非体外循环与体外循环下冠状动脉旁路移植术对患者中期预后的影响.pdf

中国体外循环杂志2023年10月10日第21卷第5期 Chin J ECC Vo1.21 No.5 October 10,2023非体外循环与体外循环下冠状动脉旁路移植术对患者中期预后的影响樊 苗，翟蒙恩，罗 恒，吕向妮 摘要：目的 分析非体外循环与体外循环下冠状动脉旁路移植术（CABG）对患者中期预后的影响。方法 收集空军军医大学第一附属医院心血管外科收集行开胸CABG且符合纳入与排除标准的118例患者，按是否行体外循环分为A组（体外循环下CABG，n=53）与B组（非体外循环下CABG，n=65），比较两组手术情况（手术时间、搭桥数目、术中出血量、输血量、ICU时间、气管插管时间、总住院时间及早期并发症发生率），统计随访5年生存情况及主要不良心脑血管事件发生情况。结果 B组手术时间、总住院时间为（196.5230.61）min、（13.364.34）d，短于 A组的（287.9842.27）min、（18.145.16）d（t=13.612、5.465，P均0.05）；术中出血量、输血量为（513.6331.74）ml、（426.7440.96）ml，少于A组的（721.4147.63）ml、（808.5250.79）ml（t=28.308、45.208，P均0.05）；术后早期总并发症发生率为12.31%，低于A组的28.30%（2=4.759，P=0.029）。A组随访中位生存时间为51.76个月（95CI：47.87155.678），B组为55.84个月（95%CI：52.94558.743），差异无统计学意义（P=0.219）。结论 非体外循环下CABG较体外循环CABG可缩短手术时间，减少术中出血量，降低术后早期并发症发生率，缩短患者术后恢复时间，但两者术后中期预后相似。关键词：心肺转流；冠状动脉旁路移植术；体外循环；非体外循环；生存分析：术后监护Effects of off-pump and on-pump coronary artery bypass grafting on medium-term prognosis of the patientsFan Miao,Zhai Meng en,Luo Heng,Lv XiangniCardiovascular Surgery,Operating Theatre,the First Affiliated Hospital of Air Force Military Medical University,ShaanxiXian 710032,ChinaCorresponding author:Lv Xiangni,Email: Abstract:Objective To analyze the effects of off-pump and on-pump coronary artery bypass grafting on medium-termprognosis of the patients.Methods A total of 118 patients who met the inclusion and exclusion criteria underwent thoracotomyand coronary artery bypass grafting at the First Affiliated Hospital of Air Force Military Medical University.According to whether extracorporeal circulation was performed or not,they were divided into group A(on-pump coronary artery bypass grafting,n=53)and group B(off-pump coronary artery bypass grafting,n=65).Conditions of operation(operation time,number of grafts,intraoperative blood loss,blood transfusion volume,length of intensive care unit stay,tracheal intubation time,total length of hospital stay and the incidence of early complications)were compared between the two groups.The survival status and the incidenceof major adverse cardiovascular and cerebrovascular events at 5 years