1、概念.女子年过16周岁月经尚未来潮,或月经来潮后又中X断6个月以上者,称为“闭经”,分为原发性闭经与继 三发性闭经两类:5 原发性闭经年龄超过16岁或第二性征发育成熟2*年以上仍未月经来潮者;三继发性闭经以往曾建立正常月经,但此后因某种:病理性原因而月经停闭达6个月以上者。:概念Z 原发性闭经约占闭经总数的5%,继发性闭经中大约 Z 15%,属于功能性下丘脑闭经,多发生于年轻妇女。卵 Z巢早衰的发病率在闭经中约占2%10%,在一般人群中:约占1%3%。2 根据闭经发生的原因:又分为生理性闭经和病理性闭经。Z 青春期前、妊娠期、哺乳期、绝经后的月经不来潮Z均属于生理现象,不属于本章讨论范围。病因
2、和发病机制:正常月经周期的建立有赖于下丘脑一垂体三一卵巢轴(H-P-O)之间的神经内分泌调节功能完x善,以及子宫内膜对性腺激素变化的周期反应。因此,无论其中任何一个环节发生功能或器质 Z性病变均可引起闭经。闭经常按部位分类1子宫性闭经卵巢性闭经 三垂体性闭经Z下丘脑性闭经、子宫性闭经二 闭经的原因在于子宫,多因子宫内膜对卵巢性激素不:能产生正常的反应,而月经调节功能及卵巢功能正常。三1、子宫发育不全或缺如由于副中肾管发育不全或不发:育而致子宫发育不全或不发育,常表现为原发性闭经。;2、子宫内膜损伤或粘连综合征常发于人工流产后、产后:出血或流产后出血行刮宫术后。:3、子宫腔内放射治疗后某些子宫恶
3、性肿瘤经腔内放射:治疗破坏子宫内膜。:二、卵巢性闭经 多由于卵巢性激素水平低下,不能引超子宫内膜周期性:变化而致闭经。1、先天性卵巢发育不全或缺如 如特纳综合征、核嵌合 三型染色体异常、单纯卵巢发育不全等。=2、卵巢功能早衰妇女在40岁以前绝经,并伴更年期综 Z 合征的有关症状,同时内外生殖器官及第二性征逐渐Z 萎缩及退化。3、卵巢切除或组织被破坏如手术切除双侧卵巢;恶性:肿瘤双侧卵巢经放射治疗后组织被破坏而致功能丧失 Z;严重的卵巢炎症破坏了卵巢组织等。四、下丘脑性闭经Z 由于下丘脑功能失调相继影响了垂体、卵巢的内分泌z功能而致闭经,属最常见的一类闭经。其病因复杂,:可因中枢神经器质性病变、
4、精神因素、全身性疾病、:药物和其它内分泌机能紊乱而引起。:1、神经、精神因素 如环境改变、精神刺激、神经:性厌食症等均可扰乱中枢神经系统与下丘脑下部的功 能,使排卵功能障碍而致闭经。四、下丘脑性闭经 2、药物抑制综合征如避孕药而导致的继发闭经,但此Z类闭经常为可逆性,一般停药36个月即可自然恢复。Z 3、闭经泌乳综合征常由垂体肿瘤,或口服避孕药,长期服用利血平、氯丙嗪、眠尔通等,抑制了下丘脑泌 Z乳素抑制因子的分泌或多巴胺减低导致异常泌乳,促性 腺激素释放激素分泌不足而引起闭经四、下丘脑性闭经 4、营养不良或全身性消耗性疾病如严重贫血、严重:肺结核等疾病,由于全身性营养不良,影响丘脑下部的 2
