一相分泌的重要性.ppt

胰岛素一相分泌的重要性胰岛素一相分泌的重要性安徽医科大学第一附属医院安徽医科大学第一附属医院刘树琴刘树琴&正常人的胰岛素分泌正常人的胰岛素分泌2型糖尿病人的胰岛素分泌型糖尿病人的胰岛素分泌早期分泌时相缺如的后果早期分泌时相缺如的后果2 2型糖尿病的口服药治疗型糖尿病的口服药治疗讨论内容讨论内容正常人的胰岛素分泌正常人的胰岛素分泌合成的胰岛素储存在细胞内，通过 细胞排粒作用，释放入血液细胞的胰岛素分泌功能是被葡萄糖传感器调控的Ca+增加微管微丝活动，加速细胞颗粒的移动基础分泌量：约24U，进餐刺激：24U左右正常人正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌的分泌q第一时相：快速分泌相第一时相：快速分泌相q 细细胞胞接接受受葡葡萄萄糖糖刺刺激激,在在0.5-1.0分分钟钟的的潜潜伏伏期期后后,出出现现快快速速分分泌泌峰峰,持持续续5-10分分钟钟后后减减弱弱.反反映映 细细胞胞储储存存颗颗粒粒中中胰胰岛岛素素的分泌的分泌q第二时相：延迟分泌相第二时相：延迟分泌相q快快速速分分泌泌相相后后出出现现的的缓缓慢慢但但持持久久的的分分泌泌峰峰,其其峰峰值值位位于于刺刺激激后后30分钟左右分钟左右.反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌30020010000 20 40 60 80 时间时间(分钟分钟)血血 浆浆 胰胰 岛岛 素素第一第一时相时相第二第二时相时相葡萄糖葡萄糖=7.9mmolpmol/L正常人口服葡萄糖后胰岛素的分泌正常人口服葡萄糖后胰岛素的分泌时间时间(分钟分钟)时间时间(分钟分钟)葡葡萄萄糖糖mg/dl030 6090 120 150 180葡萄糖葡萄糖胰岛素胰岛素 U/mlNGT030025020015010050030 6090 120 150 180NGT050350300250200150100胰胰岛岛素素结论：在结论：在NGT中，可见进餐中，可见进餐60分钟内胰分钟内胰岛素水平达到峰值。岛素水平达到峰值。正常人的胰岛素分泌特点正常人的胰岛素分泌特点Polonsky KS et.al N.Engl.J.Med.1988500400300200100006001200180024000600胰胰腺腺胰胰岛岛素素分分泌泌pmol/min时间时间正常人的胰岛素分泌特点正常人的胰岛素分泌特点胰岛素分泌为搏动式分泌进餐后胰岛素分泌迅速增加,形成早期胰岛素分泌高峰，使餐后血糖水平维持在一个较为严密的范围内两餐间血浆胰岛素水平迅速恢复至基础状态Polonsky KS et.al N.Engl.J.Med.1988讨论内容讨论内容 正常人的胰岛素分泌正常人的胰岛素分泌&2型糖尿病人的胰岛素分泌型糖尿病人的胰岛素分泌 早期分泌时相缺如的后果早期分泌时相缺如的后果 2 2型糖尿病的口服药治疗型糖尿病的口服药治疗 在在2型糖尿病，早期相的胰岛素分泌缺失型糖尿病，早期相的胰岛素分泌缺失Ward WK et al.Diabetes Care 1984;7:491502正常人正常人2型糖尿病人型糖尿病人20g 葡萄糖葡萄糖300306090 120120100806040200时间(分钟)Plasma insulin(U/ml)20g葡萄糖葡萄糖3003060 90 120时间(分钟)120100806040200Plasma insulin(U/ml)2 2型糖尿病胰岛素原的分泌型糖尿病胰岛素原的分泌Polonsky KS et.al N.Engl.J.Med.1988非糖尿病患者非糖尿病患者2型糖尿病患者型糖尿病患者pmol/L胰胰岛岛素素原原150100500601202400180时间（分钟）时间（分钟）8004000601202400180胰胰岛岛素素pmol/L时间（分钟）时间（分钟）2 2型糖尿病胰岛素分泌的搏动型糖尿病胰岛素分泌的搏动Polonsky KS et.al N.Engl.J.Med.198850040030020010000600120018002400胰胰腺腺胰胰岛岛素素分分泌泌pmol/min时间时间0600500400300200100006001200180024000600胰胰腺腺胰胰岛岛素素分分泌泌pmol/min时间时间OGTT 时早期胰岛素分泌的特点OGTT中NGT者血清胰岛素30分钟达峰值，此反映胰岛素早期分泌IGT、早期糖尿病、胰岛素峰后延表示其早期分泌减弱，而后期(60分钟以后)胰岛素分泌增高(高血糖刺激所致)OGTT时早期胰岛素分泌的特点时早期胰岛素分泌的特点Coates