加速康复外科临床实践进展与展望.pdf

肿瘤营养代谢与康复专题加速康复外科临床实践进展与展望陈俊强，柳思雨基金项目：国家自然科学基金项目（），广西科技基地和人才专项（桂科）作者单位：广西 南宁，广西医科大学第一附属医院 胃肠腺体外科 广西消化道肿瘤加速康复外科基础研究重点实验室 广西加速康复外科临床医学研究中心 广西多模态肿瘤影像智能分析工程研究中心第一及通信作者：陈俊强，：作者简介：陈俊强，男，医学博士，二级教授、主任医师，博士、硕士研究生导师，长期从事消化系肿瘤侵袭和转移机制、胃癌的规范诊治、临床营养、加速康复外科、甲状腺癌、肿瘤影像 诊断等方面的临床与基础研究工作。现任广西加速康复外科临床医学研究中心主任、广西消化道肿瘤加速康复外科基础研究重点实验室主任、广西多模态肿瘤影像智能分析工程研究中心主任。中华医学会外科分会、肠外肠内营养学分会委员、肿瘤营养学组组长，国家卫健委医管中心加速康复外科专家委员会委员、胃肠学组组长，中国医师协会外科医师分会常委、加速康复外科专家工作组副组长、上消化道外科专家工作组专家委员、临床营养外科专家工作组专家委员、中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会副主委、候任主委等。担任 、结直肠肛门外科杂志主编。【摘要】加速康复外科（）理念在全世界范围内已经历了 年的临床实践，取得了令人瞩目的成就。随着 理念的发展，其在实施质量提升、规范化实践管理、药物使用管理及基础研究等领域均取得了一定的成果。该文将就 临床实践新进展与未来展望进行探讨。【关键词】加速康复外科；预康复；疗效；依从性；肠道微生物：文章编号：（），（，）：，：【】（），【】；中国肿瘤外科杂志 年 月第 卷第 期 ，加速康复外科（，）理念自 年被提出以来，已经在全世界进行了 年的广泛实践。年，南京军区总医院的黎介寿院士将该理念引入我国，开启了 在中国的实践之路。由于我国具有人口基数大、患者数量多、临床中心多的特点，在中国的临床实践及相关研究得到了迅速的发展，有力推动了世界 事业的发展。然而，临床实践仍有很多不完善的地方，正如 之父 教授所提出的那样：理念，远看很好，但离好仍然很远。在此，笔者将就 临床实践的进展进行讨论，以期为大家提供新的研究思路和方向。临床实践的深度与广度不断提升 理念经过全世界范围内 余年的实践，积累了较为丰富的经验及大量的数据。基于现有经验，医务工作者开展了更为大胆的探索。实践的广度与深度有了极大的提高，笔者认为，主要体现在以下两个方面。实施的潜力获得更深入的挖掘在 实践的深度方面，当前研究挖掘出了 更深层次的潜力，尤其是缩短术后住院日及降低并发症率、死亡率及再住院率的优势。在一项纳入 例接受结直肠大手术的患者的研究中，通过对早期和非早期出院组患者之间出院后的再入院率、二次手术率或 死亡率的比较，证实结直肠手术后早期出院（内）是安全可行的，并且不会提高再入院或再手术的风险。在袖状胃切除术 临床实践中，术后住院日中位数缩短至，类似的结果也在乳腺癌手术中得以体现：在实施根治性乳腺切除术后，通过规范的围术期 理念管理，能够实现术后当日出院且不增加并发症率及死亡率。在妇产科领域，结合机器人微创手术，实施根治性子宫切除术的女性患者能够在术后 内出院，且长期随访发现排尿困难现象明显少于传统处理的患者，上述实践挖掘出了 更深入的实践优势。实践的深度还体现在指南项目在实践中的具体化。既往的指南对于患者术后管理强调早期下床、早期经口进食等项目，但何为“早”，需要早到什么时间，缺乏量化的建议。随着临床实践的深入开展，需要将指南中较为宽泛的表述具体化。如在经口进食方面，一项 分析从安全性、有效性及耐受性进行分析，指出术后早期经口进食的最佳时间是术后第 天。该分析的结果有望为临床决策提供了新的循证依据。有研究指出：术后的活动不仅局限于住院期间，而是将锻炼延持续至术后 周，这种手段显著提升了患者的运动储备与生活质量。