儿童体外膜氧合院际转运研究.pdf

中国体外循环杂志2023年12月29日第21卷第6期 Chin J ECC Vo1.21 No.6 December 29,2023儿童体外膜氧合院际转运研究王香妮，杨宇帆，黄娇甜，卢秀兰，肖政辉 摘要：目的 总结体外膜氧合（ECMO）院际转运危重症病患儿的经验，为ECMO院际转运提供循证学依据。方法 回顾性分析本院2020年1月至 2022年12月用救护车院际转运10例ECMO重症患儿的一般信息、疾病情况、插管的选择、ECMO 转运的距离、ECMO上机前后患儿的情况、转运过程中的并发症等指标，从多方面总结经验。结果 ECMO 院际转运的 10例重症患儿年龄最大的为11岁，平均月龄（52.048.8）月。疾病种类主要为急性呼吸窘迫综合征、爆发性心肌炎、重症肺炎、心力衰竭、新生儿肺动脉高压等。转运距离平均为（234.998.5）km，转运过程中患儿呼吸循环稳定。8例患儿好转出院，1例患儿在ECMO治疗过程中，肺部多种病原菌感染，家属要求撤机，撤机后很快出现多器官功能衰竭，最后自动出院，另1例患者的家属放弃治疗。平均ECMO 辅助时间为（165.8115.0）h。结论 在完善的设备和专业团队合作的基础上，使用 ECMO 进行重症患者院际转运，是一项具有可行性和安全性的操作，可为救治患者生命争取宝贵时间。关键词：体外膜氧合；院际转运；儿童；危重症Interhospital transfer with extracorporeal membrance oxygenation in pediatric patientsWang Xiangni,Yang Yufan,Huang Jiaotian,Lu Xiulan,Xiao ZhenghuiAcademy of Pediatrics,Hengyang Medical School,University of South China,Hunan Hengyang 421000,ChinaCorresponding Author:Xiao Zhenghui,Email: Abstract :Objective To summarize the interhospital transfer experience of critically ill children with extracorporealmembrane oxygenation(ECMO)and provide evidence for interhospital transfer of ECMO-treated patients.Methods To retrospectively analyse the general information,disease status,choice of intubation,distance of ECMO transfer,conditions of patientsbefore and after ECMO transfer,complications during transfer of 10 patients underwent ECMO inter-hospital transfer in our hospital from January 2020 to December 2022 were retrospectively analyzed,and the experience was summarized from various aspects.Results The oldest of the 10 patients with severe diseases was 11 years old and the mean age was(52.048.8)months.The main diseases were acute respiratory distress syndrome,explosive myocarditis,avian influenza,heart failure,neonatal pulmonary hypertension and so on.The mean transfer distance was(234.998.5)km,and the respiratory circulation was stable during transfer.Eight children were discharged from hospital after recovered,and 1 child s lung condition was not well-controlledduring ECMO treatment.This patient developed multiple organ failure soon after ECMO withdrawal and was automatically discharged eventually.Another case,the family member gave up the treatment.The average ECMO supporting time was(165.8115.0)h.Conclusion:The use of ECMO for inter-hospital transfer of critically ill pediatric patients is a feasible and safe operation based on perfect equipment and professional team cooperation,which can save precious time for patients lives.Key word :Extracorporeal membrane oxygenation;Interhospital transfer;Children;Critical illness体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是一种能挽救生命的措施，用于支持心脏和肺的功能，为其它治疗的开展争取宝贵的时间1，尤其是单纯性急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratory distress syndrome,ARDS）患儿使用ECMO的预后较好2。