糖尿病并下肢动脉粥样硬化.ppt

糖尿病并下肢动脉粥样硬化段红伟糖尿病并下肢动脉粥样硬化糖尿病并下肢动脉粥样硬化n概述概述u下肢动脉粥样硬化下肢动脉粥样硬化（LEADLEAD）是指下肢动脉粥样硬）是指下肢动脉粥样硬化所导致的动脉狭窄、闭塞、下肢远端组织缺血化所导致的动脉狭窄、闭塞、下肢远端组织缺血坏死坏死u糖尿病并糖尿病并LEADLEAD是导致足部溃疡和下肢截肢、特别是导致足部溃疡和下肢截肢、特别是高位截肢和再次截肢的主要原因；更重要的是是高位截肢和再次截肢的主要原因；更重要的是LEADLEAD者心血管事件发生风险和病死率明显增加者心血管事件发生风险和病死率明显增加u糖尿病并糖尿病并LEADLEAD具有高发病率、高致残率、高病死具有高发病率、高致残率、高病死率的特点，且临床表现各异率的特点，且临床表现各异糖尿病并下肢动脉粥样硬化糖尿病并下肢动脉粥样硬化n分期（分期（FoutaineFoutaine法）法）u期：无临床症状的阻塞性动脉病变期：无临床症状的阻塞性动脉病变u期：间歇性跛行，是外周血管疾病（期：间歇性跛行，是外周血管疾病（PADPAD）最早、最常）最早、最常见的临床表现见的临床表现u期：缺血性静息性疼痛，是期：缺血性静息性疼痛，是PADPAD最严重的临床表现最严重的临床表现u期：溃疡或坏疽期，典型溃疡多发生在肢体远端，尤其期：溃疡或坏疽期，典型溃疡多发生在肢体远端，尤其在创伤后，溃疡常不能愈合；这类病人就诊较晚，常需外在创伤后，溃疡常不能愈合；这类病人就诊较晚，常需外科介入或旁路搭桥手术，花费大而疗效欠佳；通过早期筛科介入或旁路搭桥手术，花费大而疗效欠佳；通过早期筛查，发现查，发现LEADLEAD并进行内科干预治疗，常能延缓病情进展，并进行内科干预治疗，常能延缓病情进展，降低截肢率，减少心脑血管事件，降低死亡率降低截肢率，减少心脑血管事件，降低死亡率糖尿病并下肢动脉粥样硬化糖尿病并下肢动脉粥样硬化n筛查筛查u筛查人群：筛查人群：高危人群的筛查，包括：高危人群的筛查，包括：5050岁以上糖尿病人，应常规进行岁以上糖尿病人，应常规进行LEADLEAD筛查筛查糖尿病人伴糖尿病人伴LEADLEAD危险危险因素，包括：高血压、吸烟、心脑血因素，包括：高血压、吸烟、心脑血管病变、血脂异常等，应每年至少检查管病变、血脂异常等，应每年至少检查1 1次；发生足溃疡、次；发生足溃疡、坏疽者，行全面动脉病变检查评估，积极外科干预坏疽者，行全面动脉病变检查评估，积极外科干预尤其强调尤其强调2 2 型糖尿病病人在确诊糖尿病后即应筛查，无并型糖尿病病人在确诊糖尿病后即应筛查，无并发症者每年筛查发症者每年筛查1 1次；对已有并发症者，决定检查次数，次；对已有并发症者，决定检查次数，并对并发症进行针对性的加强治疗并对并发症进行针对性的加强治疗糖尿病并下肢动脉粥样硬化糖尿病并下肢动脉粥样硬化n筛查方法筛查方法u症状和体征：用以初步评估，糖尿病人自述行走时无力、症状和体征：用以初步评估，糖尿病人自述行走时无力、间歇性跛行，均提示间歇性跛行，均提示LEADLEAD的可能，可进一步行间歇性跛行的可能，可进一步行间歇性跛行问卷筛查；体格检查：下肢尤其膝关节以下皮温降低、毛问卷筛查；体格检查：下肢尤其膝关节以下皮温降低、毛发脱落、皮下脂肪萎缩、趾甲增厚、体位性皮肤发红等现发脱落、皮下脂肪萎缩、趾甲增厚、体位性皮肤发红等现象，考虑合并象，考虑合并LEADLEAD；肢端皮肤溃疡、瘀点或瘀斑、剧烈疼；肢端皮肤溃疡、瘀点或瘀斑、剧烈疼痛，提示肢端严重缺血痛，提示肢端严重缺血u下肢动脉触诊：股动脉杂音听诊，胫前、后动脉及足背动下肢动脉触诊：股动脉杂音听诊，胫前、后动脉及足背动脉触诊，对筛查无症状脉触诊，对筛查无症状LEADLEAD很有价值，诊断敏感性很有价值，诊断敏感性93.8%93.8%特异性高达特异性高达 