水、电介质代谢紊乱新浅.ppt

水、电介质代谢紊乱水、电介质代谢紊乱第二章 安 徽 医 科 大 学 基 础 医 学 Basic Medical College,Anhui Basic Medical College,Anhui MedicalUniversity MedicalUniversity 邓松华教授1可编辑版 机体新陈代谢在体液环境中进行，体液是机体新陈代谢在体液环境中进行，体液是由水和溶解于其中的电解质、低分子有机物及由水和溶解于其中的电解质、低分子有机物及蛋白质组成，构成人体蛋白质组成，构成人体内环境内环境。细胞内液细胞内液细胞代谢，生理功能有关细胞代谢，生理功能有关细胞外液细胞外液组织间液组织间液+血浆血浆 组组织织间间液液中中极极少少为为第第三三间间隙隙液液（封封闭闭的的关关节节囊囊、胸胸膜膜腔腔、腹腹腔腔、颅颅腔腔），由由上上皮分泌。皮分泌。2可编辑版 在疾病时，机体体液量、体液的分布、电介在疾病时，机体体液量、体液的分布、电介质浓度都将发生变化，常会引起严重后果，甚质浓度都将发生变化，常会引起严重后果，甚至危及生命，必须及时纠正。至危及生命，必须及时纠正。临临床床上上，输输液液是是经经常常使使用用的的、极极为为重重要要的的治疗手段治疗手段3可编辑版水、水、钠钠 代代 谢谢 障障 碍碍一、正常一、正常NaNa+、H H2 2O O代谢代谢（一）体液容量及分布（一）体液容量及分布 占占60%60%（体重）（体重）40%40%细胞内液细胞内液15%15%组织间组织间5%5%血浆血浆 （新生儿占（新生儿占80%80%，婴儿占，婴儿占70%70%，学龄儿童学龄儿童 占占65%65%，成年占，成年占60%60%）4可编辑版 *成成 人人 每每 日日 进进 出出 水水 份份 约约 2000200025002500mlml 饮水饮水 10001300 10001300mlml食物水食物水 700900 700900mlml内生水内生水 300 300mlml *排水排水 2500 2500ml/ml/日日尿量尿量 10001500 10001500ml ml 皮蒸发皮蒸发 500 500mlml呼吸呼吸 350 350ml ml 粪排粪排 150 150mlml5可编辑版（二）电介质含量（二）电介质含量阴阴 ClCl-103 mmol/L103 mmol/L HCO3 HCO3-27mmol/L 27mmol/L Pr 15 mmol/L Pr 15 mmol/L细胞外液细胞外液 阴、阳离子各阴、阳离子各150 150 mmol/L mmol/L 左右左右阳阳 NaNa+142 mmol/L142 mmol/L K K、caca+、mgmg+（组织液和血浆区别是：血浆含（组织液和血浆区别是：血浆含prpr较高较高7%,7%,组组织液织液0.050.35%,0.050.35%,可维持血浆渗透压可维持血浆渗透压保保持血容量）持血容量）6可编辑版细胞内液细胞内液 阴、阳离子各阴、阳离子各180 180-200 mmol/L-200 mmol/L 阴阴 prpr-65 mmol/L 65 mmol/L HPO HPO4 4-100 mmol/L100 mmol/L HCO HCO3 3-、ClCl-、SOSO4 42-2-阳阳 K K+160mmol/L 160mmol/L Na Na+、CaCa+、MgMg+（离子可透过细胞膜、高低由钾、钠泵维持）（离子可透过细胞膜、高低由钾、钠泵维持）7可编辑版特点：特点：1 1、无论细胞内液或外液，阳离子带正电荷、无论细胞内液或外液，阳离子带正电荷 总数与阴离子带负电荷总数与阴离子带负电荷总数正好相等，总数正好相等，以保持电中性以保持电中性2 2、细胞内外液电介质有差别、细胞内外液电介质有差别 胞外阳离子以胞外阳离子以NaNa+为主为主 阴阴ClCl-、HCO3HCO3-为主为主 胞内阳离子胞内阳离子K K+为主为主 阴阴HPOHPO4 4-、prpr-为主为主8可编辑版3 3、细胞内液电介质总量较外液大，但内液、细胞内液电介质总量较外液大，但内液 pr pr阴离子及二价离子含量较大，产生渗阴离子及二价离子含量较大，产生渗 透压较一价离子要小，在正常情况下，透压较一价离子要小，在正常情况下，内、外液总渗透压相等内、外液总渗透压相等4 4、血浆和细胞间液电介质，除了、血浆和细胞间液电介质，除了prpr-含量含量 几乎相同，无机盐能通过血管壁。