骨科检查ppt课件.ppt

第一第一节 检查方法方法一、一、X线检查（一）、（一）、（一）、（一）、X X线线平片：平片：平片：平片：1 1、任何部位，都要用正、任何部位，都要用正侧侧位，某些部位位，某些部位还还要用斜位、要用斜位、轴轴位和切位和切线线位等。位等。2 2、应应包括周包括周围软组织围软组织、四肢、四肢长长骨骨应应包括包括邻邻近的关近的关节节以便定位。以便定位。3 3、两、两侧对侧对称的关称的关节节，必要，必要时还应时还应加拍加拍对侧对侧，以便以便对对照，照，发现细发现细小病灶。小病灶。（二）、血管造影：（二）、血管造影：（二）、血管造影：（二）、血管造影：多用于四肢多用于四肢动动脉，主要用于血管疾病的脉，主要用于血管疾病的诊诊断和良、断和良、恶恶性性肿肿瘤的瘤的鉴别鉴别。1 1.二、二、二、二、CTCT检查检查 主要用于主要用于X X线诊线诊断有困断有困难时难时，或用于，或用于软组软组织织和解剖比和解剖比较较复复杂杂的部位。的部位。（一）、平（一）、平扫扫 一般行横断面，一般行横断面，层层厚根据病厚根据病变变的部位和的部位和性性质质而决定，一般采用而决定，一般采用5mm,5mm,或或10mm10mm。（二）、增（二）、增强扫强扫描描 常用来确定病常用来确定病变变的范的范围围和性和性质质有有较较大的大的帮助。常表帮助。常表现为现为：有无：有无强强化、化、强强化的程度和化的程度和有无坏死。有无坏死。2 2.三、三、三、三、MRIMRI检查检查 能能够够很好地很好地显显示正常示正常软组织软组织如：脂肪、肌肉、骨腱、如：脂肪、肌肉、骨腱、韧韧带带、软软骨和骨髓以及病骨和骨髓以及病变变如：如：肿块肿块、坏死、出血和水、坏死、出血和水肿肿等。等。一般一般说说来，不来，不MRIMRI检查检查不作不作为为首首选选，应应在在X X线线平片的基平片的基础础上上进进行，正确地行，正确地评评价和价和应应用用X X线线、CTCT和和MRIMRI的的检查检查，对诊对诊断骨关断骨关节节疾病是有十分重要的意疾病是有十分重要的意义义。（一）、平（一）、平（一）、平（一）、平扫扫一般而言，一般而言，对对任何一个部位都任何一个部位都应应包括包括T1T1和和T2T2在内的两个在内的两个不同方向的切面不同方向的切面检查检查。（二）、增（二）、增（二）、增（二）、增强扫强扫描描描描 其目的和意其目的和意义义同同CTCT增增强扫强扫描，据此可以了解病描，据此可以了解病变变的血的血液的灌注，有助于液的灌注，有助于对对病病变变性性质质的判定。的判定。3 3.正常骨骼系正常骨骼系统的的X线表表现1 1、骨的、骨的、骨的、骨的结结构和构和构和构和发发育育育育（1 1）、骨的）、骨的结结构：构：松松质质骨：由多数骨小梁骨：由多数骨小梁组组成，互相交叉成海成，互相交叉成海绵绵状排状排列。骨小列。骨小间间充充满满了骨髓。了骨髓。密密质质骨：主要由多数哈氏系骨：主要由多数哈氏系统组统组成。哈氏系成。哈氏系统统包包括哈管和以哈氏管括哈管和以哈氏管为为中心的多中心的多层环层环形同心板形同心板层层骨。骨。结结构密构密实实。4 4.（2 2）、骨的）、骨的）、骨的）、骨的发发育（育（育（育（包括骨化和生包括骨化和生长长）骨化有二种形式：骨化有二种形式：A A、膜化骨、膜化骨 如：如：颅颅盖骨和面盖骨和面骨骨 B B、软软骨内化骨骨内化骨 如：躯如：躯干骨干骨 和四肢骨和四肢骨 骨的生骨的生长长：在骨化的同：在骨化的同时进时进行成骨和破骨，保持行成骨和破骨，保持一个一个动态动态平衡，使骨平衡，使骨进进行增粗和增行增粗和增长长。5 5.2 2、长长骨骨骨骨（1 1）、小儿骨骼的特点：）、小儿骨骼的特点：1 1）、骨干：管状骨周）、骨干：管状骨周围围由密由密质质骨含骨含钙钙多，密度高多，密度高而均匀且中而均匀且中间间厚而端薄。厚而端薄。2 2）、干）、干骺骺端：粗大，由骨小梁交端：粗大，由骨小梁交织织成网状。成网状。顶顶端端为为一横行的薄一横行的薄层层致密的先致密的先驱钙驱钙化化带带。3 3）、）、骺骺板：居板：居骺骺和干和干骺骺端辶端辶间间，X X线线片上称辶片上称辶为为透亮的透亮的骺线骺线。4 4）、）、骺骺：为长为长骨末骨末发发育的骨端，育的骨端，X X线线片上不片上不显显影。影。6 6.（2 2）、骨）、骨）、骨）、骨龄龄 定定义义：每个骨骼的：每个骨骼的骺软骺软骨内二次骨化中心出骨内二次骨化中心出现现和和骺骺与与骺骺端端结结合合时时的年的年龄龄。