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骨与关节结核骨与关节结核山西医科大学第二医院骨科黄永波中国n,鲁迅在狂人日记里已经借狂人的嘴提到过：“去年城里杀了犯人，还有一个生痨病的人，用馒头蘸血舐！西方了解一下结核治疗的人类奋斗史n1882年发现结核菌后，近百年来结核病治疗大致可归纳为：n1.疗养时期：疗养时期：1930年以前，结核病的治疗一般以疗养为主，其原则为：完全休息、加强营养、呼吸新鲜空气、保证充足阳光，以提高病人的免疫力，从而抵御结核病。治疗结核病无特效药。2.疗养加萎陷疗法时期：疗养加萎陷疗法时期：19301950年3.化疗时化疗时期：期：7个“里程碑”：n(1)1944年证明链霉素对人结核病有明显疗效，使较严年证明链霉素对人结核病有明显疗效，使较严重的结核病人免于死亡。重的结核病人免于死亡。n(2)1946年证明氨柳酸制剂与链霉素合用，可以延缓耐年证明氨柳酸制剂与链霉素合用，可以延缓耐药性的产生，标志着药物联合治疗结核病的开端。药性的产生，标志着药物联合治疗结核病的开端。n(3)1952年证明合成的异烟肼具有高效、低毒、价廉及年证明合成的异烟肼具有高效、低毒、价廉及使用方便等优点，使用方便等优点，2药或药或3药联合治疗药联合治疗18、24个月方案，个月方案，至少有至少有90%的治愈率。的治愈率。n(4)1956年印度马德拉斯研究报告证明，加速了结核病年印度马德拉斯研究报告证明，加速了结核病控制进程。控制进程。n(5)1964年证明间歇冶疗和每日用药方案疗效相年证明间歇冶疗和每日用药方案疗效相同，为间歇化疗提供了理论依据。同，为间歇化疗提供了理论依据。n(6)1965年利福平的问世、年利福平的问世、1972年短程化疗方案年短程化疗方案的问的问世，世，自自1980年起正式进入了以异烟肼加利年起正式进入了以异烟肼加利福平为主的短程化疗时代福平为主的短程化疗时代n(7)1995年年WHO推出了直接面视下的短程化疗推出了直接面视下的短程化疗（DOTS），以解决不规则的治疗问题），以解决不规则的治疗问题定义n n结核杆菌经血液循环引起的骨与关节的继发性病变从一例病例开始特点n n与生活贫困有关。n n好发于儿童与青少年，骨与关节结核是一种继发性病变。n n好发部位是负重大、活动多、易损伤的部位。病病理理n n结结结结核核核核菌菌菌菌经经经经血血血血液液液液循循循循环环环环达达达达好好好好发发发发部部部部位位位位后后后后潜潜潜潜伏伏伏伏下下下下来来来来，机机机机体体体体抵抵抵抵抗抗抗抗力下降时发病。力下降时发病。力下降时发病。力下降时发病。n n病病病病变变变变早早早早期期期期主主主主要要要要表表表表现现现现为为为为单单单单纯纯纯纯性性性性滑滑滑滑膜膜膜膜结结结结核核核核和和和和单单单单纯纯纯纯性性性性骨骨骨骨结结结结核核核核，进进进进一一一一步步步步发发发发展展展展就就就就会会会会成成成成为为为为全全全全关关关关节节节节结结结结核核核核和和和和窦窦窦窦道道道道。结结结结核核核核菌菌菌菌对对对对滑滑滑滑膜膜膜膜及及及及软软软软骨骨骨骨均均均均有有有有破破破破坏坏坏坏。关关关关节节节节功功功功能能能能因因因因破破破破坏坏坏坏的的的的轻轻轻轻重重重重不不不不同同同同而而而而各各各各异。异。异。异。n n单单单单纯纯纯纯性性性性结结结结核核核核可可可可分分分分为为为为单单单单纯纯纯纯性性性性滑滑滑滑膜膜膜膜结结结结核核核核、单单单单纯纯纯纯性性性性皮皮皮皮质质质质骨骨骨骨结结结结核、单纯性松质骨结核。核、单纯性松质骨结核。核、单纯性松质骨结核。核、单纯性松质骨结核。临床表现临床表现(一)n n起病缓慢、结核中毒表现，起病急见于儿童。起病缓慢、结核中毒表现，起病急见于儿童。n n多为单发，无对称性。往往有外伤史。多为单发，无对称性。往往有外伤史。n n疼疼痛痛为为主主要要表表现现，呈呈渐渐进进性性，活活动动后后加加重重，休休息息后缓解。儿童有夜啼现象。后缓解。儿童有夜啼现象。