98.3%98.3%；注意：足背、胫后动脉搏动缺失，可；注意：足背、胫后动脉搏动缺失，可分别见于分别见于8.1%8.1%和和2.0%2.0%正常人群正常人群糖尿病并下肢动脉粥样硬化糖尿病并下肢动脉粥样硬化n筛查方法筛查方法u踝肱指数（踝肱指数（ABIABI）:即踝部收缩压与前臂收缩压的比值，是即踝部收缩压与前臂收缩压的比值，是可靠、敏感、可重复、无创、有价值的量化指标，应用于可靠、敏感、可重复、无创、有价值的量化指标，应用于PADPAD的诊断及严重程度评估的诊断及严重程度评估正常时踝动脉收缩压等于或超过肱动脉收缩压正常时踝动脉收缩压等于或超过肱动脉收缩压101020mmHg20mmHg，使用正常，使用正常ABIABI1.001.00，ABIABI在在0.910.910.990.99间为临界状态；通常间为临界状态；通常ABIABI0.900.90为为LEADLEAD诊断标准，诊断标准，0.710.710.900.90为轻度动脉病变，为轻度动脉病变，0.410.410.700.70为中度动脉病变为中度动脉病变0.400.40为重度动脉病变；必要时做运动后为重度动脉病变；必要时做运动后ABIABI检查，较运动前下降检查，较运动前下降15%15%到到20%20%应考虑应考虑LEADLEAD诊断诊断ABIABI1.30 1.30 或更高时，常提示血管钙化，此时胫前、后动脉已狭窄并或更高时，常提示血管钙化，此时胫前、后动脉已狭窄并肢体供血减少，但踝压或肢体供血减少，但踝压或ABIABI不低，这种不低，这种“假性高压假性高压”可见于可见于30%30%糖尿病糖尿病人；怀疑钙化，可检查趾肱指数（常以为足趾动脉不会钙化）人；怀疑钙化，可检查趾肱指数（常以为足趾动脉不会钙化）糖尿病并下肢动脉粥样硬化糖尿病并下肢动脉粥样硬化n筛查方法筛查方法u彩色多普勒超声：灵敏性好、可重复、无禁忌，用于早期彩色多普勒超声：灵敏性好、可重复、无禁忌，用于早期检测。可显示下肢动脉形态、血管壁厚度，观察血管壁钙检测。可显示下肢动脉形态、血管壁厚度，观察血管壁钙化、血栓、斑块形成状态，对病变部位、严重程度进行判化、血栓、斑块形成状态，对病变部位、严重程度进行判断；探查从股总动脉、股浅（深）动脉、腘动脉直至远端断；探查从股总动脉、股浅（深）动脉、腘动脉直至远端的胫前（后）动脉、腓动脉；的胫前（后）动脉、腓动脉；BaurBaur等以其与动脉造影诊断等以其与动脉造影诊断LEADLEAD比较，敏感性比较，敏感性91%91%，特异性，特异性85%85%，总准确率，总准确率898996.6%96.6%腘动脉以下优于造影腘动脉以下优于造影u数字减影血管造影（数字减影血管造影（DSADSA）为诊断）为诊断 LEAD LEAD的金标准，而的金标准，而CTCT成成像（像（CTACTA）或磁共振血管成像（）或磁共振血管成像（MRAMRA）诊断价值相当，均受）诊断价值相当，均受检测条件、经济水平的限制检测条件、经济水平的限制糖尿病并下肢动脉粥样硬化糖尿病并下肢动脉粥样硬化n糖尿病糖尿病LEADLEAD的内科治疗的内科治疗uLEADLEAD是全身动脉硬化的一个标志，常与其它大血管并发症是全身动脉硬化的一个标志，常与其它大血管并发症共存；共存；LEADLEAD的药物治疗要起到防治全身动脉硬化疾病的进的药物治疗要起到防治全身动脉硬化疾病的进展和心脑血管事件的作用，并针对心脑血管疾病的所有危展和心脑血管事件的作用，并针对心脑血管疾病的所有危险因素进行全面干预险因素进行全面干预u包括纠正不良生活方式包括纠正不良生活方式戒烟限酒、控制体重、严格控戒烟限酒、控制体重、严格控制血糖、血脂、血压制血糖、血脂、血压u血糖控制目标，餐前血糖控制目标，餐前4.44.47.2mmol/L7.2mmol/L，餐后，餐后10mmol/L10mmol/L，糖化血红蛋白糖化血红蛋白7.2%7.2%；血脂控制目标为低密度脂蛋白胆固醇；血脂控制目标为低密度脂蛋白胆固醇2.59mmol/L2.59mmol/L；血压为；血压为130/80mmHg130/80mmHg糖尿病并下肢动脉粥样硬化糖尿病并下肢动脉粥样硬化n内科治疗内科治疗u对于对于1010年心血管危险因素年心血管危险因素10%10%的病人，建议应用小剂量的病人，建议应用小剂量阿司匹林治疗，推荐剂量为阿司匹林治疗，推荐剂量为7575100mg/d100mg/d，这样有助于预，这样有助于预防和延缓防和延缓LEADLEAD的发生的发生u一项阿司匹林治疗无症状动脉粥样硬化试验及一项阿司匹林治疗无症状动脉粥样硬化试验及POPADADPOPADAD试试验（防止糖尿病动脉疾病进展试验），平均随访验（防止糖尿病动脉疾病进展试验），平均随访6 68 8年，年，阿司匹林未能预防病人的心血管事件发生阿司匹林未能预防病人的心血管事件发生uLEADLEAD药物治疗还应提高病人的生活质量，减轻间歇性跛行药物治疗还应提高病人的生活质量，减轻间歇性跛行功能状态，提高肢体生存能力，预防缺血导致的溃疡及肢功能状态，提高肢体生存能力，预防缺血导致的溃疡及肢体坏疽，预防截肢或降低截肢平面体坏疽，预防截肢或降低截肢平面糖尿病并下肢动脉粥样硬化糖尿病并下肢动脉粥样硬化n内科治疗内科治疗u研究发现：雷米普利能够改善症状性研究发现：雷米普利能够改善症状性LEADLEAD病人的无痛性和病人的无痛性和最大步行时间；替米沙坦治疗最大步行时间；替米沙坦治疗1212个月后，最大步行距离增个月后，最大步行距离增加加26%26%，血流介导的血管扩张增加，血流介导的血管扩张增加40%40%，ABIABI增加增加11%11%u但系统评价，使用血管紧张素转换酶抑制剂，并不能改善但系统评价，使用血管紧张素转换酶抑制剂，并不能改善症状性下肢动脉疾病病人无痛性步行距离和提高症状性下肢动脉疾病病人无痛性步行距离和提高 ABIABI，也，也不能提高总的治疗效果不能提高总的治疗效果u目前，常用血管扩张药物有：已酮可可碱、西洛他唑、盐目前，常用血管扩张药物有：已酮可可碱、西洛他唑、盐酸沙格雷酯、脂微球包裹前列地尔、贝前列腺素钠等酸沙格雷酯、脂微球包裹前列地尔、贝前列腺素钠等糖尿病并下肢动脉粥样硬化糖尿病并下肢动脉粥样硬化n内科治疗内科治疗u中医治疗：中医治疗：需要辨证施治，多属瘀痹痰阻寒虚等需要辨证施治，多属瘀痹痰阻寒虚等用药包括丹参制剂、灯盏花素制剂、银杏叶制剂、血塞通用药包括丹参制剂、灯盏花素制剂、银杏叶制剂、血塞通及疏血通制剂，阳和汤加裁等及疏血通制剂，阳和汤加裁等不主张所谓定期静脉输注治疗，如此只能增加住院率、增不主张所谓定期静脉输注治疗，如此只能增加住院率、增加不必要甚至有害的治疗负荷与经济负担，或仅获得一时加不必要甚至有害的治疗负荷与经济负担，或仅获得一时性自我陶醉样感觉性自我陶醉样感觉u其他：运动锻炼可改善步行时间、增加步行距离，运动处其他：运动锻炼可改善步行时间、增加步行距离，运动处方为每周至少方为每周至少3 3次规律运动锻炼次规律运动锻炼糖尿病并下肢动脉粥样硬化糖尿病并下肢动脉粥样硬化n药物简介药物简介u已酮可可碱已酮可可碱：为甲基黄嘌呤的衍生物，为甲基黄嘌呤的衍生物，19881988年第一个被美国食品药品监年第一个被美国食品药品监督管理局（督管理局（FDAFDA）认可治疗间歇性跛行药物）认可治疗间歇性跛行药物;早期研究早期研究服用服用2424周，能改善无痛行走距离周，能改善无痛行走距离 