几乎相同，无机盐能通过血管壁。9可编辑版（三）渗透压（三）渗透压 溶溶液液渗渗透透压压取取决决于于溶溶质质微微粒粒数数，与与微微粒粒分分子子大大小小无无关关亦亦和和离离子子的的电电荷荷数数无无关关，计计算算时时以以 mmol/L mmol/L 代表溶质微粒数代表溶质微粒数 渗渗透透压压浓浓度度测测量量单单位位为为渗渗量量（OSmoleOSmole），一一般般以以毫渗量毫渗量表示（表示（mOSm/LmOSm/L）表示表示mOSm/LmOSm/L与与mmol/Lmmol/L是是一一致致的的，而而离离子子的的电电荷荷数数以以mEq/LmEq/L表表示示，mEq/LmEq/L与与 mmol/Lmmol/L不不完完全全一一致致，对对带带一一个个电电荷荷的的离离子子来来说说，二二者者是是一一致致的的，对对带带2 2个个电电荷荷的离子则不一致，的离子则不一致，1 1 mmol/L SOmmol/L SO4 42 2=2 mEq/L SO=2 mEq/L SO4 42 210可编辑版血血浆浆渗渗透透压压高高低低取取决决于于血血浆浆中中溶溶质质微微粒粒总总数数，即即不不单单决决定定于于血血清清钠钠浓浓度度，而而且且也也取取决于其他电介质和非离子化合物的浓度决于其他电介质和非离子化合物的浓度 血浆渗透压血浆渗透压 =阳离子总数阳离子总数+阴离总数阴离总数+非离子化合物非离子化合物 总量（糖、尿素等）总量（糖、尿素等）=1 =152+135+13=300mmol/L52+135+13=300mmol/L（mOSm/LmOSm/L）11可编辑版由由于于钠钠达达血血浆浆阳阳离离子子90%90%以以上上，故故临临床床常常据据血清钠来推算血清钠来推算血浆渗透压血浆渗透压 =（血清钠（血清钠 mmol/L+10mmol/L+10）22 “10”“10”代代表表NaNa+以以外外阳阳离离子子量量，乘乘2 2是是将将阴阴、阳离子作为等量对待，阳离子作为等量对待，血钠正常血钠正常 135145/135145/mmol/L,mmol/L,低于低于130130低渗低渗，高于，高于150150高渗高渗12可编辑版 280310 280310 mmol/L mmol/L 在此范围在此范围等渗等渗 高此范围高此范围高渗高渗 低此范围低此范围低渗低渗13可编辑版(四四)调节调节 （尽尽管管进进出出体体内内水水、电电介介质质变变动动，但但量量、成成份、渗透压基本不变）主要靠二系统调节份、渗透压基本不变）主要靠二系统调节 1 1、肾素、肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮系统醛固酮系统2 2、下丘脑、下丘脑垂体后叶垂体后叶ADHADH系统系统14可编辑版15可编辑版16可编辑版3 3、其他、其他 （1 1）心心房房利利钠钠肽肽（ANPANP）心心房房肌肌细细胞胞产产生生小小分分子子肽肽,80,80年年代代发发现现的的肽肽类类激激素素，已已提提供供人人工工合合成成，确确定定氨氨基基酸酸序序列列，当当时时发发现现认认为为具划时代意义具划时代意义主要作用主要作用 扩血管作用，松驰血管平滑肌，扩血管作用，松驰血管平滑肌，使静脉扩张使静脉扩张 前负荷，前负荷，A A扩张扩张 后负荷后负荷血压血压 17可编辑版神经内分泌效应神经内分泌效应 抑制抑制“醛醛”分泌分泌,抗血管紧张素抗血管紧张素利尿、利钠作用（强大作用）利尿、利钠作用（强大作用）（有人认为其同肾素（有人认为其同肾素醛一起担负醛一起担负 水钠调节代谢的作用）水钠调节代谢的作用）（2 2）水通道蛋白（）水通道蛋白（AQPAQP）是是一一种种膜膜转转运运PrPr，目目前前已已发发现现200200多多AQPAQP个个成成员员存存在在于于动动物物、植植物物和和微微生生物物。0 0 1313种种亚亚型型于哺乳动物。于哺乳动物。18可编辑版AQP0、1、2、4、5、6、8对水有选择性；对水有选择性；AQP3、7、9是水、尿素、甘油等通道。是水、尿素、甘油等通道。