n n关关节节活活动动受受限限，处处于于半半屈屈位位以以缓缓解解疼疼痛痛，浅浅表表的的关关节节可可有有积积液液与与压压痛痛。晚晚期期膝膝关关节节周周围围肌肌肉肉萎萎缩缩,关节呈梭形肿胀。关节呈梭形肿胀。临床表现临床表现（二）n n5 5、窦窦道道、寒寒性性脓脓肿肿、死死骨骨、干干酪酪性性物物质质与与结结核性肉芽肿。核性肉芽肿。n n6 6、可混合感染，局部有炎症性改变。、可混合感染，局部有炎症性改变。n n7 7、结核肉芽和脓肿压迫脊髓出现肢体瘫痪。、结核肉芽和脓肿压迫脊髓出现肢体瘫痪。n n8 8、病理性骨折和脱位。、病理性骨折和脱位。n n9 9、后遗症期，畸形、功能障碍和发育畸形。、后遗症期，畸形、功能障碍和发育畸形。实验室检查实验室检查n n血常规，血沉血常规，血沉n n血沉是检查结核是否静止和活动的重要血沉是检查结核是否静止和活动的重要指标指标影像学检查影像学检查n nX X线检查有很大的意义，但不能作出早期诊断。线检查有很大的意义，但不能作出早期诊断。线检查有很大的意义，但不能作出早期诊断。线检查有很大的意义，但不能作出早期诊断。发病发病发病发病2 2个月后才有改变。个月后才有改变。个月后才有改变。个月后才有改变。n nCTCT检查可了解脓肿和死骨的情况。检查可了解脓肿和死骨的情况。检查可了解脓肿和死骨的情况。检查可了解脓肿和死骨的情况。n nMRIMRI主要用来了解脊髓压迫情况和早期诊断的主要用来了解脊髓压迫情况和早期诊断的主要用来了解脊髓压迫情况和早期诊断的主要用来了解脊髓压迫情况和早期诊断的一种手段。一种手段。一种手段。一种手段。n n超声波检查是用来了解脓肿的位置和大小。超声波检查是用来了解脓肿的位置和大小。超声波检查是用来了解脓肿的位置和大小。超声波检查是用来了解脓肿的位置和大小。治治疗疗一、全身治疗n n支持疗法支持疗法支持疗法支持疗法 休息、高营养、必要时可静脉给。休息、高营养、必要时可静脉给。休息、高营养、必要时可静脉给。休息、高营养、必要时可静脉给。n n抗抗抗抗结结结结核核核核药药药药物物物物 有有有有异异异异烟烟烟烟肼肼肼肼、利利利利福福福福平平平平、链链链链霉霉霉霉素素素素、对对对对氨水杨酸钠、乙胺丁醇、阿米卡星，毗嗪酰胺。氨水杨酸钠、乙胺丁醇、阿米卡星，毗嗪酰胺。氨水杨酸钠、乙胺丁醇、阿米卡星，毗嗪酰胺。氨水杨酸钠、乙胺丁醇、阿米卡星，毗嗪酰胺。n n停停停停药药药药或或或或治治治治愈愈愈愈的的的的标标标标准准准准：（1 1）结结结结核核核核中中中中毒毒毒毒症症症症状状状状消消消消失失失失；（2 2）局局局局部部部部症症症症状状状状消消消消失失失失，无无无无疼疼疼疼痛痛痛痛，窦窦窦窦道道道道消消消消失失失失（3 3）影影影影像像像像学学学学表表表表现现现现无无无无脓脓脓脓肿肿肿肿或或或或缩缩缩缩小小小小，或或或或钙钙钙钙化化化化，无无无无死死死死骨骨骨骨，病病病病灶灶灶灶边边边边缘缘缘缘轮轮轮轮廓廓廓廓清清清清晰晰晰晰（4 4）三三三三次次次次血血血血沉沉沉沉都都都都正正正正常常常常（5 5）起床活动已一年。起床活动已一年。起床活动已一年。起床活动已一年。抗结核药物的使用（一）n n异异异异烟烟烟烟肼肼肼肼、利利利利福福福福平平平平、乙乙乙乙胺胺胺胺丁丁丁丁醇醇醇醇为为为为第第第第一一一一线线线线药药药药物物物物。以以以以异烟肼和利福平为首选药物。联合用药。异烟肼和利福平为首选药物。联合用药。异烟肼和利福平为首选药物。联合用药。异烟肼和利福平为首选药物。联合用药。n n异异异异烟烟烟烟肼肼肼肼的的的的剂剂剂剂量量量量300mg300mg，一一一一次次次次服服服服用用用用。因因因因病病病病灶灶灶灶内内内内的的的的血运差，一般用药为血运差，一般用药为血运差，一般用药为血运差，一般用药为2 2年。年。年。年。n n利福平的剂量利福平的剂量利福平的剂量利福平的剂量450mg450mg，晨顿服。对肝脏有损害，晨顿服。对肝脏有损害，晨顿服。对肝脏有损害，晨顿服。