急性冠脉综合征合并尿毒症患者PCI术后对比剂脑病1例.pdf

沈阳医学院学报Journal of ShenyangMedicalCollege?第2 5卷第5期2 0 2 3年9月急性冠脉综合征合并尿毒症患者PCI术后对比剂脑病1例523个案报道郝芳，刘长兴，徐婷婷，陈少伯*（中国人民武装警察部队特色医学中心高原高寒环境及心血管病防治研究所，天津30 0 16 2）【关键词急性冠脉综合征；尿毒症；经皮冠状动脉介入治疗；对比剂；脑病【中图分类号】R543.3【文献标识码】B【文章编号】10 0 8-2 344(2 0 2 3)0 5-0 52 3-0 2doi:10.16753/ki.1008-2344.2023.05.017患者，男，6 0 岁，因反复发作胸痛1周入院。既往有高血压、冠心病、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、糖尿病、慢性肾功能不全、尿毒症病史，长期血液透析治疗。人院诊断：冠心病、急性冠脉综合征、不稳定型心绞痛。入院后根据病情于2 0 2 1年11月12 日11：45行冠状动脉造影检查显示：前降支和回旋支近段重度狭窄，术中前降支和回旋支各植入1枚药物洗脱支架。所用对比剂为碘克沙醇注射液（扬子江药业集体有限公司），总量2 10 ml。12：55结束手术，手术历时7 0 min。术后约3.5h，在16：30 左右，患者出现躁动不安、胡言乱语，回答问题不切题。17：45，患者失语，右侧肌力0 级，右侧Barbinski征阳性。18：45，完善头颅CT检查，提示大脑左侧半卵圆中心腔隙灶；纵裂池密度增高，蛛网膜下腔出血可能。请神经内科会诊，综合考虑蛛网膜下腔出血可能，不排除对比剂影响。考虑患者生命体征基本稳定，给予脱水和水化治疗等保守治疗，加强监护和神经精神症状护理。2 1：0 0，患者言语功能恢复，能正常交流，右侧肌力2 级。术后第2日，患者右侧肌力仍然在2 级左右。与患者及家属沟通后，从11月13日开始加做血液透析，由术前隔日1次调整为每日1次，连续透析3d，至11月16 日患者言语功能基本恢复正常，肌力恢复到4级，复查头颅CT纵裂池密度增高影像消失。患者透析前后头颅CT影像见图1、图2。诊断对比剂脑病（contrast induced encephalopa-thy，C I E）。11月17 日，患者出院，出院后按通信作者】陈少伯，E-mail：c h e n s b w j 12 6.c o mPCI术后常规治疗，继续隔日透析，目前定期门诊随访，无心绞痛发作，无神经系统症状。BA：四叠体池层面；B：三脑池层面，脑池高密度影（箭头所示）图11例疑是CIE男性患者透析治疗前头颅CT图像BA：四叠体池层面；B：三脑池层面，脑池高密度影消失（箭头所示）图2 1例疑是CIE男性患者透析治疗后头颅CT图像讨论CIE是由于使用对比剂产生不良反应所引起的神经系统结构或功能短暂的可逆性异常，可出现一系列神经系统表现，包括局灶性神经功能缺损及全身症状“。CIE临床表现多样，主要包括短暂性皮质盲、癫痫发作、脑病、偏瘫、失语、局灶性神经功能异常等，以皮质盲最为常见。精神错乱和定向障碍是常见CIE前驱症状，此外还可能出现自主神经功能紊乱（高热、高血压）和短暂性遗忘2 。CIE总体发生率约0.3 1.0%3,行冠状动脉造影后CIE发生率为0.0 6%。CIE通常发生于注射对比剂后数分钟至数小时，症状一般4872h缓解。CIE的发病机制尚不明确，目前认524为可能的机制有以下几种：（1）对比剂的机械刺激导致血-脑屏障和血管内皮细胞破坏，血液中的对比剂突破血-脑屏障在大脑中蓄积，干扰大脑皮质功能引起CIE，在CT中表现为大脑皮质或皮质下增强；（2）高渗对比剂可以对大脑小动脉、毛细血管和小静脉的内皮细胞施加更大的渗透压，导致细胞紧密连接的细胞分离，促进对比剂流入血管外室；（3）对比剂注人引起大脑远端动脉血管痉挛，导致患者皮质功能受损而出现一系列与卒中相似的临床表现【4。CIE的主要危险因素包含脑血管病、慢性肾衰、高血压、糖尿病等慢性疾病等。