5、促性腺激素释放激素与生长激素的合成与分泌,从而抑 Z制促性腺激素,性腺功能减退而导致原发性或继发性闭 Z经。Z 5、多囊卵巢综合征由于下丘脑功能障碍,垂体LH分:泌过多,抑制了卵巢排卵而致闭经。6、其它内分泌功能异常如肾上腺、甲状腺、胰腺等:功能紊乱也可引起闭经。临床表现症状1、局部症状月经停闭,或有阴道干涩,带下量少。2、全身症状或不伴有全身症状,或有腰酸腿软、头 晕耳鸣、畏寒肢冷、神疲乏力、汗多、睡眠差、心烦易 怒、食欲不振、厌食、小腹胀痛或冷痛、大便滤薄或干 结、小便黄或清长等。临床表现-与病因有关的症状 1.宫颈宫腔粘连综合征闭经:周期性下腹疼痛;Z 2.垂体肿瘤闭经:溢乳;2 3.空
6、泡蝶鞍综合征闭经:头痛;Z 4.席汉氏综合征闭经:无力、嗜睡、脱发、粘液水:肿、怕冷、饮食较差;Z 5.丘脑及中枢神经系统病变所致闭经:嗅觉丧失、:体重下降;:6.多囊卵巢综合症闭经:座疮、多毛;T 7.卵巢早衰闭经:更年期综合征有关症状检查一子宫功能检查:诊断性刮宫及子宫内膜活体组织检查:子宫输卵管造影:宫腔镜检查检查一卵巢功能检查X B型超声监测 从周期第10日开始用B型超 Z 声动态监测卵泡发育及排卵情况最简便可靠。A基础体温测定帮助了解有无排卵。若基础体*温呈双相变化,说明卵巢功能正常,可作为 Z 子宫性闭经的诊断依据。三A阴道脱落细胞检查观察表、中、底层细胞?的百分比,了解体内的雌激
7、素水平。检查一卵巢功能检查性激素测定 了解下丘脑一垂体一卵巢轴功能状态。二 黄体生成激素(LH)、促卵泡生成激素(FSH)雌激素:(E2)、垂体泌乳素(PRL)、孕激素(P)、睾酮(T):三结果分析:若雌、孕激素浓度低,提示卵巢功能不正 二 常或衰竭;若睾酮值高,提示有多囊卵巢综合征、卵X 巢男性化肿瘤或睾丸女性化等疾病可能。三 腹腔镜检查 直视子宫及性腺外观除外先天发育异常、多囊卵巢、卵巢早衰等改变。必要时取卵巢活体组织检查 检查一垂体功能检查:促卵泡生成素(FSH):黄体生成素(LH)Z 一月中每隔7天检测1次,一般测定23次,至少有2:次FSH40IU/L,提示卵巢功能低下或衰竭;LH:
8、5IU/L,提示垂体功能低下;若FSH及LH均低于正:常值,提示垂体或下丘脑功能低下。X 垂体兴奋试验Z 蝶鞍摄片或CT闭经的诊断步骤;第一步,孕酮撤退试验。常用黄体酮每日20mg,肌内:注射共3天,或安宫黄体酮每天10mg,口服共5天。Z阳性:说明子宫内膜反应良好,卵巢有一定的雌激素分 Z泌。:阴性:说明卵巢雌激素水平不足或子宫内膜缺陷。:注意:孕酮撤退试验出血量多少往往与体内雌激素水平 z有一定的关系,如仅有少量出血,则提示雌激素在临界 T水平,应引起重视。闭经的诊断步骤第二步:孕雌激素序贯试验。如孕酮撤退试验阴性说明患 三 者内源性雌激素不足,或子宫内膜缺陷或病变,可作孕:雌激素序贯试验
9、。Z阳性:说明患者子宫内膜正常,闭经原系内源性雌激素不足。三 阴性:说明闭经原因是子宫内膜有缺陷或被破坏,此时可*诊断为子宫性闭经闭经的诊断步骤Z 第三步:促性腺激素试验(内分泌检查)。孕雌激素序 z贯试验阳性患者应寻找雌激素缺乏的原因,区别雌激素 z缺乏是由于卵巢本身病变丧失分泌雌、孕激素的能力,X还是由于体内促性腺激素缺乏而致使卵巢不能分泌雌、孕激素,故需进一步检查垂体的功能。闭经的诊断步骤Z第四步:垂体兴奋试验。当患者FSH、LH含量均低于正 一常范围时,应进行垂体兴奋试验,以鉴别病变在垂体还 Z是由于下丘脑所分泌促性腺激素不足。:方法:促黄体释放素(LH-RH)lOOug溶于生理盐水
