病理缩复环.ppt

异常分娩异常分娩 胡胡 蓉蓉复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院分娩室内分娩室内p产妇规律宫缩12小时。p查体：T 37，P 86次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg，宫缩20秒/5-6分钟，强度弱，胎心140bpm。产科检查：宫高35cm，腹围100cm，胎儿估计3400g，阴道检查：宫颈管容受，先露头，S-2，宫口开1.5cm。问题问题p产程进展的情况如何？为什么？产程进展的情况如何？为什么？p将如何避免？将如何避免？课程要求课程要求p掌握掌握子宫收缩乏力的临床表现、诊断和处理原则臀先露的分类、诊断和处理原则p熟悉熟悉持续性枕后(横)位的诊断及处理原则臀先露及肩先露胎位异常对母儿影响p了解了解子宫收缩力异常及骨产道异常的分类臀先露的分娩机制 又称难产（又称难产（dystociadystocia），因产），因产力、产道、胎儿及产妇精神力、产道、胎儿及产妇精神心理等任何一个或一个以上心理等任何一个或一个以上因素发生异常而使产程进展因素发生异常而使产程进展缓慢或延长缓慢或延长,称为异常分娩称为异常分娩（abnormal labor)abnormal labor)概概 念念分类分类分类分类产力产力产力产力产道产道产道产道胎儿胎儿胎儿胎儿产力产力精神因素精神因素产道产道胎儿胎儿第一节第一节 产力异常产力异常产力异常产力异常p定义p原因p分类p临床表现p诊断p母儿影响p处理p预防产力异常的定义产力异常的定义p产力中以子宫收缩力为主，贯穿于分娩全过程。产力中以子宫收缩力为主，贯穿于分娩全过程。在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常。力异常。宫缩乏力宫缩乏力协调性协调性（低张性）（低张性）原发性原发性不协调性（高张性）不协调性（高张性）继发性继发性协调性协调性不协调性不协调性急产（无阻力时）急产（无阻力时）病理缩复环（有阻力时）病理缩复环（有阻力时）强直性子宫收缩（全部子宫肌强直性子宫收缩（全部子宫肌收缩收缩）、）、病理缩复环（有阻病理缩复环（有阻力时）力时）子宫痉挛性狭窄环（局子宫痉挛性狭窄环（局部子宫肌收缩）部子宫肌收缩）宫缩过强宫缩过强产力异常的分类产力异常的分类宫缩乏力的原因宫缩乏力的原因p头盆不称或胎先露异常头盆不称或胎先露异常p双胎、羊水过多等，子宫过度扩张双胎、羊水过多等，子宫过度扩张p过量镇静剂过量镇静剂p过早使用麻醉剂过早使用麻醉剂p精神因素精神因素 协调性（低张性）协调性（低张性）u节律性节律性 正常u对称性对称性 正常u极性极性 正常u检查检查 子宫体隆起不明显u产程产程 延长或停滞 不协调性（高张性）不协调性（高张性）u节律性节律性 不协调u对称性对称性 不对称u极性极性 倒置u检查检查 下腹部可有压痛，胎 位不清，胎心不规则u产程产程 延长或停滞宫缩乏力的临床表现和诊断宫缩乏力的临床表现和诊断产程图的异常产程图的异常产程图的异常产程图的异常 潜伏期延长潜伏期延长16h 活跃期延长活跃期延长8h 第二产程延长第二产程延长2h 临产临产宫口宫口3cm 3cm 宫口宫口3cm3cm开全开全 宫口开全宫口开全胎儿娩出胎儿娩出 活跃期停滞活跃期停滞 胎头下降延缓：胎头下降延缓：下降速度下降速度1cm/h1cm/h 进入活跃期后宫口进入活跃期后宫口 胎头下降停滞：胎头下降停滞：不下降达不下降达1h1h以上以上 