这一研究进一步拓宽了 理念对患者全程管理所覆盖的时间范围。以上的研究给我们带来了启发，即：制订实践流程或指南，除了关注可行性与安全性，也应当兼顾患者本身对干预措施的耐受性，这也是提升依从性的一个关键点，更多需要细化的指南条目还有待开展更多深入的研究来进行评价。实施的内涵与外延得到极大丰富 实践的广度体现在两个方面，其一是实施对象的扩大，其二是适用学科的增加。早期部分医务人员的理念认为，实践可能对于特殊群体（如老年人、儿童等）具有潜在的风险。因此，这类人群往往在临床实践中被排除在外。但近期的研究表明，即使是在高龄的患者群体，实施 流程依然可以使患者获得明显受益，包括住院日降低、并发症减少及对综合治疗有更好的耐受性。当然，这需要老年病学专家的积极参与。在小儿腹部外科领域，近些年的研究也取得了一些进展：一篇纳入 篇临床研究的 分析发现，可有效改善小儿腹部手术（涉及结直肠手术、胃肠手术及泌尿外科手术）患者的临床结局，其主要优势体现在平均住院日的降低，缩短首次经口进食时间和排便时间。通过围术期 管理，术后并发症减少了一半，再入院率减少了。对于急诊腹部手术的患者是否能够进行围术期 管理也进行了一些研究。有研究报道：尽管相对于择期手术，急诊手术的围术期 管理无法兼顾每项指南要素，但与传统围术期处理方案相比，实施 方案仍能够显著缩短阑尾炎患者术后住院时间，且术后疼痛程度明显降低。但这个问题仍存在争议，有 分析指出：现有的支持对接受急诊腹部外科手术的患者使用 方案确定性证据质量非常低，这使得更多实践的开展受到限制。由此可见，尽管已经有中心对部分特殊的群体进行研究，但整体上仍缺少足够的大样本、多中心、高质量的研究，这可能为我们未来的探索提供了方向。实践的广度还体现在其涉及的学科领域越来越广泛。随着临床实践的不断推进，理中国肿瘤外科杂志 年 月第 卷第 期 ，念已由最初的结直肠 腹部外科手术拓展到几乎全身的手术，包括耳鼻喉、甲状腺与甲状旁腺以及剖宫产手术。随着肝移植领域取得了开展 实践的成功经验，意味着 在挑战腹部外科大型复杂手术中依然能够显示出优势，证明了其具有广泛的应用价值。尽管当前 临床实践取得了令人振奋的研究结果，但我们仍应当清醒地认识到：加速康复的核心是“康复”，其包括社会角色、躯体功能的恢复等，不能与单纯的“出院”相混淆。另一方面，不同的病种、学科及患者群体特征存在较大差异，手术方式等也并不相同，应当尊重本学科的特点制定“个体化”的康复流程，这方面仍需要大量的探索。预康复实践逐渐增加早在 年，美国学者 等提出“预康复”的概念，其目的在于通过多学科团队对手术患者进行多模式、多学科的术前干预，以提高手术患者的抵御手术风险的能力，进而改善手术结果和术后生活质量，降低医疗保健成本。近几年来，预康复相关研究略有增加，其实施效果也被初步探明。结直肠领域的研究发现，实施运动营养心理三联预康复后，患者术后瘦体重（即非脂肪体重）损失更少，这被认为对术后早期下床活动、早期接受放化疗甚至对 方案实施的依从性具有积极影响。另一项研究也证实，在术后 周时，实施预康复 方案的患者与仅实施 路径治疗的患者相比，由 步行试验（）测量的功能性步行能力恢复水平差距达到 倍。当前的观点认为：是一种通过减轻应激反应来改变手术结果的干预措施，而预康复则是通过提升身体储备能力来改变应激后的结局，是 的重要补充。目前，有部分研究针对运动 心理 营养三联预康复中的一项或两项进行干预，依然取得了一定的效果。但可以确定的是多模式的预康复路径优于单一模式，需要运动、心理、营养三驾马车并驾齐驱，才能够达到最优的预康复实践效果。另一方面，各中心对于术前预康复的流程、持续时间、干预方式尚未达成共识，这对预康复理念在国内外的开展造成了阻碍。尽管预康复研究有了少量新进展，但仍需要大量的研究进行进一步的证实，诸如对应激水平的影响，短期与长期预后等都需要在未来进行进一步的探索。