在职公共卫生硕士考试流行病学要点.doc

流行病学研究范围与用途:研究疾病或健康人群的分布;探讨病因与流行因素;疾病的自然史研究；疾病的检测；疾病控制对策的制定;疾病控制效果的评价。横断面分析：比较分析不同年龄组同一时间的发病率、死亡，说明同一时期不同年龄发病、死亡率及不同年代各年龄组发病、死亡率的变化。 缺点：不适合分析慢性病和非传染性疾病，不能显示致病因子和年龄之关系。因为这些疾病潜伏期较长，出生队列分析：对同一年代出生的人群组在不同年龄阶段某病的发病率、死亡率进行分析。 优点：其可呈现致病因子与年龄的关系。有助于查明致病因子、所处时代特征与暴露经历在疾病频率变化中的作用。短期波动：由于许多人在短期内接触或暴露同一致病因素所致，由于潜伏期不同，发病有先后之分，大多数病例发生在疾病的最长和最短潜伏期内。季节性：疾病每年在一定季节内呈现发病率升高的现象。周期性是指疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈规律变动的状况。原因：1）易感者的积累；2）传播机制容易实现；3）病后稳固的免疫力；4）病原体变异。长期趋势是指在对疾病临床表现、发病率或死亡率的动态进行的数年乃至数十年的观察中发现的长期变异趋势。原因：1）病因或致病因素的改变；2）抗原型别、病原体致病力、毒力及机体免疫状况的改变；3）诊断、治疗水平的提高；4）病登记报告制度、诊断标准、分类改变；5）人口学资料的改变发病患病指标包括（发病率）（发病密度）（罹患率）（患病率）（感染率）（续发率）。发病率表示在一定期间内，一定人群中某病新病例出现的频率。累积发病率：指某一固定人群在一定时期内某病新发病例数与时期开始总人数之比，用于反映发病率的累积影响。发病密度：某病在一定时期新发病例数占该动态人群的比例。患病率又称现患率，是指某一时点或某一周期某病新旧病例数占调查总人口的比例。分为（时点患病率）（期间患病率）影响升高及降低的因素 ：病程延长；发病率升高；病例迁入或易感者迁出；诊断水平或报告率提高。：病程缩短；病死率高；发病率下降；健康者迁入或病例迁出；治愈率提高感染率是指被调查的人群中某病病原体感染者所占的比例。续发率：某些传染病的最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中发病人数占所有易感接触者人数的比例。死亡指标包括（死亡率）（死亡专率）（病死率）（生存率）（累积死亡率）（超额死亡率）（标准化死亡比）。死亡率：一定时间，一定人群中死于某病（或所有死因）的频率。粗死亡率:死于所有原因的死亡率。死亡专率：死亡率可按不同病种、性别、年龄、职业等特征分别加以计算。病死率：表示在一定时期内（1年），人群中因某病死亡者与该病患者数之比。病死率与死亡率关系：病死率=死亡专率/发病专率*100%生存率：患某病或接受某种治疗的病人中，经若干年的随访后，尚存活的病人数所占的比例。累积死亡率：一定时间内死亡人数占某特定人群的比。=观察时间内死亡人数/观察开始时人数*100%超额死亡率：是暴露组死亡率与对照组死亡率相差的绝对值，表示危险特异的归因于暴露因素的程度。标准化死亡比：当研究对象数目较少，结局事件的发生率较低时，无论观察时间的长短都不宜直接计算率，而是以全人口发病率作为标准，算出该观察人群的理论发病（死亡）数，再求观察人群中实际发病（死亡）人数与此预期发病人数之6.伤残指标包括（病残率）（潜在减寿年数）（伤残调整寿命年）（健康寿命年）（质量调整寿命年）病残率:某一人群中一定期间内每百（或千、万、十万）人中实际存在的病残人数。潜在减寿年数:指某病某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际死亡年龄之差的总和。即死亡所造成的寿命损失。质量调整寿命年：在疾病状态下或干预后剩余（经调整后）健康的寿命年数。健康寿命年：将疾病致死效果和致失能效果结合的测量疾病负担的指标.伤残调整寿命年:指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年。包括：（早死所致的寿命损失年(YLL)）、（疾病所致伤残引起的健康寿命损失年）描述性研究:主要描述某一或某些生命相关事件（主要包括疾病、健康状况、意外伤害等）在时间、人群间和地区间的分布特征及规律。常用的研究方法有（现况研究）（筛检）（生态学研究）。现况研究：在特定时间、特定人群中应用普查或抽样调查的方法收集疾病或某些特征的资料，以描述疾病的分布，观察某些因素与疾病的关系。目的：1）描述疾病或健康状态的三间分布2）描述因素与疾病或健康的关系，提出病因线索3）评价疾病防治措施效果4）为疾病监测提供基础5)早期发现病人。