对肝脏有损害，用药用药用药用药3 3个月后就应该检查肝功，视肝功情况而个月后就应该检查肝功，视肝功情况而个月后就应该检查肝功，视肝功情况而个月后就应该检查肝功，视肝功情况而定用药时间，一般用药为定用药时间，一般用药为定用药时间，一般用药为定用药时间，一般用药为3 3个月。个月。个月。个月。抗结核药物的使用（二）n n异异异异胺胺胺胺丁丁丁丁醇醇醇醇的的的的剂剂剂剂量量量量750mg750mg，一一一一次次次次顿顿顿顿服服服服。对对对对病病病病灶灶灶灶有有有有很很很很强强强强的的的的穿穿穿穿透透透透力力力力，是是是是抑菌剂。偶见有视神经损伤。抑菌剂。偶见有视神经损伤。抑菌剂。偶见有视神经损伤。抑菌剂。偶见有视神经损伤。n n链链链链霉霉霉霉素素素素的的的的剂剂剂剂量量量量1g1g，分分分分2 2次次次次肌肌肌肌注注注注，或或或或0.75mg0.75mg，一一一一次次次次肌肌肌肌注注注注。总总总总量量量量为为为为6090g6090g。用用用用药药药药2-42-4周周周周后后后后改改改改用用用用每每每每周周周周用用用用量量量量为为为为2g2g，注注注注射射射射日日日日分分分分两两两两次次次次肌肌肌肌注注注注。一但发生唇麻、耳鸣就应立即停药。一但发生唇麻、耳鸣就应立即停药。一但发生唇麻、耳鸣就应立即停药。一但发生唇麻、耳鸣就应立即停药。n n对对对对氨氨氨氨水水水水杨杨杨杨酸酸酸酸钠钠钠钠可可可可口口口口服服服服和和和和静静静静点点点点，口口口口服服服服使使使使用用用用量量量量为为为为每每每每日日日日8g8g，分分分分四四四四次次次次。静静静静点时的用量为点时的用量为点时的用量为点时的用量为812g812g，避光。用药时间为两周。，避光。用药时间为两周。，避光。用药时间为两周。，避光。用药时间为两周。n n阿米卡星的剂量为阿米卡星的剂量为阿米卡星的剂量为阿米卡星的剂量为1g1g，用于全身症状明显或发热不退。用药时间，用于全身症状明显或发热不退。用药时间，用于全身症状明显或发热不退。用药时间，用于全身症状明显或发热不退。用药时间为两周。为两周。为两周。为两周。二、局部治疗n n局局局局部部部部制制制制动动动动 有有有有石石石石膏膏膏膏固固固固定定定定和和和和牵牵牵牵引引引引两两两两种种种种。小小小小关关关关节节节节固固固固定定定定一一一一般般般般用用用用一一一一个个个个月月月月，大大大大关关关关节节节节固固固固定定定定三三三三个个个个月月月月。制制制制动动动动加加加加抗抗抗抗结结结结核核核核药药药药疗疗疗疗效效效效更更更更加加加加明明明明显显显显。同同同同时时时时，又又又又有有有有解解解解除除除除痉痉痉痉挛挛挛挛、减减减减轻轻轻轻疼疼疼疼痛痛痛痛、防防防防止止止止病病病病理理理理性骨折、脱位、纠正畸形的作用。性骨折、脱位、纠正畸形的作用。性骨折、脱位、纠正畸形的作用。性骨折、脱位、纠正畸形的作用。n n局局局局部部部部注注注注射射射射 适适适适用用用用于于于于单单单单纯纯纯纯性性性性滑滑滑滑膜膜膜膜结结结结核核核核。每每每每周周周周1212次次次次，剂剂剂剂量量量量：异异异异烟烟烟烟肼肼肼肼100200mg100200mg。视视视视关关关关节节节节液液液液的的的的情情情情况况况况而而而而定定定定，经经经经治治治治疗疗疗疗后后后后关节液未见好转就需停药，更换治疗方法。关节液未见好转就需停药，更换治疗方法。关节液未见好转就需停药，更换治疗方法。关节液未见好转就需停药，更换治疗方法。n n 手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 手术治疗n n切切切切开开开开排排排排脓脓脓脓 病病病病人人人人全全全全身身身身情情情情况况况况不不不不好好好好，但但但但又又又又必必必必须须须须立立立立即即即即排脓。排脓。排脓。排脓。n n病病病病灶灶灶灶清清清清除除除除术术术术 清清清清除除除除结结结结核核核核病病病病灶灶灶灶内内内内的的的的脓脓脓脓液液液液、死死死死骨骨骨骨、结核性肉芽组织和干酪样物质。