈内静脉，胸外按压，多巴改为仰卧位，增加颈内静脉，胸外按压，多巴改为仰卧位，增加颈内静脉，胸外按压，多巴胺支持，但胺支持，但胺支持，但BpBpBp不升，不升，不升，HRHRHR减慢，减慢，减慢，202020分钟后心脏分钟后心脏分钟后心脏停跳。停跳。停跳。麻醉准备不充分麻醉准备不充分麻醉准备不充分麻醉准备不充分原因：原因：手术接台在晚上手术接台在晚上99点。血容量不足。点。血容量不足。在选择硬膜外麻醉前没有建立上肢的在选择硬膜外麻醉前没有建立上肢的静脉通路，不能及时补液。静脉通路，不能及时补液。防范：防范：监测要充分；静脉通路足够；危重病监测要充分；静脉通路足够；危重病儿应避免硬膜外麻醉。儿应避免硬膜外麻醉。病例病例病例病例55患儿患儿患儿,女女女,11,11,11月月月,11kg,11kg,11kg,诊断法鲁氏四联症诊断法鲁氏四联症诊断法鲁氏四联症+直肠会阴直肠会阴直肠会阴瘘。入室时瘘。入室时瘘。入室时HR128HR128HR128次次次/分，分，分，Bp85/40mmHg,SpOBp85/40mmHg,SpOBp85/40mmHg,SpO22282%,82%,82%,患儿较胖，哭闹，建立外周静脉通路时间患儿较胖，哭闹，建立外周静脉通路时间患儿较胖，哭闹，建立外周静脉通路时间长，长，长，202020余分钟。麻醉诱导期间余分钟。麻醉诱导期间余分钟。麻醉诱导期间SpOSpOSpO222不能维持、不能维持、不能维持、HRHRHR持续下降，气管插管后给氧、静脉推注副肾持续下降，气管插管后给氧、静脉推注副肾持续下降，气管插管后给氧、静脉推注副肾、多巴胺强心治疗不能缓解，心肺复苏无效，、多巴胺强心治疗不能缓解，心肺复苏无效，、多巴胺强心治疗不能缓解，心肺复苏无效，患儿死亡。患儿死亡。患儿死亡。静脉通路建立困难，麻醉诱导时间过长静脉通路建立困难，麻醉诱导时间过长静脉通路建立困难，麻醉诱导时间过长静脉通路建立困难，麻醉诱导时间过长原因：患儿脱水、哭闹，肺血管阻力增原因：患儿脱水、哭闹，肺血管阻力增加，缺氧持续发作，抑制心肌。加，缺氧持续发作，抑制心肌。防范：入室后应先肌注氯胺酮后，迅速防范：入室后应先肌注氯胺酮后，迅速建立静脉通路，及时补液，提高体循环建立静脉通路，及时补液，提高体循环压力，防止紫绀发作。压力，防止紫绀发作。病例病例病例病例66患儿男，患儿男，患儿男，111111岁，岁，岁，33kg33kg33kg，“纵隔肿物、左胸腔积液原纵隔肿物、左胸腔积液原纵隔肿物、左胸腔积液原因待查因待查因待查”准备在胸腔镜下行活检术。听诊左肺无呼准备在胸腔镜下行活检术。听诊左肺无呼准备在胸腔镜下行活检术。听诊左肺无呼吸音。常规诱导插管，行桡动脉穿刺、颈外静脉吸音。常规诱导插管，行桡动脉穿刺、颈外静脉吸音。常规诱导插管，行桡动脉穿刺、颈外静脉穿刺。平卧位放胸水穿刺。平卧位放胸水穿刺。平卧位放胸水1000ml1000ml1000ml后改为右侧卧位行胸后改为右侧卧位行胸后改为右侧卧位行胸腔镜检查。胸腔镜下见左胸腔内血性液体较多，腔镜检查。胸腔镜下见左胸腔内血性液体较多，腔镜检查。胸腔镜下见左胸腔内血性液体较多，多个肿物压迫左肺，取活检。多个肿物压迫左肺，取活检。多个肿物压迫左肺，取活检。757575分钟后再次放胸分钟后再次放胸分钟后再次放胸水约水约水约800ml800ml800ml。手术时间共。手术时间共。手术时间共858585分钟，生命体征尚平稳。分钟，生命体征尚平稳。分钟，生命体征尚平稳。