检查检查的意的意义义：1 1）、）、检查检查骨的骨的发发育情况。育情况。2 2）、判断某些内分泌疾病有一定的价）、判断某些内分泌疾病有一定的价值值。7 7.二、骨骼系二、骨骼系统的基本病的基本病变（一）、骨（一）、骨质质密度减低：密度减低：1 1）、骨）、骨）、骨）、骨质质疏松：疏松：疏松：疏松：是指是指单单位体位体积积内正常骨内正常骨组织组织减少，亦就是减少，亦就是说说，有机，有机质质和无机和无机质质成比例地减少。成比例地减少。X X线线表表表表现现：骨骨质质密度减低，骨小梁密度减低，骨小梁变细变细、减少、减少、骨骨间间隙增隙增宽宽，骨皮，骨皮质变质变薄甚至出薄甚至出现现分分层层和囊和囊变变和和骨折。骨折。骨骨骨骨质质疏松疏松疏松疏松类类型：型：型：型：广泛性骨广泛性骨质质疏松如：老年、疏松如：老年、绝经绝经后的后的妇妇女、女、营营养、代养、代谢谢和内分泌性疾病等。和内分泌性疾病等。局限性骨局限性骨质质疏松如：感染、疏松如：感染、肿肿瘤和骨折后瘤和骨折后继继发发性骨性骨质质疏松等。疏松等。8 8.2 2）、骨）、骨）、骨）、骨质软质软化化化化：是指：是指单单位体位体积积内有机成分正常，而内有机成分正常，而矿矿物物质质减少。减少。X X线线表表表表现现：骨密度减低，骨小梁骨密度减低，骨小梁变细变细、模糊、骨、模糊、骨间间隙增隙增宽宽、骨皮、骨皮质变质变薄，承重骨常出薄，承重骨常出现变现变形，同形，同时时还还可可见见假骨折假骨折线线（表（表现为宽约现为宽约1-2mm1-2mm的光滑透亮的光滑透亮线线，与骨皮与骨皮质质垂直，好垂直，好发发于耻骨肢、肱骨、股骨上段和于耻骨肢、肱骨、股骨上段和胫胫骨等。）骨等。）病因：病因：病因：病因：VitDVitD缺泛所致的佝缺泛所致的佝偻偻病及其它一些代病及其它一些代谢谢性疾性疾病等。病等。9 9.3 3）、骨）、骨）、骨）、骨质质破坏：破坏：破坏：破坏：是指正常骨是指正常骨组织组织被病理性骨被病理性骨组织组织所所取代而造成的骨取代而造成的骨组织组织消失。消失。骨骨质质破坏方式破坏方式:A:A、囊状破坏、囊状破坏 B B、膨、膨胀胀性破坏性破坏 C C、溶骨性破坏、溶骨性破坏 X X线线表表表表现现：骨骨质质密度局限性减低，骨小梁稀疏消密度局限性减低，骨小梁稀疏消失而形成骨失而形成骨质质缺缺损损，骨皮，骨皮质质呈呈筛筛孔状或虫孔状或虫蚀蚀状骨状骨质质缺缺损损。病因：病因：病因：病因：常常见见于炎症、肉芽于炎症、肉芽肿肿、肿肿瘤、或瘤、或肿肿瘤瘤样样病病变变等。等。骨骨质质破坏是骨骼疾病的重要破坏是骨骼疾病的重要X X线线征象，征象，观观察破坏察破坏区的部位、数目、大小、形区的部位、数目、大小、形态态、边边界界邻邻近骨近骨质质、骨膜、骨膜和和软组织软组织的反的反应应等，等，综综合分析，合分析，对对病因病因诊诊断有断有较较大的大的帮助。帮助。多多见见良性良性肿肿瘤瘤多多见恶见恶性性肿肿瘤瘤1010.（二）、骨（二）、骨（二）、骨（二）、骨质质密度增高密度增高密度增高密度增高1 1、骨、骨质质增生硬化：是指一定增生硬化：是指一定单单位体位体积积内骨量的增内骨量的增多。多。X X线线表表现现：骨：骨质质密度的增高，伴或不伴有骨骼的密度的增高，伴或不伴有骨骼的增大，骨小梁的增多、增粗、密集、骨皮增大，骨小梁的增多、增粗、密集、骨皮质质增厚、增厚、致密。甚至于髓腔致密。甚至于髓腔变变窄或消失。窄或消失。病因：局限性的增生多数病因：局限性的增生多数为为慢性炎症、外慢性炎症、外伤伤、和某些原和某些原发发性骨性骨肿肿瘤，如：骨肉瘤、成骨性瘤，如：骨肉瘤、成骨性转转移瘤。移瘤。少数少数为为普通性的骨普通性的骨质质增生硬化，增生硬化，见见于某些内分泌代于某些内分泌代谢谢性疾病如：甲旁低和中毒性疾病如：氟中毒。性疾病如：甲旁低和中毒性疾病如：氟中毒。1111.2 2）、骨膜增生又称骨膜反）、骨膜增生又称骨膜反）、骨膜增生又称骨膜反）、骨膜增生又称骨膜反应应 是因骨膜成骨是因骨膜成骨细细胞胞层层受炎症、出血、受炎症、出血、肿肿瘤等刺瘤等刺激所引起的骨激所引起的骨质质增加。正常骨膜是不增加。正常骨膜是不显显影的，一旦影的，一旦出出现现 应视为应视为病理病理变变化。化。X X线线表表表表现现：可可见见与骨皮与骨皮质质平行的平行的细线细线状致密影，状致密影，同骨皮同骨皮质间质间可可见见一一宽约宽约1-1mm1-1mm透亮透亮间间隙。其形隙。