资源描述
“428”胶济铁路特别重大交通事故调查报告
目 录
1 事故概况................................................................... 1
2 事故发生通过............................................................. 2
2.1 事故有关状况.......................................................... 2
2.2 事故发生通过.......................................................... 2
2.3 救援状况................................................................. 3
3 事故因素分析............................................................ 4
3.1 现场查勘................................................................. 4
3.2 事故发生时间分析................................................... 5
3.3 事故发生地点分析................................................... 5
3.4 事故因素分析.......................................................... 5
4 事故损失及补偿............ .......................................... 7
4.1 损失状况................................................................... 7
4.2 补偿状况.................................................................... 8
5 结论及建议............................................................... 9
5.1 教训........................................................................ 9
5.2 建议................................................................................. 9
参照文献............................................................................. 11
附件1 调查询问笔录........................................................ 12
附件2 有关事故图片........................................................ 14
附件3 列车安全记录检查表........................................ 17
附件4 列车运营监控记录装置车速登记表.............................. 18
附件5 济南铁路局关于限速三道命令........................ 19
附件6 两年来胶济铁路发生事故................................ 20
附件7 列车行驶模仿实验................................................. 21
附件8 事故遇难者名单..................................................... 23
附件9 事故补偿法律根据.................................................. 24
附件10 关于DK310路段安全性鉴定.................................. 25
附件11 电话记录.................................................................. 26
附件12 北京铁路局收到济南铁路局命令记录................... 27
附件13 王村值班站收发命令登记表.................................... 28
1 事故概况
4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧：当天凌晨4时41分，北京至青岛T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行烟台至徐州5034次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，导致重大人员伤亡。这场劫难已夺去72人生命。此外尚有416人受伤。
2 事故发生通过
2.1 事故有关状况
发生火车相撞胶济铁路，全长384公里，是连接济南、青岛两大都市，横贯山东运送大动脉，也是青岛、烟台等港口重要通道，长期以来客货混跑，非常繁忙。
“4·28”胶济铁路特别重大交通事故发生时，5034次列车上有乘客1620人，乘务员44人；T195次列车上有乘客1231人，乘务员35人。
2.2 事故发生通过
4月28日事故发生之日，恰恰为胶济铁路线因施工调节列车运营图第一天。4月23日，济南局印发154号文献《关于实行胶济线施工调节列车运营图告知》，定于4天后4月28日0时开始执行。这份文献规定事故发生地段限速80公里/小时。但是，济南局如此重要文献，只是在局网上发布，对外局及有关单位以普通信件方式传递，并且把北京机务段作为了抄送单位。按惯例，北京局应作为受文单位，此类公文应由受文单位逐级传达至运送处、调度所，再传达到各有关机务段、车辆段。巨野论坛 然而，在154号文下发三天之后，即4月26日，济南局却又发布4158号调度命令，规定取消多处限速，其中正涉及王村至周村东间便线（事故发生地）限速命令。北京机务段执行人员没有看到154号文献，相反看到了4158号调度命令。于是，删除了已经写入运营监控器限速指令80公里/小时。
4月28日半夜1时多，路过王村2245次列车发现，现场暂时限速标志（80）和运营监控器数据（不限）不符，随后向济南铁路局反映。济南铁路局在4时2分补发出4444号调度命令：在k293＋780至k290＋784之间，限速80公里/小时。按照常规，此调度命令告知到铁路站点，然后由值班人员用无线对讲机告知司机。两者通话会被录音，并记入列车“黑匣子”。但致命是，这个序列为4444号命令，却被车站值班人员漏发。而王村站值班员对最新暂时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。T195次列车司机最后没有收到这条救命令。
依托T195司机肉眼观测发现80公里/小时限速牌，然后对列车限速。但正值司机显然没有注意到一闪而过限速牌。机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故发生最后时机。
山东淄博王村镇和尚村与事故现场隔着一片麦子地。胶济铁路在村子东北面有一种接近90度转弯，从转弯处往西，中铁二十局正在施工建设胶济客运专线大尚特大双线立交桥正在进行桥墩建设。
事故就发生在拐弯处。
4月28日凌晨4时41分，由北京开往青岛四方T195次客车通过胶济铁路王村站后，在K289＋610处客车车尾前9-17位突然发生脱线、颠覆，而此时一列由烟台开往徐州5034次客车在汇车时与T195次列车相撞，5034次客车机后1-5位及机车脱线、颠覆。
2.3 救援状况
“4·28”胶济铁路特别重大交通安全事故发生后，济南铁路局发布紧急救援命令，出动救援。山东省政府及时启动应急预案，组织力量进行救援。
事故发生后，淄博市启动了34家救济站，130辆次救护车，在现场救治医疗专家、医护人员有700多人，共有19家医院收治伤员400多人。
经全力抢修，胶济铁路受损铁轨已连接完毕，恢复通车条件已基本具备。28日19时45分，一列10多节满载石子货车缓缓驶上了中断线路。