但是根据目前我国经济水平，做不到每个地区的医院都开展 ECMO技术，此时就需要我们提高ECMO转运的技能。需要使用ECMO院际转运的患儿，不仅本身的病情凶险，而且在转运过程中病情也容易受到多种外界因素影响。国外报道的使用ECMO院际转运成功的案例，已说明转运具有安全性及可行性3-4，但我国的院际转运仍处于发展阶段，可参考的经验有限。在新冠疫情期间，本院重症医学科团队接诊了 10 例应用 ECMO 院际转运的重症患儿，现将ECMO院际转运的管理经验总结如下。基金项目：湖南省急危重症急救能力提升与突发公共卫生应急救治关键技术协同创新工程（2020SK1010）作者单位：421000 衡阳，南华大学儿科学院（王香妮）；410007 长沙，湖南省儿童医院重症监护室（王香妮、杨宇帆、黄娇甜、卢秀兰、肖政辉）通信作者：肖政辉，Email：DOI:10.13498/ki.chin.j.ecc.2023.06.04333中国体外循环杂志2023年12月29日第21卷第6期 Chin J ECC Vo1.21 No.6 December 29,20231患儿的临床资料1.1 患儿的一般情况2020年1月至2022年12月本院应用 ECMO 院际转运的重症患儿，其中男 5例，女 5 例；年龄最大的患儿为 11 岁，平均月龄（52.048.8）月。疾病种类主要为爆发性心肌炎3例，急性呼吸窘迫综合征2例，新生儿肺动脉高压2例，重症肺炎2例，心力衰竭1例。其中有2名患儿在上ECMO治疗前出现心跳骤停，予以胸外按压，10名患儿均予以机械辅助通气治疗。1.2 转运前的准备1.2.1 医师的准备 湖南省儿童医院的ECMO治疗团队由医院9个科室的医护人员组成，各科分工协作。本院每次外出时2辆救护车同时出发，ECMO团队成员包括：2名司机、2名重症医学科医师、1名外科医师、1名麻醉科医师、2名重症医学科护士。1.2.2 医院间的远程会诊及仪器准备 当患者出现病情变化时，由当地医院高职称重症医师评估患者病情，与本院专家初步沟通患者病情，并且与患者家属达成初步转运意向。再电话通知本院重症医学部负责ECMO治疗的上级医师，再次评估患者病情。同时通知本院ECMO团队成员，携带好 ECMO设备以及相关耗材准备去当地医院。如果转运的患者为新型冠状病毒感染者，需使用负压救护车转运，并联系相关交通部门进行协助，对路线进行规划，力求以最快的速度救治患者。1.2.3患者 ECMO 的建立ECMO 团队在出诊途中，与当地医院实时联系，掌握患者病情变化信息，到达当地医院以后，需要高级职称医师再次评估患者病情，严格把握ECMO的使用指征。从患儿的心肺功能、血管情况等方面，选用适合患儿的插管方式。同时对人员、设备进行分配，并与患者家属沟通情况，签署相关医疗文书后在当地医院开展ECMO 操作。其中，当地医院的医护人员需要配合患者的抢救、用药并做好记录，ECMO 团队医生在严格无菌操作下建立通路。值得一提的是麻醉方面，有研究认为5-6儿科移动ECMO团队中包含一名专业麻醉师是必要的。在置管的过程中，儿童患者置管方式有别于成人。成人大多选择穿刺置管，而儿童患者由于血管细小，且较难在清醒环境下配合医务人员置管，本院一般是在全麻下，由外科医师在超声指导下行血管切开置管术，护理人员进行ECMO 管路的安装调试，并协助医生进行耗材传递和活化凝血时间监测。1.2.4 转移ECMO上机患者的注意事项 转移至救护车的过程中，患者需要平抬搬运，全程需要保证管路通畅、没有牵拉及弯折，关注患者生命体征、管路颜色变化等情况。在转运过程中需关注患儿的呼吸、心率、血压、体温、瞳孔大小、血氧饱和度。观察患者末梢循环状态、ECMO设备流量和转速之间的匹配情况、管路中血液的颜色变化、置管处有无渗出、机器的异常改变等。在血压方面，根据心率和血压，调整静脉-动脉（veno-arterial,V-A）ECMO 患者血管活性药物的剂量，ECMO早期血压可能偏低，应维持平均动脉血压（mean arterial pressure,MAP）在合适范围7：新生儿 3545 mmHg，儿童 5060mmHg。如果患者病情稳定，且无血红蛋白明显下降、ECMO 流量大幅度波动等内出血证据，转运ECMO患者可以考虑在0.51 h后开始8。有研究者认为如果在转运过程中出现了 ECMO 流量和氧分压下降，主要是由血容量不足引起，可以通过给患者补液、调整体位后观察患儿情况8。患儿转运至本院后通过专用通道转移至床旁，将患者转移至病床后再次评估患儿生命体征及ECMO运转情况，填好交接表，与接收医师进行详细交接，回收整理医疗设备。2结 果10例患儿都安全到达转运目的医院。本院转运的10例患儿，运输过程中未出现不良事件。转运距离77354（234.998.5）km，平均ECMO辅助时间为（165.8115.0）h，无一例医务人员出现新型冠状病毒感染。8例患儿好转出院。有1例患儿在ECMO治疗过程中肺部情况控制欠佳，家属要求改普通辅助通气，在撤离ECMO后很快出现多器官功能衰竭，最后自动出院。1例患儿家属放弃治疗。3讨 论ECMO是一项生命支持技术，在救治患者的过程中，可以考虑使用ECMO帮助患儿渡过最危急的时刻。尤其是部分出现ARDS表现的新型冠状病毒肺炎患者，建议使用 ECMO 治疗9-12。同时，Broman等人13的研究中有 13例患者在ECMO安装前死亡，表明治疗延迟问题和转诊医院在血流动力学或呼吸恶化情况下立即建立ECMO的重要性，强调医院应尽早联系ECMO中心。转运出发前，本院有着丰富经验的专家会对患儿的病情进行远程评估及指导治疗，组织好转运团队成员，再次检查ECMO管路设备、急救药品、急救车的电量、储备的氧气等，避免物品的遗漏。同时合作医院的责任医师负责跟家属沟通，签好各项知情同意书，交代ECMO上机费用、并发症、后遗症及风险。334中国体外循环杂志2023年12月29日第21卷第6期 Chin J ECC Vo1.21 No.6 December 29,2023到达当地后再次对患儿进行评估，并选用合适的插管模式，本院转运的10例患儿中，有9例选择V-A ECMO模式，有1例患儿在治疗过程中出现血流动力学不稳定，从静脉-静脉模式改用V-A模式。ECMO上机模式的选择一直是一个难点，相关研究认为5,8，在其它疾病合并有新冠肺炎时，建议使用V-A 模式。有研究建议4难治性呼吸衰竭患者最好采用V-A ECMO插管，以预防早期运输过程中可能出现的二次循环衰竭。