其形态态各各异如：异如：线线状、花状、花边边状、状、层层状、日光状或放射状等。状、日光状或放射状等。病因：病因：病因：病因：多多见见于炎症、于炎症、肿肿瘤、外瘤、外伤伤和骨膜下出血和骨膜下出血等。等。1212.3 3）、骨）、骨）、骨）、骨质质坏死：坏死：坏死：坏死：是指骨是指骨组织组织局限性供血中断，代局限性供血中断，代谢谢停止，坏死的骨停止，坏死的骨质质称称为为“死骨死骨”X X线线表表表表现现：骨骨质质局限性密度增高，其原因有二：局限性密度增高，其原因有二：一是死骨表面有新生骨的形成，骨小梁增粗，一是死骨表面有新生骨的形成，骨小梁增粗，为绝为绝对对密度增高；二是死骨周密度增高；二是死骨周围围骨骨质质吸收，或在肉芽、吸收，或在肉芽、脓脓胞包胞包绕衬绕衬托下形成相托下形成相对对性的骨性的骨质质密度增高。密度增高。多多多多见见于：于：于：于：慢性化慢性化脓脓性骨髓炎、骨缺血坏死和性骨髓炎、骨缺血坏死和外外伤伤骨折后等。骨折后等。1313.4 4）、）、）、）、骨内与骨内与软软骨内骨内钙钙化：原化：原发发于于软软骨内骨内类肿类肿瘤、瘤、骨梗死、关骨梗死、关节软节软骨或椎骨或椎间盘间盘退退变变而出而出现钙现钙化。化。X X线线表表现为颗现为颗粒状或小粒状或小环环状无状无结结构的致密影。构的致密影。对对于于软软骨骨类肿类肿瘤的瘤的钙钙化：化：良性：表良性：表现为现为三均一，即形三均一，即形态态完整，密度均完整，密度均匀，境界清楚。匀，境界清楚。恶恶性：表性：表现为现为三不均一：即形三不均一：即形态态不完整，密不完整，密度不均匀，境界不清楚。度不均匀，境界不清楚。1414.此外此外此外此外，骨骼的基本病，骨骼的基本病变还变还有有矿矿物物质质沉沉积积、骨骼、骨骼变变形和周形和周围软组织围软组织的改的改变变等。等。注意：注意：注意：注意：掌握正常骨骼的掌握正常骨骼的X X线线解剖和熟悉骨骼的解剖和熟悉骨骼的基本病基本病变变是影像学是影像学对对骨骼系骨骼系统统病病变进变进行行诊诊断的关健。断的关健。必必须认须认真地学好并理解骨骼的基本病真地学好并理解骨骼的基本病变变的每一个概的每一个概念和念和X X线线征象。征象。1515.骨与关骨与关节创伤(一一一一)、骨折、骨折、骨折、骨折 一）、定一）、定义义：是指骨小梁、骨皮是指骨小梁、骨皮质质和骨和骨软软骨的骨的连续连续性的中断。性的中断。二）、骨折二）、骨折线线的基本的基本X X线线征象：征象：1 1、骨折、骨折线线多多为为一条低密度的透亮一条低密度的透亮线线，少数，少数为为一高密一高密线线。2 2、骨折断端呈、骨折断端呈锯锯状，无硬化状，无硬化边边。3 3、骨折、骨折线线走行僵直。走行僵直。1616.三）、骨折的三）、骨折的类类型：型：根据骨折的和度分：根据骨折的和度分：A A、完全性骨折、完全性骨折 B B、不完全性骨折、不完全性骨折 根据骨折根据骨折线线走行分：走行分：A A、线线形骨折形骨折 B B、星形骨折、星形骨折 C C、横形骨折、横形骨折 D D、斜形骨折、斜形骨折 E E、螺旋形骨折、螺旋形骨折 根据骨碎片情况分：根据骨碎片情况分：A A、撕脱性骨折、撕脱性骨折 B B、嵌入性骨折、嵌入性骨折 C C、粉碎性骨折、粉碎性骨折1717.四）、骨折的四）、骨折的对对位和位和对线对线关系：关系：对对位情况：指骨的折断端相位情况：指骨的折断端相对对情况，一般情况，一般情况下，断端相情况下，断端相对对1/22/31/22/3以上，以上，认为对认为对位好。位好。否否则对则对位不良。位不良。断端移位情况的判断：在四肢断端移位情况的判断：在四肢长长骨以骨折近骨以骨折近端端为为准，借以判断准，借以判断远远端移位方向和程度。端移位方向和程度。对线对线情况：骨折两断端的情况：骨折两断端的纵轴线纵轴线是否平行或是否平行或在同一条在同一条轴线轴线上。若平行或重叠，上。若平行或重叠，则对线则对线好；否好；否则则对线对线差，成角畸形。成角的方向由成角的差，成角畸形。成角的方向由成角的顶顶点的方点的方向来决定。向来决定。1818.五）、儿童骨折的特点：五）、儿童骨折的特点：1 1、骺骺离骨折：在儿童由于骨离骨折：在儿童由于骨骺骺尚未与干尚未与干骺骺端端结结合，在外力的作用下，引起合，在外力的作用下，引起骺骺板板损伤损伤，骨，骨骺骺与干与干骺骺端分离，即端分离，即骺骺离骨折。离骨折。X X线线特点：表特点：表现为骺线现为骺线增增宽宽，骺骺与干与干骺骺端端对对位异常，位异常，还还可以是可以是骺骺与干与干骺骺端一并撕裂。