PA et al.Diabetes Res Clin Pract 1994;26:177FPG 8-12 mmol/LFPG 1215 mmol/LFPG 18 mmol/L正常人正常人2型糖尿病人型糖尿病人0.401.000.800.60胰胰岛岛素素平平均均浓浓度度0.200300306090120150180210240时间时间(分钟分钟)正常人和正常人和正常人和正常人和2 2 2 2型糖尿病的病理生理学型糖尿病的病理生理学型糖尿病的病理生理学型糖尿病的病理生理学:一相消失、一相消失、一相消失、一相消失、餐时胰岛素分泌不足随空腹血糖升高餐时胰岛素分泌不足随空腹血糖升高餐时胰岛素分泌不足随空腹血糖升高餐时胰岛素分泌不足随空腹血糖升高而加重而加重而加重而加重nmol/LPolonsky KS et.al N.Engl.J.Med.19882型糖尿病患者型糖尿病患者(n=16)8006am时时 间间 10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100健康对照者健康对照者(n=14)胰胰岛岛素素分分泌泌速速率率pmol/min2 2型糖尿病人的胰岛素分泌模式型糖尿病人的胰岛素分泌模式Polonsky KS et.al N.Engl.J.Med.19882 2型糖尿病人胰岛素分泌特点型糖尿病人胰岛素分泌特点缺乏对静脉输注葡萄糖的第一时相胰岛素分泌应答缺乏对进餐后的早相胰岛素分泌应答餐后胰岛素第二时相分泌缓慢上升，峰值降低，两餐间不能恢复到基础状态胰岛素分泌搏动小而不规则胰岛素原分泌增加 胰岛素分泌逐年减少讨论内容讨论内容 正常人的胰岛素分泌正常人的胰岛素分泌 2型糖尿病人的胰岛素分泌型糖尿病人的胰岛素分泌&早期分泌时相缺如的后果早期分泌时相缺如的后果 2 2型糖尿病的口服药治疗型糖尿病的口服药治疗早期胰岛素分泌的生理意义早期胰岛素分泌的生理意义抑制肝葡萄糖产生U直接作用于肝脏，抑制肝糖输出U抑制脂肪分解，限制游离脂酸进入肝脏U抑制胰高糖素分泌减轻餐后血糖上升减轻后期的高胰岛素血症一相释放消失可预测 IGT 和糖尿病的发生*餐时胰岛素分泌对维持24小时血糖控制非常重要Weyer Diabetes Care 24:89-94,2001；Metabolism,Vol 49,No 7(July),2000:pp 896-905-细胞膜上的胰岛素等待释放细胞膜上的胰岛素等待释放细胞膜上的胰岛素等待释放细胞膜上的胰岛素等待释放Mitrakou A et al.Diabetes 1990;39:13812型糖尿病型糖尿病正常人正常人fmol/L60060 120 180 240 300糖摄入后时间糖摄入后时间(分钟）分钟）603045血浆胰高糖素血浆胰高糖素pmol/L012024036060060 120 180 240 300血浆胰岛素血浆胰岛素mmol/L60060 120 180 240 300糖摄入后时间（分钟）糖摄入后时间（分钟）5101520血浆血糖血浆血糖mol/kg/min60060120 180 240 3008内源性葡萄糖生成内源性葡萄糖生成412早期胰岛素释放不足造成餐后高血糖早期胰岛素释放不足造成餐后高血糖NGTNGTNGTNGTIGTDMWeyer C et al.J Clin Invest 1999;104:7877945004003002001000012345无糖耐量减退者无糖耐量减退者总例数总例数=23糖耐量进行性减退者糖耐量进行性减退者总例数总例数=11胰岛素快速释放的变化胰岛素快速释放的变化和糖耐量减退的进展和糖耐量减退的进展-5年追踪年追踪快快速速胰胰岛岛素素分分泌泌 U/mL总葡萄糖消耗率低浓度胰岛素输注总葡萄糖消耗率低浓度胰岛素输注餐后餐后2 2小时血糖与小时血糖与2 2小时胰岛素浓度小时胰岛素浓度及及3030分钟胰岛素释放的关系分钟胰岛素释放的关系Mitrakou A,et al.N Engl J Med.1992:326:22-2956789 10 11 121306004801203602403030分分钟钟胰胰岛岛素素释释放放 (pmolpmol/L)/L)餐后餐后2 2小时血糖小时血糖(mmolmmol/L)/L)R=-0.75R=-0.75P P 0.0001 0.000156789 10 11 12 13010008002006004002 2 