转运过程中，密切监测患儿呼吸、心率、血氧饱和度、血压、体温等变化，关注患儿气管插管有无移位。ECMO上机后，血液在体外管路中转流，由于体温过低会引起患儿寒颤，因此要做好保暖工作，建议ECMO水箱温度控制在36.537.0，可使用控温毯控制外界温度预防患儿体温过低14。转运不同疾病的患者需要有相应的关注点，有研究提出，爆发性心肌炎患者在上机后 24 h 持续高乳酸血症（3 mmol/L）和酸中毒（pH 7.35）是导致90d死亡的危险因素15，因此在转运过程中，需要注意纠酸及防治高乳酸血症。在 ARDS 患者中，有研究16提出早期使用糖皮质激素可以改善病死率，但是ARDS患儿存在显著异质性，有研究认为个性化给药比较合理17，在转运过程中，是否给药需进行评估。新生儿肺动脉高压者中，为使肺部得到休息，建议18选择低机械通气参数，压力控制+同步间歇指令通气模式：吸入氧浓度 21%30%，气道峰压20 cmH2O，吸气末正压 510 cmH2O，呼吸频率 2025次/min，吸气时间 0.40.5 s，潮气量 46 ml/kg。转运重症肺炎患者时，有研究提出19在机械通气时实施俯卧位通气，可以通过体位改变增加肺组织背侧的通气，增加肺泡通气功能，改善肺组织通气血流比值，提高氧合，并且能减少呼吸机相关性肺炎及肺损伤的发生，因此在救治过程中，可根据条件适当地予以俯卧位通气。在新型冠状病毒流行期间，对于新型冠状病毒感染患儿的转运也需引起重视。由于新型冠状病毒的高传染性，整个过程需要有标准的防护，尤其是在有创操作的过程中，应避免体液的直接接触。比如在置管过程中，医护人员需要穿着防渗透防护服、口罩，尤其是注意眼睛的保护，减少职业暴露。在操作过程中如果术者与助手之间有过多次配合的经验，可以减少医护感染的风险。在一些细节上也需要注意，比如手术器械一般采用碗盘传递、无菌单上的血液等需要及时清理。转运途中尽量不要吃东西、抽烟、如厕，减少不必要的手机使用等。完成任务后的救护车也需进行彻底的消毒清理。转运期间，转运团队需要与医院保持信息通畅，出现意外时方便及时解决。同时医院也要做好接诊的准备，到达本院后进行规范的ECMO管理，组织疑难病例全院大会诊，收集多位专家的指导意见，制定最佳后续治疗方案，确保治疗方案的严谨性。ECMO的转运需要有多个科室成员合作，在三级甲等医院组织成立一个ECMO团队，可以使更多急危重症患者及时获得救助。因此，转运技术能力的提升势在必行，模拟训练有助于提高团队效率。4结 论在完善的设备和专业团队合作的基础上，使用ECMO 进行院际转运重症患儿，是一项具有可行性和安全性的操作，可以为救治患儿争取宝贵时间。参考文献：1 Jenks CL,Raman L,Dalton HJ.Pediatric extracorporeal membrane oxygenationJ.Critical care clinics,2017,33(4):825-841.2 周星，吴柯叶，孟保英，等.呼吸支持的体外膜氧合技术在儿童重症疾病中的应用J.中国体外循环杂志，2022，20（05）：281-284.3Wilhelm MJ,Inderbitzin DT,Reser D,et al.Outcome of inter-hospital transfer of patients on extracorporeal membrane oxygenation in SwitzerlandJ.Swiss Med Wkly,2019,149:w20054.4Fouilloux V,Gran C,Ghez O,et al.Mobile extracorporeal membrane oxygenation for children:single-center 10 years experienceJ.Perfusion,2019,34(5):384-391.5Han L,Zhang Y,Zhang Y,et al.Risk factors for refractory septicshock treated with VA ECMOJ.Ann Transl Med,2019,7(18):476.6Nwozuzu A,Fontes ML,Schonberger RB.Mobile extracorporeal membrane oxygenation teams:the North American versus theEuropean experienceJ.J Cardiothorac vascular Anesth,2016,30(6):1441-1448.7Wild KT,Rintoul N,Kattan J,et al.Extracorporeal life Supportorganization(ELSO):guidelines for neonatal respiratory failureJ.ASAIO J,2020,66(5):463-470.8 Xu Q,Jiang X,Wang T,et al.Study on the extracorporeal membrane oxygenation inter-hospital transport during coronavirusdisease 2019 epidemic:based on the transport experience of 6cases of severe H1N1 influenza virus pneumonia on extracorporeal membrane oxygenationJ.Zhonghua Wei Zhong Bing JiJiu Yi Xue,2020,32(4):430-434.9Schmidt M,Hajage D,Landoll M,et al.Comparative outcomesof extracorporeal membrane oxygenation for COVID-19 delivered in experienced European centres during successive SARS-CoV-2 variant outbreaks(ECMO-SURGES):an international,multicentre,retrospective cohort studyJ.Lancet Respir Med,2023,11(2):163-175.10 