端一并撕裂。2 2、青枝骨折：在儿童，骨骼的柔、青枝骨折：在儿童，骨骼的柔韧韧性性较较大，大，外力不容易使骨外力不容易使骨质质完全断裂，完全断裂，仅仅表表现为现为骨皮骨皮质发质发生生皱皱折、凹陷或隆起，即青枝骨折。折、凹陷或隆起，即青枝骨折。1919.六）、常六）、常见见的骨折的骨折 1 1、CollesColles骨折：是骨折：是桡桡骨骨远远端端2-3cm2-3cm以内的不以内的不同同类类型的骨折，型的骨折，远侧远侧断端向断端向桡侧桡侧、背、背侧侧移位；向移位；向掌掌侧侧成角。成角。2 2、肱骨髁上骨折：多、肱骨髁上骨折：多见见于儿童，是指骨折于儿童，是指骨折线线横横过过喙突或喙突或鹰鹰嘴嘴窝窝，远侧远侧端多向背端多向背侧侧移位。分移位。分为为：伸直型、屈曲型：伸直型、屈曲型 。3 3、股骨、股骨颈颈骨折：多骨折：多见见于老年人，骨的折可于老年人，骨的折可发发生股骨生股骨头头下、中部或基底部。断端常有下、中部或基底部。断端常有错错位或位或嵌入。嵌入。头头下骨折常引起股骨下骨折常引起股骨头头缺血坏死。缺血坏死。2020.骨与骨与软组织的感染的感染(一一)、化、化脓脓性骨髓炎性骨髓炎 致病菌：多由金黄色葡萄球菌所致。致病菌：多由金黄色葡萄球菌所致。感染途径：感染途径：A A、血行性、血行性 B B、附近、附近软组织软组织或关或关节节直接延伸、直接延伸、C C、开放骨折或火器、开放骨折或火器伤伤。其病其病变变涉及骨髓、骨和骨膜的化涉及骨髓、骨和骨膜的化脓脓性炎症，性炎症，病理病理过过程、性程、性质质、范、范围围与致病菌毒力的与致病菌毒力的强强弱、患者弱、患者年年龄龄、机体抵抗力和及、机体抵抗力和及时时治治疗疗措施等有关。措施等有关。2121.1 1、急性化、急性化脓脓性骨髓炎性骨髓炎 临临床表床表现现：1 1）、）、发发病急、高病急、高热热和明和明显显全身中毒症状。全身中毒症状。2 2）、患肢活）、患肢活动动障碍和深部疼痛。障碍和深部疼痛。3 3）、局部）、局部红红、肿肿和和压压痛。痛。病理：病理：细细菌栓子菌栓子经经滋养滋养动动脉滞留于干脉滞留于干骺骺端（因端（因为为干干骺骺端：端：A A、血供丰富；、血供丰富；B B、血管弯曲且相互吻合；、血管弯曲且相互吻合；C C、血流、血流缓缓慢。慢。病理侵犯病理侵犯过过程：程：干干骺骺端端延髓腔漫延延髓腔漫延使骨干受侵、范使骨干受侵、范围围广、髓内广、髓内压压经经皮皮质质哈氏管哈氏管骨膜下、形成骨膜下、形成脓肿脓肿骨外膜、与骨皮骨外膜、与骨皮质质分离、分离、血管栓血管栓骨坏死骨坏死穿破皮肤、形成穿破皮肤、形成瘘管瘘管2222.X X线线表表表表现现：2 2周以内周以内周以内周以内：无骨：无骨质质破坏、主要表破坏、主要表现为软组织肿胀现为软组织肿胀，其特点：其特点：1 1、软组织软组织密度增高。密度增高。2 2、软组织肿胀软组织肿胀，是从内到外依次，是从内到外依次肿肿胀胀。3 3、肌、肌间间隔模糊、消失、皮下脂肪与隔模糊、消失、皮下脂肪与肌肉分界不清。肌肉分界不清。4 4、皮下脂肪、皮下脂肪层层呈条呈条纹纹状、网格状影。状、网格状影。2323.2 2周以后周以后周以后周以后：1 1、骨、骨质质呈大片状溶骨性破坏；呈大片状溶骨性破坏；表表现为现为骨小梁破坏、中断、消失；骨皮骨小梁破坏、中断、消失；骨皮质质中断；中断；病病变变范范围围广。广。2 2、死骨形成；表、死骨形成；表现为现为小片状小片状或或长长条状高密影。条状高密影。3 3、骨膜增生；呈葱皮状、日、骨膜增生；呈葱皮状、日光状、光状、CodmasCodmas三角形成、或花三角形成、或花边边状等。状等。4 4、骨、骨质质增生：表示新生骨形增生：表示新生骨形成（一般成（一般1010天后出天后出现现。）。）2424.鉴别诊鉴别诊断断断断：恶恶性性肿肿瘤：成骨肉瘤、尤文氏肉瘤瘤：成骨肉瘤、尤文氏肉瘤2525.2 2、慢性化、慢性化、慢性化、慢性化脓脓性骨髓炎性骨髓炎性骨髓炎性骨髓炎 原因：急性化原因：急性化脓脓性骨髓炎治性骨髓炎治疗疗不及不及时时、引流、引流不不畅畅或治或治疗疗不不彻彻底；骨内留有死骨或死腔所致。底；骨内留有死骨或死腔所致。1 1）、广泛的骨）、广泛的骨质质增生、硬化；髓腔增生、硬化；髓腔变变窄、窄、消失；髓腔内有死骨及死腔形成。死腔的特点消失；髓腔内有死骨及死腔形成。死腔的特点为为：呈呈圆圆形、形、类圆类圆形或不形或不规则规则形，形，边缘边缘光滑、清晰有光滑、清晰有明明显显的硬化的硬化缘缘。