急性视网膜坏死综合征患眼视力预后的影响因素分析.pdf

52实用临床医药杂志Journal of Clinical Medicine in Practice2023,27(18):52-58.急性视网膜坏死综合征患眼视力预后的影响因素分析李则宇，黄子旭，许静璇，袁琼琼，宋宗明？（1新乡医学院，河南新乡，4530 0 0；2.郑州大学人民医院/河南省人民医院/河南省立眼科医院，河南郑州，450 0 0 3）摘要：目的探讨急性视网膜坏死综合征（ARNS）患眼视力预后的影响因素。方法回顾性分析31例（37 眼）ARNS患者的临床资料，根据末次随访时最佳矫正视力(BCVA)将患眼分为A组(BCVA0.1)24眼和B组(BCVA0.1)13眼。比较2组人口学特征,基线眼部症状、治疗方式等参数的差异,采用 Logistic 回归分析明确ARNS患眼视力预后的危险因素,并绘制受试者工作特征（ROC)曲线进行验证。结果35.14%（13/37）的患眼末次随访时BCVA0.1，视网膜脱离（RD）发生率为51.35%（19/37）。行玻璃体切割术治疗的2 0 眼中，远期视网膜解剖结构复位率高达95.0 0%。相较于视力预后较差的B组，A组初诊BCVA较好，病变较少累及黄斑，RD发生率低,玻璃体炎症程度轻，坏死性视网膜炎多累及3区周边部，且眼底视网膜坏死面积小,差异有统计学意义（P0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，较差的初诊BCVA（O R=0.0 6 6，95%C I0.0070.665，P=0.0 2 1）、发生RD（0 R=0.0 11，95%C I:0.0 0 1 0.341，P=0.0 10）是ARNS患眼视力预后不良的独立危险因素。ROC曲线显示，RD(AUC=0.840，95%C I:0.7 0 9 0.97 0）预测ARNS患眼视力预后不良的效能优于初诊BCVA（A U C=0.772，95%C I:0.595 0.950）。结论初诊BCVA、是否发生RD是ARNS患眼视力预后的影响因素。关键词：急性视网膜坏死综合征；视网膜脱离；视力预后；最佳矫正视力；玻璃体切割；玻璃体炎症中图分类号：R774.1；R 7 7 9.6 文献标志码：A文章编号：16 7 2-2 353（2 0 2 3)18-0 52-0 7 DOI：10.7 6 19/j c mp.2 0 2 31345Influencing factors of prognostic vision of affectedeyes in acute retinal necrosis syndromeLI Zeyu,HUANG Zixu,XU Jingxuan,YUAN Qiongqiong,SONG Zongming?(1.Xinxiang Medical College,Xinxiang,Henan,453000;2.Peoples Hospital of Zhengzhou University,Henan Provincial Peoples Hospital,Henan Provincial Eye Hospital,Zhengzhou,Henan,450003)Abstract:Objective To investigate the influencing factors of prognostic vision of affected eyesin acute retinal necrosis syndrome(ARNS).Methods The clinical data of 31 patients(37 eyes)with ARNS were retrospectively analyzed.According to the best corrected visual acuity(BCVA)at thelast follow-up,the affected eyes were divided into group A(24 eyes,BCVA0.1)and group B(13eyes,BCVA0.1).The differences of demographic characteristics,baseline ocular symptoms,treat-ment methods and other parameters between the two groups were compared.Logistic regression analysiswas