准备拔管前，患儿开始呛咳，躁动，气管内涌出准备拔管前，患儿开始呛咳，躁动，气管内涌出准备拔管前，患儿开始呛咳，躁动，气管内涌出大量粉红色泡沫痰，两肺听诊有干湿性罗音，大量粉红色泡沫痰，两肺听诊有干湿性罗音，大量粉红色泡沫痰，两肺听诊有干湿性罗音，SaOSaOSaO22290-93%90-93%90-93%，HR160HR160HR160次次次/分，分，分，Bp100/60mmHg,Bp100/60mmHg,Bp100/60mmHg,考虑考虑考虑为肺水肿，予速尿为肺水肿，予速尿为肺水肿，予速尿10mg10mg10mg、吗啡、吗啡、吗啡5mg5mg5mg、西地兰、西地兰、西地兰0.4mg0.4mg0.4mg静推。回静推。回静推。回ICUICUICU呼吸支持治疗。多巴胺及多巴酚丁胺呼吸支持治疗。多巴胺及多巴酚丁胺呼吸支持治疗。多巴胺及多巴酚丁胺静脉泵入，术后静脉泵入，术后静脉泵入，术后5 5 5小时拔管。术中输入平衡液小时拔管。术中输入平衡液小时拔管。术中输入平衡液750ml,750ml,750ml,尿量尿量尿量100ml100ml100ml。手术放胸水过多导致复张性肺水肿手术放胸水过多导致复张性肺水肿手术放胸水过多导致复张性肺水肿手术放胸水过多导致复张性肺水肿原因：原因：原因：胸水放水过急，肺迅速膨胀后，单侧萎陷肺再胸水放水过急，肺迅速膨胀后，单侧萎陷肺再胸水放水过急，肺迅速膨胀后，单侧萎陷肺再膨胀骤然加大胸腔负压，降低微血管周围静水膨胀骤然加大胸腔负压，降低微血管周围静水膨胀骤然加大胸腔负压，降低微血管周围静水压，增加滤过压差；压，增加滤过压差；压，增加滤过压差；胸腔负压增大，使肺毛细血管开放的数量和血胸腔负压增大，使肺毛细血管开放的数量和血胸腔负压增大，使肺毛细血管开放的数量和血流均增加，导致滤过面积和滤过系数均增加；流均增加，导致滤过面积和滤过系数均增加；流均增加，导致滤过面积和滤过系数均增加；萎陷肺使肺毛细血管通透性增加、肺表面活性萎陷肺使肺毛细血管通透性增加、肺表面活性萎陷肺使肺毛细血管通透性增加、肺表面活性物质减少，促进肺水肿的发生。物质减少，促进肺水肿的发生。物质减少，促进肺水肿的发生。防范：术前充分准备，胸水避免放出过多过快。防范：术前充分准备，胸水避免放出过多过快。防范：术前充分准备，胸水避免放出过多过快。治疗采用氧疗、吗啡、利尿、强心等。治疗采用氧疗、吗啡、利尿、强心等。治疗采用氧疗、吗啡、利尿、强心等。病例病例病例病例77患儿女，患儿女，患儿女，2m,52m,52m,5周前曾因粘连性肠穿孔、肠坏死周前曾因粘连性肠穿孔、肠坏死周前曾因粘连性肠穿孔、肠坏死行肠造瘘。此次因重度营养不良入院。因为静行肠造瘘。此次因重度营养不良入院。因为静行肠造瘘。此次因重度营养不良入院。因为静脉建立困难，外科请麻醉科放置深静脉管。考脉建立困难，外科请麻醉科放置深静脉管。考脉建立困难，外科请麻醉科放置深静脉管。考虑患儿重度营养不良，反应弱，故决定在手术虑患儿重度营养不良，反应弱，故决定在手术虑患儿重度营养不良，反应弱，故决定在手术室进行。颈内静脉穿刺顺利，此时发现患儿面室进行。颈内静脉穿刺顺利，此时发现患儿面室进行。颈内静脉穿刺顺利，此时发现患儿面色白，呼吸微弱，故加压给氧，患儿呕吐大量色白，呼吸微弱，故加压给氧，患儿呕吐大量色白，呼吸微弱，故加压给氧，患儿呕吐大量奶液，出现误吸，呼吸停止，心率听不到，立奶液，出现误吸，呼吸停止，心率听不到，立奶液，出现误吸，呼吸停止，心率听不到，立即吸引减压、气管插管、胸外按压、强心即吸引减压、气管插管、胸外按压、强心即吸引减压、气管插管、胸外按压、强心,纠纠纠酸，酸，酸，909090分钟后心率分钟后心率分钟后心率160-180160-180160-180次次次/分，分，分，SpOSpOSpO222在在在90-90-90-96%96%96%，血气，血气，血气pH6.778,BE-30,pH6.778,BE-30,pH6.778,BE-30,纠酸后转至纠酸后转至纠酸后转至ICUICUICU。