2 2）、骨皮）、骨皮质质增厚。增厚。3 3）、骨膜增生与骨皮）、骨膜增生与骨皮质质融合，使骨干增粗、融合，使骨干增粗、变变形；骨膜增生常呈花形；骨膜增生常呈花边边状、状、层层状改状改变变。4 4）、）、软组织软组织弥漫性弥漫性肿胀肿胀。2626.（二）、骨二）、骨二）、骨二）、骨结结核核核核 骨骨结结核是以骨核是以骨质质破坏和骨破坏和骨质质疏松疏松为为主要主要的慢性病。多的慢性病。多见见于儿童和青少年。系于儿童和青少年。系继发继发性的性的结结核核病。原病。原发发病灶在肺部。病灶在肺部。感染途径：感染途径：结结核杆菌核杆菌经经血行到骨或关血行到骨或关节节，停留在血管丰富的骨松，停留在血管丰富的骨松质质骨内，如：椎体、骨内，如：椎体、骺骺和干和干骺骺端或关端或关节节滑膜而滑膜而发发病。病。病理病理过过程：以渗出程：以渗出为为主，可主，可见见大量的大量的巨噬巨噬细细胞或中性粒胞或中性粒细细胞；增殖以形成多个胞；增殖以形成多个结结核核结节结节为为特征；干酪特征；干酪样样坏死，常伴有不同程度的坏死，常伴有不同程度的钙钙化。化。2727.临临床表床表床表床表现现：病程慢而病程慢而长长，一般以月或年，一般以月或年计计算；多算；多为单发为单发；局部可有局部可有肿肿、痛和活、痛和活动动障碍。障碍。实验实验室室检查为检查为血沉血沉增快。增快。X X线线表表表表现现：1 1）、）、）、）、长长骨骨骨骨结结核核核核 A A、好、好发发于于骺骺和干和干骺骺端。端。B B、骨松、骨松质质内出内出现现一局限性一局限性类圆类圆形或、形或、边边界界清的骨清的骨质质疏松、破坏区。疏松、破坏区。C C、骨、骨质质增生硬化不明增生硬化不明显显。D D、骨、骨质质破坏区内可破坏区内可见见“泥沙泥沙样样”死骨。死骨。E E、骨膜反、骨膜反应轻应轻。2828.2 2）、脊椎）、脊椎结结核核 以腰椎多以腰椎多见见。病。病变变常累及上、下两个常累及上、下两个邻邻近近的椎体，附件很少受累。的椎体，附件很少受累。X X线线征象：征象：（1 1）、椎体骨）、椎体骨质质疏松，溶骨性破坏。疏松，溶骨性破坏。（2 2）、椎）、椎间间隙隙变变窄，甚至消失和椎体相窄，甚至消失和椎体相互嵌入融合而互嵌入融合而难难以分辨。以分辨。（3 3）、椎体塌陷或呈楔形）、椎体塌陷或呈楔形变变。（4 4）、椎旁）、椎旁软组织软组织可形成椎旁可形成椎旁脓肿脓肿，即即“冷性冷性脓肿脓肿”。（5 5）、骨）、骨质质破坏破坏 区内可区内可见见沙粒沙粒样样死骨。死骨。骨增生不明骨增生不明显显。2929.骨骨肿瘤与瘤瘤与瘤样病病变 骨骨肿肿瘤瘤临临床上并不少床上并不少见见。正确地。正确地诊诊断断对对于确定于确定治治疗疗方案和估方案和估计预计预后有很重要的意后有很重要的意义义。影像学。影像学检查检查在骨在骨肿肿瘤的瘤的诊诊断中占有十分重要的地位。其主要的断中占有十分重要的地位。其主要的要求是：要求是：1 1、判断骨骼病、判断骨骼病变变是否是否为肿为肿瘤。瘤。2 2、若是、若是肿肿瘤，是良性瘤，是良性还还是是恶恶性。性。3 3、如果是、如果是恶恶性，是原性，是原发还发还是是继发继发。4 4、骨、骨肿肿瘤瘤组织组织学学类类型的判断。型的判断。注意：在注意：在观观察察图图片片时时，应应注意注意发发生的部位、数目、生的部位、数目、大小、骨大小、骨质质破坏的方式、骨膜增生及周破坏的方式、骨膜增生及周围软组织围软组织改改变变等。等。结结合合临临床病吏和床病吏和实验实验室室检查检查作出作出诊诊断。断。3030.良良恶性骨性骨肿瘤的瘤的鉴别 良性良性良性良性 恶恶性性性性生生长长情况情况 慢、不侵及慢、不侵及邻邻近近软组织软组织 快、易侵及周快、易侵及周围围 但可但可压压迫、无迫、无转转移移 软组织软组织、有、有转转移移骨骨质质破坏破坏 呈囊状、膨呈囊状、膨胀胀性破坏、境性破坏、境 呈溶骨性破坏，境呈溶骨性破坏，境 界清、界清、锐锐利；骨皮利；骨皮质连续质连续 界不清，界不清，边缘边缘不整不整骨膜增生骨膜增生 一般无骨膜增生一般无骨膜增生 多出多出现现不同形式的骨不同形式的骨 膜增生，并可破坏膜增生，并可破坏 软组织软组织改改变变 多无多无肿胀肿胀或或肿块肿块 形成形成软组织肿块软组织肿块，境界不清晰。境界不清晰。3131.