AQP2、3位于集合管，在尿液浓缩中起作用作用位于集合管，在尿液浓缩中起作用作用AQP4病理上同脑水肿的发生有关病理上同脑水肿的发生有关AQP5泪腺、颌下腺和肺泡泪腺、颌下腺和肺泡I型上皮，参与肺水肿型上皮，参与肺水肿AQP6可通过水及可通过水及CO2、NH3、NO等气体分子等气体分子AQP8胰腺和结肠水分重吸收胰腺和结肠水分重吸收AQP9肝和白细胞表达，参与嘌呤运转肝和白细胞表达，参与嘌呤运转AQP0晶状体蛋白主要成分，维持其水平衡晶状体蛋白主要成分，维持其水平衡（病理：晶体水肿和白内障）（病理：晶体水肿和白内障）19可编辑版ADH集合管主细胞集合管主细胞V2RcAMPPKA胞浆囊泡中胞浆囊泡中AQP2磷酸化磷酸化AQP融合嵌入于管腔膜融合嵌入于管腔膜对水通透性对水通透性胞浆水分增加胞浆水分增加由由AQP3、4将水转运入间质进而由直小血管带将水转运入间质进而由直小血管带走。走。AQP2功能缺陷时可导致尿崩症功能缺陷时可导致尿崩症20可编辑版二、水、钠代谢障碍二、水、钠代谢障碍常见分类：21可编辑版（一）根据临床特点（一）根据临床特点1 1、摄入失调、摄入失调 如缺乏饮水或饥饿如缺乏饮水或饥饿2 2、吸收失调、吸收失调 如胆道及胰腺瘘如胆道及胰腺瘘3 3、转运失调、转运失调 充血性心力衰竭，肾病综合征充血性心力衰竭，肾病综合征4 4、分泌失调、分泌失调 中暑、腹泻、肠梗阻中暑、腹泻、肠梗阻5 5、排泄失调、排泄失调 肾功能衰竭、肺气肿、哮喘发作肾功能衰竭、肺气肿、哮喘发作6 6、调节失调、调节失调 尿崩症、原发性醛固酮增多症尿崩症、原发性醛固酮增多症7 7、其他各种失调、其他各种失调 二三度烧伤、肝硬化伴腹水等二三度烧伤、肝硬化伴腹水等22可编辑版（二）根据体液的渗透压和容量（二）根据体液的渗透压和容量1 1、等渗性血容量减少（等渗性脱水）、等渗性血容量减少（等渗性脱水）2 2、等渗性血容量过多、等渗性血容量过多 （水肿）（水肿）3 3、高渗性血容量减少、高渗性血容量减少 （高渗性脱水）（高渗性脱水）4 4、高渗性血容量过多、高渗性血容量过多 （盐中毒）（盐中毒）5 5、低渗性血容量减少、低渗性血容量减少 （低渗性脱水）（低渗性脱水）6 6、低渗性血容量过多、低渗性血容量过多 （水中毒）（水中毒）23可编辑版（三）根据血清钠浓度和体液容量（三）根据血清钠浓度和体液容量 1 1、低钠血症、低钠血症 低容量、高容量、等容量性低钠血症低容量、高容量、等容量性低钠血症 2 2、高钠血症、高钠血症 低容量、高容量、等容量性高钠血症低容量、高容量、等容量性高钠血症 3 3、血钠浓度正常的水、钠代谢紊乱、血钠浓度正常的水、钠代谢紊乱 等渗性脱水等渗性脱水 水肿水肿24可编辑版脱水脱水水过多水过多低渗性低渗性高渗性高渗性等渗性等渗性水中毒（低渗性）水中毒（低渗性）水肿（等渗性）水肿（等渗性）25可编辑版脱水：脱水：水份和电介质共同丢失，水份和电介质共同丢失，按细胞外液渗透压不同分按细胞外液渗透压不同分1、失盐为主、失盐为主低渗性脱水低渗性脱水2、失水为主、失水为主高渗性脱水高渗性脱水3、按比份丢、按比份丢等渗性脱水等渗性脱水26可编辑版低钠血症低钠血症 血清钠血清钠 130 失水，血清钠失水，血清钠 130 130 mmol/Lmmol/L 血桨渗透压血桨渗透压 280 20mmol/L 20mmol/L）（晚期血容量显著减少晚期血容量显著减少 ，ADHADH增高增高 少尿）少尿）血量血量 血浆浓缩血浆浓缩 血浆胶渗压血浆胶渗压 组织组织 胶渗压胶渗压 组织液入血，组织液入血，失水征明显失水征明显（皮肤弹性（皮肤弹性 ，囟门凹，囟门凹 ，脱水外貌），脱水外貌）32可编辑版如如 经肾丢失经肾丢失NaNa+、尿尿NaNa+增高增高 低渗性脱水低渗性脱水 低血量低血量 醛固酮醛固酮 尿尿NaNa+（10 mEg/L 10 mEg/L）临床：临床：轻：轻：丢失钠丢失钠0.50.5g/kg/g/kg/体重体重 疲乏，头晕疲乏，头晕中：中：0.50.75 0.50.75g/kg/g/kg/体重体重 恶心、呕吐、恶心、呕吐、血压下降、心率加快血压下降、心率加快 脉细、皮肤弹性差脉细、皮肤弹性差重：重：0.751.25 0.751.25g/kg/g/kg/体重体重 表情淡漠、木表情淡漠、木 僵、少尿、僵、少尿、N