used to identify the risk factors for prognostic vision of affected eyes of ARNS patients,and receiv-er operating characteristic(ROC)curve was drawn for verification.Results Up to the last fllow-up,the BCVA was below 0.1 in 35.14%(13/37)of the affected eyes in this study and the incidence ofretinal detachment(RD)was 51.35%.In 20 eyes treated with vitrectomy,the long-term resetting rateof retinal anatomical structure was 95.00%.Compared with group B with poor visual prognosis,groupA had better BCVA at initial medical visit,less lesions involved macula,lower incidence of RD,mildvitreous inflammation,most of necrotizing retinitis involved the peripheral area of zone three,and fun-dus retinal necrosis area was small,the differences were statistically significant(P0.05).Multivari-ate Logistic regression analysis showed that poor BCVA at initial medical visit(OR=0.066;95%CI,0.007 to 0.665;P=0.021)and occurrence of RD(0R=0.011;95%CI,0.001 to 0.341;P=0.010)were independent risk factors for poor visual recovery in ARNS patients.ROC curve analysis收稿日期：2 0 2 3-0 4-2 6基金项目：2 0 2 2 年度河南省重大科技专项立项项目（2 2 110 0 310 2 0 0）通信作者：宋宗明,E-mail：s z me y e s 12 6.c o m修回日期：2 0 2 3-0 7-0 2第18 期showed that RD(AUC=0.840;95%CI,0.709 to 0.970)had better efficacy than initial BCVA(AUC=0.772;95%CI,0.595 to 0.950)in predicting poor visual prognosis in patients withARNS.Conclusion The prognosis of acute retinal necrosis is related to BCVA at initial medicalvisit and occurrence of RD.Key words:acute retinal necrosis syndrome;retinal detachment;visual prognosis;best cor-rected vision;vitrectomy;vitreous inflammation急性视网膜坏死综合征（ARNS）是一种以全葡萄膜炎、动静脉炎和坏死性视网膜炎为特征的严重感染性葡萄膜炎I。A R NS的发病率约为1/2000000，发病人群无明显性别及年龄差异2 。该病通常表现为单眼受累,双眼发病的情况较少出现（5%10%）3，眼内液聚合酶链式反应(PCR）检测可确定 ARNS 病毒株并明确诊断4。ARNS 的基础治疗方案是全身和玻璃体内抗病毒药物治疗，亦可采用全身或局部糖皮质激素抗炎治疗，还可通过全视网膜激光光凝术（PR P）、玻璃体切割术（PPV）预防或治疗视网膜脱离(RD)4。尽管近年来ARNS 的治疗技术逐渐改进，但若未早期进行有效治疗,大多数患者视力预后较差，最终仍会出现严重视力下降及RD，造成严重的家庭和社会负担。