用于监测并提升 实施依从性的新措施，进一步改善了临床结局 影响 实施效果的因素除了患者本身体质、医疗中心本身的软硬件配备外，还受到 方案实施过程中依从性的影响，而这里所指的依从性既包括患者的依从性，也包括医务人员的依从性。在国际 协会中登记的国际大型队列研究发现，对 实施要素的总体依从性是接受大型手术的患者手术后更好的结局的独立相关因素。然而，患者术后依从性不佳在多个手术科室发生率仍然较高。例如，结直肠手术术后约 以上的患者表现出术后早期对 方案不依从。在胰腺手术领域，有研究发现，经历胰腺切除手术的患者中，对 的发生轻微并发症的患者和 的发生严重并发症的患者治疗路径进行回溯，均发现了对 方案不依从的情况。患者不依从性的来源，可以归纳为主观与客观两个方面。例如，病房的软硬件配置、活动场地过于狭小、缺乏康复辅助设备等客观因素制约了患者对 方案的依从程度。另一方面，治疗过程中产生的一些不便也阻碍了患者的依从。有前瞻性研究发现：性别、年龄、教育程度和留置导管数量是胃肠道手术后未能早期活动的重要相关因素，这些因素的发现可能为后续 方案的个体化实施提供借鉴。主观因素的影响主要体现在患者对 理念带来获益的不信任与潜在风险的担忧。这需要术前详细的宣教，及整个治疗过程中多学科团队的参与与鼓励。当前也有观点认为，实践依从性低主要原因在于医护人员。医务人员本身对 的了解与掌握程度、信任程度以及利益相关各方面的协作意愿最终都会影响 的依从性与实施效果。依据前述，笔者认为在我国传统文化背景下，医务人员的个人行为对整体治疗的依从性具有较大影响。患者普遍对医生产生信任与依赖心理，医生的积极推动应当会对提升治疗依从性产生最大影响。因此，提升医务人员本身对方案的依从性至关重要。为了解决这一问题，有中心引入了“垂直合规性”这一新的评估维度。其依靠数据库作为平台，着眼于每位患者个人在整个治疗过程中每一个项目的执行情况。垂直合规性的实施不但可以监测和改变患者的依从性行为，还可以提供重要且准中国肿瘤外科杂志 年 月第 卷第 期 ，确的患者特定风险预测，以实时反馈并影响医疗与护理决策。进一步提升患者术后恢复的质量，降低并发症发生的风险。另一方面，规范化实施 需要有独立的第三方机构或平台对 的实施情况进行监督、审计。基于此，国际 协会建立了 交互式稽查系统，用于结果跟踪、报告和分析的标准化。由经过培训的人员或临床医生去识别、填充数据，跟踪围手术期患者依从性和结局数据，从而提高围术期医疗与护理质量。我们注意到，目前国内已有医院加入该稽查系统，这是个好的开始。围术期用药管理引起重视近年来，关于围术期用药的相关研究仍然较少。但围术期用药管理的重要性不可忽视。以国际 协会制订的结直肠手术围手术期指南为例，个项目中有 个与药物使用有关，占到所有项目的接近。因此，很有必要让临床药师加入 团队。临床药师角色专注于药物治疗问题的识别、预防和解决，可以为 围手术期团队协作工作带来独特的视角，以优化患者结局。临床药师的一个关键作用是帮助监督、完善临床干预实施，以确保出现药物使用问题时能够及时进行协调与干预，避免在药物治疗的过程中出现与 实施流程相抵触的用药方案。在实践领域，许多中心已经迈出了脚步。比如，美国健康系统药剂师协会（，）已制定了一套完善的、跨专业的、共识驱动的手术预防指南，可以很容易地将其纳入每个专业和亚专业的 计划中。另一方面，以临床药师的视角对医院运营和政策、质量管理和其他指标的理解可以促进 实践各个模块的改善，其作用贯穿患者诊治的全流程。在术前，临床药师对患者合并症进行有针对性的用药评估，可以提升诊治效率；在术中，临床药师参与能够优化术中用药方案；有研究表明，临床药师参与手术室内管理后，术前抗生素不规范及不合理使用的问题得到了改善，并且麻醉药物的使用也得到了改善，外科手术后用药则更需要临床药师进行把控与监督。