10、5ml中静脉注射,30秒内注完。于注射前和注射后15分:钟、30分钟、60分钟、120分钟各采2ml静脉血,用放射:免疫法(radio immunity)测定LH含量。若注射后1545分 钟释放的LH较注射前增高3倍以上,提示垂体功能良好 Z,闭经原因在丘脑丁部或以上部位。如注射后LH值不增,高或增高不多,提示病变部位在垂体。闭经HCGI n(+)(-)妊娠 孕激素试验I出血 无出血无扑卵 雌、孕激,序贯试验I一_I 出血 无由血I.I.-常 lullI I hI I正常 低 Ui FSHGnRH,激试验 多I I有率应 无串应卵巢性PRL正常(+)下丘脑性垂体性I高正常蝶鞍X片CTMR1垂体
11、肿瘤异,常甲状腺功能不全或亢进|高PRL血症|鉴别诊断闭经的临床特点是月经停闭不来与早孕相鉴别与胎死不下的鉴别西医治疗-全身治疗-病因治疗-激素治疗-其他治疗西医治疗.-激素治疗适应症:机体激素不足或某种激素过多患者三1、性激素替代治疗z a雌激素替代:单纯少用z b雌孕激素替代:适用低雌激素性腺功能减退者:c孕激素替代:体内有一定雌激素水平的患者:2、促排卵:适用于有生育要求者 IZ 3、澳隐亭:抑制高PRL,促进排卵 西医治疗一其他治疗、手术治疗=1、甲状腺素适用于甲状腺功能低下引起的闭:经。用法:3040mg,口服,每日13次,连:续服用,根据患者症状及基础代谢率调整剂量。:2、肾上腺皮
12、质激素 适用于先天性肾上腺皮质 功能亢进所致闭经,一般用泼尼松或地塞米松。;3、手术治疗用于中枢神经系统肿瘤患者。中医病因病机、精血不足,血海空虚一)肝肾阴虚二)气血虚弱三)阴虚血燥 中医病因病机:二、冲任瘀阻,经血不泻(一)气滞血瘀X(二)痰湿阻滞:从上可见,闭经的病因病机虚者多责之肾、肝、脾之虚损,精、气、血之不足,血海空虚,经血无源 以泻;实者多责之气血、寒、痰之瘀滞,胞脉不通,Z 经血无路可行;尚有虚实相兼为病,临床当辨虚实以 Z 补益通调。本病虚多实少,虚实可并见或转换中医辨证治疗 1)脾肾两虚:证候特点:月经逐渐停闭,头晕耳鸣,腰膝酸软,少 2气懒言,神疲乏力,心悸气短,少寐多梦,
13、面色萎黄,Z或色白无华,舌淡,苔薄白,脉虚细。Z 治法:健脾益肾,养血调经。:方药:大营煎加味。:中医辨证治疗2)肝肾阴虚X 证侯特点:既往月经正常,由于堕胎、小产、分娩后 三,或大病久病后,或月经骤然停闭,或月经逐渐减少 Z、延后以至停闭。或腰酸腿软,或足跟痛,或带下量 Z 少,或阴道干涩,或手足心热,心烦少寐,或形体瘦:削,面色少华,毛发脱落,神疲倦怠,舌红,苔少或 Z 无苔,脉多沉弱或细数无力。治法:补益肝肾,养血通经。方药:育阴汤。中医辨证治疗 3)阴虚血燥Z 证侯特点:月经量少或后期淋漓无期,经色紫暗,质:稠,渐至停闭,潮热或五心烦热,咽干舌燥,甚则盗汗骨,蒸,形体消瘦,咳嗽咯血。舌