相关研究5-6 显示，ARNS患者的治疗方法、视力预后和RD发生情况均存在很大差异。本研究对 ARNS患者进行长期随访,并结合术前视力、眼部病变受累程度等进行分析，探讨ARNS患眼视力预后的相关因素，旨在早期明确疾病发展方向并及时调整治疗方案,进而降低RD发生率,改善视力预后。1对象与方法1.1研究对象回顾性选取2 0 18 年6 月一2 0 2 2 年6 月就诊于河南省人民医院眼科并确诊ARNS的31例(37眼)患者作为研究对象。ARNS诊断标准7 ：视网膜周边部出现1个或多个边界相对清楚的灰白色坏死病灶；未给予抗病毒治疗,病情迅速进展；病变呈环周进展；伴有动脉受累的闭塞性视网膜血管病变；眼前节和玻璃体腔出现显著的炎性反应。纳入标准：符合ARNS诊断标准者；具备良好依从性和完整临床资料者。排除标准：随访时间短于3个月者；合并其他可能影响视力的眼部疾病者，例如严重的角膜疾病、青光眼和糖尿病视网膜病变等；人院前患眼已行PPV治疗者。所有治疗实用临床医药杂志Journal of Clinical Medicine in Practice均在经验丰富的眼底病医师指导下进行,术前所有患者签署知情同意书。本研究严格遵守赫尔辛基宣言的伦理原则。1.2资料收集记录所有患者的年龄、性别、眼别、视力、眼压（I O P）、免疫状况和PCR病毒种类等基本资料。采用国际标准视力表检查最佳矫正视力（BC V A），为了便于分析,转换为最小分辨角对数（l o g M A R）进行记录，将指数、手动、光感、无光感分别记录为1ogMAR视力2.1、2.4,2.7、3.0 8 1。ARNS患者眼部病情变化包括玻璃体炎症程度、坏死性视网膜炎区域、眼底坏死面积、是否累及黄斑、是否发生RD等，由2 名视网膜专家从眼科检查（超宽视野视网膜成像、光学相干断层成像和眼科AB超等)结果中收集整理并进行分级。玻璃体炎症程度：通过玻璃体混浊细胞个数判定,分为轻度、中度、重度 。坏死性视网膜炎区域：根据HOLLANDGNL101提出的巨细胞病毒（CMV)视网膜炎眼底坏死分区标准进行划分。1区为病变累及距视乳头150 0 m或距中心凹3000 m以内的区域；2 区为从1区向前延伸至赤道部的区域，远端至涡静脉；3区为2 区向前延伸至锯齿缘的范围。眼底坏死面积：分为25%、2 5%7 5%,记录是否进行预防性PRP、预防性或非预防性PPV治疗,并记录填塞物类型等。记录患者随访期间接受的所有附加手术,如白内障手术、硅油取出术等,并记录术后视网膜解剖复位结果和相关并发症。1.3治疗方法所有ARNS 患者最初均接受全身性抗病毒药物：静脉注射阿昔洛韦7 10 d，剂量为1500mg/(md)，然后改为口服药物维持治疗。对于全身抗病毒治疗后玻璃体混浊加重、视网膜坏死面积扩大、视网膜炎累及视神经或黄斑的患者,常联合应用玻璃体内注射0.1mL更昔洛韦(20 mg/mL)或0.1 mL 膦甲酸钠(2 4 mg/mL)治5354疗。对于无糖皮质激素禁忌证的患者,于抗病毒药物使用2 4 48 h后给予全身激素治疗,即口服泼尼松片0.5 1.0 mg/(kgd)。对于早期玻璃体轻中度混浊者、未发生RD者或无明显视网膜破裂者,使用预防性激光光凝治疗。若全身治疗联合眼内抗病毒注射治疗后,玻璃体严重混浊而影响激光操作或眼底探查，或玻璃体机化牵拉视网膜形成裂孔导致RD，则行预防性PPV或治疗性PPV联合硅油或长效气体C3F8填充术。1.4统计学分析本研究采用SPSS25.0软件包对数据进行统计学分析，采用Kolmogorov-Smirnov法对计量资料进行正态性检验，服从正态分布时采用均数土标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，不服从正态分布时采用M（P2 s，Pr s）表示，组间比资料年龄/岁性别眼别随访时间/月初诊BCVA(logMAR)初次IOP/mmHgPCR病毒类型*BCVA：最佳矫正视力；IOP：眼压；PCR：聚合酶链式反应；VZV：水痘-带状疱疹病毒；EBV：EB病毒；CMV：巨细胞病毒。*：9眼未行眼内液PCR检测。2.2基线眼部特征比较相较于视力预后较差的B组，A组病变较少累及黄斑，RD发生率低,玻璃体炎症反应轻,坏死性视网膜炎多累及3区周边部，且眼底视网膜特征初诊眼压2 1 mmHg血管白鞘沿血管分布视网膜出血累及黄斑视网膜脱离玻璃体炎症程度坏死性视网膜炎区域眼底视网膜坏死面积实用临床医药杂志Journal of Clinical Medicine in Practice较采用非参数Wilcoxon秩和检验，计数资料采用n（%）表示,组间比较采用Fisher确切概率法。