罹患慢性疾病的老年人存在大脑自身调节功能障碍及血-脑屏障损害，对比剂进一步增加血-脑屏障损害，增加CIE的发生率5。对比剂种类和剂量也是CIE的影响因素，一般注射剂量越大，CIE发生率越高，高渗对比剂比低渗、等渗对比剂发生率高6 。本例患者在术后3h左右出现症状，开始表现为躁动、精神错乱，在5h左右出现偏瘫、失语。开始误以为是急性脑血管事件，经过紧急救护，迅速完善检查和多科室会诊，术后9h左右，患者神经症状部分缓解。总结本例救治过程，有以下体会：（1）重视CIE高危患者的识别和检出。该患者有高血压史、慢性肾衰竭、尿毒症病史，属于CIE的高危患者，术前对CIE的危险评估不足，因而没有术前预防性水化治疗。如果行介入干预的患者有以上危险因素，需要加强针对性的术前管理比如水化治疗和选择合适的对比剂。（2）神经、精神症状的监测及护理。对于CIE发生的高危患者，需加强神经、精神症状的观察和护理，做好心理疏导，缓解患者紧张焦虑情绪，及时向医生报告。躁动、精神错乱常是CIE的前驱症状，该例患者在出现偏瘫、失语之前，亦有前驱症状。CIE的神经、精神症状的特点是：精神症状与神经系统定位体征不匹配，常常精神症状突出，运动障碍和感觉障碍等定位体征不明显，护理过程中，如果观察到类似现象，需及时和医生沟通，增加疾病的鉴别力；CIE神经、精神症状常常恢沈阳医学院学报Journal of ShenyangMedical College第2 5卷第5期2 0 2 3年9月复较快，症状2 3d完全缓解，有别于脑血管疾病。该例患者出现症状后，4h左右部分症状开始缓解，也体现了类似特点。对血管造影的患者，术后观察和护理过程中，如果发现以上症状和特点，临床诊断倾向CIE。（3）术后水化治疗。CIE的发生除了与对比剂本身有关外，还与患者围手术期进食过少、循环血容量不足等有关。为加速对比剂排出，最简单有效的方法是水化疗法。水化方法：造影前3 4h到造影后4 6 h静脉滴注生理盐水1ml/（k g h），其他液体比如碳酸氢钠、乙酰半胱氨酸等目前没有充分证据显示有效性7 。水化疗法期间，密切观察患者心率、血压和尿量，严格控制输液速度，保证水化充分，又不增加心脏容量负荷。（4）确诊后，急诊透析。CIE发生后，除了水化治疗以外，最有效的处理方式是血液透析，对于明确诊断的CIE，水化疗法等处理方式症状缓解不明显，需要紧急血液透析增加对比剂排除。综上所述，对于CIE的高危患者，行PCI治疗后，临床医护人员要重视CIE的检出，避免误诊。CIE发生后主要治疗是水化疗法和血液透析治疗。参考文献：1袁玉娟，谷佩佩，祖丽批亚艾力，等.经皮冠状动脉介人治疗后对比剂脑病2 例J.中国介人心脏病学杂志，2 0 2 0，2 8(4):238-240.2朱哗，张海洲，窦镜申，等.110 例碘对比剂相关性脑病的文献病例分析J.中国药学杂志，2 0 2 3，58（3）：2 6 6-2 7 0.3 Zevallos CB,Dandapat S,Ansari S,et al.Clinical and imagingfeatures of contrast-induced neurotoxicity after neurointerventionlsurgery J.World Neurosurg,2020,142(2):e316-e324.【4杨涵，吴跃辉，向欣，等.碘克沙醇致全脑血管造影术后对比剂脑病一例并文献复习J.中国脑血管病杂志，2 0 2 2，19(3):198-201.5邵东传，吴钩，高云，等.对比剂脑病研究进展J.中国介人影像与治疗学，2 0 2 1，18（8)：497-50 0.6华建军，应明亮，杨文婷，等.介人治疗脑血管病相关对比剂脑病临床及影像学表现：7 例报告J.中国介入影像与治疗学，2 0 2 2，19（4)：2 10-2 14.7】陈韵岱，陈纪言，傅国胜，等.碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识J.中国介人心脏病学杂志，2 0 14，2 2(6):341-348.收稿日期2 0 2 3-0 2-0 8