（一）、良性骨（一）、良性骨（一）、良性骨（一）、良性骨肿肿瘤瘤瘤瘤 1 1、骨巨、骨巨、骨巨、骨巨细细胞瘤胞瘤胞瘤胞瘤 临临床表床表床表床表现现:骨巨骨巨细细胞瘤好于胞瘤好于20402040岁岁青壮年青壮年,好好发发部位以股部位以股骨下端骨下端,胫胫骨上端多骨上端多见见;其次其次为为肱骨肱骨远远端端;主要表主要表现现为为局部疼痛、局部疼痛、肿胀肿胀和和压压痛；痛；较较大大肿肿瘤可有局部皮瘤可有局部皮肤肤发热发热和静脉曲和静脉曲张张。病理：病理：病理：病理：肿肿瘤瘤质软质软而脆，似肉芽而脆，似肉芽组织组织，血管丰，血管丰富，易出血；主要由富，易出血；主要由单单核基核基质细质细胞与多核巨胞与多核巨细细胞胞构成；按分化程度不同，可分构成；按分化程度不同，可分为为：良性、生：良性、生长长活活跃跃和和恶恶性。性。3232.X X线线表表表表现现：骨端骨骨端骨质质呈横向偏心膨呈横向偏心膨胀胀性破坏，其内可性破坏，其内可见见多房或多房或单单房影，多房性者可有房影，多房性者可有细细小骨小骨嵴嵴，可，可见见多多层层骨壳；一般骨壳；一般说说来，破坏区内没有来，破坏区内没有钙钙化和骨化，无骨化和骨化，无骨膜反膜反应应。一旦破坏区骨壳不完整，出。一旦破坏区骨壳不完整，出现软组织肿块现软组织肿块提示提示肿肿瘤生瘤生长长活活跃跃；若；若肿肿瘤瘤边缘边缘出出现筛现筛孔状和虫孔状和虫蚀蚀状骨破坏骨状骨破坏骨嵴嵴残缺紊乱，出残缺紊乱，出现现明明显软组织肿块显软组织肿块者提者提示示恶恶性骨巨性骨巨细细胞瘤。一般胞瘤。一般肿肿瘤不侵犯关瘤不侵犯关节软节软骨。骨。3333.骨囊骨囊骨囊骨囊肿肿：为单发为单发性骨的性骨的肿肿瘤瘤样变样变，病因不明。，病因不明。临临床表床表床表床表现现：好好发发于青少年，多于青少年，多发发生于生于长长骨干端，骨干端，尤尤 以股骨上端更以股骨上端更为为多多见见。一般无症状。一般无症状。病理：病理：病理：病理：为为一骨内囊腔，囊内含有棕色液体，一骨内囊腔，囊内含有棕色液体，外被一外被一层纤维层纤维包膜，在骨松包膜，在骨松质质内包膜周内包膜周围为边缘围为边缘整整齐齐的薄的薄层层骨壳，壁包膜可骨壳，壁包膜可见见厚薄不一的厚薄不一的纤维组纤维组织织及丰富的毛及丰富的毛细细血管，血管，还还可可见见散在多核散在多核细细胞。胞。3434.X X线线表表表表现现：表表现为现为卵园形或卵园形或圆圆形，形，边边界清晰的透亮区，界清晰的透亮区，有有时时呈多房状，其内无骨呈多房状，其内无骨嵴嵴；骨；骨质质破坏呈破坏呈纵纵向向偏心囊状破坏，无骨膜反偏心囊状破坏，无骨膜反应应及及软组织肿块软组织肿块；一；一般般说说来；骨来；骨质质破坏区破坏区边缘边缘骨骨质质增生硬化不明增生硬化不明显显。3535.骨肉瘤：骨肉瘤：骨肉瘤：骨肉瘤：为为起源于起源于间间叶叶组织组织以瘤骨形成以瘤骨形成为为特征的原特征的原发发性性恶恶性骨性骨肿肿瘤。瘤。临临床表床表床表床表现现：多多见见于青年，以于青年，以11201120岁岁，男性最，男性最为为多多见见。好。好发发于股骨下端、于股骨下端、胫胫骨上端和肱骨上端。骨上端和肱骨上端。临临床主要表床主要表现为现为局部局部进进行性疼痛，行性疼痛，肿胀肿胀和功能障碍。和功能障碍。局部可皮肤通常局部可皮肤通常较热较热并静脉怒并静脉怒张张。病。病变变 进进展快。展快。实实验验室室检查检查：AKPAKP。病理：病理：病理：病理：外外观观表表现现不一，多呈不一，多呈鱼鱼肉状，肉状，镜镜下可下可见见明明显显的的间变间变的瘤的瘤 细细胞、胞、肿肿瘤瘤 性骨性骨组织组织信骨信骨组织组织。3636.骨肉瘤分型：骨肉瘤分型：骨肉瘤分型：骨肉瘤分型：成骨性骨肉瘤成骨性骨肉瘤 溶骨性骨肉瘤溶骨性骨肉瘤 混合性骨肉瘤混合性骨肉瘤 X X线线表表表表现现：骨骨质质呈不呈不规则规则的溶骨的溶骨发发生生 破坏，破坏，边边界不清界不清晰，破坏区可突破骨皮晰，破坏区可突破骨皮质进质进入入软组织软组织形成形成软组织软组织肿块肿块，同，同时时可可见见形形态态不的骨膜反不的骨膜反应应或或CodmamsCodmams氏氏三角，骨三角，骨质质破坏区内或破坏区内或软组织肿块软组织肿块内可内可见肿见肿瘤骨瘤骨形成；形成；肿肿瘤骨可瘤骨可为为云絮状、云絮状、针针状、和斑状、和斑块块状致密状致密影。影。肿肿瘤瘤 骨的形成是骨的形成是诊诊断骨肉瘤最断骨肉瘤最为为主要的依据。主要的依据。儿童儿童时时期，期，骺软骺软骨板骨板对对骨骨质质的破坏有一相的破坏有一相对对的屏的屏障作用。障作用。