不再扩张达不再扩张达2 2小时小时 第一产程第一产程 第二产程第二产程对母儿影响对母儿影响 对产妇的影响对产妇的影响u产程延长、停滞u疲乏无力、肠胀气、排尿困难u脱水、酸中毒 u膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘u产后出血对胎儿的影响对胎儿的影响u胎儿宫内窘迫u胎死宫内协调性宫缩乏力的处理协调性宫缩乏力的处理p首先寻找原因寻找原因无头盆不称-加强宫缩、阴道试产有头盆不称-及时剖宫产p第一产程第一产程预防为主-缓解产妇紧张情绪，指导其休息、饮食、大小便潜伏期-与假临产鉴别潜伏期延长趋势-首选治疗性休息，可用杜冷丁加强宫缩加强宫缩p人工破膜人工破膜p催产素静脉滴注催产素静脉滴注u用法：2.5U+GS500ml，8d/minu要求:调节宫缩为4060sec/23minu注意事项 专人守侯，观察宫缩、胎心、BP，如BP、胎心异常、或宫缩过强，应减慢或停用缩宫素有抗利尿作用，警惕水中毒加强宫缩加强宫缩协调性宫缩乏力的处理协调性宫缩乏力的处理p第二产程第二产程u头盆相称-静脉滴注缩宫素加强宫缩u伴胎儿窘迫应尽早结束分娩-S+3-产钳助产S+2-剖宫产p第三产程第三产程u预防产后出血：胎肩娩出后使用缩宫素p处理原则处理原则u调节子宫的收缩-恢复其正常的节律性、对称性和极性u杜冷丁肌注u头盆不称或胎儿窘迫则剖宫产不协调性宫缩乏力的处理不协调性宫缩乏力的处理 协调性宫缩过强协调性宫缩过强u节律性和极性正常u宫腔压力过高u无头盆不称存在急产u头盆不称或胎位异常或疤痕子宫病理缩复环或子宫破裂 非协调性宫缩过强非协调性宫缩过强u痉挛性狭窄环u强直性子宫收缩病理缩复环或子宫破裂宫缩过强的临床表现和诊断宫缩过强的临床表现和诊断协调性宫缩过强协调性宫缩过强p急产急产-总产程不足3小时 p对母儿影响对母儿影响u产妇：软产道裂伤、产褥感染、胎盘滞留、产后出血u胎儿及新生儿：胎儿窘迫，新生儿窒息、颅内出血、感染、骨折、死亡p处理处理 u提前作好新生儿窒息抢救准备 u预防新生儿颅内出血 u及时缝合软产道裂伤 u预防感染 p强制性子宫收缩强制性子宫收缩p临床表现u产妇烦躁不安，持续腹痛、拒按，血尿u病理缩复环u先兆子宫破裂非协调性宫缩过强非协调性宫缩过强非协调性宫缩过强非协调性宫缩过强p痉挛性狭窄环痉挛性狭窄环p定义u子宫局部平滑肌呈痉挛性收缩形成环形狭窄u不是子宫破裂的先兆p临床表现u产妇持续腹痛、产程进展缓慢u环的位置不随宫缩上升-区别于病理缩复环子子宫宫体体子宫颈子宫颈子宫峡部子宫峡部宫颈外口宫颈外口解剖学内口解剖学内口组织学内口组织学内口子子宫宫上上段段子宫下段子宫下段生理生理缩复环缩复环病理病理缩复环缩复环非孕子宫非孕子宫 足月妊娠子宫足月妊娠子宫第一产程初子宫第一产程初子宫 第二产程初子宫第二产程初子宫 即将破裂子宫即将破裂子宫子宫下段及生理与病理缩复环的形成子宫下段及生理与病理缩复环的形成p生理缩复环生理缩复环临产后随着子宫上段缩复收缩，宫壁逐渐增厚，子宫下段被动伸展变薄，在上、下段交界处则形成环形内凸隆嵴p病理缩复环病理缩复环产道梗阻伴宫缩过强时，生理缩复环上移，子宫下段即将破裂，在产妇腹部形成葫芦形凹陷轮廓子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环p子宫局部平滑肌呈痉挛性收缩形成环形狭窄，与病理性缩复环的区别是环的位置不随宫缩而上升，不是子宫破裂的先兆p第三产程常造成胎盘嵌顿非协调性宫缩过强的处理非协调性宫缩过强的处理p预防为主预防为主p抑制宫缩抑制宫缩u杜冷丁、硫酸镁p分娩方式的选择分娩方式的选择u宫缩缓解、胎心正常-自然分娩或经阴道手术助产u宫缩不缓解，已出现胎儿窘迫征象或已出现病理缩复环-尽早行剖宫产u已胎死宫内-先缓解宫缩，随后阴道助产处理死胎，以不损害母体为原则宫缩过强对母儿的影响宫缩过强对母儿的影响 