Lebreton G,Schmidt M,Ponnaiah M,et al.Extracorporeal membrane oxygenation network organisation and clinical outcomesduring the COVID-19 pandemic in Greater Paris,France:a multicentre cohort studyJ.Lancet Respir Med,2021,9(8):851-862.11 Ramanathan K,Antognini D,Combes A,et al.Planning and provision of ECMO services for severe ARDS during the COVID-19 pandemic and other outbreaks of emerging infectious diseasesJ.Lancet Respir Med,2020,8(5):518-526.（下转第350页）335中国体外循环杂志2023年12月29日第21卷第6期 Chin J ECC Vo1.21 No.6 December 29,2023且安全性较高。对于HOCM合并AF患者行手术矫治时，应该考虑同期行外科AF消融术。参考文献：1MacIntyre C,Lakdawala NK.Management of arterial fibrillationin hypertrophic cardiomyopathyJ.Circulation,2016,133(19):1901-1905.2Lip G,Freedman B,De Caterina R,et al.Stroke prevention inatrial fibrillation:past,present and future.Comparing the guidelines and practical decision-makingJ.Thromb Haemost,2017,117(7):1230-1239.3Garg L,Gupta M,Sabzmari SRA,et al.Atrial fibrillation in hypertrophic cardiomyopathy:prevalence,clinical impact,andmanagementJ.Heart Failure Reviews,2019,24(2):189-197.4Guttmann,OP,Rahman MS,O Mahony C,et al.Atrial fibrillation and thromboembolism in patients with hypertrophic cardiomyopathy:systematic reviewJ.Heart.2014,100(6):465-472.5Maron BJ,Rowin EJ,Maron MS.Hypertrophic cardiomyopathy:new concepts and therapiesJ.Annu Rev Med,2022,73:363-375.6Garg L,Gupta M,Sabzwari SRA,et al.Atrial fibrillation in hypertrophic cardiomyopathy:prevalence,clinical impact,andmanagementJ.Heart Fail Rev,2019,24(2):189-197.7Hsu JC,Huang YT,Lin LY.Stroke risk in hypertrophic cardiomyopathy patients with atrial fibrillation:a nationwide databasestudyJ.Aging(Albany NY),2020,12(23):24219-24227.8Lee SE,Park JK,Uhm JS,et al.Impact of arterial fibrillation onthe clinical course of apical hypertrophic cardiomyopathyJ.Heart,2017,103(19):1496-1501.9Collis RA,Rahman MS,Watkinson O,et al.Outcomes following the surgical management of left ventricular outflow tract obstruction;A systematic review and meta-analysisJ.Int J Cardiol,2018,265:62-70.10 Elliott PM,Anastasakis A,Borger MA,et al.2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy:the task force for the diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy of the European Society of Cardiology(ESC)J.Eur Heart J,2014,35(39):2733-2779.11 January CT,Wann LS,Alpert JS,et al.2014 AHA/ACC/HRSguideline for the management of patients with atrial fibrillation:a report of the American College of Cardiology/American HeartAssociation Task Force on Practice Guidelines and the HeartRhythm SocietyJ.J Am Coll Cardiol,2014,64(21):e1-76.12 Boll G,Rowin EJ,Maron BJ,et al.Efficacy of combined Cox-Maze IV and ventricular septal myectomy for treatment of atrialfibrillation