结核性肉芽组织和干酪样物质。结核性肉芽组织和干酪样物质。结核性肉芽组织和干酪样物质。病灶清除术的指征n n有明显的死骨和脓肿有明显的死骨和脓肿有明显的死骨和脓肿有明显的死骨和脓肿n n经久不愈的窦道。经久不愈的窦道。经久不愈的窦道。经久不愈的窦道。n n单纯性骨结核髓腔内压力过高。单纯性骨结核髓腔内压力过高。单纯性骨结核髓腔内压力过高。单纯性骨结核髓腔内压力过高。n n单单单单纯纯纯纯性性性性滑滑滑滑膜膜膜膜结结结结核核核核药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗无无无无效效效效即即即即将将将将转转转转为为为为全全全全关关关关节节节节结核。结核。结核。结核。n n脊柱结核有脊髓压迫表现。脊柱结核有脊髓压迫表现。脊柱结核有脊髓压迫表现。脊柱结核有脊髓压迫表现。病灶清除术的禁忌症n n病人有其他脏器结核处于活动期。病人有其他脏器结核处于活动期。病人有其他脏器结核处于活动期。病人有其他脏器结核处于活动期。n n有混合性感染、体温高、中毒征状明显。有混合性感染、体温高、中毒征状明显。有混合性感染、体温高、中毒征状明显。有混合性感染、体温高、中毒征状明显。n n 病人不能耐受手术。病人不能耐受手术。病人不能耐受手术。病人不能耐受手术。其他手术n n关节融合术关节融合术n n截骨矫形术截骨矫形术n n关节成形术关节成形术第二节第二节脊柱结核脊柱结核一、脊柱结核n n发病率位居首位，椎体结核占大多数，附件结发病率位居首位，椎体结核占大多数，附件结发病率位居首位，椎体结核占大多数，附件结发病率位居首位，椎体结核占大多数，附件结核十分罕见。核十分罕见。核十分罕见。核十分罕见。n n因为椎体滋养动脉为终末动脉，结核菌易停留因为椎体滋养动脉为终末动脉，结核菌易停留因为椎体滋养动脉为终末动脉，结核菌易停留因为椎体滋养动脉为终末动脉，结核菌易停留在此。脊柱结核以腰椎发病率最高。在此。脊柱结核以腰椎发病率最高。在此。脊柱结核以腰椎发病率最高。在此。脊柱结核以腰椎发病率最高。病病 理理n n中中中中央央央央性性性性结结结结核核核核 多多多多发发发发于于于于儿儿儿儿童童童童，1010岁岁岁岁以以以以下下下下，以以以以胸胸胸胸椎椎椎椎为为为为主主主主。病病病病变变变变发发发发展展展展快快快快，整整整整个个个个椎椎椎椎体体体体变变变变成成成成楔楔楔楔形形形形，也也也也可可可可侵犯多个锥体。侵犯多个锥体。侵犯多个锥体。侵犯多个锥体。n n边缘性结核边缘性结核边缘性结核边缘性结核 多见于成年人，以腰椎为主。病多见于成年人，以腰椎为主。病多见于成年人，以腰椎为主。病多见于成年人，以腰椎为主。病变局限于变局限于变局限于变局限于椎椎椎椎体的上下缘，很快就波及相邻锥体，体的上下缘，很快就波及相邻锥体，体的上下缘，很快就波及相邻锥体，体的上下缘，很快就波及相邻锥体，破坏椎间盘，是本病的特点破坏椎间盘，是本病的特点破坏椎间盘，是本病的特点破坏椎间盘，是本病的特点。因而椎间隙窄。因而椎间隙窄。因而椎间隙窄。因而椎间隙窄。寒性脓肿n n两两两两种种种种结结结结核核核核均均均均会会会会形形形形成成成成寒寒寒寒性性性性脓脓脓脓肿肿肿肿，后后后后者者者者的的的的表表表表现现现现有有有有两两两两种：种：种：种：n n椎旁脓肿椎旁脓肿椎旁脓肿椎旁脓肿 n n流注脓肿流注脓肿流注脓肿流注脓肿 流注脓肿n n椎旁脓肿积聚到一定程度时，压力增高，脓肿就会穿椎旁脓肿积聚到一定程度时，压力增高，脓肿就会穿椎旁脓肿积聚到一定程度时，压力增高，脓肿就会穿椎旁脓肿积聚到一定程度时，压力增高，脓肿就会穿破骨膜，沿着肌筋膜间隙向下方流动，形成远离病灶破骨膜，沿着肌筋膜间隙向下方流动，形成远离病灶破骨膜，沿着肌筋膜间隙向下方流动，形成远离病灶破骨膜，沿着肌筋膜间隙向下方流动，形成远离病灶的脓肿。如图。颈椎结核的的脓肿。如图。颈椎结核的的脓肿。如图。颈椎结核的的脓肿。如图。