对产妇的影响对产妇的影响u软产道裂伤u羊水栓塞u产程停滞u产后出血、感染u手术产率增加 对胎儿的影响对胎儿的影响u胎儿宫内窘迫u新生儿窒息u胎死宫内第二节第二节 产道异常产道异常（Birth canal Birth canal abnormalityabnormality）pp骨产道异常骨产道异常uu骨盆平面骨盆平面主要径线主要径线狭窄狭窄uu骨盆轴异常（如合并骨盆畸形时）骨盆轴异常（如合并骨盆畸形时）uu骨盆倾斜度异常骨盆倾斜度异常pp软产道异常软产道异常uu先天发育异常先天发育异常阴道横隔、纵隔、双宫颈等阴道横隔、纵隔、双宫颈等uu软产道疤痕软产道疤痕uu盆腔肿瘤合并妊娠盆腔肿瘤合并妊娠产道异常的分类产道异常的分类骨产道异常（骨产道异常（pelvic abnormalitypelvic abnormality）p狭窄骨盆狭窄骨盆u骨盆形态异常骨盆形态异常u骨盆径线异常骨盆径线异常狭窄骨盆狭窄骨盆p分类分类p临床表现临床表现p诊断诊断p母儿影响母儿影响p处理处理 狭窄骨盆的分类狭窄骨盆的分类p入口平面狭窄入口平面狭窄p中骨盆骨盆出口平面狭窄中骨盆骨盆出口平面狭窄p骨盆三个平面狭窄骨盆三个平面狭窄-均小骨盆均小骨盆p畸形畸形骨盆骨盆u扁平型骨盆狭窄最常见扁平型骨盆狭窄最常见 u特点：特点：入口前后径缩短，横径正常入口前后径缩短，横径正常骶耻外径骶耻外径18cm18cm 入口前后径入口前后径10cm10cm 对角径对角径11.5cm11.5cm骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄的分级骨盆入口平面狭窄的分级测量径线测量径线骶耻外径骶耻外径对角径对角径骨盆入口骨盆入口前后径前后径正常值正常值181820 20 12.512.513 13 11 11 级级临界性狭临界性狭窄窄181811.511.510.010.0级级相对性狭相对性狭窄窄16.516.517.517.5101011118.58.59.59.5级级绝对性狭绝对性狭窄窄16169.59.58 8p胎头浮、尖腹或悬垂腹胎头浮、尖腹或悬垂腹u跨耻征可疑（I度和II度狭窄时）u跨耻征阳性（III度狭窄时）p胎先露异常：臀先露、肩先露、面先露、不均倾p产程延长：潜伏期和活跃早期p脐带脱垂或先露入口平面狭窄的临床表现入口平面狭窄的临床表现跨耻征跨耻征p伴跨耻征阳性伴跨耻征阳性绝对性骨盆入口狭窄：剖宫产p伴跨耻征可疑阳性伴跨耻征可疑阳性相对性骨盆入口狭窄：短期试产短期试产，产程进展不良或出现胎儿窘迫征象，及时剖宫产入口平面狭窄的处理入口平面狭窄的处理p多见于男性型或类人猿型骨盆p中骨盆或出口平面狭窄很少单独出现中骨盆或出口平面狭窄很少单独出现p骨盆测量:骨盆壁内聚,坐骨棘突出,坐骨切迹小，耻骨弓角度小临界性狭窄 坐骨棘间径=10cm 坐骨结节间径=7.58cm相对性狭窄 坐骨棘间径=8.59.5cm 坐骨结节间径=6.07.0cm绝对性狭窄 坐骨棘间径 8cm 坐骨结节间径 5.5cm中骨盆骨盆出口平面狭窄中骨盆骨盆出口平面狭窄p临床表现临床表现u继发性宫缩乏力u持续性枕后位或枕横位u活跃期和第二产程延长及停滞u颅骨重叠厉害，易发生胎儿颅内出血或头皮血肿u持续性胎头压迫致组织坏死 