N2 2血症、昏迷、外周循环衰竭血症、昏迷、外周循环衰竭33可编辑版（3 3）治疗原则）治疗原则（主要机能代谢变化是血容量不足、血钠降低）（主要机能代谢变化是血容量不足、血钠降低）防治原发病，去除病因防治原发病，去除病因 给予等渗液、补充血量给予等渗液、补充血量 明显缺明显缺NaNa，补高渗盐水，提高胞外液渗透压补高渗盐水，提高胞外液渗透压 外周循环衰竭者，按休克处理外周循环衰竭者，按休克处理34可编辑版2 2、高容量性低钠血症、高容量性低钠血症水中毒水中毒*血钠血钠 130 130 mmol/Lmmol/L，血浆渗透压血浆渗透压 280 胞外容量，故水分绝大部分积聚在胞内，胞外容量，故水分绝大部分积聚在胞内，轻：不易呈凹性水肿，晚期才凹性水肿。轻：不易呈凹性水肿，晚期才凹性水肿。（2 2）急性：脑神经细胞水肿和颅内高压）急性：脑神经细胞水肿和颅内高压 头痛、呕吐、失语、神志头痛、呕吐、失语、神志 错乱、视错乱、视N N水肿、脑疝等。水肿、脑疝等。37可编辑版临床临床 轻：症状不显、嗜睡、恶心、呕吐轻：症状不显、嗜睡、恶心、呕吐 重：血钠重：血钠 120 120 mmol/L mmol/L 出显较明显症状出显较明显症状(3)(3)实验室：血浆实验室：血浆pr Hbpr Hb浓度浓度 红细胞压积红细胞压积 、早期尿量增加（肾衰者除外）尿比重下降早期尿量增加（肾衰者除外）尿比重下降 38可编辑版重重:限水（一般也限限水（一般也限NaNa+）利尿利尿甘露醇，速尿甘露醇，速尿 脑水肿脑水肿 水排出水排出,特重特重者高渗盐水者高渗盐水 注意：心肺功能注意：心肺功能严重者腹膜透析严重者腹膜透析防治原发病防治原发病 （急性肾衰、心衰限制水分摄入）（急性肾衰、心衰限制水分摄入）轻：轻：禁水自行恢复禁水自行恢复治疗原则：治疗原则：39可编辑版原因：原因：ADH分分泌泌异异常常恶性肿瘤（燕麦癌、恶性肿瘤（燕麦癌、胰腺肿瘤、胰腺肿瘤、NSNS肿瘤）肿瘤）神经系统疾病（创伤、神经系统疾病（创伤、感染、蛛网下腔出血）感染、蛛网下腔出血）严重肺疾患（严重肺疾患（TBTB、肺炎、肺炎、脓肿、正压人工呼吸）脓肿、正压人工呼吸）3 3、等容量性低钠血症、等容量性低钠血症 血钠血钠 130 130，血浆渗透压，血浆渗透压 280 20Na 20）（潴留水（潴留水 2/3 2/3在胞内，在胞内，1/31/3胞外，仅胞外，仅1/121/12 的液体在血管内，故容量变化不显）的液体在血管内，故容量变化不显）41可编辑版对机体的影响：对机体的影响：轻轻 无临床症状无临床症状 重重 水入胞，胞内水增加水入胞，胞内水增加,NSNS症状症状 （恶心、呕吐、昏迷、抽搐）（恶心、呕吐、昏迷、抽搐）治疗：治疗：轻轻 限水限水重重 排水排水利尿剂（促进钠水排出，减少利尿剂（促进钠水排出，减少 细胞外液容量）然后，高渗盐水、恢细胞外液容量）然后，高渗盐水、恢 复血钠和细胞内外液体平衡复血钠和细胞内外液体平衡 42可编辑版高钠血症高钠血症 血钠血钠 150 150 mmol/Lmmol/L，细胞外液高渗细胞外液高渗 1 1、低容量性高钠血症（高渗性脱水）、低容量性高钠血症（高渗性脱水）钠、水共同丢失，失水钠、水共同丢失，失水 失钠，细胞外液高渗失钠，细胞外液高渗血钠血钠 150 150 mmol/Lmmol/L，血浆渗透压血浆渗透压 310 310 mmol/Lmmol/L43可编辑版原因和机理：原因和机理：（1 1）供水不足（沙漠缺水、咽喉食道疾患、昏）供水不足（沙漠缺水、咽喉食道疾患、昏 迷，婴儿日不进水，失水达体重迷，婴儿日不进水，失水达体重1010 ）（2 2）失水过多失水过多高温、大汗、发热高温、大汗、发热 胃肠丢失胃肠丢失水样便、呕吐等水样便、呕吐等经肾丢失、尿崩症经肾丢失、尿崩症中枢性（下丘对中枢性（下丘对ADHADH反应反应 ）肾性（远曲小管对肾性（远曲小管对ADHADH反应）反应）甘露醇、高渗糖甘露醇、高渗糖渗透利尿渗透利尿医源性失水医源性失水腹膜透析、血液透析腹膜透析、血液透析44可编辑版机能代谢化：机能代谢化：（1 1）失水）失水 细胞外液高渗细胞外液高渗 胞内水胞内水 外移外移 胞内失水，胞外不明显胞内失水，胞外不明显 