01-NSTE-ACS医学PPT课件.pptx

非非STST段抬高急性冠状动脉综合征段抬高急性冠状动脉综合征指南与共识学习心得（指南与共识学习心得（1 1）诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断南京同仁医院心内科南京同仁医院心内科 王琪王琪 急性冠脉综合征（ACS）根据心电图的表现分为：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）何谓非ST段抬高急性冠脉综合征非ST段抬高急性冠脉综合征是指冠脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成，冠脉虽严重狭窄但常常存在富含血小板的血栓性不完全阻塞，患者常有一过性或短暂ST段压低或T波倒置、低平或“伪正常化”，也可无心电图改变，根据心肌损伤血清生物标志物CK-MB或肌钙蛋白（cTNT、cTNI)测定结果，将NSTE-ACS分为NSTEMI和不稳定性心绞痛。冠脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成冠脉严重狭窄存在富含血小板的血栓性不完全阻塞NSTE-ACS的诊断临床表现体格检查心电图表现心肌损伤标记物影像学检查临床表现：临床表现：NSTE-ACS典型心绞痛主要症状：发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感，可放射至左肩、下颌部等，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥NSTE-ACS不典型表现有：牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。（常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者）。心绞痛发作时伴低血压或心力衰竭常提示预后不良低血压低血压低血压低血压心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭注意注意促使疾病恶化与进展的诱因增加心肌氧耗：感染、甲亢或心律失常减少冠脉血流：低血压血液携氧能力下降：贫血和低氧血症NSTE-ACS的临床特点：静息时心绞痛发作20min以上初发性心绞痛（1个月内新发心绞痛）表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛（CCS分级II或III级）原来的稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCS分级III级心绞痛的特点（恶化性心绞痛）心肌梗死后1个月内发作心绞痛加拿大心血管病学会（CCS）心绞痛分级判断标准级别心绞痛临床表现I级一般体力活动（如行走和上楼）不引起心绞痛，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛发作。II级日常体力活动稍受限，快步性走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或冷风中行走、情绪激动可发作心绞痛，或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行200m以上或登2层或以上楼梯受限。III级日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100-200m或登1层楼梯时可发作心绞痛。IV级轻微活动或休息时即可出现心绞痛症状。体格检查：体格检查：绝大多数NSTE-ACS患者无明显的体征。高危患者心肌缺血可引起心功能不全：新出现的肺部啰音或啰音增加 第三心音。体格检查时应注意非心源性胸痛表现（如主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎、心包炎、心瓣膜病），焦虑惊恐状态。心电图检查：心电图检查：静息心电图是诊断NSTE-ACS的重要方法。ST-T波动态变化时NSTE-ACS最有诊断价值的心电图表现：症状发作时记录到一过性ST段改变（常表现为2个或以上相邻导联ST段下移0.1mv），症状缓解后ST段缺血性改变改善或者发作时倒置T波呈“伪正常化”，发作后恢复至原倒置状态。心电图检查：心电图检查：NSTEMI的心电图ST段压低和T波倒置比不稳定性心绞痛更加明显和持久，并可有一系列演变过程（如T波倒置逐渐加深，再逐渐变浅，部分海出现异常Q波），主要依靠心肌坏死标志物检测。注：约25%NSTEMI可演变为Q波心肌梗死，其余75%则为非Q波心肌梗死。另：类似NSTE-ACS的ST-T波异常还可由其他原因引起。主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、三环类抗抑郁药和酚噻嗪类药物可引起T波明显倒置。心肌损伤标志物心肌损伤标志物：cTn是明确NSTE-ACS诊断和危险分层的重要依据之一。心肌损伤标志物及其检测时间时间肌红蛋白cTnCK-MBcTnTcTnI开始升高时间（h）1-22-42-46峰值时间（h）4-810-2410-2418-24持续时间（d）0.5-1.010-217-143-4心肌损伤标志物心肌损伤标志物：与传统的心肌酶（如CK、CK-MB）相比，cTn具有更高的特异性和敏感性。cTn增高或增高后降低，并至少有1次数值超过参考值上限99百分位（即正常上限），提示心肌损伤坏死，并提供危险分层。如果症状发作后3-4h内cTn测定为阴性，应在症状出现后6-9.12-24h再次检测（I,A）影像学检查：超声心动图检查可发现缺血时左心室射血分数（LVEF）减低和心肌阶段性运动减弱，甚至消失。超声心动图对主动脉夹层、肺栓塞、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病及心包积液等疾病的鉴别诊断具有重要价值。心脏核磁共振成像、心肌灌注成像及多源CT对诊断和排除NSTE-ACS均有一定的价值。鉴别诊断：鉴别诊断：主动脉夹层：超声心动图、CT或MRI检查均有助于鉴别（注意主动脉夹层累及冠脉时可能伴发NSTE-ACS，并使病情恶化）肺栓塞：表现为突发呼吸困难、胸痛、心电图改变、cTn升高。血气分析、D-D、超声心动图和肺动脉CT是首选检查方法，肺动脉MRI、肺灌注扫描也可作为选择性检查手段。鉴别诊断：鉴别诊断：某些基础心脏病（肥厚型心肌病、主动脉狭窄和（或）反流）。各种病因所致的心肌炎和（或）心包炎。心脏神经官能症等其他疾病。总结：NSTE-ACS：疾病谱广，早期诊断面临挑战