颈椎结核的颈前脓肿颈前脓肿颈前脓肿颈前脓肿，可流到肩胛上，可流到肩胛上，可流到肩胛上，可流到肩胛上下，肩胛下脓肿流注到腋窝形成下，肩胛下脓肿流注到腋窝形成下，肩胛下脓肿流注到腋窝形成下，肩胛下脓肿流注到腋窝形成腋窝脓肿腋窝脓肿腋窝脓肿腋窝脓肿；胸椎结核；胸椎结核；胸椎结核；胸椎结核形成形成形成形成胸壁脓肿胸壁脓肿胸壁脓肿胸壁脓肿；胸腰段；胸腰段；胸腰段；胸腰段椎椎椎椎体的结核形成的寒性脓肿沿体的结核形成的寒性脓肿沿体的结核形成的寒性脓肿沿体的结核形成的寒性脓肿沿腰大肌筋膜向下流注，形成腰大肌筋膜向下流注，形成腰大肌筋膜向下流注，形成腰大肌筋膜向下流注，形成腰大肌浅部脓肿腰大肌浅部脓肿腰大肌浅部脓肿腰大肌浅部脓肿、髂窝脓髂窝脓髂窝脓髂窝脓肿肿肿肿、腹股沟部深部脓肿腹股沟部深部脓肿腹股沟部深部脓肿腹股沟部深部脓肿、股外侧脓肿股外侧脓肿股外侧脓肿股外侧脓肿、膝外侧上部脓膝外侧上部脓膝外侧上部脓膝外侧上部脓肿肿肿肿。腰大肌深部脓肿穿越腰筋膜形成。腰大肌深部脓肿穿越腰筋膜形成。腰大肌深部脓肿穿越腰筋膜形成。腰大肌深部脓肿穿越腰筋膜形成腰三角脓肿腰三角脓肿腰三角脓肿腰三角脓肿。临床表现临床表现n n起起起起病病病病缓缓缓缓慢慢慢慢，有有有有结结结结核核核核中中中中毒毒毒毒症症症症状状状状；疼疼疼疼痛痛痛痛是是是是最最最最先先先先出出出出现现现现的的的的症症症症状状状状，起起起起初轻微，休息后好转，劳累后加重。初轻微，休息后好转，劳累后加重。初轻微，休息后好转，劳累后加重。初轻微，休息后好转，劳累后加重。n n 颈颈颈颈部部部部结结结结核核核核 颈颈颈颈部部部部疼疼疼疼痛痛痛痛，同同同同时时时时还还还还有有有有上上上上肢肢肢肢麻麻麻麻木木木木，咳咳咳咳漱漱漱漱、喷喷喷喷嚏嚏嚏嚏时时时时会有疼痛与麻木加重，神经根受压时疼痛剧烈。会有疼痛与麻木加重，神经根受压时疼痛剧烈。会有疼痛与麻木加重，神经根受压时疼痛剧烈。会有疼痛与麻木加重，神经根受压时疼痛剧烈。n n胸胸胸胸部部部部结结结结核核核核 有有有有背背背背痛痛痛痛，如如如如果果果果下下下下胸胸胸胸椎椎椎椎结结结结核核核核时时时时多多多多表表表表现现现现为为为为腰腰腰腰骶骶骶骶部部部部的的的的疼疼疼疼痛。后突畸形也十分常见。痛。后突畸形也十分常见。痛。后突畸形也十分常见。痛。后突畸形也十分常见。n n腰腰腰腰椎椎椎椎结结结结核核核核 腰腰腰腰部部部部的的的的疼疼疼疼痛痛痛痛常常常常常常常常表表表表现现现现为为为为弯弯弯弯腰腰腰腰不不不不能能能能，腰腰腰腰部部部部肌肌肌肌肉肉肉肉痉痉痉痉挛挛挛挛，拾物试验阳性拾物试验阳性拾物试验阳性拾物试验阳性影像学检查影像学检查n nX X线上有骨质破坏，椎间隙变小。线上有骨质破坏，椎间隙变小。线上有骨质破坏，椎间隙变小。线上有骨质破坏，椎间隙变小。椎椎椎椎体变窄，体变窄，体变窄，体变窄，后突畸形，死骨，脓肿的阴影，可有多个锥体。后突畸形，死骨，脓肿的阴影，可有多个锥体。后突畸形，死骨，脓肿的阴影，可有多个锥体。后突畸形，死骨，脓肿的阴影，可有多个锥体。n nCTCT和和和和MRIMRI用于检查死骨和脊髓压迫情况。用于检查死骨和脊髓压迫情况。用于检查死骨和脊髓压迫情况。用于检查死骨和脊髓压迫情况。胸椎结核伴椎旁脓肿诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n n易诊断。易诊断。n n但要与下列疾病鉴别，强直性脊柱炎、但要与下列疾病鉴别，强直性脊柱炎、化脓性脊柱炎、腰椎间盘突出、脊柱肿化脓性脊柱炎、腰椎间盘突出、脊柱肿瘤、嗜酸性肉芽肿。瘤、嗜酸性肉芽肿。治 疗n n全身治疗同前，脊柱结核的制动与肢体不同。全身治疗同前，脊柱结核的制动与肢体不同。全身治疗同前，脊柱结核的制动与肢体不同。全身治疗同前，脊柱结核的制动与肢体不同。n n手术的治疗有三种：手术的治疗有三种：手术的治疗有三种：手术的治疗有三种：n n1 1、切开脓肿、切开脓肿、切开脓肿、切开脓肿n n2 2、病灶清除、病灶清除、病灶清除、病灶清除n n3 3、矫形术、矫形术、矫形术、矫形术 二、结核并发截瘫n n脊柱结核并发截瘫的发病率为脊柱结核并发截瘫的发病率为10%，以，以胸椎结核的发生率为最高，附件结核的胸椎结核的发生率为最高，附件结核的发病率低，但其截瘫容易发生发病率低，但其截瘫容易发生。