采用单因素和多因素Logistic 回归分析明确ARNS患眼视力预后的危险因素,绘制受试者工作特征(ROC)曲线，根据曲线下面积(AUC)等指标评估危险因素的诊断效能。P0.05 表示差异有统计学意义。2结 果2.1基线人口学特征比较根据末次随访时BCVA情况，将患眼分为A组(BCVA0.1)24 眼和B组(BCVA0.1)13眼。A组初诊BCVA优于B组，差异有统计学意义（P0.05），见表1。表12 组患眼基线人口学特征比较（xs)n（%）】M(P2 5，Pr s）分类合计(n=37)49.00(42.00,56.50)女14(37.84)男23(62.16)右眼18(48.65)左眼19(51.35)10.00(3.00,16.00)1.00(0.50,1.50)16.28 5.71VZV18(48.65)EBV2(5.41)CMV3(8.11)阴性5(13.51)表2 2 组患眼基线眼部特征比较n（%）分类合计(n=37)7(18.92)32(86.49)20(54.05)20(54.05)19(51.35)轻度10(27.03)中度18(48.65)重度9(24.32)3区19(51.35)2区10(27.03)1区8(21.62)25%11(29.73)25%75%9(24.32)第2 7 卷A组(n=24)B 组(n=13)50.00(42.75,56.25)47.00(42.00,54.00)12(50.00)2(15.38)12(50.00)11(84.62)11(45.83)7(53.85)13(54.17)6(46.15)6.50(3.00,15.25)12.00(4.00,17.00)0.65(0.50,1.22)2.00(1.00,2.40)16.47 5.6215.95 6.1110(41.67)8(61.54)1(4.17)1(7.69)2(8.33)1(7.69)5(20.83)0坏死面积小,差异有统计学意义（P0.05),见表2。A组(n=24)5(20.83)21(87.50)11(45.83)8(33.33)7(29.17)10(41.67)11(45.83)3(12.50)17(70.83)5(20.83)2(8.33)11(45.83)8(33.33)2(8.33)3(12.50)P0.7740.0740.9040.3330.0070.8010.752B 组(n=13)P2(15.38)0.99911(84.62)0.9999(69.23)0.30012(92.31)0.00212(92.31)0.00100.0057(53.85)6(46.15)2(15.38)5(38.46)6(46.15)01(7.69)6(46.15)6(46.15)0.0020.05）；本研究中共有16 眼接受PPV治疗，其中A组6 眼（2 5.0 0%），B组10眼（7 6.92%），差异有统计学意义（P=0.005),见表3。表32 组患眼治疗情况比较n（%）M(P2 5，Pr s)合计(n=37)15.00(9.00,19.00)15(40.54)28(75.68)16(43.24)4(10.81)16(43.24)表4ARNS患眼视力预后的单因素Logistic回归分析BSEWald初诊BCVA-2.7161.1785.317 0.066(0.007 0.665)视网膜脱离4.4901.7416.649 0.011(0.001 0.341)55A组(n=24)B 组(n=13)14.00(6.50,15.00)15.00(11.00,20.00)8(33.33)7(53.85)16(66.67)12(92.31)12(50.00)4(30.77)3(12.50)1(7.69)6(25.00)10(76.92)坏死性视网膜炎区域（OR=0.191，95%C I:0.0650.565，P=0.0 0 3）、眼底视网膜坏死面积(0R=0.211,95%CI:0.081 0.552,P=0.002)、PPV (0 R =0.10 0,9 5%C I:0.0 2 0 0.489，P=0.0 0 5)均为ARNS患眼视力预后的影响因素,见表4。WaldOR(95%CI)0.0300.0010.8703.8360.6910.2160.6168.0590.0620.0720.2121.2920.9860.0600.7271.8081.1277.9481.1338.8500.6807.3170.5538.9550.49110.0480.0461.4290.7051.4441.1272.5260.7271.2461.2100.1980.8108.0875。