直肠阴道瘘或膀胱阴道瘘，甚至子宫破裂中骨盆骨盆出口平面狭窄中骨盆骨盆出口平面狭窄p处理u轻度狭窄u胎方位异常：徒手转胎位或产钳助产u继发性宫缩乏力：缩宫素u明显狭窄：剖宫产中骨盆骨盆出口平面狭窄中骨盆骨盆出口平面狭窄p均小骨盆：均小骨盆：每个平面径线正常值2cm 为均小骨盆均小均小骨盆骨盆p 处理处理u 胎儿小、产力好、胎位及胎心正常的情况下可以试产u 胎儿较大合并头盆不称及出现胎儿窘迫时，应行剖宫产畸形骨盆畸形骨盆偏斜骨盆偏斜骨盆畸形畸形骨盆骨盆u处理处理应根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎儿大小及产力等具体分析。凡畸形严重、头盆明显不称者，应及时行剖宫产术结束分娩。畸形骨盆畸形骨盆子宫下段形成及宫口扩张子宫下段形成及宫口扩张 软产道软产道（一）外阴异常（一）外阴异常 1 1 会阴坚韧会阴坚韧 2 2 外阴水肿外阴水肿 3 3 外阴疤痕外阴疤痕（二）阴道异常（二）阴道异常 1 1 产道横隔产道横隔 2 2 阴道纵隔阴道纵隔 3 3 阴道狭窄阴道狭窄 4 4 阴道尖锐湿疣阴道尖锐湿疣 5 5 阴道囊肿和肿瘤阴道囊肿和肿瘤（三）宫颈异常（三）宫颈异常 1 1 宫颈外口粘合宫颈外口粘合 2 2 宫颈水肿宫颈水肿 3 3 宫颈坚韧宫颈坚韧 4 4 宫颈疤痕宫颈疤痕 5 5 宫颈癌宫颈癌 6 6 宫颈肌瘤宫颈肌瘤（四）子宫下段异常（四）子宫下段异常 1 1前次剖宫产疤痕前次剖宫产疤痕 2 2子宫肌瘤子宫肌瘤软产道异常软产道异常第三节第三节 胎位异常胎位异常胎头位置异常胎头位置异常胎产式异常胎产式异常持续性枕横持续性枕横(后后)位位面先露面先露胎头高直位胎头高直位前不均倾位前不均倾位臀先露臀先露肩先露肩先露复合先露复合先露胎位异常胎位异常 异常胎先露异常胎先露面先露面先露额先露额先露臀先露臀先露肩先露肩先露复合先露复合先露面先露面先露持续性枕后位持续性枕后位胎儿脑积水胎儿脑积水正枕前正枕前正枕后正枕后耻骨联合耻骨联合骶骨骶骨后囟后囟前囟前囟 枕先露枕先露持续性枕后位及枕横位持续性枕后位及枕横位pp定义定义uu临产后胎头以枕横或枕后位临产后胎头以枕横或枕后位衔接，经充分试产，胎头枕部衔接，经充分试产，胎头枕部仍位于母体骨盆后方或侧方，仍位于母体骨盆后方或侧方，不能转向前方致使分娩发生困不能转向前方致使分娩发生困难难p病因病因骨产道异常胎头俯屈不良宫缩乏力头盆不称其他:前置胎盘p影响影响对分娩活跃期和第二产程延长胎头下降时间延长对产妇继发性宫缩乏力增加手术产率,侧切伤口延长及其他软产道撕裂增加产后出血可能对胎儿胎儿窘迫新生儿窒息持续性枕后位及枕横位持续性枕后位及枕横位u阴道试产阴道试产:无明显产道狭窄和头盆不称无明显产道狭窄和头盆不称催产素加强宫缩催产素加强宫缩自然经阴道分娩自然经阴道分娩 (良好的俯屈后良好的俯屈后)徒手旋转胎头徒手旋转胎头出口产钳出口产钳 (俯屈不良时俯屈不良时)u剖宫产剖宫产:巨大儿、头盆不称、胎儿窘迫时巨大儿、头盆不称、胎儿窘迫时持续性枕后位及枕横位持续性枕后位及枕横位持续性枕后位及枕横位持续性枕后位及枕横位 胎头以胎头以不屈不仰不屈不仰姿势衔接于骨盆入口姿势衔接于骨盆入口胎头高直位胎头高直位p病因骨盆狭窄早产多产p处理：期待期待在分娩过程中,多数自然俯屈为枕先露,少数继续仰伸成为面先露.