优缺点）优点1.抽样调查时，样本一般来自一个目标群体，以样本估计总体的可信度较高，故其研究结果有较强的推广意义。2.收集资料完成之后，按是否患病或是否暴露来分组比较，有来自同一群体的自然形成的同期对照组，结果具有可比性。3.一次现况调查可同时观察多种因素，其在疾病病因探索过程中，为不可或缺的基础工作之一。二）缺点1.调查时疾病与暴露因素一般同时存在，难以确定先因后果的时相关系。2.调查得到的是某一时点是否患病的情况，故不能获得发病率资料。普查：在特定时间对特定人群进行全面调查。抽样调查：是一种用有代表性的样本的调查结果（统计量）来估计总体参数所在范围的现况调查方法。抽样方法包括（单纯随机抽样）（系统抽样）（分层抽样）（整群抽样）（多级抽样）优点：1.节省时间、人力和物力；2.调查范围小；3.调查工作容易做得细致；4.适用于调查发病率较高的疾病。缺点：1.调查设计、实施和资料分析均比较复杂；2.重复和遗漏不易发现；3.不适用于调查变异较大的资料。 误差包括（随机误差）（系统误差）。（1）随机误差（抽样误差）：是因抽样产生的样本统计量与总体参数之间的差异。即标准误（SE）。（2）系统误差（偏倚bias）：由某些不能准确定量但恒定的因素造成的，使调查结果偏离总体真值的误差。影响样本含量的因素：1.预期患病率或阳性率等，前者高则样本含量小；2.精确度，精确度高即容许误差小，所需样本含量大3.假阳性率：容许的假阳性率高，则样本含量小；4.把握度大，则所需样本含量大。选择性偏倚：由于在研究的设计和实施过程中错误的选择了研究对象，导致研究结果与事实不符。包括（无应答偏倚）（幸存者偏倚）信息偏倚：在资料收集阶段，由于观察和测量方法上有缺陷，使各比较组所获得信息产生系统误差。包括（报告偏倚）（回忆偏倚）（观察者偏倚）（测量偏倚）筛检：通过快速的检验、检查或其它措施，区分可能患某病但表面健康者与可能无病者。筛检标准的确定：诊断点左移，灵敏度上升，特异度下降，假阳性率上升，假阴性率下降，误诊增加；诊断点右移，灵敏度下降，特异度上升，假阳性率下降，假阴性率上升，漏诊增加。筛检试验与诊断试验的区别 筛检试验 诊断试验对象 健康人或无症状的病人 病人目的 把病人及可疑病人与无病者区分开来 病人与可疑有病但实际无病的人区分开来 要求 快速、简便、高灵敏度 科学性、准确性费用 简单、廉价 一般花费较贵 处理 阳性者须进一步作诊断试验以便确诊 结果阳性者要随之给予治疗生态学研究：是以群体为观察、资料收集、分析单位，通过描述、比较不同人群中某种疾病的频率或某因素的暴露情况，分析该因素与疾病的关系。包括（生态比较研究）（生态趋势研究）。联合试验：用多种筛检实验方法检查或重复一种检查方法称联合实验。串联：在一系列筛检试验中，只有全部结果均为阳性者才判断为阳性，只要有一次结果为阴性即作为阴性，可以提高特异度，降低误诊率。并联：同时进行几次筛检试验，只有一次结果阳性者就作为阳性，可以提高灵敏度，降低漏诊率。病例对照研究：以一组患有某病者（病例）和一组或几组未患该病但在某些已知因素方面与病例组相似者（对照）为研究对象，调查他们过去是否暴露于某个或某些可疑致病因素或暴露剂量，比较两组暴露比值，推断研究因子作为病因的可能性。病例对照研究基本原理：以确诊的患有某种特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照特 点：1.观察性研究 2.分成病例组与对照组3.时间上是回顾性的 4.研究方向是由“果”推“因” 病例对照研究类型（不匹配）（匹配）样本含量的影响因素：（1）对照组的暴露率（P0）；（2）估计的RR或OR；（3）希望的显著性水平假阳性错误或称第一类错误；（4）希望的把握度或称功效。病例对照常见的偏倚：（选择性偏倚）（信息偏倚）（混杂偏倚）1、选择偏倚包括：（一）入院率偏倚：亦称伯克森偏倚，是指利用医院就诊或住院病人作为研究对象时，由于入院率的不同而导致的偏差。（二）患病率及发病率偏倚：也称奈曼偏倚，在病例对照研究或现况研究中，用于研究的病例一般是研究时的现患病人，而不包括死亡病例和那些病程短、轻型、不典型的病例。此外某些病人在患病后，有可能会改变其原来的某些因素的暴露状况。这样用于研究的病例类型（现患病例）显然会与队列研究或实验研究不同，它们多用新病例，由此而产生的偏倚即为现患病例-新病例偏倚。（三）检出征候偏倚：指某因素与某疾病在病因学上虽无关联，但由于该因素的存在而引起该疾病症状或体征的出现，从而使患者及早就医，接受多种检查，导致该人群较高的检出率，以致得出该因素与该疾病相关联的错误结论。