3737.CT:CT:骨骨质质呈大片状溶骨性破坏或呈虫呈大片状溶骨性破坏或呈虫蚀蚀状状骨骨质质缺缺损损；骨；骨质质增生；增生；软组织肿块软组织肿块常偏于病常偏于病骨一骨一侧侧或或围绕围绕病骨生病骨生长长;病病变变区内或区内或软组织肿软组织肿块块内可内可见见瘤骨形成瘤骨形成;同同时时可可见见膜增生反膜增生反应应和和CodmasCodmas三角征象三角征象;CT;CT能能够够更好地更好地显显示示肿肿瘤骨瘤骨和和肿肿瘤瘤 在髓腔漫延的范在髓腔漫延的范围围。3838.转转移性骨移性骨移性骨移性骨肿肿瘤：瘤：瘤：瘤：是是恶恶性骨性骨肿肿瘤中最常瘤中最常见见者，主要是者，主要是经经血流血流转转移。移。转转移性骨移性骨肿肿瘤骨瘤骨肿肿瘤按骨瘤按骨质质破坏的方式分：破坏的方式分：溶骨性骨溶骨性骨转转移移 成骨性骨成骨性骨转转移移 混合性骨混合性骨转转移移 其中如：其中如：NPCNPC、甲状腺癌、肺癌、乳腺癌和、甲状腺癌、肺癌、乳腺癌和前列腺癌以成骨性前列腺癌以成骨性转转移多移多见见。3939.临临床表床表床表床表现现 ：转转移性移性肿肿瘤常瘤常发发，多，多见见于胸椎、腰椎、肋骨于胸椎、腰椎、肋骨和股骨上端，其次是骼骨、和股骨上端，其次是骼骨、颅颅骨和肱骨。膝关骨和肱骨。膝关节节和肘关和肘关节节以以远远很少受累。主要表很少受累。主要表现为进现为进行性疼痛，行性疼痛，病理性骨折和截病理性骨折和截瘫瘫。血清。血清AKPAKP酶酶 。血。血钙钙 影像学表影像学表影像学表影像学表现现 (1)X(1)X线线平片：血行性骨平片：血行性骨转转移瘤的移瘤的X X线线表表现现可分可分溶骨型、成骨型和混合型，以溶骨型常溶骨型、成骨型和混合型，以溶骨型常见见。4040.溶骨型溶骨型溶骨型溶骨型转转移瘤移瘤移瘤移瘤发发生在生在长长骨，多在骨干或骨，多在骨干或邻邻近的干近的干骺骺端，表端，表现为现为骨松骨松质质中多中多发发或或单发单发小的虫小的虫蚀蚀状骨状骨质质破坏。病破坏。病变发变发展，破坏融合展，破坏融合扩扩大，形成大片溶骨性大，形成大片溶骨性骨骨质质破坏区，骨皮破坏区，骨皮质质也被破坏，但一般无骨膜增生。也被破坏，但一般无骨膜增生。常并常并发发病理性骨折。病理性骨折。发发生在脊椎生在脊椎则见则见椎体的广泛性椎体的广泛性破坏，因承重而被破坏，因承重而被压变压变扁，但椎扁，但椎间间隙保持完整。椎隙保持完整。椎弓根多受侵弓根多受侵蚀蚀、破坏。、破坏。成骨型成骨型成骨型成骨型转转移瘤移瘤移瘤移瘤少少见见，多系生，多系生长较缓长较缓慢的慢的肿肿瘤所引瘤所引起，起，见见于前列腺癌、乳癌、肺癌或膀胱癌的于前列腺癌、乳癌、肺癌或膀胱癌的转转移。移。病病变为变为高密度影，居骨松高密度影，居骨松质质内，呈斑片状或内，呈斑片状或结节结节状，状，密度均匀一致，骨皮密度均匀一致，骨皮质质多完整，多多完整，多发发生在腰椎与骨生在腰椎与骨盆。常多盆。常多发发，境界不清。椎体不，境界不清。椎体不压缩压缩、变变扁。扁。混合型混合型混合型混合型转转移瘤移瘤移瘤移瘤，则则兼有溶骨型和成骨型的骨兼有溶骨型和成骨型的骨质质改改变变。4141.(2)CT:CTCT显显示骨示骨转转移瘤移瘤远较远较X X线线平片敏感，平片敏感，还还能清楚能清楚显显示骨外局部示骨外局部软组织肿块软组织肿块的范的范围围、大、大小以及与小以及与邻邻近近脏脏器的关系。溶骨型器的关系。溶骨型转转移表移表现为现为松松质质骨或骨或(和和)皮皮质质骨的低密度缺骨的低密度缺损损区，区，边缘较边缘较清楚，无硬化，常伴有不太大的清楚，无硬化，常伴有不太大的软组织肿块软组织肿块。成骨型成骨型转转移移为为松松质质骨内斑点状、片状、棉骨内斑点状、片状、棉团团状状或或结节结节状状边缘边缘模糊的高密度灶，一般无模糊的高密度灶，一般无软组织软组织肿块肿块，少有骨膜反，少有骨膜反应应。混合型。混合型则则兼有上述两型兼有上述两型病灶病灶.。4242.关关节 人体关人体关节节有三种有三种类类型：型：不不动动关关节节，即，即纤维纤维性关性关节节如如颅缝颅缝等；等；微微动动关关节节，即，即软软骨性关骨性关节节，可有部分活，可有部分活动动如耻骨如耻骨联联合等；合等；能能动动关关节节，即滑膜性关，即滑膜性关节节，能自由活，能自由活动动，具有关，具有关节节腔，如四肢关腔，如四肢关节节等。等。现现以以能能动动关关节为节为例例讲讲述。述。四肢关四肢关节节包括骨端、关包括骨端、关节软节软骨和关骨和关节节囊。囊。关关节节有两个或两个以上的骨端。每个骨端的骨性关有两个或两个以上的骨端。