发病机制发病机制n n早早早早期期期期截截截截瘫瘫瘫瘫 病病病病变变变变活活活活动动动动期期期期，结结结结核核核核性性性性脓脓脓脓肿肿肿肿、干干干干酪酪酪酪样样样样物物物物质质质质、结结结结核核核核性性性性肉肉肉肉芽芽芽芽组组组组织织织织和和和和死死死死骨骨骨骨进进进进入入入入椎椎椎椎管管管管压压压压迫迫迫迫脊脊脊脊髓髓髓髓一一一一是是是是直直直直接接接接压压压压迫迫迫迫（经经经经过过过过及及及及时时时时减减减减压压压压可可可可恢恢恢恢复复复复）；二二二二是是是是椎椎椎椎管管管管前前前前方方方方的的的的脓脓脓脓液造成脊髓前动脉栓塞（液造成脊髓前动脉栓塞（液造成脊髓前动脉栓塞（液造成脊髓前动脉栓塞（减压后疗效不明显）减压后疗效不明显）减压后疗效不明显）减压后疗效不明显）。n n迟迟迟迟发发发发性性性性截截截截瘫瘫瘫瘫 病病病病变变变变静静静静止止止止期期期期已已已已数数数数年年年年。其其其其机机机机理理理理是是是是瘢瘢瘢瘢痕痕痕痕组组组组织或椎管前方的骨嵴压迫脊髓造成。织或椎管前方的骨嵴压迫脊髓造成。织或椎管前方的骨嵴压迫脊髓造成。织或椎管前方的骨嵴压迫脊髓造成。治治 疗疗n n解除压迫、清除病灶、稳定脊柱。迟发解除压迫、清除病灶、稳定脊柱。迟发性病例疗效不佳。性病例疗效不佳。第三节第三节髋关节结核髋关节结核 髋关节结核占骨与关节结核的第三位。儿童多见，单侧多见。病病 理理n n早期的髋关节结核主要表现为单纯性滑膜和骨结核，以单纯性滑膜结核为多见。单纯性骨结核好发部位在股骨头的边缘或髋臼的髂骨部分。后期会产生寒性脓肿，病理性脱位。寒性脓肿可以通过髋关节的前内方的薄弱区形成腹股沟内侧的寒性脓肿；流向后方成为臀部的寒性脓肿。临床表现临床表现n n起起起起病病病病缓缓缓缓慢慢慢慢，有有有有结结结结核核核核中中中中毒毒毒毒症症症症状状状状。早早早早期期期期就就就就有有有有疼疼疼疼痛痛痛痛。疼疼疼疼痛痛痛痛初初初初期期期期不不不不剧剧剧剧烈烈烈烈，休休休休息息息息后后后后可可可可缓缓缓缓解解解解，渐渐渐渐加加加加重重重重。患患患患儿儿儿儿可可可可有有有有夜夜夜夜啼啼啼啼，有有有有时时时时主主主主诉诉诉诉膝膝膝膝部部部部疼疼疼疼痛痛痛痛，易易易易漏漏漏漏诊诊诊诊。疼疼疼疼痛痛痛痛加加加加剧剧剧剧后后后后，出出出出现现现现跛跛跛跛行行行行。后后后后期期期期会会会会有有有有流流流流注注注注的的的的寒寒寒寒性性性性脓脓脓脓肿肿肿肿。股股股股骨骨骨骨头头头头破破破破坏坏坏坏严严严严重重重重的的的的会会会会有有有有病病病病理理理理性性性性脱脱脱脱位位位位，一一一一般般般般为为为为后后后后脱脱脱脱位位位位。愈愈愈愈后后后后会会会会有有有有各各各各种种种种畸畸畸畸形形形形，髋髋髋髋关关关关节节节节的的的的屈屈屈屈曲曲曲曲内收内旋畸形、髋关节强直、下肢不等长等。内收内旋畸形、髋关节强直、下肢不等长等。内收内旋畸形、髋关节强直、下肢不等长等。内收内旋畸形、髋关节强直、下肢不等长等。n n“4”4”字试验、髋关节过伸试验、托马斯征。字试验、髋关节过伸试验、托马斯征。字试验、髋关节过伸试验、托马斯征。字试验、髋关节过伸试验、托马斯征。影像学改变影像学改变n n同时拍摄双侧髋关节片作比较。早期病理性脱同时拍摄双侧髋关节片作比较。早期病理性脱同时拍摄双侧髋关节片作比较。早期病理性脱同时拍摄双侧髋关节片作比较。早期病理性脱位。位。位。位。CTCT与与与与MRIMRI可早期发现。要表现为骨质疏可早期发现。要表现为骨质疏可早期发现。要表现为骨质疏可早期发现。要表现为骨质疏松，关节囊肿胀；进行性关节间隙变窄与边缘松，关节囊肿胀；进行性关节间隙变窄与边缘松，关节囊肿胀；进行性关节间隙变窄与边缘松，关节囊肿胀；进行性关节间隙变窄与边缘性骨质破坏为性骨质破坏为性骨质破坏为性骨质破坏为X X线的早期表现。