小小时时胰胰岛岛素素浓浓度度(pmolpmol/L)/L)餐后餐后2 2小时血糖小时血糖(mmolmmol/L)/L)R=0.52R=0.52P P 0.017.07.0 7.0 非空腹非空腹 4.4-8.0 10.0 10.0 4.4-8.0 10.0 10.0糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（%）7.5 7.5血压（血压（mmHgmmHg）130/80-140/90 130/80-140/90 体重指数（体重指数（Kg/mKg/m）M25 M27 M27 M25 M27 M27 F24 F26 F26 F24 F26 F26 总胆固醇（总胆固醇（mmolmmol/L/L）4.5 4.5 6.0 1.1 1.1-0.9 1.1 1.1-0.9 0.9甘油三酯（甘油三酯（mmolmmol/L/L）1.5 2.2 2.2 1.5 2.2 2.2 LDL-C 4.5 LDL-C 4.5 2 2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标良好良好 一般一般 不良不良IDF/WPR2002各类口服降糖药的作用部位瑞格列奈（Repaglinide)磺脲类胰腺胰岛素分泌受损葡萄糖葡 萄 糖 苷 酶抑制剂 肠道高血糖HGP肝脏葡萄糖摄取肌肉脂肪二甲双胍胰岛素增敏剂二甲双胍胰岛素增敏剂口服降糖药适应症q用于治疗用于治疗2 2型糖尿病型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者q2 2型糖尿病出现以下情况，则应采用型糖尿病出现以下情况，则应采用胰岛素治疗胰岛素治疗：酮症酸中毒酮症酸中毒高渗性非酮症性昏迷高渗性非酮症性昏迷合并感染、创伤或大手术合并感染、创伤或大手术妊娠妊娠使用口服降糖药，血糖控制不满意者使用口服降糖药，血糖控制不满意者（1 1 1 1）安全、有效）安全、有效）安全、有效）安全、有效（2 2 2 2）副作用小）副作用小）副作用小）副作用小（3 3 3 3）依从性佳）依从性佳）依从性佳）依从性佳（4 4 4 4）降低空腹血糖的同时，降低餐后血）降低空腹血糖的同时，降低餐后血）降低空腹血糖的同时，降低餐后血）降低空腹血糖的同时，降低餐后血糖糖糖糖（5 5 5 5）降低）降低）降低）降低HbAHbAHbAHbA1 1 1 1C C C C（6 6 6 6）无严重低血糖无严重低血糖无严重低血糖无严重低血糖使用口服药的注意要点使用口服药的注意要点使用口服药的注意要点使用口服药的注意要点（1 1 1 1）个体化）个体化）个体化）个体化（2 2 2 2）随机性）随机性）随机性）随机性（3 3 3 3）选择病人的合理性）选择病人的合理性）选择病人的合理性）选择病人的合理性（4 4 4 4）告之病人口服降糖药是非根治性）告之病人口服降糖药是非根治性）告之病人口服降糖药是非根治性）告之病人口服降糖药是非根治性对口服药的要求对口服药的要求磺酰脲类分类磺酰脲类分类q第一代第一代甲磺丁脲甲磺丁脲(tolbutamidetolbutamide)氯磺丙脲氯磺丙脲(chlorpropamidechlorpropamide)q第二代第二代格列苯脲格列苯脲(glibenclamideglibenclamide)格列奇特格列奇特(gliclazidegliclazide)格列吡嗪格列吡嗪(glipizideglipizide)格列喹酮格列喹酮(gliquidonegliquidone)q第三代第三代 格列美脲格列美脲(glimepirideglimepiride)磺脲类药物作用机理磺脲类药物作用机理刺激胰岛刺激胰岛B B细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素可与可与B