3 事故因素分析
3.1 现场查勘
4月28日，事故调查人员对事故进行了现场查勘。从北京至青岛T195次列车有9节车厢脱轨。而与其发生碰撞5034次从烟台至徐州火车，则有5节车厢脱轨。T195次列车第9节至第17节车厢脱轨，滑下五六米高路基，侧翻在地，滚到一种小山坡下边。5034次列车上有乘客1620人，乘务员44人；T195次列车上有乘客1231人，乘务员35人。T195接近尾部14-16节车厢乘客伤亡最惨重，16号硬卧车厢被拦腰截断，这几节车厢多数是软卧与硬卧车厢。本次事故列车是电力机车，事发后并未发生火灾或爆炸等，死者是由于列车相撞时冲击力过大体死。事故现场648米铁路轨道损毁，大某些牵引供电设备破坏。此外，现场还散落着某些被褥、暖瓶等物品，其中某些被褥上沾有血迹。某些车厢严重变形。
通过现场查勘及询问，总体状况如下：
（1）路基状况：胶济铁路存在路基不稳定状况；
（2）线路运营状况：在运营过程中存在不符合原则状况，超速行为很明显；
（3）机车技术状况：列车在发车前状况良好，并无非正常状态下运营状况；
（4）铁路运送调度指令下达状况：通过现场询问及调查，事故发生过程中存在违章指挥、下达错误指令或漏下指令状况；
（5）铁路信号显示状况：限速牌显示状态良好，并不存在错误显示、信号失效状况；
（6）机车司机驾驶工作状况：T195次列车司机在驾驶过程中，由于没有认真瞭望，没能发现到限速牌，导致了事故发生；5034次列车司机在发现T195次列车脱轨后曾经紧急刹车；
（7）铁路安全规章制度建设状况：济南铁路局在五天时间里连发三道命令，从限制速度到解除限速，随后又再次限速，充分阐明了济南铁路局工作人员不负责任；
（8）列车损毁状况：T195次列车9节车厢脱轨，5034次列车5接车厢脱轨。
3.2 事故发生时间分析
通过查看T195次列车运营监控记录装置记录，T195次列车是在凌晨4时38分停止行驶，可以拟定T195次列车是在凌晨4时38分脱轨、颠覆。通过查看5034次列车运营监控记录装置记录，5034次列车是在凌晨4时41分停止行驶，可以拟定5034次列车是在凌晨4时41分与T195次列车发生碰撞。由此可以拟定事故发生在4月28日凌晨4时41分。
3.3 事故发生地点分析
通过到现场查勘，T195次列车是行驶到胶济线周村至王村区间时，在K289＋610处客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行烟台至徐州5034次旅客列车相撞。
3.4 事故因素分析
3.4.1 每小时超速51公里
北京至青岛T195次列车严重超速，在本应限速80公里每小时路段，实际时速居然达到了131公里每小时。通过调阅T195次列车运营记录监控装置数据，该列车实际运营速度每小时超速51公里。这是导致“4·28”胶济铁路特别重大交通事故发生直接因素。
3.4.2 调度命令传递混乱
济南铁路局4月23日印发了《关于实行胶济线施工调节列车运营图告知》，其中含对该路段限速80公里内容。这一重要文献距离实行时间28日零时仅有4天，却在局网上发布。对外局及有关单位以普通信件方式传递，并且把北京机务段作为了抄送单位。这一文献发布后，在没有确认关于单位与否收到状况下，4月26日济南局又发布了一种调度命令，取消了多处限速命令，其中涉及事故发生段。
4月23日致4月28日整个过程中，列车调度员对“胶济线施工路段暂时限速”命令传达存在玩忽职守，从23号到28号，济南铁路局在大概五天时间里连发三道命令，从限制速度到解除限速，随后又再次限速，这样混乱和频繁更改真是让人头昏脑涨，以致命令最后未能传达到T195次机车乘务员。
3.4.3 漏发调度命令
济南局列车调度员在接到关于列车司机反映现场暂时限速与运营监控器数据不符时，4月28日4时02分济南局补发了该段限速每小时80公里调度命令，但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。而王村站值班员对最新暂时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。
3.4.4 T195次列车司机没有认真瞭望
T195次列车司机在时速131公里列车上没有看到插在路边直径为约30厘米黄底黑字“暂时限速牌”，从而失去了防止事故最后时机。
3.4.5 事发线路是一条呈“S”形暂时线路