结果：对循环血量影响不大，晚期才结果：对循环血量影响不大，晚期才 循环功能紊乱循环功能紊乱 （2 2）胞外液渗透压）胞外液渗透压 渗透压感受器渗透压感受器 ADH ADH 对水分重吸收对水分重吸收 尿少尿少 氮质血症氮质血症45可编辑版（3 3）胞外液渗透压）胞外液渗透压 口渴中枢口渴中枢口渴口渴 （唾液少唾液少）（4 4）脱水）脱水 皮肤蒸发皮肤蒸发 高热高热（脱水热）（脱水热）（汗少汗少）严严重重者者“醛醛”可可增增高高46可编辑版中：中：缺水缺水6%6%、口渴、口渴 、口腔、皮粘膜干燥、口腔、皮粘膜干燥 尿比重尿比重 ，劳动力劳动力 ，心率，心率重：重：缺水缺水714%714%，脱水热、高渗昏迷（脑细胞脱，脱水热、高渗昏迷（脑细胞脱 水，体积，颅骨与脑皮质间血管张力水，体积，颅骨与脑皮质间血管张力 ，血管，血管 破裂破裂脑出血）抽搐、嗜睡脑出血）抽搐、嗜睡 15%15%死亡死亡轻：轻：缺水缺水23%23%（为体重）口渴、其他（为体重）口渴、其他（-）47可编辑版治疗原则：治疗原则：（虽然血钠增高，但仍有钠丢失，补水还要补一定盐）（虽然血钠增高，但仍有钠丢失，补水还要补一定盐）（1 1）糖：盐）糖：盐 2 2：1 1（2 2）防止低渗脱水，防脑水肿）防止低渗脱水，防脑水肿（注意（注意K K平衡，适当补平衡，适当补K K，胞内水外移时可致胞内水外移时可致 血血K K ，尿排尿排K K亦亦 ，合并，合并“醛醛”，易低钾），易低钾）48可编辑版2 2、高容量性高钠血症、高容量性高钠血症 原因：原因：（1 1）医源性盐摄入）医源性盐摄入低渗脱水者给予过多低渗脱水者给予过多 高渗盐水高渗盐水 抗酸中毒时滴注过多抗酸中毒时滴注过多 碳酸氢钠（高容量性高钠）碳酸氢钠（高容量性高钠）49可编辑版 “醛醛”分泌持续分泌持续 原发性原发性“醛醛”症症CushingCushing （2 2）原发性钠潴留）原发性钠潴留远曲管对钠、水重吸收远曲管对钠、水重吸收 钠量钠量外液外液 50可编辑版机体影响：机体影响：细胞外液高渗、胞内水外移细胞外液高渗、胞内水外移 细胞细胞 脱水脱水神经系统功能障碍神经系统功能障碍 治疗：治疗：去除过量去除过量NaNa+（肾功能正常者）肾功能正常者）利尿剂利尿剂肾功能差者或血钠肾功能差者或血钠 200 200 mmol/Lmmol/L者者 高渗糖高渗糖 腹膜透析腹膜透析 51可编辑版3 3、等容量性高钠血症、等容量性高钠血症（原发性高钠血症）（原发性高钠血症）临床为慢性高钠血症临床为慢性高钠血症 ，常为中枢受，常为中枢受损，下丘脑受损，渗透压调定点上移，损，下丘脑受损，渗透压调定点上移，对渗透性刺激不敏感对渗透性刺激不敏感 血血NaNa+明显高于正常时才使明显高于正常时才使ADHADH释放释放 渴感减退，外液容量不足，禁水时尿渴感减退，外液容量不足，禁水时尿液高渗（液高渗（ADHADH释放）释放）52可编辑版*机体可由于高渗使脑细胞脱水皱缩机体可由于高渗使脑细胞脱水皱缩 脑脑 局部出血和蛛腔出血局部出血和蛛腔出血 中枢症状中枢症状治疗治疗 防治原发病防治原发病 补水降低血钠补水降低血钠53可编辑版 等渗性脱水等渗性脱水 （血钠浓度正常的细胞外液减少）（血钠浓度正常的细胞外液减少）钠与水按比例丢失，钠与水按比例丢失，血清钠：血清钠：130150 130150 mmol/Lmmol/L，渗透压：渗透压：280310 280310 mmol/Lmmol/L，胞外液量下降，胞内液正常胞外液量下降，胞内液正常 54可编辑版原因：原因：1 1、短时期内的水分丢失（吐、泻等）、短时期内的水分丢失（吐、泻等）2 2、小肠液丢失（小肠瘘，小肠梗阻）、小肠液丢失（小肠瘘，小肠梗阻）胆汁、胰液、小肠液钠浓度都在胆汁、胰液、小肠液钠浓度都在 120 100 120 100 mmol/Lmmol/L3 3、大量胸腹水形成，大面积烧大量胸腹水形成，大面积烧 伤，严重创伤使血浆丢失等伤，严重创伤使血浆丢失等55可编辑版对机体影响：对机体影响：（1 1）胞外液减少）胞外液减少血量血量ADH ADH 尿量下降，尿钠下降尿量下降，尿钠下降“醛醛”钠水重吸收增加补充细胞外液钠水重吸收增加补充细胞外液（2 2）不及时处理）不及时处理机体蒸发失水机体蒸发失水转为高渗性转为高渗性 脱水，只补水不补盐又可转为低渗性脱水。