of follow-up were statistically analyzed.Results The operation time and total hospital stay of group B(196.5230.61)min and(13.364.34)d was shorter than that of group A(287.9842.27)min and(18.145.16)d(t=13.612,5.465,both P0.05).The intraoperative blood loss and blood transfusion volume(513.6331.74)ml and(426.7440.96)ml were less than group A(721.4147.63)ml and(808.5250.79)ml(t=28.308,45.208,both P0.05).The incidence of early postoperative complications in group B(12.31%)was lower than group A(28.30%)(2=4.759,P=0.029).The median survival time of group A and group B was 51.76 months(95CI:47.871-55.678)and55.84 months(95%CI:52.945-58.743),without statistically significant difference between the groups(P=0.219).ConclusionCompared with on-pump coronary artery bypass grafting,off-pump coronary artery bypass grafting can shorten the operationtime,reduce intraoperative blood loss,lower the rate of early postoperative complications,and shorten the postoperative recovery基金项目：国家自然科学基金青年科学基金项目，编号82000373作者单位：710032 西安，空军军医大学第一附属医院心血管外科（樊苗、翟蒙恩、吕向妮）；外科手术室（罗恒）通讯作者：吕向妮，Emile：DOI:10.13498/ki.chin.j.ecc.2023.05.05272中国体外循环杂志2023年10月10日第21卷第5期 Chin J ECC Vo1.21 No.5 October 10,2023time.However,of them have a similar mid-term postoperative prognosis.Key words:Cardiopulmonary bypass;Coronary artery bypass grafting;On-pump;Off-pump;Survival analysis;Postoperative care冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypassgrafting,CABG）是临床治疗冠心病患者的常用术式1。随冠脉造影技术的普及，心肺转流（cardiopulmonary bypass,CPB）下心脏停跳大隐静脉旁路移植术逐渐用于冠心病治疗中，但CPB时需抗凝、稀释血液、降低体温等处理，对机体内环境干扰大，全身炎症反应、心肌梗死、脑卒中等不良事件发生风险高2。随心脏外科技术的发展，非体外循环下CABG（CABG with off pump,Off pump CABG）得到推广，与体外循环下 CABG（CABG with CPB,On-pump CABG）对比，其可避免缺血再灌注损伤，维持术中血流动力学稳定，并发症少，创伤小3。但两者对冠心病预后的影响尚存在争议。部分认为，Off-pump CABG 可降低冠心病患者术后死亡率4。也有研究指出，Off-pump CABG 术后桥血管通畅率低于 On-pump CABG5。故为进一步明确 On-pumpCABG 与Off-pump CABG 对冠心病预后的影响，现对收治的118例患者的临床资料展开了回顾性分析，总结如下：1资料与方法1.1临床资料回顾收集 2015 年 2 月至 2018 年 1月空军军医大学第一附属医院心血管外科收治行开胸CABG且符合纳入与排除标准的118例患者的临床资料。纳入标准：年龄60岁，入院确诊为冠状 动 脉 性 疾 病，满 足 CABG 指 征，行 On-pumpCABG 或Off-pump CABG；临床及随访资料完善。排除标准：需同时行心脏瓣膜手术；既往有CABG史；存在任何CABG禁忌证；预计生存期2年；左室射血分数35%；活动性肝病或严重肾功能障碍；有明确神经系统疾病或精神病症；有其他外科手术史；临床及随访资料不全。按是否行CPB分为A 组（On-pump CABG，n=53）与 B 组（Off-pumpCABG，n=65）。1.2 方法 术前常规对症处理，应用抗心肌缺血药物，近期心肌梗死者经对症处理心肌酶谱恢复正常、症状稳定34周后行CABG，采用欧洲心脏手术风险评估体统（European heart surgery risk assessment system,EuroSCORE）6评估手术风险（低危、中危、高危），全科共同制定手术方案，由高资历（5年）心外科医师进行手术。气管插管全身麻醉，仰卧，经胸骨正中切口，切开胸骨，牵开器暴露胸腔，打开心包，全身肝素化，心肌固定器固定靶血管，A组采用常规CPB技术，双腔静脉插管建立CPB，降低体温至3035，升主动脉根部插管灌注心脏停搏液促使心脏快速停搏，心脏停搏后7-0 prolene线吻合桥血管与心脏远心端，心脏复跳后部分钳夹升主动脉侧壁，6-0 prolene线吻合桥血管与升主动脉近心端，探查无吻合口漏后，置心包、纵膈引流管，闭合胸骨，关胸。B组心脏不停跳情况下行CABG，心脏固定器固定心脏，依次吻合桥血管与远心端、近心端，CABG结束后常规置管引流，关胸，桥血管来源于大隐静脉或乳内动脉或桡动脉。两组术毕均心血管外科ICU监护，呼吸机辅助呼吸，监测生命体征，根据术后循环情况使用血管活性药物。1.3 观察指标 手术情况。记录两组手术时间、搭桥数目、术中出血量、输血量、ICU住院时间、气管插管时间、总住院时间及早期并发症发生率。桥血管评估。术后1年内每3个月复诊1次，1年以上每6个月随访1次，3年以上每年随访1次，每次随访均行冠脉CT血管成像或冠脉造影明确桥血管通畅情况，桥血管横轴位图像或容积成像可显影视为通畅，未显影则为闭塞，统计末次随访两组桥血管通畅率。终点事件评估。两组均随访5年，随访日截止至2023年4月30日，终点事件为全因死亡（心源性与非心源性死亡）、新发脑卒中、新发心肌梗死、新发肾功能衰竭、再次血管化治疗等。1.4 统计学方法 SPSS 20.0软件分析数据，正态分布的计量资料用均数标准差（xs）表示，组间对比行成组t检验，计数资料以百分率n（%）表示，采用2检验，生存分析用Kaplan-Meier法分析，进行Log-rank检验，P0.05），表1。2.2 两组手术情况对比B组手术时间、总住院时间短于 A组（P0.05），术中出血量、输血量少于 A组（P0.05），术后早期总并发症发生率低于 A 组（P0.05），桡动脉、乳内动脉桥通畅率较高，大隐静脉桥次之，见表3。2.4两组术后中期终点事件发生率比较两组术后中期终点事件发生率比较差异无统计学意义（P0.05），见表4。A组中EuroSCORE评估低危、中危、高危各29例、17例、7例，全因死亡发生2例、2例、3例；脑卒中发生1例、2例、1例；心肌梗死发生0例、1例、1例；肾功能衰竭发生0例、1例、0例；再次血管化治疗1例、0例、1例；低、中、高危组术后中期终点时间共发生4例、6例、6例。B组中EuroSCORE评估低危、中危、高危各40例、20例、5例，全因死亡发生1例、2例、2例；脑卒中发生1例、0例、1例；心肌梗死发生0例、1例、1例；肾功能衰竭发生0例、1例、0例；再次血管化治疗0例、1例、0例；合计2例、5例、4例，A、B组不同EuroSCORE分级患者中期终点事件发生率比较差异无统计学意义（P0.05）。资料性别男n（%）女n（%）年龄（岁）吸烟是n（%）否n（%）糖尿病是n（%）否n（%）高血压是n（%）否n（%）高脂血症是n（%）否n（%）周围血管病是n（%）否n（%）脑血管疾病是n（%）否n（%）近期心肌梗死是n（%）否n（%）左室射血分数（%）术前血肌酐（mol/L）心功能分级级n（%）级n（%）级n（%）EuroSCORE低危n（%）中危n（%）高危n（%）A组（n=53）39（73.58）14（26.42）67.535.7437（69.81）16（30.19）13（24.53）40（75.47）31（58.49）22（41.51）16（30.19）37（69.81）1（1.89）52（98.11）1（1.89）52（98.11）9（16.98）44（83.02）61.765.7983.4715.6328（52.83）20（37.74）5（9.43）29（54.72）17（32.08）7（13.21）B组（n=65）46（70.77）19（29.23）67.615.4941（63.08）24（36.92）16（24.62）49（75.38）33（50.77）32（49.23）17（26.15）48（73.85）2（3.08）63（96.92）1（1.54）64（98.46）11（16.92）54（83.08）61.975.6385.1216.7839（60.00）22（33.85）4（6.15）40（61.54）20（30.77）5（7.69）t/20.1140.0770.5900.0010.7010.2350.1660.0210.0010.1980.5470.8001.121P0.7340.9380.4420.9910.4020.6270.6820.8840.9930.8420.5840.6700.570表1 