针药结合治疗慢性进行性眼外肌麻痹1例.pdf

中国中医眼科杂志2024 年 4 月第 34 卷第 4 期 个案报告 针药结合治疗慢性进行性眼外肌麻痹1例莫雅婷1，刘军2，冯俊1关键词 慢性进行性眼外肌麻痹；五运六气；线粒体病中图分类号：R276.7 文献标识码：B 文章编号：1002-4379（2024）04-0368-03慢性进行性眼外肌麻痹（chronic progressive external ophthalmoplegia，CPEO）属线粒体脑肌病，临床罕见。发病机制与线粒体代谢过程中线粒体DNA（mitochondrial DNA，mtDNA）大片段缺失相关，多散发于 30岁以内青年人群，家族聚集性病例少见，以女性多见1。本病眼部的首发症状多为慢性、进行性的双眼先后或同时上睑下垂，单侧发病少见2。也有研究3发现，上睑下垂呈现延迟发病的特点，可长达25年。另一主要表现为双眼对称性眼球运动障碍，最终进展为双眼球固定不动2。本病的西医治疗十分有限，也尚未见中医药治疗本病的报道。本例患者发病时眼部及全身症状均非典型，曾经历误诊，经系统检查后确诊，使用中医药治疗效果较好，现报道如下。1临床资料董某，女，33岁。主因“双眼视物重影，伴眼球运动受限6年”于2022年5月23日就诊于中国中医科学院眼科医院。患者6年前劳累后出现双眼睑上举无力，视物重影，眼球活动障碍（左眼明显），闭合不全，伴反复头痛、头晕，心慌、乏力，曾多次就诊于外 院，颅 脑 电 子 计 算 机 断 层 扫 描（computed tomography，CT）、核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）均未见异常，先后诊断为“血管性头痛”“重症肌无力”“多发性颅神经炎”，予改善循环治疗和糖皮质激素冲击治疗（具体不详）后，上症改善不明显。2021年9月肌电图示：左面神经颞支运动纤维混合性损害，左眼轮匝肌呈神经源性损害，双侧股四头肌、胫前肌呈神经源性损害。视觉诱发电位（visual evoked potential，VEP）提示，左侧视交叉前视神经纤维传导障碍可能性大，右侧视交叉前视神经纤维传导未见明显异常。血液基因检测未发现致病基因。经中、西医治疗后效果不明显。2021年10月就诊于广州市某三甲医院，患者自述医师查体发现左、右侧肢体粗细围度不等，行骨骼肌活检，高精度线粒体基因组全长示：mtDNA 变异位点为chrM-m8469-13447单重缺失。组织活检电镜检查示：电镜下局灶肌膜下和少数肌原纤维间线粒体增多，个别线粒体增大，线粒体可见晶格状样包涵体形成，符合线粒体肌病超微结构病理改变。肌电图示：肌源性损害。动态心电图分析：（1）窦性心律（部分呈窦性心动过缓）；（2）偶发房性早搏，部分呈成对房性早搏；（3）监测全程 ST 段及 T 波无异常改变。VEP 示：双侧 P100波潜伏期延长。诊断：（1）线粒体病（慢性进行性眼外肌麻痹）？（2）双眼闭合不全；（3）周围性面瘫；（4）窦性心动过缓；（5）房性早搏。予营养神经治疗，症状未见明显改善。为中医药进一步诊治来诊。查视力：双眼1.0。双眼闭合不全，左眼较右眼明显（图1A），左眼向上、下、外、内活动受限明显，右眼向上、下、外活动稍受限。余未见明显异常。左侧面部浅感觉减退，左侧肢体浅感觉稍减退，左侧额纹消失，鼻唇沟变浅，鼓气良好。四肢肌张力正常，各肌群肌力左5级，右5级。中医四诊：劳累时双眼闭合不全、视物重影加重，素体瘦弱，纳差，气短，胸闷，身困重，乏力，左耳胀闷感，偶有耳鸣。伸舌向右偏斜（2016年首诊出现至今），舌淡红，苔薄白，左脉弱，右脉弦。周围性面瘫史2年。西医诊断：（1）双眼慢性进行性眼外肌麻痹；（2）双眼闭合不全；（3）周围性面瘫；（4）窦性心动过缓；（5）房性早搏。中医诊断：痿病（脾虚证）。予龙砂开阖六气针法：厥阴、少阳、太阴、太阳；口服益气聪明汤加减：黄芪 30 g、白术 15 g、陈皮 9 g、升麻 6 g、葛根 15 g、党参 15 g、当归 12 g、炙DOI:10.13444/ki.zgzyykzz.2024.04.014基金项目：1 国家自然科学基金项目（82205199）2 北京市自然科学基金项目（7192237）3 国家中医药管理局眼体同调同治重点研究室项目作者单位：1 中国中医科学院眼科医院，北京 1000402 深圳市眼科医院，深圳市眼病防治研究所，暨南大学附属深圳眼科医院，深圳大学眼视光学院，深圳 518048通讯作者：冯俊，E-mail：368中国中医眼科杂志2024 年 4 月第 34 卷第 4 期甘草 6 g、柴胡 6 g、白芍 12 g、枳壳 9 g，共14剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后温服。二诊（2022年6月8日）：自述复视明显好转，视物明亮，治疗不变。三诊（2022年6月22日）：患者自诉无复视和耳鸣，双眼可闭合（图1B），伸舌居中，双眼眼球向各方位运动基本到位，乏力减轻，左侧肌力较前提升，食欲增加，体重增加约5 kg。因患者平素易劳累，故将初诊的益气聪明汤加减改为益气健脾的中成药薯蓣丸口服，每次1丸，每日3次，余不变。随诊：2年后电话随访，患者以薯蓣丸+视功能训练维持，双眼闭合完全，无复视、耳鸣等症。2讨论本病主要表现为慢性进行性双眼先后或同时上睑下垂，眼球运动障碍，特别是以上转障碍尤为严重，最终眼球固定不动。可伴有面部和四肢肌肉的麻痹、不耐疲乏、肢体近端无力，少数伴有吞咽困难、听力下降、内分泌改变4，一般不影响视力及视野5。