in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathyJ.Am J Cardiol,2020,125(1):120-126.13 Seco M,Lau JC,Medi C,et al.Atrial fibrillation managementduring septal myectomy for hypertrophic cardiomyopathy:a systematic reviewJ.Asian Cardiovasc Thorac Ann,2022,30(1):98-107.14 Ommen SR,Mital S,Burke MA,et al.2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy:executive summary:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association JointCommittee on Clinical Practice GuidelinesJ.Circulation,2020,142(25):e533-e557.15 Chen MS,McCarthy PM,Lever HM,et al.Effectiveness of arterial fibrillation surgery in patients with hypertrophic cardiomyopathyJ.Am J Cardiol,2004,93:373-375.16 Quintana E,Cox JL.Surgical management of atrial fibrillation atthe time of septal myectomyJ.Ann Cardiothorac Surg,2017,6(4):386-393.17 Lapenna E,Pozzoli A,De Bonis M,et al.Mid-term outcomes ofconcomitant surgical ablation of atrial fibrillation in patients undergoing cardiac surgery for hypertrophic cardiomyopathyJ.Eur J Cardiothorac Surg,2017,51(6):1112-1118.18 Hodges K,Tang A,Rivas CG,et al.Surgical ablation of atrial fibrillation in hypertrophic obstructive cardiomyopathy:outcomesof a tailored surgical approachJ.J Card Surg,2020,35(11):2957-2964.19 刘帅，任崇雷，陈磊，等.改良Morrow 手术治疗肥厚型梗阻性心肌病的中远期结果J.中国体外循环杂志，2018，16（2）：85-90.20 Lai Y,Guo H,Li J,et al.Comparison of surgical results in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy after classicor modified morrow septal myectomyJ.Medicine,2017,96(51):e9371.21 阮燕萍，刘晓伟，张烨，等.室间隔部分切除术与消融术治疗肥厚型梗阻性心肌病患者的早期效果分析J.中华医学杂志，2017，97（45）：3553-3557.22 Patten M,Pecha S,Aydin A.Atrial fibrillation in hypertrophiccardiomyopathy:diagnosis and considerations for managementJ.J Atr Fibrillation,2018,10(5):1556.（收稿日期：2023-10-07）（修订日期：2023-11-27）12 Supady A,Combes A,Barbaro RP,et al.Respiratory indicationsfor ECMO:focus on COVID-19J.Intensive Care Med,2022,48(10):1326-1337.13 Broman LM,Frenckner B.Transportation of critically ill patientson extracorporeal membrane oxygenationJ.Front Pediatr,2016,4:63.14 刘聪颖，洪成成.体外膜肺氧合治疗重症急性呼吸窘迫综合征患者应用的护理J.实用临床护理学电子杂志，2020，5（12）：77.15 Hao T,Jiang Y,Wu C,et al.Clinical outcome and risk factors foracute fulminant myocarditis supported by venoarterial extracorporeal membrane oxygenation:an analysis of nationwide CSECLS database in ChinaJ.Int J Cardiol,2023,371:229-235.16 Meduri GU,Annane D,Confalonieri M,et al.Pharmacologicalprinciples guiding prolonged glucocorticoid treatment in ARDSJ.Intensive Care Med,2020,46(12):2284-2296.17 磨静佳.急性呼吸窘迫综合征诊疗研究进展J.蛇志，2023，35（2）：243-246+265.18 陈玉兰，杨秀芳，陈简，等.体外膜肺氧合技术在持续肺动脉高压新生儿救治中的临床应用J.中国当代儿科杂志，2022，24（7）：786-791.19 杨恬恬，陈娇娇.ICU重症肺炎患者在体外膜肺氧合支持下行俯卧位通气的护理与分析J.实用临床护理学电子杂志，2020，5（20）：12.（收稿日期：2023-05-15）（修订日期：2023-10-11）（上接第335页）350