为了实现客货分运，并进一步提高客车运营速度，投入使用新胶济线王村段需修一座铁路桥，以便将货运线分出。施工期间，为了保证火车正常运营，旁边修了一段暂时线路。“4·28”事故发生地，恰为暂时线路与原线路东侧交会处。这段仅有1.5公里左右暂时线路，却有两个圆弧，呈现出一种巨大“S”形。
3.4.6 暂时线路工程质量但是关
由于在主线建好之后，暂时线注定将会废弃，地方铁路部门为了避免挥霍，往往很注意节约成本，从而影响到施工质量。修暂时线费用，很大一某些并非来自上级拨款，而是由地方铁路局自筹（重要来自于铁路维修费用），这样进一步影响暂时线路工程质量。
4 事故损失及补偿
4.1 损失状况
北京至青岛T195次客车尾部第9节至第17节车厢脱线、颠覆，由烟台开往徐州5034次客车机后1-3位及机车脱线、颠覆。这场劫难已夺去72人生命。此外尚有416人受伤，其中涉及4名法国旅客。T195接近尾部14-16节车厢乘客伤亡最惨重，16号硬卧车厢被拦腰截断，这几节车厢多数是软卧与硬卧车厢。本次事故列车是电力机车，事发后并未发生火灾或爆炸等，死者是由于列车相撞时冲击力过大体死。事故现场648米铁路轨道损毁，大某些牵引供电设备破坏。
每节硬座车厢、软座车厢、硬卧车厢和软卧车厢造价为300万元、400万元、600万元和800万元。T195次列车中有5节硬卧车厢和4节软卧车厢，5034次列车中有5节硬座车厢，共14节车厢，共计为7700万元人民币。由于车厢损坏过于严重，并不能恢复使用，属于全损。考虑每节车厢例如钢材等残值解决，每节车厢残值为20万元人民币，共计为280万元人民币。那么车厢损失为7700-280=7420万元人民币。
5034次客车车头造价为1000万元人民币。由于车头损坏过于严重，并不能恢复使用，属于全损。考虑每个车头例如钢材等残值解决，车头残值为50万元人民币。那么车厢损失为1000-50=950万元人民币。
铁路轨道受损路段长度为648米，但重要是两端铁轨相接触处断裂，因此在维修过程中只需要维修人员人力费用及工作设备如吊车等其她费用。预计损失为50万元人民币。
沿途一公里牵引供电设备破坏，每公里牵引供电设备造价为200万元人民币，共计为200万元人民币。由于受损牵引供电设备损毁严重，并不能重复使用，属于全损。考虑牵引供电设备残值解决，每公里牵引供电设备残值为10万元人民币，共计为10万元人民币。那么车厢损失为200-10=190万元人民币。
此外在进行损失计算时还需考虑由于此路段在修复过程中，22小时不能运营所带来间接经济损失。
4.2 补偿状况
“4.28”胶济铁路事故伤亡人员中，已确认保险公司客户为124人，其中死亡31人，受伤93人。当前单笔最高赔付额是50万元，预估赔付金额约为561.07万元，当前已支付保险赔款93.5万元。在预估赔付金额中，死亡赔付约245万元，重大疾病、意外伤残及医疗费用给付约为316．07万元。
依照当前规定，对于没有购买商业保险旅客，每一张火车票票价中已经包括了2%强制性意外伤害保险费，其最高补偿额不超过2万元。此外，据去年9月1日开始实行《铁路交通事故应急救援和调查解决条例》规定，人身伤亡和自带行李损失补偿责任限额分别为15万元和元。也就是说，除了旅客自己从商业保险公司购买保险外，一名旅客如果死亡最多只能获得17.2万元补偿。
5 结论及建议
5.1 教训
这个重特大交通事故纯属人为责任事故，暴露了铁道部寻常管理上软肋，总结其血教训：
第一，这些年铁道部为显露政绩，片面抓提速，列车时速由每小时80公里提到近200公里。而铁路基本设施建设滞后。诸多线路上道叉、弯道改造局限性。T195次客车属迅速动车，时速都在150公里以上，而胶济铁路始建于19，当前技术改造局限性，长年客货混运，出事故弯道处限速只有80公里，当时客车时速131公里，由于客车超速，在拐弯处由于离心力作用，导致列车后半某些9—17节车厢侧翻而颠覆。
第二，当前是信息时代，移动通信这样发达。T195列车出事故后，司乘人员为什么不及时告知前方站调度转告对开列车司机，注意瞭望和减速，如果这一切都在迅速反映之中，本可减少事故损失限度。可见铁道部通信联系系统是怎么建设和指挥了。
第三，国内铁路建设明显滞后于全国经济发展，改革开放30年，国内经济总量提高了14倍，而铁路长度增长局限性一倍，只有7.8万公里，铁路总长只是美国五分之一，俄罗斯一半，铁路建设满足不了经济发展需求。今春南方冰雪灾害导致广州20万旅客滞留，几大电厂煤碳运送告急，暴露了铁路运送瓶颈束缚。