B细胞膜上的细胞膜上的SUSU受体特异性结合关受体特异性结合关闭闭K+K+通道，使膜电位改变开启通道，使膜电位改变开启Ca+Ca+通道，通道，细胞内细胞内Ca+Ca+升高，促使胰岛素分泌升高，促使胰岛素分泌外周作用外周作用减轻肝脏胰岛素抵抗减轻肝脏胰岛素抵抗减轻肌肉组织胰岛素抵抗减轻肌肉组织胰岛素抵抗磺脲类药物使用方法磺脲类药物使用方法适用于非肥胖的适用于非肥胖的2型糖尿病病人型糖尿病病人小剂量起步小剂量起步餐前服用（餐前半小时）餐前服用（餐前半小时）剂量随血糖变化调整剂量随血糖变化调整每种药物最大剂量通常为每种药物最大剂量通常为6片片可与双胍类、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、可与双胍类、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、胰岛素合用胰岛素合用主要副作用主要副作用-低血糖低血糖第三代磺酰脲类药物第三代磺酰脲类药物（格列美脲）（格列美脲）所结合的所结合的SUSU受体部位是受体部位是6565KDKD亚单位（不是亚单位（不是140140KDKD亚单位），亚单位），结合快、解离快结合快、解离快降糖作用显著、有效药物剂量低降糖作用显著、有效药物剂量低刺激胰岛素分泌作用轻，可延缓刺激胰岛素分泌作用轻，可延缓 细胞功能衰竭（在相细胞功能衰竭（在相同控制血糖条件下）同控制血糖条件下）低血糖事件发生率低低血糖事件发生率低对对ATP-ATP-敏感的钾通道的组织选择性好敏感的钾通道的组织选择性好增加体重不明显增加体重不明显胰外降糖作用明显，如可迅速激活（提高）脂肪、肌肉胰外降糖作用明显，如可迅速激活（提高）脂肪、肌肉组织的组织的GLUT4GLUT4的活性（数量）的活性（数量）每日服药一次，依从性好每日服药一次，依从性好磺脲类药物的副作用磺脲类药物的副作用 磺脲类主要副作用为低血糖磺脲类主要副作用为低血糖-低血糖低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害持续时间长，导致永久性神经损害可能的心血管不良反应可能的心血管不良反应-有争论有争论 UGDPUGDP认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATPATP敏感敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应非璜酰脲类胰岛素促泌剂非璜酰脲类胰岛素促泌剂 瑞格列奈瑞格列奈 那格列奈那格列奈瑞格列奈的化学结构瑞格列奈的化学结构 化学名称化学名称:(:(S S)-2 2乙氧基乙氧基-4(23-4(23-甲基甲基-1-2-(1-1-2-(1-吡啶基吡啶基)苯基苯基-丁烷基丁烷基-胺基胺基-2-2氧乙基氧乙基 苯甲酸苯甲酸 CH2CH3CH3CH2CHHCH2OHCH3COOONHNCCPrandinPrandin(瑞格列奈瑞格列奈)StarlixStarlix(那格列奈那格列奈)短效的，短效的，2-42-4小时内促进胰岛素分泌小时内促进胰岛素分泌 疗效疗效(似磺脲类似磺脲类)空腹血糖下降空腹血糖下降2.782.783.893.89mmolmmol/L/LHbAHbA1C1C下降下降1.0-1.5%1.0-1.5%可与双胍类、噻唑烷二酮类等合用可与双胍类、噻唑烷二酮类等合用轻中度肾功能不全时，轻中度肾功能不全时，瑞格列奈无蓄积作用瑞格列奈无蓄积作用92%92%经粪胆途径排出，无肾毒性作用经粪胆途径排出，无肾毒性作用欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目前唯一可以在目前唯一可以在 “肾功能不全肾功能不全”的的2 2型糖尿病患者中安全使用口服药物型糖尿病患者中安全使用口服药物双胍类药物双胍类药物q种类种类苯乙双胍苯乙双胍二甲双胍二甲双胍q作用机理作用机理尚未完全阐明，包括尚未完全阐明，包括减少肝脏葡萄糖的输出减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化降低脂肪和葡萄糖的氧化增加小肠葡萄糖的转换增加小肠葡萄糖的转换双胍类药物作用机制双胍类药物作用机制胰 岛 素 分 泌 减 少减少肝糖输出控制血糖控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌 肉胰 腺肝脏American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rd et.Alexandria,VA:American Diabetes Association:1994双胍类药物双胍类药物适用于肥胖的适用于肥胖的2型糖尿病病人型糖尿病病人二甲双胍最小有效剂量，二甲双胍最小有效剂量，500mg/日日 