次日转回病房。次日转回病房。次日转回病房。有创静脉穿刺过程中出现误吸有创静脉穿刺过程中出现误吸有创静脉穿刺过程中出现误吸有创静脉穿刺过程中出现误吸原因：原因：患儿为饱胃状态，加压给氧中发生患儿为饱胃状态，加压给氧中发生呕吐、误吸呕吐、误吸防范防范:颈内静脉穿刺必须在手术室内或有颈内静脉穿刺必须在手术室内或有抢救条件的地方进行。抢救条件的地方进行。中心静脉置管中心静脉置管中心静脉置管中心静脉置管 位置：颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静位置：颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉、股静脉脉、股静脉意义：可以监测血容量，测中心静脉压意义：可以监测血容量，测中心静脉压中心静脉通路可给强心药中心静脉通路可给强心药给外周循环差者提供中心通路给外周循环差者提供中心通路并发症并发症:误入动脉、气胸、血气胸、心包误入动脉、气胸、血气胸、心包填塞、感染、气栓。填塞、感染、气栓。病例病例病例病例88患儿，男，患儿，男，患儿，男，3m,4.2kg3m,4.2kg3m,4.2kg。主动脉缩窄。主动脉缩窄。主动脉缩窄+室缺室缺室缺+房缺。房缺。房缺。入室后麻醉诱导插管后，行右颈内静脉穿刺。入室后麻醉诱导插管后，行右颈内静脉穿刺。入室后麻醉诱导插管后，行右颈内静脉穿刺。低位入路，静脉回血，放置导丝顺利，扩张器低位入路，静脉回血，放置导丝顺利，扩张器低位入路，静脉回血，放置导丝顺利，扩张器扩皮较深，自双腔管回抽无血，此时心率下降扩皮较深，自双腔管回抽无血，此时心率下降扩皮较深，自双腔管回抽无血，此时心率下降至至至30-4030-4030-40次次次/分，分，分，SpOSpOSpO222下降，患儿面色苍白，气下降，患儿面色苍白，气下降，患儿面色苍白，气管插管内有鲜血，立即行胸外心脏按压，外周管插管内有鲜血，立即行胸外心脏按压，外周管插管内有鲜血，立即行胸外心脏按压，外周静推副肾，心率增快，此时左腋动脉置管、左静推副肾，心率增快，此时左腋动脉置管、左静推副肾，心率增快，此时左腋动脉置管、左颈内静脉置管建立。保留右侧双腔管。开胸后颈内静脉置管建立。保留右侧双腔管。开胸后颈内静脉置管建立。保留右侧双腔管。开胸后见右肺上叶萎陷，右胸腔内有血块，拔除双腔见右肺上叶萎陷，右胸腔内有血块，拔除双腔见右肺上叶萎陷，右胸腔内有血块，拔除双腔管后修补。管后修补。管后修补。颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺股静脉穿刺股静脉穿刺股静脉穿刺股静脉穿刺颈内静脉穿刺造成血气胸颈内静脉穿刺造成血气胸颈内静脉穿刺造成血气胸颈内静脉穿刺造成血气胸原因：原因：原因：扩张器放置过深，穿破颈内静脉进入胸腔。扩张器放置过深，穿破颈内静脉进入胸腔。扩张器放置过深，穿破颈内静脉进入胸腔。防范：防范：防范：动脉置管虽然困难，但是颈内静脉的建立应该动脉置管虽然困难，但是颈内静脉的建立应该动脉置管虽然困难，但是颈内静脉的建立应该在有动脉压的条件下进行；在有动脉压的条件下进行；在有动脉压的条件下进行；密切观察心率、呼吸、血氧饱和度的变化；密切观察心率、呼吸、血氧饱和度的变化；密切观察心率、呼吸、血氧饱和度的变化；颈内静脉穿刺一定要在有抢救的条件下进行；颈内静脉穿刺一定要在有抢救的条件下进行；颈内静脉穿刺一定要在有抢救的条件下进行；双腔静脉管不要拔掉，方便术中探查。双腔静脉管不要拔掉，方便术中探查。双腔静脉管不要拔掉，方便术中探查。