第四，导致如此重大伤亡事故，依照已经确认124名保险公司客户计算，人均保险补偿仅4.5万多元。更可怕是，当前已经确认投保人数仅为伤亡人数1/4左右，凸显了国内商业保险在铁路方面局限性。
5.2 建议
铁路系统应建立起五大体系来保障提速后铁路运营安全。这五大体系应涉及：
1. 检测监控体系。对重要行车设备运营状况实行动态检测；采用人机结合方式，对提速区段线路封闭状况和沿线治安状况实行动态监控；采用路地结合防灾系统，对提速区段气候变化状况实行有效监控。
2. 设备维修体系。铁路部门应制定科学行车设备维修原则。装备具备世界先进水平线路和接触网检修设备，建成当代化动车组和大功率机车检修基地，保证设备质量状态良好。
3. 规章制度体系。从去年“4·18”开始，铁路内部所有与提速有关单位、部门，都应按照时速200公里及以上提速需要，建立起涉及提速安全责任、分析、检查、考核制度等在内一整套保证提速安全管理办法。
4. 应急预案体系。铁路部门应及早建立相应应急预案体系，保证在事故发生后第一时间做出反映，以减少损失。
5. 建设安全防护体系。在建造铁路设施等基本设施时候应完全按照规定进行施工，不能有偷工减料等行为发生，并做好质量监督工作，保证铁路运营安全。
调查人：张星洋
二零零八年四月二十九日
附件1 调查询问笔录
事件：胶济铁路列车相撞事故
事件发生时间：4月28日
目击者：T195次列车司机马明
事故调查询问笔录
问：你在事故发生前收到4444号限速命令了么？
答：没有。
问：那你看到80公里每小时限速牌了么？
答：没有。由于当时已经深夜四点多，太灰暗，又由于太疲劳了，因此没有看到，这是我责任。
问：从列车脱线、颠覆到与5034次列车相撞大概相隔多长时间？
答：大概三钟不到。
问：那在这三钟之内你都做了什么？
答：我拿起电台来进行呼喊和鸣示警报信号。
调查询问时间：4月28日
事件：胶济铁路列车相撞事故
事件发生时间：4月28日
目击者：T195次列车乘务员刘旋
事故调查询问笔录
问：你是几号车厢乘务员？
答：12号车厢，是列车硬卧车厢。
问：你在事故发生前最后一次看表是什么时候？
答：记得看表时侯已为4点32分，由于有一名乘客需要在淄博站下车，列车正点到淄博时间应当是4点19分，当时已经晚点。
问：事故发生过程中你都做了些什么？
答：我当时也慌了，由于此前也没遇到过这种状况，不懂得该怎么做了。我只是简朴告诉人们不要惊慌，救援队一会就到了。
调查询问时间：4月28日
事件：胶济铁路列车相撞事故
事件发生时间：4月28日
目击者：T195次列车乘客肖彬
事故调查询问笔录
问：事故发生时你在做什么？
答：我当时在睡觉。
问：什么时候醒？有什么感觉？
答：大概4点多钟时被惊醒。我发现火车突然开始左摆，慢慢倾斜，火车又不久右摆，往右边激烈倾斜。感觉自己被激烈来回撞击了几下，黑暗中，整个过程也就是十几秒钟时间。我当时看过表，大概4点40分。
问：救援是什么时候到啊？
答：大概过了1个小时左右，来救援武警发现了我，出来时候我才发现火车是滚到一种小山坡下边。
调查询问时间：4月28日
事件：胶济铁路列车相撞事故
事件发生时间：4月28日
目击者：T195次列车乘客王晓雨
事故调查询问笔录
问：事故发生时你有什么感觉？
答：刚开始感觉火车有晃动，桌上水瓶倒了，车厢先向左倾斜，然后又向右倾斜，倾斜角度都很大，左右晃了两三次后，大半节车厢停电了，随后车也停了下来。一开始咱们并不懂得是怎么回事，觉得是暂时停车。
问：什么时候懂得是撞车了？
答：大概过了十几分钟后，列车乘务员前来解释说出了事故，请男乘客下车参加救援。我和车厢里年轻某些男乘客都下了列车。
问：当时是怎么样状况？
答：我发现背面某些车厢滑下五六米高路基，侧翻在地。咱们在乘务员组织下，在17号车厢救人。当时这节车厢侧翻在地，车厢内物品一片狼藉。
调查询问时间：4月28日
附件2 有关事故图片
图2.1 事发地点示意图
图2.2 相撞模仿图
图2.3 列车相撞后示意图
图2.4成“S”形路线暂时线路
图2.5毁坏车厢内部图
图2.6限速牌
图2.7未发生事故路段路基状况
图2.8路轨上曾有两处明显擦痕
附件3 列车安全记录检查表
车次：T195
列车种类：客车
车厢数：17节
安全检查内容