脱水，只补水不补盐又可转为低渗性脱水。56可编辑版防治原则：防治原则：（1 1）防治原发病）防治原发病（2 2）转入偏低渗氯化钠，渗透压为等渗）转入偏低渗氯化钠，渗透压为等渗 溶液的溶液的1/32/31/32/3。脱水体重脱水体重5%5%轻度，轻度，610%610%中度中度 10%10%以上以上重度。重度。脱水性质不能肯定，一般按等渗性脱水处理脱水性质不能肯定，一般按等渗性脱水处理57可编辑版水水 肿肿一、概念：一、概念：二、水肿发生机理二、水肿发生机理三、常见水肿类型三、常见水肿类型四、水肿对机体影响四、水肿对机体影响 58可编辑版一、概念：一、概念：*过多液体在组织间隙或体腔中积聚称之过多液体在组织间隙或体腔中积聚称之 水肿按部位不同称：水肿按部位不同称：皮下水肿、脑水肿、肺水肿等。皮下水肿、脑水肿、肺水肿等。*发生在体腔常称：发生在体腔常称：积水积水脑积水、腹水脑积水、腹水*全身性水肿：全身性水肿：心性、肾性、肝性、营养不良性心性、肾性、肝性、营养不良性59可编辑版二、水肿发生机理二、水肿发生机理（一）血管内外液体平衡失调（一）血管内外液体平衡失调组织液生成大于回流组织液生成大于回流正常正常:毛管内平均毛管内平均 组织平均组织平均 有效流体静压有效流体静压流体静压流体静压 流体静压流体静压17 17 mmHg mmHg -6.5 mmHg -6.5 mmHg 23.5 mmHg 23.5 mmHg水份出血水份出血管因素管因素 2.33 2.33 kPa -0.87 kPa 3.20 kPakPa -0.87 kPa 3.20 kPa60可编辑版血浆胶渗压血浆胶渗压 组织胶渗压组织胶渗压 有效胶渗压有效胶渗压28 28 mmHg mmHg 5 mmHg 5 mmHg 23 mmHg 23 mmHg 3.72 3.72 kPa 0.67 kPa 3.05 kPakPa 0.67 kPa 3.05 kPa差值为差值为 0.5 0.5 mmHg mmHg 平均实际滤过压平均实际滤过压 由淋巴回流由淋巴回流（如组织流体静压由（如组织流体静压由6.5 6.5 0 0 mmHgmmHg 时，淋巴回流时，淋巴回流 10 105050倍）倍）61可编辑版1 1、毛细血管流体静压增高、毛细血管流体静压增高血栓、肿瘤、妊娠血栓、肿瘤、妊娠 静脉压静脉压 毛细毛细血管流体静压血管流体静压 水肿水肿充血性心衰、肝硬变充血性心衰、肝硬变 62可编辑版2 2、微血管壁通透性增加、微血管壁通透性增加 感染、感染、创伤创伤变态反应、烧伤变态反应、烧伤炎性介质组胺炎性介质组胺5 5HT HT 通透性通透性 大量大量prpr滤出滤出血浆胶渗压血浆胶渗压组织胶渗压组织胶渗压63可编辑版3 3、血浆胶体渗透压下降、血浆胶体渗透压下降蛋白丢失过多蛋白丢失过多 肾病综合症肾病综合症 1020 1020g Pr g Pr 自尿丢失自尿丢失/天天蛋白合成不足蛋白合成不足 主要是营养不良、肝硬变等主要是营养不良、肝硬变等 钠水潴留钠水潴留 血液稀释、白血液稀释、白prpr相对不足相对不足 （血清白（血清白pr pr 至至 2 2 g%g%水肿）水肿）64可编辑版4 4、淋巴回流受阻、淋巴回流受阻 水肿肿瘤浸入淋巴管水肿肿瘤浸入淋巴管丝虫病（成虫）丝虫病（成虫）水肿水肿 （prpr含量可高达含量可高达 4.5 4.5g%g%）65可编辑版（二）体内外液体平衡失调（二）体内外液体平衡失调 钠水潴留钠水潴留 呼呼吸吸、皮皮肤肤蒸蒸发发、汗汗、尿尿排排出出的的水水、钠钠与与摄摄入入保保持持动动态态平平衡衡，从从而而保保证证总总量量和和组组织织液量相对衡定。液量相对衡定。依依赖赖“容容量量调调节节”“”“渗渗透透压压调调节节”，尤尤以以肾脏对钠水排泄调节最为重要。肾脏对钠水排泄调节最为重要。