（四）无应答偏倚：选好调查样本后，如果有相当比例的人没有点查到，或者调查到，但有相当比例的人拒绝回答所有问题或部分问题，均可造成此偏倚。（五）错误分类偏倚：由于诊断标准不明确，划分正常与异常的界限有错误或缺陷，把一些非本病的患者划入病例组，或把一些轻型、非典型的患者误分入对照组，都会引起这种偏倚。2、信息偏倚包含（回忆偏倚）（调查偏倚）（因果颠倒偏倚）3、混杂偏倚：研究某因素与某疾病关联时，由于某个既与疾病有制约关系，又与所研究的因素有联系的外来因素的影响，掩盖或扩大了所研究的因素与疾病的联系，这种现象或影响叫混杂，其所带来的偏倚叫混杂偏倚，该外来因素叫混杂因素。选择偏倚的控制：1.对偏倚要有丰富的知识2.严格掌握研究对象的纳入和排除标准3.提高应答率，降低失访率4.采用多种对照信息偏倚的控制：1.明确细致的资料收集和严格的质量控制方法2.尽量采用盲法收集资料3.尽量采用客观指标4.提高调查技巧5.资料校正。混杂偏倚的控制（一）限制（二）匹配（三）随机化（四）统计处理匹配或称配比，即要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致，目的是对两组进行比较时排除匹配因素的干扰常作为匹配的因素有：年龄、性别、种族、经济状况、血型、血压等病例与对照不匹配又称成组比较法，按与病例组可比的原则，根据样本的大小，选择一定数量的对照，数量不需成严格的比例关系，但对照的数量等于或多于病例病例与对照匹配：频数匹配 个体匹配频数匹配：匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致个体匹配 ：以病例和对照个体为单位进行匹配。1:1匹配又称为配对匹配的目的：提高研究效率，控制混杂因素的作用 匹配过度：把不必要的项目列入匹配，企图使病例与对照尽量一致，就可能徒然丢失信息，增加工作难度，结果反而降低了研究效率匹配的注意事项 比例一般为1:1，也可以 1:2，甚至1:3或 1:4，最多不超过1:4 暴露与疾病关联强度的指标：优势比OR，指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值 公式OR：(a/c)/(b/d)=ad/bcOR的含义反映关联强度的指标， 表示暴露者的疾病危险性为非暴露者的多少倍 OR=1，表示暴露和疾病之间不相关。OR1说明疾病的危险度因暴露而增加，暴露与疾病之间为“正”关联，暴露为危险因素OR1说明疾病的危险度因暴露而减少，暴露与疾病之间为“负”关联，暴露为保护因素 ORRR的条件：1）良好的代表性2）人群疾病频率较低（1说明疾病的危险度因暴露而增加，暴露与疾病之间为“正”关联，暴露为危险因素OR1说明疾病的危险度因暴露而减少，暴露与疾病之间为“负”关联，暴露为保护因素 ORRR的条件：1）良好的代表性2）人群疾病频率较低（5%）显著性检验 c2=(ad-bc)2n/(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)=7.7 c20.01(1)=6.637.7 P0.01计算并检验联系强度 计算 OR=ad/bc=2.2(四) 1:1 配对的病例对照研究外源性雌激素与子宫内膜癌的关系对照 病例 对子数 有暴露史 无暴露史有暴露史 27(a) 3(b) 30(a+b) 无暴露史 29(c) 4(d) 33(c+d)对子数 56(a+c) 7(b+d) 63(n)卡方检验：c2= (|b-c|-1)2/(b+c)=19.53 P 0.005计算OR值： OR=c/b=29/3=9.67（b0） （五）队列研究计算相对危险度：RR相对危险度是暴露组与非暴露组发病率或死亡率间的比例。标示暴露某危险因素引起疾病的危险强度。归因危险度AR：说明暴露组由于暴露特定的危险因素导致发病危险性的增加的程度。用暴露组的发病率或死亡率减去非暴露组的发病率或死亡率。归因危险度比：AR%发病者中由于暴露特定的危险因素引起的比例。人群归因危险度：PAR人群中因暴露某因素所致的发病率和死亡率。人群归因危险度比PAR%：人群中因暴露某因素所致的发病率和死亡率占该病总发病率或死亡率的百分比。已知：吸烟者肺癌年死亡率(Ie)为0.96，非吸烟者(Io)为0.07，全人群为(It) 0.56，则： RR= Ie/Io= 0.96/ 0.07=13.7 AR= Ie-Io= 0.96-0.07=0.89% AR%=(Ie-Io)/ Ie100%=92 .7% PAR= It-Io= 0.56-0.07=0.49% PAR%= (It-Io)/ It100%=87.5%9 / 9