R O C 曲线显示，RD(AUC=0.840,95%CI:0.7090.970)对ARNS患眼视力预后不良的预测效能优于初诊BCVA(AUC=0.772,95%CI:0.5950.950，见表6、图1。表5ARNS患眼视力预后的多因素Logistic回归分析变量BP0.1120.3000.1190.4360.9990.005P0.999(0.942 1.060)0.9735.499(0.999 30.278)0.0501.379(0.356 5.341)0.6420.174(0.052 0.582)0.0051.017(0.901 1.147)0.7891.273(0.840 1.929)0.2561.273(0.184 8.788)0.8070.376(0.090 1.564)0.1790.042(0.005 0.380)0.0050.034(0.004 0.317)0.0030.159(0.042 0.603)0.0070.191(0.065 0.565)0.0030.211(0.081 0.552)0.0020.947(0.866 1.035)0.2320.429(0.108 1.707)0.2300.167(0.018 1.519)0.1122.250(0.5429.345)0.2641.714(0.160 18.358)0.6560.100(0.020 0.489)0.005OR(95%CI)P0.0210.01056实用临床医药杂志Journal of Clinical Medicine in Practice第2 7 卷表6 独立危险因素对ARNS患眼视力预后的预测效能变量初诊BCVA视网膜脱离1.00.80.60.40.20图1初诊BCVA、视网膜脱离预测视力预后的ROC曲线2.6治疗结果37只ARNS患眼中，RD发生率为51.35%（19/37），患眼发生RD距离初次发病的时间为1123d。经全身抗病毒和抗炎治疗后，7 2.9 7%（2 7/37）的患眼眼底视网膜坏死灶完全消失，视网膜坏死灶完全消失至开始全身抗病毒治疗的时间为15150 d；2 7.0 3%（10/37）的患眼仍残存少量陈旧性视网膜坏死灶。AUC0.7720.8400.20.41-特异度95%CI0.5950.9500.709 0.970初诊BCVA一视网膜脱离-参考线0.60.8截断值0.652（8 0.0 0%）因RD行治疗性PPV（设为治疗性PPV组），4眼（2 0.0 0%）因严重玻璃体混浊行预防性PPV(设为预防性PPV组）。初次PPV治疗后1d，2 0 眼均实现视网膜解剖复位（10 0.0 0%）；随访过程中，3眼（15.0 0%，预防性PPV组2 眼、治疗性PPV组1 眼)因硅油乳化和并发性白内障行硅油取出术+白内障超声乳化吸除（Phaco）+1.0人工晶状体（IOL）植人术。治疗性PPV组中，1眼于随访第8 个月时行Phaco+IOL植人术+玻璃体腔硅油取出术,该患者于随访第11个月时出现复发性RD,随后在重水辅助下再次行PPV联合硅油填充术，直至末次随访时仍处于硅油填充状态；预防性PPV组中，1眼于随访第6 个月时行硅油取出+Phaco+IOL植人术,直至随访结束时未出现RD,另1眼于取油后3个月发生RD,最后放弃治疗。整个随访周期中，其余17 眼（8 5.0 0%）均处于硅油存留状态，PPV患眼的视网膜远期复位率高达9 5.0 0%（19/2 0）。见图2。灵敏度0.9580.708本研究共有 2 0 眼进行 PPV治疗,其中 16 眼特异度0.5390.923约登指数0.4970.631预防性PPV（4眼）C3F8填充（）硅油存留（1）视网平伏（3）3 讨 论本研究发现,较差的初诊 BCVA、发生 RD是ARNS患眼视力预后不佳的独立危险因素。研究12 认为,初诊时的视力是视力预后的重要影响因素。CHOIEY等9 认为,较差的初诊视力是视力丧失风险增加的独立相关因素。另有研究(13)指出，RD的发生是视力预后差的最主要原因，治疗情PPV（16 眼）硅油旗充硅油充（16 酿）硅油取出+Phaco+IOL硅油取出+Phaco+IOL（2 眼）（1眼）未发生复发性RD复发性RD（RD放奔治疗（）图2PPV患眼（2 0 眼）的治疗流程图2/3的ARNS患眼因RD而出现晚期视力 0.1甚至更差。