66可编辑版1 1、肾小球滤过下降、肾小球滤过下降 广泛性肾小球病变广泛性肾小球病变肾炎（急性、慢性）肾炎（急性、慢性）内皮肿胀、滤过面积内皮肿胀、滤过面积 有效血量减少有效血量减少充血性心衰充血性心衰肝硬变肝硬变肝肾综合症肝肾综合症 有效血量有效血量 肾血流肾血流 ，肾血，肾血管收缩管收缩 钠水潴留钠水潴留 67可编辑版2 2、肾小管重吸收增加、肾小管重吸收增加 （1 1）醛固酮）醛固酮 ADH ADH（因为循环血量因为循环血量 如心衰，灭活如心衰，灭活 如肝硬变时）如肝硬变时）（2 2）肾血流重分布）肾血流重分布 （髓质肾单位粗（髓质肾单位粗 长、重吸收钠水增加）长、重吸收钠水增加）（3 3）滤过分数）滤过分数肾小球滤过率肾小球滤过率 肾血浆流量肾血浆流量 如如心心衰衰,每每分分钟钟肾肾血血浆浆流流量量（RPFRPF）减减少少比比GFRGFR下下降降更更严严重重时时（出出球球A A比比入入球球A A收收缩缩更更甚甚时时），FF FF 增增高高滤滤出出更更多多原原尿尿 肾肾小小管管周周围围毛毛细细血血管管胶胶渗渗压压 重重吸吸收钠水收钠水68可编辑版（4 4）利钠因子分泌）利钠因子分泌 （心房肽）因血量下降（心房肽）因血量下降 抑制近曲管重吸收钠、抑制近曲管重吸收钠、利尿、利利尿、利NaNa+抑制抑制“醛醛”分泌、抗分泌、抗“”“”扩血管扩血管低低分分子子肽肽（5 5）肾内）肾内PGPG活性活性 69可编辑版三、常见水肿类型三、常见水肿类型（一）心性水肿（一）心性水肿 左心衰左心衰 肺水肿肺水肿 右心衰右心衰 全身性水肿全身性水肿临床：临床：远离心脏低垂部位远离心脏低垂部位 站立时站立时 见于足、踝见于足、踝,卧床时见于骶部明显，病变加重可波及全身卧床时见于骶部明显，病变加重可波及全身70可编辑版机理机理 1 1、钠水潴留、钠水潴留右右心心 衰衰 心输出量下降心输出量下降肾血流下降肾血流下降 交感兴奋交感兴奋 “II”II”增加，肾血管收缩增加，肾血管收缩GFR GFR 钠水潴留钠水潴留71可编辑版2 2、“毛管毛管”流体静压增高流体静压增高心输量心输量 心房内压心房内压 V V回流受阻回流受阻心搏量心搏量 小小V V收缩收缩 回心血量增加回心血量增加3 3、血浆胶渗压下降、血浆胶渗压下降 右心衰右心衰 胃肠淤血，胃肠淤血，prpr吸收吸收 吐泻，吐泻，prpr丢失丢失 钠水潴留，血浆钠水潴留，血浆PrPr稀释稀释72可编辑版（二）肾性水肿（二）肾性水肿 临床：临床：首先发生在皮下组织疏松部位首先发生在皮下组织疏松部位 晨起时眼睑、面部水肿晨起时眼睑、面部水肿肾病性面容肾病性面容 1 1、肾病性水肿、肾病性水肿 由肾病综合症引起由肾病综合症引起 特特：（：（1 1）大量）大量prpr尿（尿尿（尿pr 3.5g/pr 3.5g/天）天）（2 2）低）低prpr血症血症 （3 3）高脂血症和高胆固醇血症）高脂血症和高胆固醇血症 （总胆固醇（总胆固醇 7.8 7.8mmol/Lmmol/L）（4 4）全身水肿全身水肿73可编辑版 机理机理：（1 1）滤过膜通透）滤过膜通透 大量大量prpr丢失丢失 （2 2）RAARAA系统系统 “醛醛”ADH ADH Na Na+、H H2 2O O潴留潴留 （3 3）球管）球管 失衡失衡 FF FF 2 2、肾炎性水肿、肾炎性水肿 急性肾小球肾炎引起急性肾小球肾炎引起特特：（1 1）水肿）水肿 （2 2）高血压）高血压 （3 3）尿变化）尿变化 （WBCWBC、RBCRBC、prpr、管型尿，尿量管型尿，尿量 ）74可编辑版 机理：机理：肾炎肾炎 滤过滤过 小球毛管内皮肿胀小球毛管内皮肿胀 滤过面积滤过面积 滤过率滤过率 （三）肝性水肿（三）肝性水肿临床：临床：腹水、肝障碍、血浆腹水、肝障碍、血浆prpr 机理：机理：1 1、肝、肝V V回流受阻回流受阻 肝硬变肝硬变 结缔组织结缔组织 V V挤压扭曲挤压扭曲 V V压压 （肝窦压（肝窦压 ）大量液体滤出大量液体滤出 腹水腹水75可编辑版 2 2、门静脉高压、门静脉高压 门静脉高压门静脉高压 肠系膜毛管流体静压肠系膜毛管流体静压 淋巴液生成淋巴液生成 腹水腹水3 3、血浆胶体渗透压下降、血浆胶体渗透压下降 肝病肝病肝细胞受损肝细胞受损白白pr合成合成胶渗压胶渗压腹水腹水 4 4、钠水潴留、钠水潴留 肝病肝病 对对“醛醛”、ADHADH灭活灭活 76可编辑版（四）脑水肿（四）脑水肿 原因：原因：脑栓塞脑栓塞 脑出血脑出血 脑肿瘤脑肿瘤 脑内寄生虫脑内寄生虫 脑外伤脑外伤 骨折、炎症、积水骨折、炎症、积水 机理：机理：1 