如果胎儿不是很小,若不继续俯屈,很可能发生难产胎头高直位胎头高直位矢状缝矢状缝矢状缝偏骨盆后部矢状缝偏骨盆后部矢状缝偏骨盆前部矢状缝偏骨盆前部正常正常前不均倾前不均倾后不均倾后不均倾 前不均倾前不均倾p原因头盆不称扁平骨盆骨盆倾斜度加大腹壁过分松弛悬垂腹p治疗前不均倾一经诊断，立即行剖宫产，不予试产 前不均倾前不均倾 面先露面先露如颏后位不能转至颏前位，而成为持续性颏后位时，足月活胎不能经阴道娩出，需急行剖宫产终止分娩DangerousDangerous面先露面先露臀先露形成原因 p 胎儿活动空间大：羊水过多、腹壁松弛（经产妇）p 胎儿活动空间小：羊水过少，子宫畸 形，盆腔肿瘤、前置胎盘等胎儿不易转动p 胎儿发育因素：胎龄小、胎儿先天畸形等 臀先露臀先露p分类分类 u单臀先露（腿直臀位）单臀先露（腿直臀位）u完全臀先露（混合臀位）完全臀先露（混合臀位）u不完全臀先露不完全臀先露臀先露臀先露臀先露对母儿的影响臀先露对母儿的影响u对母体的影响对母体的影响 容易发生胎膜早破，增加产褥感染的机会易致宫缩乏力及产后出血u对胎儿及新生儿的影响对胎儿及新生儿的影响 脐带受压导致胎儿低氧血症及酸中毒的发生，重者延续为新生儿窒息后出头困难，可直接损伤胎头、头颈部神经肌肉，导致颅内出血、臂丛神经麻痹、胸锁乳突肌血肿及死产 u妊娠期妊娠期自然转至头位胸膝卧位激光照射或艾灸至阴穴外转胎位术u分娩期分娩期择期剖宫产的指征：狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重3500克或胎儿双顶径9.5cm、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等,均应行剖宫产术结束分娩。决定经阴道分娩的处理 臀先露的处理臀先露的处理臀位助产术（臀位助产术（1）堵堵臀位助产术（臀位助产术（2）协助胎臀娩出协助胎臀娩出协助下肢娩出协助下肢娩出臀位助产术（臀位助产术（3）协助躯干娩出协助躯干娩出协助上肢娩出协助上肢娩出臀位助产术（臀位助产术（4）助娩胎头助娩胎头u临床表现临床表现忽略性（嵌顿性）肩先露忽略性（嵌顿性）肩先露病理缩复环病理缩复环子宫破裂子宫破裂 肩先露肩先露 胎头或胎臀伴有上肢胎头或胎臀伴有上肢或下肢作为先露部同或下肢作为先露部同时进入骨盆入口时进入骨盆入口复合先露复合先露异常分娩的诊治要点异常分娩的诊治要点p产时诊断产时诊断u产程进展缓慢及受阻是异常分娩的特征之一产程进展缓慢及受阻是异常分娩的特征之一u应严密观察应严密观察产程进展产程进展，及时发现异常情况，及时发现异常情况可能经阴道分娩的异常分娩的处理可能经阴道分娩的异常分娩的处理u若无阴道分娩的绝对禁忌，原则上给予每个产妇阴道试产的机会。潜伏期延长首选治疗性休息，应用镇静剂。活跃期延长及停滞在排除绝对性头盆不称的前提下，可人工破膜，配合缩宫素滴注，试产24小时。第二产程延长高度警惕头盆不称，立即行阴道检查，充分判定头盆相称的基础上，指导产妇配合宫缩加腹压，也可以滴注缩宫素难以经阴道分娩的异常分娩的处理难以经阴道分娩的异常分娩的处理u产程中一旦发现胎头高直位、前不均倾位、颏后位及额先露时，均应终止阴道试产，行剖宫产术u明显头盆不称、肩先露均应择期行剖宫产术u发生病理性缩复环，立即抑制宫缩，同时尽早行剖宫产术 骨盆明显狭窄；胎位异常：肩先露、足先露、高直后位、前不均倾、颏后位 巨大胎儿、联体胎儿；胎儿窘迫：S+2，宫口未开；先兆子宫破裂。协调性子宫收缩乏力（无明显头盆不称）剖宫产 人工破膜+缩宫素 无进展 有进展 持续性OP、OT 经阴道自然分娩经阴道自然分娩 徒手转胎头为徒手转胎头为OA 阴道助产术