体外循环或非体外循环冠状动脉移植患者基线资料对比注：EuroSCORE：欧洲心脏手术风险评估系统项目手术时间（min）搭桥数目（支）术中出血量（ml）输血量（ml）ICU住院时间（d）气管插管时间（h）总住院时间（d）手术早期并发症手术相关急性肾损伤n（%）室颤n（%）呼吸功能不全n（%）暂时性缺血改变n（%）肝损伤n（%）合计A组（n=53）287.9842.273.120.96721.4147.63808.5250.792.430.6320.745.3618.145.167（13.21）2（3.77）1（1.89）2（3.77）3（5.66）15（28.30）B组（n=65）196.5230.612.890.41513.6331.74426.7440.962.370.5820.896.7413.364.346（9.23）1（1.54）0（0）0（0）1（1.54）8（12.31）t/213.6121.74728.30845.2080.5370.1315.4650.4710.5881.2362.4951.5144.759P0.0010.0830.0010.0010.8580.8950.0010.4920.4420.2660.1140.2180.029表2 体外循环或非体外循环冠状动脉移植患者手术情况对比桥血管大隐静脉桥乳内动脉桥桡动脉合计A组（n=169）89/120（74.17）44/49（97.78）4/4（100.00）137/173（81.07）B组（n=192）106/138（76.81）45/54（93.75）6/6（100.00）157/198（81.77）20.2430.915-0.029P0.6210.338-0.863表3 体外循环或非体外循环冠状动脉移植患者桥血管畅通率比较n/n（%）274中国体外循环杂志2023年10月10日第21卷第5期 Chin J ECC Vo1.21 No.5 October 10,20232.5两组随访生存情况比较两组均随访至2023年4月30日，A组随访中位生存时间为51.76个月（95CI：47.87155.678），B 组随访中位生存时间为55.84个月（95%CI：52.94558.743），两组中位生存期经Log-rank检验差异无统计学意义（P=0.219），见图1。图1 两组随访生存情况对比3讨 论On-pump CABG 治疗冠心病安全有效，研究发现，On-pump CABG 后冠心病患者近中期生存率均较药物治疗高7-8。但近年来越来越多文献报道，CPB所诱导炎症反应可能增加术后并发症发生风险9-10。CPB时，血液接触异物管道、血液稀释、缺血-再灌注损伤等进一步增加内毒素释放，导致中性粒细胞激活，介导白细胞介素-6、肿瘤坏死因子等炎性介质释放，引起毛细血管渗漏、心肌收缩功能被抑制、肺换气功能障碍及缺血-再灌注损伤，部分出现肾功能衰竭，进而影响预后11。虽配合全身肝素化处理、应用皮质类固醇药物干预可减轻炎症反应，但 CPB 炎症相关并发症发生率仍高居不下12。为解决以上问题，Off-pump CABG 应用而生，相较 CCAB，其可避免心肺转流所致全身炎症反应综合征，促进患者术后恢复13。但目前对两种术式对冠心病患者术后中期预后的影响尚未达成共识。早期研究多围绕术后早期恢复展开，认为Off-pump CABG 桥血管通畅率与CCAB相当，但创伤小，可促成患者术后恢复14。本研究A、B两组患者分别采用CCAB与Off-pump CABG，发现B组患者手术时间、总住院时间短于A组，术中出血量、输血量均少于A组，与上述结论一致，表明Off-pumpCABG 可促进冠心病患者术后恢复。而国内围绕CABG中期预后的研究较少。国外文献报道，Off-pump CABG 可减少冠心病患者术后早期脑卒中事件发生风险，但对心肌梗死率、全因死亡率无明显影响15。本研究发现，A组患者术后早期并发症发生率较B组高，主要并发症以手术相关急性肾损伤为主，考虑 On-pump CABG中血流动力学波动大、炎性因子释放多及肾脏持续低灌注，易导致术后肾功能不全，引起血肌酐上调，造成急性肾损伤。文献报道，心脏术后患者住院期间急性肾损伤发生率高达34%16。本研究中，两组急性肾损伤发生率均低于上述文献报道结果，可能与样本数量少有关。