小儿复苏小儿复苏小儿复苏小儿复苏AirwaycontrolAirwaycontrol气道控制气道控制BreathingsupportBreathingsupport呼吸支持呼吸支持CirculationsupportCirculationsupport循环支持循环支持DrugsandfluidsDrugsandfluids药物及液体治疗药物及液体治疗ECGECG心电图心电图FibrillationtreatmentFibrillationtreatment除颤治疗除颤治疗 气管插管，适当过度通气气管插管，适当过度通气气管插管，适当过度通气气管插管，适当过度通气纠正呼酸纠正呼酸利于组织氧供利于组织氧供维持血钾在正常水平维持血钾在正常水平早用心脏按压早用心脏按压早用心脏按压早用心脏按压提高冠状动脉和脑动脉的有效灌注压提高冠状动脉和脑动脉的有效灌注压按压按压/通气通气55：11早除颤早除颤早除颤早除颤能在能在33分钟内除颤者，分钟内除颤者，70-80%70-80%可恢复可恢复足够灌注的心率足够灌注的心率电击量推荐初始用电击量推荐初始用2J/kg,2J/kg,如无效，可如无效，可加倍重复（加倍重复（4J/kg4J/kg），如仍无效，再），如仍无效，再予予4J/kg4J/kg。早用肾上腺素早用肾上腺素早用肾上腺素早用肾上腺素肾上腺素可激活肾上腺素可激活-受体受体，使，使血管收缩增血管收缩增加主动脉舒张压来增加冠脉灌注压加主动脉舒张压来增加冠脉灌注压静脉静脉0.01mg/kg0.01mg/kg气管内气管内0.1mg/kg0.1mg/kg重复间隔重复间隔3-53-5分钟分钟不论何种给药方式，同时要行心脏按压不论何种给药方式，同时要行心脏按压重要的是肾上腺素在冠脉循环的量，重要的是肾上腺素在冠脉循环的量，而非大量存留于肺和外周静脉的量而非大量存留于肺和外周静脉的量早行头部降温早行头部降温早行头部降温早行头部降温降低氧耗，延缓降低氧耗，延缓ATPATP耗竭，减少乳耗竭，减少乳酸生成酸生成减轻酸中毒减轻酸中毒抑制兴奋性神经递质的释放抑制兴奋性神经递质的释放减轻脑水肿减轻脑水肿早用激素早用激素早用激素早用激素在脑缺血后在脑缺血后30-6030-60分钟内应用，证实对分钟内应用，证实对神经功能恢复、脑水肿治疗、膜稳神经功能恢复、脑水肿治疗、膜稳定有用。定有用。药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗激发心脏复跳并增加心肌收缩力、激发心脏复跳并增加心肌收缩力、外周血管阻力和心肌灌注压的药物外周血管阻力和心肌灌注压的药物纠酸及电解质紊乱纠酸及电解质紊乱防治脑水肿及利尿药物防治脑水肿及利尿药物不主张早期大量使用碳酸氢钠不主张早期大量使用碳酸氢钠不主张早期大量使用碳酸氢钠不主张早期大量使用碳酸氢钠氧合血红蛋白离解曲线左移氧合血红蛋白离解曲线左移引起高张渗透引起高张渗透高钠血症高钠血症钾向细胞内转移钾向细胞内转移降低室颤阈降低室颤阈细胞内酸中毒细胞内酸中毒血管活性药物的用药方案血管活性药物的用药方案血管活性药物的用药方案血管活性药物的用药方案多巴胺多巴胺、多巴酚丁胺、新福林、多巴酚丁胺、新福林6mg/kg6mg/kg加入加入5%GS100ml5%GS100ml中中1ml/h=11ml/h=1g/kg/ming/kg/min肾上腺素、异丙肾上腺素、硝普钠、肾上腺素、异丙肾上腺素、硝普钠、硝酸甘油、前列腺素硝酸甘油、前列腺素E1E10.06mg/kg0.06mg/kg加入加入5%GS100ml5%GS100ml中中1ml/h=0.011ml/h=0.01g/kg/ming/kg/min谢谢观赏！2020/11/559