结合我国医疗环境及当前按疾病诊断相关分组（，）及病 种 分 值 付 费（，）主导的支付改革背景下，我们认为，在 临床实践中，需要尽快建立起医师与临床药师的协同制度，以进一步促进医疗支出更加合理化、保障患者临床实践的安全性。的实施对肠道微生物群稳定性具有积极影响 在过去的十年中，人体肠道内寄生菌群与人类的健康与疾病的关系研究不断增多，研究结果也证实菌群与疾病之间有一定关系。由于肠道菌群本身成分复杂，又可能对体内多条通路产生影响，导致肿瘤等多种疾病的发生，因此，肠道菌群也被称为人类的“第二基因组”。随着基因组技术的进步，我们能够对肠道菌群进行更全面的分类与评价，这有助于增进我们对肠道菌群变化的了解。临床实践被认为除了能够减轻患者的创伤应激外，还能够保护患者肠道微菌群的稳态，进而影响宿主的新陈代谢，从而达到减少术后并发症、缩短住院时间、促进康复的目的。有研究结果显示，吸烟导致出院时间延长可能与吸烟改变肠道菌群的多样性和增加促炎细菌（如活泼瘤胃球菌、普通拟杆菌等）的丰度有关。同时，肠道菌群的生态失调被证明会破坏代谢稳态，导致胰岛素抵抗。此外，指南中建议患者术前戒酒，有研究证实术前戒酒可导致肠道菌群改变，通过肝肠轴增强血小板的功能并缩短出血时间，因此术前戒酒很有必要。又如，围手术期镇痛是降低创伤应激，提升患者依从性，改善短期预后的重要措施。有研究证实，肠道内的微生物产生的代谢物、神经递质和神经调质可与受体相互作用，从而调节与慢性疼痛有关的外周和中枢神经敏感性。减少创伤和应激被认为是 临床实践中的核心机制，目前有研究结果显示，该机制可能有肠道菌群的参与。肠道菌群影响宿主术后对炎症因子的反应，反过来，炎症反应的失调也能够造成肠道菌群的紊乱，从而导致炎症水平升高，这种调节接近于闭环。以围手术期最常见的患者器官缺血再灌注损伤为例，肠道菌群被证实对缺血再灌注损伤具有显著的保护作用。有研究结果显示，肠道微生物代谢物普伐他汀通过 信号通路促进 从型先天性淋巴细胞中释放，其作用在于减弱肠道的缺血再灌注损伤，维持肠黏膜的屏障功能，以确保患者 路径的稳定实施。尽管目前相关的研究较少，但我们能够从当中国肿瘤外科杂志 年 月第 卷第 期 ，前的研究中看到希望。一方面，肠道菌群作为近年的研究热点，在 领域具有极大的探索空间；另一方面，对肠道菌群的研究可以作为开启 基础研究的起点，借助更为先进的技术手段，对 进行分子水平的机制研究，真正将 建立成基础实践相结合的系统性学科，以延续它的生命力，避免走向衰落。展望 临床实践已经走过了 余年的历程，其具体措施也得到了不断的优化，目前已经成为大多数临床中心开展围手术期处理的规范流程。同时，围绕其临床实践的争议与问题也越来越多。争议与问题是 临床实践未来研究的重要导向，也是推动该学科进一步发展的机遇，对此，我们应当有积极的认识。未来，我们要以患者为中心，借助先进的技术和手段，开展更多的围绕 的基础研究以探索其机制，指导实施个性化的临床实践，从而使 始终处于围手术期医学的前沿。参考文献：，？，：，：，（）：，：？，（）：，：，（）：，（），（）：，：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，：，（）：，：，（）：，（）：，：（，），（）：，：，（）：，？，（）：中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会，国家市场监管重点实验室（肿瘤特医食品），北京肿瘤学会肿瘤缓和医疗专业委员会 中国恶性肿瘤患者运动治疗专家共识 肿瘤代谢与营养电子杂志，（）：，（）：，中国肿瘤外科杂志 年 月第 卷第 期 ，（）：，（）：，：？，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，：，：，（）：，：（），（）：，（）（，），：，：，（）：，（），（）：，（）：，（）：，：，：，（）：，（）：，（，），（）：，（）：，：修回日期：本文编辑：钦嫣中国肿瘤外科杂志 年 月第 卷第 期 ，