1.制动装置正常；
2.通讯设备正常；
3.列车运营监控记录装置正常；
4.别的各项装置均正常。
检查人：赵明 4月27日
附件4 列车运营监控记录装置车速登记表
表4.1 T195次列车车速登记表
时间
速度（km/h）
.4.28 04:00
150
.4.28 04:30
131
.4.28 04:35
131
.4.28 04:36
131
.4.28 04:37
131
.4.28 04:38
0
表4.2 5034次列车车速登记表
时间
速度（km/h）
.4.28 04:00
90
.4.28 04:30
75
.4.28 04:35
75
.4.28 04:37
75
.4.28 04:38
75
.4.28 04:39
75
.4.28 04:40
75
.4.28 04:41
0
附件5 济南铁路局关于限速三道命令
（1） 济南局154号《关于实行胶济线施工调节列车运营图告知》
内容：规定各车次列车在DK105、DK212、DK294、DK310和DK580地段限速80公里/小时。
开始执行时间：4月28日0时起
印发单位：济南铁路局
印发时间：4月23日6时7分
（2） 济南局4158号《关于取消胶济线某些地段限速告知》
内容：取消各车次列车在DK294、DK310和DK580地段限速80公里/小时。
开始执行时间：4月28日0时起
印发单位：济南铁路局
印发时间：4月26日12时35分
（3） 济南局4444号《关于胶济线某些地段限速告知》
内容：规定各车次列车在k293＋780至k290＋784地段限速80公里/小时。
开始执行时间：4月28日4时2分起
印发单位：济南铁路局
印发时间：4月28日4时2分
附件6 两年来胶济铁路发生事故
9月16日晚9时30分左右，胶济铁路潍坊西到昌乐段大圩河火车站附近发生路基坍塌事故，一列货运列车出轨。当时调查结论是中铁十八局违法施工、偷工减料，导致路基坍塌；
1月23日20时48分，胶济线上发生重大交通事故，18人名铁路工人在线路上施工时被高速驶来动车组吸入轧死，9人受伤。事故调查结论为“负责施工施工队没有资质，并违法铁路运营多项规定”。
附件7 列车行驶模仿实验
事故发生路段为一条暂时线路，此出事地段为“S”线路，考虑到转弯所带来离心力影响，该轨道有一定倾斜率。该路段属于小半径曲线，设计半径为400米。
据此事故调查组设计了一款计算机模型，半径为400米弧形轨道。在充分考虑摩擦力和离心力影响状况下，模仿列车在几种不同速度下运营十次，检查其稳定性和安全性。
在速度为45公里/小时状态下火车运营，运营十次过程中，列车均安全通过；
在速度为55公里/小时状态下火车运营，运营十次过程中，列车均安全通过；
在速度为65公里/小时状态下火车运营，运营十次过程中，列车均安全通过；
在速度为75公里/小时状态下火车运营，运营十次过程中，列车均安全通过；
在速度为80公里/小时状态下火车运营，运营十次过程中，列车均安全通过；
在速度为85公里/小时状态下火车运营，运营十次过程中，列车均安全通过；
在速度为95公里/小时状态下火车运营，运营十次过程中，其中有一次列车脱轨，别的都安全通过；
在速度为105公里/小时状态下火车运营，运营十次过程中，其中有一次列车脱轨，别的都安全通过；
在速度为115公里/小时状态下火车运营，运营十次过程中，其中有一次列车脱轨，别的都安全通过；
在速度为125公里/小时状态下火车运营，运营十次过程中，其中有二次列车脱轨，别的都安全通过；
在速度为135公里/小时状态下火车运营，运营十次过程中，其中有二次列车脱轨，别的都安全通过；
在速度为145公里/小时状态下火车运营，运营十次过程中，其中有四次列车脱轨，别的都安全通过。
从以上实验可以得出，在这种半径下，充分考虑天气状况、摩擦力和离心力等条件影响，80公里/小时是在不影响时间状况下，最为安全和实际运营速度，正规路段上最高限速应当不超过80公里/小时。
又考虑到DK310属于暂时性线路，修建技术原则比专线低，对限速规定更高。因此在此线路上最高限速应当不超过75公里/小时。
附件8 事故遇难者名单
序号
姓名
性别
年龄
籍贯
核算方式
1
赵经纬
男
42
四川绵阳
身份证确认
2
李楠
男
28
吉林临江
电话确认
3
何燕
女
25
吉林临江
身份证确认
4
张培
女
22
天津市
亲朋确认
.