分析原因，RD会引起视网膜感光细胞凋零和损伤,还会造成解剖结构改变,光学相干断层扫描可检测到ARNS消退期视网膜变薄或结构完全缺失，晚期病灶视网膜内层明显变薄，提示视网膜瘢痕形成，同时出现密实均匀的高反射信号条带,提示病灶区缺血,结构和血管的双重改变往往会导致视力预后较差13硅油存留（15眼）复发性RD（个）再次硅油填充硅油存留（i）视网鵬平伏（16）第18 期ARNS患者远期BCVA随着视网膜受累程度的增加而恶化，病灶多从视网膜周边部开始，逐渐扩展至后极部，最终累及黄斑区和视神经并影响中心视力1-13。多数患者视力预后较差，2 5%75%的患眼最终视力会降至0.1甚至更低13，严重影响日常生活。AKSU-CEYLANN等14 发现，视网膜病变仅累及12 个象限时视力预后较好，病变累及3 4个象限时视力预后较差。本研究发现,末次随访时视力较差的B组玻璃体炎症反应重度者多达46.15%，坏死性视网膜炎区域多集中于1区（46.15%），累及黄斑率为9 2.31%，视网膜受累面积7 5%者占46.15%；视力较好的A组玻璃体炎症反应轻度者多达41.6 7%，眼底病灶大多累及3区（7 0.8 3%），累及黄斑率为33.33%，视网膜坏死面积 2 5%者占45.8 3%。由此提示,早期治疗从而控制病情是ARNS患者维持远期视力的重要因素。ARNS在发病早期时极易被误诊,患者多以眼痛、眼红、视物能力下降为主诉就诊，极易与单纯葡萄膜炎相混淆15。既往研究1 显示,在抗病毒治疗前给予糖皮质激素治疗会导致眼部病情加重,加快病情进展。本研究中,外院转入的就诊患者大多因误诊“葡萄膜炎”而在抗病毒治疗前接受糖皮质激素治疗，但并未发现该情况与终末视力恶化有关。ARNS 患者晚期RD 发生率达50%85%14,17 ，可进一步导致眼球菱缩并出现外观异常，RD发生部位通常为病变与健康视网膜交界处。既往研究18 建议通过PRP包绕坏死病灶以预防RD发生,但预防性 PRP降低 RD 发生率、改善视力预后的效果仍存在争议。本研究中，A组中有12 眼（50.0 0%）行预防性PRP，B组中有4眼（30.7 7%）行预防性PRP，而2 组视力差异无统计学意义，提示预防性PRP对ARNS患眼末次随访视力增益无效，这可能与坏死区域视网膜变薄、萎缩，激光可能导致医源性视网膜裂孔并进一步引发RD有关。PPV是ARNS患者的重要治疗手段之一,主要分为预防性PPV和治疗性PPV。对于未发生RD的患眼，临床医师常通过预防性PPV清除浑浊玻璃体,减少眼内炎性因子及病毒量,以便于进一步随访观察或行PRP治疗,然而其详细作用尚未完全明确。研究19 表明，与仅接受抗病毒治疗相比,预防性 PPV 联合抗病毒治疗可以显著降低RD发生风险。另有研究2 0 发现,预防性PPV可能不会降低RD 风险，且无法提高视力。本研究实用临床医药杂志Journal of Clinical Medicine in Practice共有2 0 眼行PPV治疗，视网膜远期复位率高达95.00%，其中4眼因严重玻璃体混浊行预防性PPV，除1眼取油后出现复发性RD、视力较差,其余3眼末次随访时均视网膜平伏且视力较基线水平提高。RD发生后，可进行PPV联合硅油/无菌空气/长效气体填充等治疗，以实现视网膜复位8 相关研究2 1 认为，ARNS患眼行PPV治疗后易继发增殖性视网膜增生,造成复发性RD的风险增加,故需使硅油存留时间较长或不再取出硅油。本研究中,多数患者因 ARNS 眼部炎症严重,玻璃体增殖较严重，视网膜坏死面积较大，治疗性PPV组的16 眼均采用硅油填充,其中1眼因硅油乳化行硅油取出术，术后复发RD并再次行PPV联合硅油填充,最终治疗性PPV组患眼均为硅油填充状态并接受随访观察。综上所述，ARNS患眼视力预后的主要影响因素是初诊BCVA、是否发生RD，对于初诊视力较差、重度玻璃体炎、病变累及1区、眼底视网膜坏死面积较大、发生RD 的ARNS 患者,应采取积极的治疗手段，从而改善其视力预后。参考文献1 AAL-ALAWI A M,AL-MAQBALI J S,AL-ADAWI M,et al.Incidence,patterns,risk factors and clinical outcomes of intra-venous acyclovir induced nephrotoxicity J.Saudi Pharm J,2022,30(6):874-877.2COCHRANE T F,SILVESTRI G,MCDOWELL C,et 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