每个骨端的骨性关节节面上覆盖的关面上覆盖的关节软节软骨骨为为透明透明软软骨，表面光滑，具有骨，表面光滑，具有较强弹较强弹性，在功能范性，在功能范围围内滑内滑动动自如，并能承受重力，自如，并能承受重力，对对骨性骨性关关节节面的骨面的骨质质有保有保护护作用。但关作用。但关节软节软骨不能再生，一旦破坏或退行性骨不能再生，一旦破坏或退行性变变，活，活动时动时就就产产生摩擦，随后生摩擦，随后为纤维组织为纤维组织覆盖。关覆盖。关节节囊由外囊由外层层致密的致密的结缔组织结缔组织和内和内层较层较薄的滑膜薄的滑膜所所组组成。滑膜分泌少量的关成。滑膜分泌少量的关节节滑液，可滑液，可润润滑和保滑和保护护关关节软节软骨，同骨，同时时也也为为关关节软节软骨骨营营养的主要来源。养的主要来源。4343.检查技术、X X线检查线检查 X X线线平片是平片是观观察关察关节节首首选选的影像学的影像学检查检查方法。方法。摄摄片片要求与四肢骨骼相同，必要求与四肢骨骼相同，必须须包括正、包括正、侧侧两个两个摄摄影位置。影位置。腔内注入低密度腔内注入低密度(如气体如气体)或高密度或高密度(如有机碘水如有机碘水)的的对对比比剂剂，形成人工，形成人工对对比的方法，即关比的方法，即关节节造影造影(arthmgmphy)(arthmgmphy)对对关关节节腔腔进进行行观观察，以作察，以作诊诊断。但自断。但自CT,MRICT,MRI在在临临床床应应用以来，由于用以来，由于对软组织对软组织具有高分辨力，具有高分辨力，能直接能直接观观察不同的关察不同的关节软组织结节软组织结构，一般构，一般X X线线关关节节造造影已很少使用。影已很少使用。对对关关节节病病变变的的观观察，在察，在X X线线平片的基平片的基础础上，一般上，一般应选应选用用MRIMRI作作进进一步一步检查检查。4444.二、二、二、二、CT CT 检检 查查 关关节节的的CTCT检查检查技技术术，原，原则则上与骨和上与骨和软组织软组织的的CFCF检查检查技技术术相似。关相似。关节结节结构构较为较为复复杂杂，一般宜采用，一般宜采用薄薄层扫层扫描，描，层层厚厚25mm25mm。如。如拟拟行多平面重建或表行多平面重建或表面重建，面重建，则则以以12mm12mm的的层层厚作横断厚作横断扫扫描。描。三、三、三、三、MRI MRI 检检 查查关关节节的的MRIMRI检查检查的基本原的基本原则则和方法与骨和和方法与骨和软组织软组织的的MRIMRI检查检查相同。相同。应应尽量使用表面尽量使用表面线线圈以圈以获获得得较较好的好的信噪比。一般先作横断丁信噪比。一般先作横断丁1WI1WI和丁和丁2WI2WI，在此基，在此基础础上上选选作冠状和矢状作冠状和矢状扫扫描，必要描，必要时应时应行不同方向的行不同方向的斜位斜位扫扫描。描。4545.关关节的正常的正常X线表表现 X X线线上上上上，由于关，由于关节软节软骨、关骨、关节节囊都是囊都是软组织软组织密密度，不能度，不能显显示，所以，相示，所以，相对对骨端之骨性关骨端之骨性关节节面面间间呈半透明呈半透明间间隙，称之隙，称之为为关关节间节间隙隙(jointspace)(jointspace)。因。因此，此，X X线线所所见见关关节间节间隙包括了关隙包括了关节软节软骨及其骨及其间间的的真正微小真正微小间间隙和少量滑液。两个相隙和少量滑液。两个相对对骨端的骨性骨端的骨性关关节节面光滑整面光滑整齐齐，相距匀称，相距匀称，间间隙清晰，隙清晰，宽宽度均度均匀。关匀。关节间节间隙的隙的宽宽度因部位和年度因部位和年龄龄而异。而异。新生儿的关新生儿的关节间节间隙，由于骨端有隙，由于骨端有骺软骺软骨，骨化骨，骨化中心尚未出中心尚未出现现或很小，而或很小，而显显得很得很宽宽，随着年，随着年龄龄增增长长，骺骺逐逐渐渐增大，增大，则间则间隙逐隙逐渐变渐变窄。待骨骼窄。待骨骼发发育育完成，完成，则则成成为为成年的成年的宽宽度。度。4646.关关节病病变的基本的基本X线表表现 1 1关关节肿胀节肿胀 关关节肿胀节肿胀(swelling of joint)(swelling of joint)常由于常由于关关节积节积液液或关或关节节囊及其周囊及其周围软组织围软组织充血、水充血、水肿肿、出血和炎症、出血和炎症所致。所致。X X线线表表现现都是关都是关节节周周围软组织肿胀围软组织肿胀、密度增、密度增高，高，难难于区于区别别病病变变的的结结构，大量关构，大量关节积节积液可液可见见关关节节间间隙增隙增宽宽。常。常见见于炎于炎症、外症、外伤伤和出血性疾病。和出血性疾病。2 2关关