多数患者首发症状为双眼上睑下垂，个别患者首发复视6-7。体征上，本病患者上睑活动度通常小于 810 mm8。检验上，血液中乳酸可有轻度增加3。有研究9-10示，眼眶CT或MRI可显示轻度的眼肌萎缩。部分患者通过检查光学相干断层扫描（optical coherence tomograhy，OCT）可发现，外层视网膜厚度变薄、视杯体积小、视网膜神经纤维层变薄11。骨骼肌病理检查可显示破碎红纤维、破碎蓝纤维、和细胞色素C氧化酶阴性肌纤维显著增多12。诊断金标准是骨骼肌活检和基因检测13。以上表现外，若还具备 20岁以内，尤其是儿童期发病、伴发视网膜色素变性、合并完全性心脏传导阻滞，或脑脊液蛋白1 g/L，或共济失调，属CPEO的最严重类型卡 恩 斯塞 尔 综 合 征（Kearns-Sayre syndrome，KSS）14-15。本病应重点与重症肌无力、各种原因引起的眼肌麻痹相鉴别。重症肌无力呈单眼或双眼上睑下垂、易疲劳性、症状呈晨轻暮重的特点，疲劳试验、冰块试验、新斯的明试验均为阳性，乙酰胆碱受体抗体阳性，胸腺CT可显示胸腺瘤16。其他眼肌麻痹可有原发病史，通常急性起病，一般无上睑下垂，双眼同时发病者较少14。本例患者己巳年出生，岁土不及，风乃大行，脾土受克，先天脾土不足，本病与先天禀赋相关。发病前均有劳累史，加重脾虚。脾主肌肉，故患者素体瘦弱。“五轮学说”17中眼肌属脾，对应复视、眼球运动障碍、乏力、气短、胸闷等全身症状。发病呈“左重右轻”的特点，人身之中脾、肝、肾左升，心、肺、胆右降18。脾左升不及，故左侧症状明显。治疗应以补益脾胃、升发太阳、调节升降为法。益气聪明汤出自 东垣试效方19，是治疗视物模糊、耳鸣的常用方。后期薯蓣丸补益脾胃善后。总结本例非典型之处如下：（1）患者发病6年以来，仅左眼上睑下垂，难以确定患者为单眼发病或是左眼先发，右眼迟发；（2）多次就诊主诉复视及左眼上睑下垂，实际双眼均有眼球运动障碍，而双眼眼球运动障碍程度不对等，造成“仅左眼发病”的错觉，患者主要症状是复视，典型CPEO表现为双眼眼外肌病变呈缓慢、对称性进展，眼外肌均衡代偿，较少出现复视20；（3）曾行血液检测未发现致病基因，行骨骼肌检测发现致病基因，二者使用的检测方式及部位不一致，延误诊断；（4）头晕、头痛、胸闷等全身症状，易与其他神经系统疾病混淆；（5）患者全身左、右侧肢体和躯体症状程度不均等特点，增加诊断难度。治疗上，中医方面尚未见相关报道。西医方面，一般是对症治疗21。针对上睑下垂，一般通过额肌悬吊术机械性提升下垂的上睑22。也有报道13通过眼睑支架或胶带物理性提升下垂的眼睑短期治疗，长期使用可引起角膜病变。尚有报道23应用巩膜透镜治疗，但样本较小。本病需重视全身查体，双眼对比，完善眼底、VEP、心电图等检查。对于慢性、症状进展缓慢和治疗效果差的“眼肌型重症肌无力”或眼肌麻痹，伴或 1A 1B 注：1A 治疗前外眼图像，可见双眼闭合不全，左眼较右眼明显；1B 治疗后外眼图像，可见双眼闭合良好。图1患者董某治疗前后外眼图像369中国中医眼科杂志2024 年 4 月第 34 卷第 4 期不伴复视且合并多系统病变者，应考虑到本病可能，尽早行骨骼肌病理检查及基因检测以确诊。本病发病率较低，目前研究多集中于本病的发病机制，缺乏分子遗传学、病理学及临床研究。中医药可发挥整体观念的优势治疗。参考文献1RODRGUEZ-LPEZ C,GARCA-CRDABA LM,BLZQUEZ A,et al.Clinical,pathological and genetic spectrum in 89 cases of mitochondrial progressive external ophthalmoplegiaJ.J Med Genet,2020,57(9):643-646.2MURDOCK J,THYPARAMPIL PJ,YEN MT.Late-Onset Development of Eyelid Ptosis in Chronic Progressive External Ophthalmoplegia:A 30-Year Follow-upJ.Neuroophthalmology,2016,40(1):44-46.3CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL.Weekly clinicopathological exercises.Case 3-1985.A 33-year-old man with progressive right facial paresis and ophthalmoplegia without ptosisJ.N Engl J Med,1985,312(3):171-177.4DI DS.Multisystem manifestations of mitochondrial disordersJ.J Neurol,2009,256(5):693-710.5HEIGHTON JN,BRADY LI,NEWMAN MC,et al.Clinical and demographic features of chronic progressive external ophthalmoplegia in a large adult-onset cohortJ.Mitochondrion,2019,44:15-19.6FRASER JA,BIOUSSE V,NEWMAN 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