病变加重会出线的早期表现。病变加重会出线的早期表现。病变加重会出线的早期表现。病变加重会出现空洞和死骨，股骨头消失现空洞和死骨，股骨头消失现空洞和死骨，股骨头消失现空洞和死骨，股骨头消失诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n n诊断不难，鉴别：诊断不难，鉴别：诊断不难，鉴别：诊断不难，鉴别：n n一一一一过过过过性性性性滑滑滑滑膜膜膜膜炎炎炎炎 7 7岁岁岁岁以以以以下下下下的的的的儿儿儿儿童童童童多多多多见见见见，有有有有过过过过多多多多活活活活动史，动史，动史，动史，X X线上阴性。卧床休息线上阴性。卧床休息线上阴性。卧床休息线上阴性。卧床休息2 2周后会自愈。周后会自愈。周后会自愈。周后会自愈。n n儿儿儿儿童童童童股股股股骨骨骨骨头头头头股股股股软软软软骨骨骨骨病病病病 主主主主要要要要鉴鉴鉴鉴别别别别在在在在X X线线线线上上上上，早早早早期期期期为为为为关关关关节节节节间间间间隙隙隙隙变变变变宽宽宽宽，接接接接下下下下来来来来骨骨骨骨化化化化中中中中心心心心变变变变为为为为扁扁扁扁平平平平和和和和破碎及囊变。破碎及囊变。破碎及囊变。破碎及囊变。n n化化化化脓脓脓脓性性性性关关关关节节节节炎炎炎炎 本本本本病病病病发发发发展展展展快快快快，有有有有急急急急性性性性炎炎炎炎症症症症的的的的表表表表现。现。现。现。治治 疗疗n n全身治疗和局部治疗，一般用药要维持全身治疗和局部治疗，一般用药要维持2年。年。n n手术治疗有：滑膜切除、病灶清除、畸手术治疗有：滑膜切除、病灶清除、畸形矫正、关节融合、窦道切除。形矫正、关节融合、窦道切除。第四节第四节膝关节结核膝关节结核n n占全身骨结核的第二位，仅次与脊柱结核。n n儿童和青少年多见。病病 理理n n以以以以滑滑滑滑膜膜膜膜结结结结核核核核多多多多见见见见。滑滑滑滑膜膜膜膜的的的的炎炎炎炎性性性性侵侵侵侵润润润润和和和和渗渗渗渗出出出出为为为为主主主主，结结结结核核核核病病病病变变变变沿沿沿沿滑滑滑滑膜膜膜膜附附附附着着着着处处处处侵侵侵侵袭袭袭袭骨骨骨骨质质质质，产产产产生生生生边边边边缘缘缘缘性性性性骨骨骨骨腐腐腐腐蚀蚀蚀蚀，骨骨骨骨质质质质的的的的破破破破坏坏坏坏是是是是沿沿沿沿软软软软骨骨骨骨下下下下进进进进行行行行骨骨骨骨质质质质潜潜潜潜行行行行破破破破坏坏坏坏，造造造造成成成成大大大大片片片片软软软软骨骨骨骨的的的的剥剥剥剥脱脱脱脱，进进进进而而而而形形形形成成成成全全全全关关关关节节节节结结结结核核核核。可可可可形形形形成成成成寒寒寒寒性性性性脓脓脓脓肿肿肿肿，窦窦窦窦道道道道。关关关关节节节节畸畸畸畸形形形形，病病病病理性脱位，造成关节的强直、痉挛畸形。理性脱位，造成关节的强直、痉挛畸形。理性脱位，造成关节的强直、痉挛畸形。理性脱位，造成关节的强直、痉挛畸形。临床表现临床表现n n病缓慢，结核中毒症状。小儿有夜啼。病缓慢，结核中毒症状。小儿有夜啼。病缓慢，结核中毒症状。小儿有夜啼。病缓慢，结核中毒症状。小儿有夜啼。n n关节积液、肿胀活动受限。髌上囊肿胀，浮髌关节积液、肿胀活动受限。髌上囊肿胀，浮髌关节积液、肿胀活动受限。髌上囊肿胀，浮髌关节积液、肿胀活动受限。髌上囊肿胀，浮髌征阳性。征阳性。征阳性。征阳性。n n关节功能有不同程度障碍。关节功能有不同程度障碍。关节功能有不同程度障碍。关节功能有不同程度障碍。n n破坏骨骺的患肢短缩。破坏骨骺的患肢短缩。破坏骨骺的患肢短缩。破坏骨骺的患肢短缩。n n可有窦道。可有窦道。可有窦道。可有窦道。影像学和关节镜检查影像学和关节镜检查n n早早早早期期期期单单单单纯纯纯纯滑滑滑滑膜膜膜膜结结结结核核核核时时时时X X线线线线的的的的表表表表现现现现为为为为髌髌髌髌上上上上囊囊囊囊肿肿肿肿胀胀胀胀和和和和骨骨骨骨质质质质疏疏疏疏松松松松。