本组所有急性肾损伤患者均未经特殊干预后自愈，表明CABG术后患者急性肾损伤有典型一过性特点，而 Off-pump CABG 急性肾损伤发生率低于 On-pump CABG 的原因主要为：CPB水钠潴留可能加重肾脏负担；CPB期间肾脏持续低灌注，肾血流量减少，加上高浓度血管收缩剂应用均可导致术后肾脏缺血，引起肾小球滤过率 降 低，造 成 肾 功 能 损 伤17。另 外，On-pumpCABG 术后呼吸功能不全、暂时性缺血改变的发生则主要与老年冠心病患者脏器官功能均有一定程度的减退，易合并呼吸功能不全，对手术耐受性差，术中血流动力学波动大，更易出现缺血再灌注损伤有关18。在桥血管通畅方面，有研究指出，桥血管来源差异对中期通畅率存在影响19。本研究发现，不同术式患者桥血管通畅率相当，但乳内动脉桥通畅率高于大隐静脉桥，与上述结论相同，表明CABG术后静脉桥较动脉桥更易出现闭塞，需重视事件全因死亡脑卒中心肌梗死肾功能衰竭再次血管化治疗合计A组（n=53）7（13.21）4（7.55）2（3.77）1（1.89）2（3.77）16（30.19）B组（n=65）5（7.69）2（3.08）2（3.08）1（1.54）1（1.54）11（16.92）20.9721.2080.0430.0210.5882.911P0.3240.2710.8350.8840.4420.087表4 体外循环或非体外循环冠状动脉移植患者术后中期终点事件发生率比较n（%）275中国体外循环杂志2023年10月10日第21卷第5期 Chin J ECC Vo1.21 No.5 October 10,2023其预防，给予合理药物干预，减少危险因素暴露，避免动脉粥样硬化斑块形成。在终点事件方面，B组全因死亡、脑卒中发生率略低于A组，但差异未呈现统计学意义，且不同SinoSCORE风险分层患者终点事件发生率比较差异无统计学意义，与于洋等20提出的Off-pump CABG 不良事件发生率低于On-pump CABG 的结论存在差别，一方面可能与本组样本纳入量少有关；另一方面与CPB技术不断成熟促成不良影响降低有关。进行中期生存分析发现，B组中位生存时间略长于A组，但经Log-rank检验差异不具统计学意义，表明On-pump CABG、Off-pump CABG 对患者术后中期生存无明显影响，Off-pump CABG 未呈现更佳预后的潜质。但本研究样本量少，随访时间短，缺乏更长期的随访数据证实，后续需进一步补充样本量，延长随访时间，以期出现差异性结论。综上，Off-pump CABG 可在维持冠脉血流的基础上，减少主动脉的过度操作，降低对机体内环境的干扰，缩短手术时间，减少术中出血，促进术后恢复，减少手术相关并发症发生风险，但对患者中期不良事件及患者生存预后未呈现明显优势，尚待更多的中期随访数据证实。参考文献：1Lawton JS,Tamis-Holland JE,Bangalore S,et al.2021 ACC/AHA/SCAI gguideline for coronary artery revascularization:areport of the American College of Cardiology/American HeartAssociation Joint Committee on Clinical Practice GuidelinesJ.Circulation,2022,145(3):e4-e17.2Liu F,Yang F,Du Z,et al.Timing of intraaortic balloon pumpplacement before offpump coronary artery bypass grafting andclinical outcomesJ.Artif Organs,2018,42(3):263-270.3 曹袁媛，吴昊，张雷，等.目标导向血流动力学管理策略对非体外循环冠状动脉搭桥手术患者预后的影响J.医学研究生学报,2019,32(5):518-522.4Nishigawa K,Fukui T,Yamazaki M,et al.Ten-year experienceof coronary endarterectomy for the diffusely diseased left anterior descending arteryJ.Ann Thorac Surg,2017,103(3):710-716.5 王立，张婷，郑宵，等.非体外循环与体外循环下冠状动脉搭桥手术对冠心病患者远期预后的影响J.解放军医学杂志，2020,32（12）:27-31.6Romagnoli E,Burzotta F,Trani C,et al.EuroSCORE as predictor of in-hospital mortality after percutaneous coronary 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