45%45%，最大行走距离，最大行走距离32%32%；近期；近期研究，尽管研究，尽管ABIABI未改善，但总步行距离和无痛性步行距离未改善，但总步行距离和无痛性步行距离增加，总体耐受性较好增加，总体耐受性较好规格：肠溶片规格：肠溶片0.1*20s0.1*20s；缓释片；缓释片0.4*20s0.4*20s；禁忌症：急性心梗、严重冠脉硬化、严重高血压、脑出血禁忌症：急性心梗、严重冠脉硬化、严重高血压、脑出血及视网膜出血禁用，对本品过敏禁用及视网膜出血禁用，对本品过敏禁用糖尿病并下肢动脉粥样硬化糖尿病并下肢动脉粥样硬化n药物简介药物简介u西洛他唑西洛他唑：选择性磷酸二酯酶：选择性磷酸二酯酶抑制剂，抑制剂，19991999年被年被 FDA FDA认认可为治疗间歇性跛行药物；通过减少运动诱导的缺血再灌可为治疗间歇性跛行药物；通过减少运动诱导的缺血再灌注损伤，显著改善注损伤，显著改善LEADLEAD病人的间歇性跛行距离病人的间歇性跛行距离u规格：规格：50mg*12s/50mg*12s/盒盒u用法：用法：5050100mg/100mg/次，次，2 2次次/d/du不良反应：主要是头痛、头晕、心悸、胃肠道不适不良反应：主要是头痛、头晕、心悸、胃肠道不适u慎用人群：口服抗凝、抗血小板药；严重肝肾功能不全；慎用人群：口服抗凝、抗血小板药；严重肝肾功能不全；严重并发症（恶性肿瘤）；充血性心力衰竭；过敏体质；严重并发症（恶性肿瘤）；充血性心力衰竭；过敏体质；白细胞减少；高血压应用需加强原有抗高血压治疗白细胞减少；高血压应用需加强原有抗高血压治疗糖尿病并下肢动脉粥样硬化糖尿病并下肢动脉粥样硬化n药物简介药物简介u沙格雷酯沙格雷酯：5-HT5-HT2A2A受体拮抗剂可选择性抑制血小板及血管受体拮抗剂可选择性抑制血小板及血管平滑肌上的平滑肌上的5-HT5-HT2A2A受体，抑制血小板的聚集与平滑肌的收受体，抑制血小板的聚集与平滑肌的收缩；研究显示应用沙格雷酯治疗缩；研究显示应用沙格雷酯治疗1212周，与阿司匹林对照周，与阿司匹林对照,最大行走距离及无痛性行走距离均显著增加；与常规治疗最大行走距离及无痛性行走距离均显著增加；与常规治疗相比，能减小溃疡面积、增加踝肱指数及足背动脉血流相比，能减小溃疡面积、增加踝肱指数及足背动脉血流u规格：又名盐酸安步乐克，规格：又名盐酸安步乐克，0.1*9,10,100s0.1*9,10,100s；0.10.1，日，日3 3次次u不良反应：出血、血小板减少、肝功能异常、粒细胞减少不良反应：出血、血小板减少、肝功能异常、粒细胞减少u禁忌症：出血性疾病，孕妇或怀疑怀孕者禁忌症：出血性疾病，孕妇或怀疑怀孕者糖尿病并下肢动脉粥样硬化糖尿病并下肢动脉粥样硬化n药物简介药物简介u前列腺素前列腺素E E1 1基本结构是前列烷酸，最强内源性扩血管药基本结构是前列烷酸，最强内源性扩血管药u脂微球包裹前列地尔脂微球包裹前列地尔：疗效、耐受性最好，可明显增加无：疗效、耐受性最好，可明显增加无痛性行走距离及最大步行距离，改善症状；痛性行走距离及最大步行距离，改善症状；规格：规格：20ug/20ug/支，支，100100200ug/200ug/次次/日日，缓慢静点，缓慢静点u贝前列腺素钠贝前列腺素钠：首个口服的前列腺素衍生物，化学性质稳：首个口服的前列腺素衍生物，化学性质稳定，能显著改善疼痛、麻木及冷感症状，治疗定，能显著改善疼痛、麻木及冷感症状，治疗1212周及周及2424周周后，显著增加无痛行走距离和最大行走距离；后，显著增加无痛行走距离和最大行走距离；3 3 年随访研年随访研究不仅增加究不仅增加ABIABI值，且能减少心血管事件的发生值，且能减少心血管事件的发生规格：规格：20ug20ug、40ug*10s40ug*10s，40ug/40ug/次，每日三次次，每日三次医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