病病病病程程程程长长长长时时时时可可可可出出出出现现现现进进进进行行行行性性性性关关关关节节节节间间间间隙隙隙隙变变变变窄窄窄窄和和和和边边边边缘缘缘缘性性性性骨骨骨骨质质质质破破破破坏坏坏坏。后后后后期期期期间间间间隙隙隙隙消消消消失失失失，严严严严重重重重时时时时有有有有半半半半脱脱脱脱位位位位。合合合合并并并并混混混混合合合合感感感感染染染染时时时时骨骨骨骨质质质质硬硬硬硬化化化化。CTCT和和和和MRIMRI可早期表现出来，尤其是可早期表现出来，尤其是可早期表现出来，尤其是可早期表现出来，尤其是MRIMRI。n n关节镜的检查可具有特异性价值，可做病检和关节镜的检查可具有特异性价值，可做病检和关节镜的检查可具有特异性价值，可做病检和关节镜的检查可具有特异性价值，可做病检和滑膜切除。滑膜切除。滑膜切除。滑膜切除。治治 疗疗n n全全全全身身身身治治治治疗疗疗疗和和和和局局局局部部部部治治治治疗疗疗疗都都都都很很很很重重重重要要要要。膝膝膝膝关关关关节节节节是是是是表表表表浅浅浅浅的的的的关关关关节节节节易易易易早早早早期期期期发发发发现现现现。单单单单纯纯纯纯性性性性滑滑滑滑膜膜膜膜结结结结核核核核大大大大多多多多数数数数易易易易治疗，可以保留全关节功能或大部分功能。治疗，可以保留全关节功能或大部分功能。治疗，可以保留全关节功能或大部分功能。治疗，可以保留全关节功能或大部分功能。n n局部治疗以关节腔内注射抗结核药为主，辅以局部治疗以关节腔内注射抗结核药为主，辅以局部治疗以关节腔内注射抗结核药为主，辅以局部治疗以关节腔内注射抗结核药为主，辅以手术治疗。手术治疗。手术治疗。手术治疗。关节腔注射的方法n n成成成成人人人人异异异异烟烟烟烟肼肼肼肼每每每每次次次次用用用用量量量量为为为为200mg200mg，儿儿儿儿童童童童减减减减半半半半。也也也也可可可可应应应应用用用用链链链链霉霉霉霉素素素素，其其其其用用用用量量量量为为为为1g1g，儿儿儿儿童童童童减减减减半半半半。每每每每周周周周2323次次次次，三三三三个个个个月月月月为为为为一一一一个个个个疗疗疗疗程程程程。如如如如关关关关节节节节肿肿肿肿胀胀胀胀严严严严重重重重，不能抽出液体，也可在注射部位直接注入药物。不能抽出液体，也可在注射部位直接注入药物。不能抽出液体，也可在注射部位直接注入药物。不能抽出液体，也可在注射部位直接注入药物。n n关节腔注射药的疗效判定关节腔注射药的疗效判定关节腔注射药的疗效判定关节腔注射药的疗效判定 关节液体减少、变关节液体减少、变关节液体减少、变关节液体减少、变清，继续治疗。否则，应停止局部治疗，滑膜清，继续治疗。否则，应停止局部治疗，滑膜清，继续治疗。否则，应停止局部治疗，滑膜清，继续治疗。否则，应停止局部治疗，滑膜肿胀肥厚，可性滑膜切除。肿胀肥厚，可性滑膜切除。肿胀肥厚，可性滑膜切除。肿胀肥厚，可性滑膜切除。手术治疗n n滑膜切除术、病灶清除术、关节融合术。滑膜切除术、病灶清除术、关节融合术。滑膜切除术、病灶清除术、关节融合术。滑膜切除术、病灶清除术、关节融合术。n n无无无无论论论论是是是是否否否否手手手手术术术术均均均均应应应应采采采采取取取取局局局局部部部部固固固固定定定定，时时时时间间间间不不不不少少少少于于于于3 3个月。个月。个月。个月。滑膜切除术n n术后继续关节腔内注射药物。但滑膜单纯切除术后继续关节腔内注射药物。但滑膜单纯切除术后继续关节腔内注射药物。但滑膜单纯切除术后继续关节腔内注射药物。但滑膜单纯切除术往往发现病变比预想的重，术中可改变手术术往往发现病变比预想的重，术中可改变手术术往往发现病变比预想的重，术中可改变手术术往往发现病变比预想的重，术中可改变手术方法。方法。方法。方法。关节融合术（加压融合）n n一般认为一般认为15岁以下或病灶清除术后尚有岁以下或病灶清除术后尚有部分关节软骨残存的病人不做融合术。部分关节软骨残存的病人不做融合术。n n术后加压针于四周后拔除改用管形石膏术后加压针于四周后拔除改用管形石膏固定固定2个月。个月。会当凌绝顶，一览众山小会当凌绝顶，一览众山小感谢感谢聆听！聆听！