14、红,苔少,脉细数。治法:滋阴益血,通盛冲任。方药:加减一阴煎加味。中医辨证治疗.4)气血虚弱Z 证侯特点:月经周期逐渐延长,月经量逐渐减少,:经色淡而质薄,继而经闭。或有头晕眼花,心悸气短,:食少,面色萎黄或苍白,神疲体倦,眠差多梦,毛发不 二泽或早见白发。舌淡,苔少或白薄,脉沉缓或虚数。治法:益气养血,调补冲任。方药:滋血汤加紫河车粉。:中医辨证治疗:5)气滞血瘀X 证侯特点:既往月经正常,突然停闭不行,伴情志抑:郁或易怒,胁痛或少腹胀痛拒按,舌质正常或暗或有瘀:斑,苔正常或薄黄,脉弦或紧。Z 治法:活血化瘀,调理冲任。Z 方药:膈下逐瘀汤加川牛膝。中医辨证治疗:5)痰湿阻滞证侯特点:月经量
15、少、延后渐至停闭,形体日渐肥 胖,或面部生座疮,或带下量多色白质清稀,或胸胁满闷,或呕恶痰多,或神疲倦怠,舌淡胖嫩,苔白腻 多津,脉滑或沉。治法:除湿化痰,调理冲任。方药:苍附导痰丸加皂角刺、菟丝子。医案举例二 刘X,女,36岁,已婚。初诊日期:2001年2月n日。:主诉:闭经1年。:现病史:患者14岁月经初潮,期、量、色、质正常。于 Z 1999年4月开始月经推后渐至停闭,患者曾在外院就诊予 X雌孕激素周期疗法,停药后月经于2000年2月可来潮,此 后无用药则一直停闭,并出现明显的烘热汗出,精神欠:佳,颜面潮红,心情烦躁,性欲减退,头昏耳鸣,皮肤 Z干躁,阴道干涩,夜间身热骨蒸,仅能盖以薄被
16、,食欲 二不佳,大便时澹,舌红少苔,脉虚数,间有弦象。医案举例三查体:双乳稍萎缩:妇检:外阴正常,阴道干涩,子宫稍小、形态正常,双 X附件未扪及包块。:B超检查:子宫偏小、形态正常,双附件未探及包块。:内分泌检查:E-2明显下降,FSH、LH升高。提问:1、西医诊断?Z 2、中医诊断?Z 3、辨证论治?医案分析二本病特点:Z36岁育龄期患者,闭经1年。Z.伴随症状:明显的烘热汗出,消瘦,颜面潮红,心情Z 烦躁,性欲减退,头昏耳鸣,皮肤干躁,阴道干涩。检查:双乳稍萎缩。阴道干涩,子宫稍小。*内分泌检查::E2降低,FSH、LH高。病案分析闭经查因:三*子宫性闭经:患者既往月经正常,从无子宫Z 腔
17、手术史,亦无结核病史。z 卵巢性闭经:有可能,I 需继续分析X X垂体性闭经:FSH、LH升高,故可排除ZX下丘脑性闭经医案分析.病案回顾:Z A潮热汗出、性欲减退、阴道干涩一似卵巢功能低下,:绝经期改变.三 乳房稍萎缩,子宫稍小一属体内雌孕激素不足之体征。5 E2降低一提示卵巢功能低下。Z FSH、LH高一卵巢功能衰退,引起垂体激素升高,符:合绝经的内分泌改变。Z 印象:绝经期的改变,但患者只有36岁,故支持卵巢Z 早衰的诊断。病案分析西医诊断:卵巢早衰。2中医诊断:闭经 辨证分型:肝肾亏虚,精血不足。治法:先予养阴清热,滋养精血为治;继用调理脾胃,滋养肝肾图之。方药:加减青蒿鳖甲汤。病案分析本病西医治疗:Z 卵巢早衰,需补充雌孕激素治疗。三可选用:妈富隆1片每天1次2结局:患者经治疗后,潮热汗出、阴道干涩、Z 性欲减退等症状消失,服药期间月经每月一 z至,量中等。问题:患者可以再生育吗?