1、血管性水肿、血管性水肿常见于：脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症常见于：脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症主要是内皮细胞主要是内皮细胞“紧密连结紧密连结”间隙间隙 ，血脑，血脑屏障通透性屏障通透性 白质中常见，灰质常无变化白质中常见，灰质常无变化77可编辑版2 2、脑细胞性水肿、脑细胞性水肿 急性低急性低NaNa+H H2 2O O入胞入胞缺缺O O2 2，脑细胞代谢障脑细胞代谢障 钠泵失灵钠泵失灵 H H2 2O O入胞入胞缺血再灌流损伤缺血再灌流损伤 OFR OFR 对脂类细胞膜破坏对脂类细胞膜破坏（灰质、白质均可发生）（灰质、白质均可发生）对细胞蛋白酶损伤对细胞蛋白酶损伤 破坏细胞基质破坏细胞基质78可编辑版3 3、脑积水、脑积水 肿瘤压迫导水管肿瘤压迫导水管 炎症、出血、外科粘连性阻塞炎症、出血、外科粘连性阻塞 脑室压力脑室压力 白质组织液白质组织液 脑水肿脑水肿特特：水水肿肿液液来来自自脑脑脊脊液液，水水肿肿发发生生于于脑脑室室周周围围白白质质，严严重重高高颅颅压压综综合合症症：剧剧头头痛痛、呕呕吐吐、视视神神经经乳头水肿（先天性患者往往智力发育不完全）乳头水肿（先天性患者往往智力发育不完全）79可编辑版（五）肺水肿（五）肺水肿 肺间质液体积聚过多，侵入肺胞肺间质液体积聚过多，侵入肺胞肺水肿肺水肿常见：常见：高高BPBP、心梗、肺栓、毒气、肺心梗、肺栓、毒气、肺V V阻塞阻塞机理：机理：1 1、肺、肺“毛管毛管”流体静压增高流体静压增高 左心衰左心衰肺淤血肺淤血毛细管流体静压毛细管流体静压 肺容量肺容量 （输血输液过快、过多）（输血输液过快、过多）2 2、血浆胶渗压下降、血浆胶渗压下降80可编辑版3 3、肺毛管通透性增高、肺毛管通透性增高 炎症介质炎症介质 中性粒积聚中性粒积聚 OFR OFR 破坏细胞骨架破坏细胞骨架 “通通”释出溶酶体酶释出溶酶体酶 弹性弹性PrPr酶酶“通通”81可编辑版4 4、神经因素、神经因素 中枢受损中枢受损 交感交感 “儿儿”血管血管 收缩收缩 肺容量肺容量 外周血管收缩外周血管收缩 左心负荷左心负荷 肺淤血肺淤血肺毛管损伤、肺毛管损伤、O O-2 2、介质等介质等（脑源性肺水肿常继发于脑外伤、脑出（脑源性肺水肿常继发于脑外伤、脑出 血、脑干损伤，先心、肺原发病存在）血、脑干损伤，先心、肺原发病存在）82可编辑版四、水肿对机体影响四、水肿对机体影响（一）有利效应（一）有利效应血量增加时，液体及时转入组织间隙血量增加时，液体及时转入组织间隙 避免血管破坏和急性心衰避免血管破坏和急性心衰 水肿液稀释毒素水肿液稀释毒素炎症时炎症时 水肿、纤维水肿、纤维PrPr形成网状物（组织）形成网状物（组织）闭塞淋巴管阻碍毒扩闭塞淋巴管阻碍毒扩 水肿液运抗体至炎症状水肿液运抗体至炎症状83可编辑版（二）有害效应（二）有害效应1 1、影响组织细胞代谢、影响组织细胞代谢 细胞与血管间弥散距离细胞与血管间弥散距离 ，压迫微血管，压迫微血管 2 2、影响器官组织功能活动、影响器官组织功能活动 喉头水肿喉头水肿气道阻塞气道阻塞 脑水肿脑水肿脑功能紊乱脑功能紊乱84可编辑版漏出液：漏出液：比重低比重低 1.015 1.015 蛋白低蛋白低 2.5 2.5 g%g%细胞数细胞数 500/100 1.0181.018 蛋白蛋白 3.5g WBC3.5g WBC显性水肿显性水肿:凹陷凹陷隐性水肿隐性水肿:体重增加体重增加 10%10%(胶原网状物吸附水分胶原网状物吸附水分)85可编辑版低（高）渗性脱水低（高）渗性脱水水肿水肿水中毒水中毒（英）（英）脱水热脱水热心房肽心房肽水通道蛋白水通道蛋白1、试述低（高）渗性脱水时机体机能代谢变化。、试述低（高）渗性脱水时机体机能代谢变化。2、醛固酮、醛固酮、ADH、心房肽、水通道蛋白在水、心房肽、水通道蛋白在水、钠代谢中的作用钠代谢中的作用3、简述引起血管内外液体平衡失调的可能环节。、简述引起血管内外液体平衡失调的可能环节。4、试述肝性水肿的发病机制。、试述肝性水肿的发病机制。5、您作为医生再做断肢再植手术时应如何考虑降、您作为医生再做断肢再植手术时应如何考虑降低术后水肿的发生？低术后水肿的发生？86可编辑版