最大剂量最大剂量1500mg/日（国外日（国外3000mg/日）日）可与磺脲类、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮可与磺脲类、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、餐时血糖调节剂、以及胰岛素合用类、餐时血糖调节剂、以及胰岛素合用进餐时服用或餐中服用，可减少胃肠道反进餐时服用或餐中服用，可减少胃肠道反应应主要副作用乳酸性酸中毒、胃肠道反应主要副作用乳酸性酸中毒、胃肠道反应肝肾功能障碍、缺氧性疾病时不能使用肝肾功能障碍、缺氧性疾病时不能使用二甲双胍单药疗效二甲双胍单药疗效空腹血糖下降空腹血糖下降 3.28-4.33 3.28-4.33mmolmmol/L/L餐后血糖下降餐后血糖下降 4.61 4.61mmolmmol/L/LHbAHbA1C1C下降下降 1.5-2%1.5-2%Adapted from Defronzo二甲双胍用药指征二甲双胍用药指征2 2型糖尿病一线用药，除控制血糖外还可以减少型糖尿病一线用药，除控制血糖外还可以减少心血管疾病的发生（心血管疾病的发生（UKPDSUKPDS）对肥胖和不肥胖的对肥胖和不肥胖的2 2型糖尿病同样有效型糖尿病同样有效对多囊卵巢综合征有益对多囊卵巢综合征有益对糖耐量异常的病人非常有效，有预防作用对糖耐量异常的病人非常有效，有预防作用二甲双胍禁忌症二甲双胍禁忌症肌酐大于肌酐大于1.41.4mg/dlmg/dl (90%90%的病例会出现肾功能衰竭的病例会出现肾功能衰竭)当天使用任何造影剂当天使用任何造影剂严重的充血性心力衰竭严重的充血性心力衰竭严重的肝脏疾病和酗酒严重的肝脏疾病和酗酒双胍类药物副作用双胍类药物副作用常见有消化道反应常见有消化道反应恶心、呕吐、腹胀、腹泻恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒多发于老年人，肾功能不全的患者尤要多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意注意服用苯乙双胍的患者相对多见服用苯乙双胍的患者相对多见噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类(Thiozo1idinediones，TZDs)TZDsTZDs是是8080年代初研制年代初研制环格列酮环格列酮(CiglitazoneCiglitazone)曲格列酮曲格列酮(TroglitazoneTroglitazone，TRGTRG)罗格列酮罗格列酮(RosiglitazoneRosiglitazone，RSGRSG)吡格列酮吡格列酮(PioglitazonePioglitazone，PIOPIO)统称格列酮类统称格列酮类(G1itazones)G1itazones)*Withdrawn from US Market in March 2000.ON吡格列酮吡格列酮吡格列酮吡格列酮 噻唑烷噻唑烷噻唑烷噻唑烷-2-4-2-4-2-4-2-4酮酮酮酮曲格列酮曲格列酮 (Rezulin)*吡格列酮吡格列酮(ACTOS)罗格列酮罗格列酮(Avandia)SOONONHSOOONHOOONCH3OHSNH噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类的作用机制噻唑烷二酮类的作用机制噻唑烷噻唑烷二酮类二酮类CusiCusi,1999,1999脂肪细胞脂肪细胞脂肪细胞脂肪细胞uu 胰岛素敏感性胰岛素敏感性胰岛素敏感性胰岛素敏感性=葡萄糖转化葡萄糖转化葡萄糖转化葡萄糖转化 脂肪合成脂肪合成脂肪合成脂肪合成uu 脂肪分解和脂肪分解和脂肪分解和脂肪分解和FFAFFA排出排出排出排出uu 脂肪细胞数目脂肪细胞数目脂肪细胞数目脂肪细胞数目uu leptinleptin 和和和和 TNF-TNF-分泌分泌分泌分泌(?)(?)血浆血浆血浆血浆 FFAFFAMuscle肝脏肝脏肝脏肝脏?-细胞细胞肌肉肌肉肌肉肌肉?葡萄糖摄葡萄糖摄葡萄糖摄葡萄糖摄取取取取 肝糖产生肝糖产生肝糖产生肝糖产生 胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌?噻唑烷二酮类药物的疗效比较噻唑烷二酮类药物的疗效比较*空腹血糖Avandia(1)4.22mmol/LHbA1C 1.5%*与安慰剂相比与安慰剂相比与安慰剂相比与安慰剂相比1.1.GrunbergerGrunberger et al,Diabetes 48,et al,Diabetes 48,supplsuppl.1,A102,1999.1,A102,19992.Schneider R et al(A109),Diabetes 48,s.1,A109,19992.Schneider R et al(A109),Diabetes 48,s.1,A109,1999 1.4%Actos(2)3.61mmol/L噻唑烷二酮类用药指征噻唑烷二酮类用药指征与二甲双胍和磺脲类合用，也称为与二甲双胍和磺脲类合用，也称为“三联三联”疗法疗法无论是否使用二甲双胍治疗，胰岛素用量很大的无论是否使用二甲双胍治疗，胰岛素用量很大的患者，可加用这类药物患者，可加用这类药物肾功能不全的病人肾功能不全的病人与二甲双胍联合应用与二甲双胍联合应用与磺脲类联合应用与磺脲类联合应用单剂治疗单剂治疗噻唑烷二酮类药物的副作用噻唑烷二酮类药物的副作用与头痛、乏力、腹泻与头痛、乏力、腹泻磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。部分患者的体重增加。部分患者的体重增加。可加重水肿可加重水肿可引起贫血和红细胞减少可引起贫血和红细胞减少糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂作用机制作用机制 竞争性抑制小肠中的-糖苷酶CH2OHHOOHOHO HNCH2HOHOOCH2OHOHOOHOOCH2OHOHOHOOH阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖葡萄糖葡萄糖微绒毛运动微绒毛运动寡寡 糖糖来自淀粉的寡糖来自淀粉的寡糖微绒毛微绒毛肠细胞肠细胞CH2OHHOOHOOHCH2HOOHOCH2OHOOHOHOOCH2OHOHOOHO糖苷酶抑制剂用药指征糖苷酶抑制剂用药指征v轻度空腹血糖上升的病人轻度空腹血糖上升的病人v (空腹血糖不高于空腹血糖不高于160160mg/mg/dLdL)v餐后高血糖的病人餐后高血糖的病人v可以和二甲双胍、胰岛素或磺脲类合用可以和二甲双胍、胰岛素或磺脲类合用v糖耐量异常的病人糖耐量异常的病人?糖苷酶抑制剂单药疗效糖苷酶抑制剂单药疗效 空腹血糖下降空腹血糖下降1.11-1.941.11-1.94mmolmmol/L/LHbAHbA1C1C下降下降0.6-1.0%-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂的副作用的副作用主要副作用为消化道反应，结肠部位未被主要副作用为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻腹痛、腹泻2 2型糖尿病药物治疗中的问题型糖尿病药物治疗中的问题应该首选什么样的药物？剂量应该以什么样的速度增加？希望达到控制的血糖水平是什么？何时开始联合治疗？2-3种药物如何联合治疗较好？这些药物的安全性如何？2 2型糖尿病的药物治疗策略型糖尿病的药物治疗策略 二甲双胍+磺脲类 二甲双胍+磺脲类+噻唑烷二酮类 二甲双胍+睡前胰岛素+噻唑烷二酮类二甲双胍 和/或噻唑烷二酮类 多剂量胰岛素+多剂量胰岛素调整磺脲类剂量调整磺脲类剂量调整磺脲类剂量调整磺脲类剂量调整磺脲类剂量调整磺脲类剂量调整磺脲类剂量调整磺脲类剂量睡前加用胰岛素睡前加用胰岛素睡前加用胰岛素睡前加用胰岛素口服药物的联合应用口服药物的联合应用 联合治疗理论基础联合治疗理论基础 单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差 联合治疗的目的联合治疗的目的 改善糖代谢，长期良好的血糖控制改善糖代谢，长期良好的血糖控制 保护保护 细胞功能，延缓其衰退细胞功能，延缓其衰退 减轻胰岛素抵抗减轻胰岛素抵抗 延缓、减少并发症的发生和死亡延缓、减少并发症的发生和死亡 单一药物不能满意控制血糖单一药物不能满意控制血糖 不同作用机理的药物可以联合，扬长避短不同作用机理的药物可以联合，扬长避短 一般联合应用一般联合应用2 2种药物，必要时可用种药物，必要时可用3 3种药物种药物 考虑费用考虑费用效果因素效果因素2 2型糖尿病联合疗法的原则型糖尿病联合疗法的原则口服药物的联合应用口服药物的联合应用 胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂 （磺酰脲类、非磺酰脲类）（磺酰脲类、非磺酰脲类）-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂双胍类双胍类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类谢谢谢谢