.
.
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.
.
.
.
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.
.
69
李明
男
39
北京市
身份证确认
71
魏鹏
男
44
江西南昌
身份证确认
72
何冲
男
68
山东济南
亲朋确认
附件9 事故补偿法律根据
1． 违约责任追究
《合同法》第302条：承运人应当对运送过程中旅客伤亡承担损害补偿责任，但伤亡是旅客自身健康因素导致或者承运人证明伤亡是旅客故意、重大过错导致除外。
《合同法》第303条：在运送过程中旅客自带物品毁损、灭失，承运人有过错，应当承担损害补偿责任。
2． 受害旅客补偿
（1）《铁路交通事故应急救援和调查解决条例》（6月27日国务院第182次常务会议通过，现予发布，自9月1日起施行）
第三十三条：事故导致铁路旅客人身伤亡和自带行李损失，铁路运送公司对每名铁路旅客人身伤亡补偿责任限额为人民币15万元，对每名铁路旅客自带行李损失补偿责任限额为人民币元。
（2）《铁路旅客意外伤害强制保险条例》(铁运[1992]64号)
第五条：旅客之保险金额，无论座席等次、全票、半票、免票，一律规定为每人人民币2万元。
第六条：旅客之保险费，涉及于票价之内，一律按基本票价2％收费。
附件10 关于DK310路段安全性鉴定
“4·28”胶济铁路特别重大交通事故发生路段DK310路段为暂时性路线，为去年10月修建，今年3月21日晚驳接成功。巨DK310路段在建造过程中偷工减料，致使路基不够稳定。铁轨路基在修建成半年内属于路基沉降观测期，由铁路施工方负责监测。在此期间，路基也许发生沉降，从而影响到轨道,并且此出事地段为“S”形线路，设计半径为400米，该路段属于小半径曲线，行驶速度不许超过80公里每小时。
国家质量技术监督局
4月28日
附件11 电话记录
T195次列车脱轨后司机与值班员电话记录
司机：我是T195次列车司机，在DK310路线T195次列车发生脱轨。
值班员：什么时间？
司机：4：38分。
值班员：当前是什么状况？
司机：事故刚刚发生，详细还不清晰。
值班员：收到。
附件12 北京铁路局收到济南铁路局命令记录
（1） 济南局4158号《关于取消胶济线某些地段限速告知》
内容：取消各车次列车在DK294、DK310和DK580地段限速80公里/小时。
开始执行时间：4月28日0时起
印发单位：济南铁路局
印发时间：4月26日12时35分
（2） 济南局4444号《关于胶济线某些地段限速告知》
内容：规定各车次列车在k293＋780至k290＋784地段限速80公里/小时。
开始执行时间：4月28日4时2分起
印发单位：济南铁路局
印发时间：4月28日4时2分
附件13 王村值班站收发命令登记表
（1） 收到济南局154号《关于实行胶济线施工调节列车运营图告知》
收届时间：4月23日6时7分
收到济南局154号《关于实行胶济线施工调节列车运营图告知》
发出时间：4月23日6时10分
（2） 收到济南局4158号《关于取消胶济线某些地段限速告知》
收届时间：4月26日12时35分
发出济南局4158号《关于取消胶济线某些地段限速告知》
发出时间：4月26日12时38
（3） 收到济南局4444号《关于胶济线某些地段限速告知》
收届时间：4月28日4时2分
暂未发出
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