ICU-急诊主动脉夹层患者术后护理查房.ppt

急急诊主主动脉脉A A型型夹层患者患者术后后护理理查房房血管外科中心血管外科中心2015-82015-81.内容提要内容提要2.主主动脉脉夹层定定义（aortic dissection ADaortic dissection AD）：）：各种原因各种原因导致主致主动脉壁中脉壁中层内裂开，并在裂开内裂开，并在裂开间隙有流隙有流动或凝固的血液。主或凝固的血液。主动脉被分脉被分为真腔和假腔真腔和假腔 主主动脉脉夹层性病性病变是一种是一种发生在主生在主动脉的脉的灾灾难性疾病性疾病，急性，急性夹层动脉瘤的脉瘤的患者可突然患者可突然发生死亡或在数小生死亡或在数小时至数天内至数天内发生死亡。生死亡。发生死亡的主要原因瘤体生死亡的主要原因瘤体破裂或重要器官供血破裂或重要器官供血动脉的阻塞，如冠状脉的阻塞，如冠状动脉、脉、头臂干臂干动脉或内脉或内脏动脉脉 50-70 50-70岁人群中人群中较为多多见，男性多于女性，男性多于女性，约2 2-5 5：1 1；在老年人群中，左；在老年人群中，左锁骨下骨下动脉以脉以远的病的病变更更为常常见。在美国尸。在美国尸检中中夹层动脉瘤脉瘤约占占0.2%0.2%-0.8%0.8%。每年每年约有急性病例有急性病例90009000人人概述概述3.导致主致主动脉脉夹层的病因的病因?高血高血压中中层囊性退行性改囊性退行性改变马凡氏凡氏综合症合症主主动脉瓣二叶化畸形脉瓣二叶化畸形主主动脉脉缩窄窄损伤怀孕孕结缔组织疾病疾病概述概述4.主主动脉脉夹层：病理生理学：病理生理学血流通血流通过血管内膜上的破口，撕裂分离主血管内膜上的破口，撕裂分离主动脉的中膜。脉的中膜。主主动脉脉转折折处受血流的冲受血流的冲击最大，加之高血最大，加之高血压、糖尿病等因素、糖尿病等因素导致管壁致管壁创伤、壁、壁间血血肿和内膜及中膜穿破和撕裂，血液和内膜及中膜穿破和撕裂，血液进入壁入壁间，从而形成真腔及假腔，从而形成真腔及假腔通常情况下，血管内膜上有通常情况下，血管内膜上有1 1个以上破口，个以上破口，导致真腔和假腔致真腔和假腔的交通的交通病病变由血管内膜上的由血管内膜上的“破口破口”而起，而起，进一步向血管一步向血管纵向和向和横向横向发展。展。当假腔当假腔远端无破口端无破口时，假腔受更多的高，假腔受更多的高压血流的离心性冲血流的离心性冲击和和灌流的影响，在灌流的影响，在夹层与主与主动脉外壁脉外壁间形成越加广泛的撕裂并被形成越加广泛的撕裂并被压向真腔，致不向真腔，致不同程度的真腔受同程度的真腔受压或萎陷，从而或萎陷，从而发生下半躯体灌注不足，生下半躯体灌注不足，导致截致截瘫和肝、和肝、肾、肠缺血缺血夹层导致相关致相关脏器供血不足甚至器供血不足甚至终止止（六大独立死亡因素：高（六大独立死亡因素：高龄；脑缺血；冠脉缺血；休克；缺血；冠脉缺血；休克；顽固性固性脏器缺血；肢体缺血）器缺血；肢体缺血）概述概述5.急性期主急性期主动脉脉夹层死亡率死亡率未手未手术治治疗:1.1.35-70%35-70%患者死于患者死于发病后病后4848小小时内内 ；并；并1%/hr1%/hr递增增2.2.60-90%60-90%患者死于患者死于发病后一周病后一周急性期急性期夹层内科治内科治疗死亡率：死亡率：10-20%10-20%急性期外科治急性期外科治疗死亡率死亡率 Type AType A：20-30%20-30%Type BType B：20-35%20-35%对于伴有内于伴有内脏动脉缺血的急性脉缺血的急性夹层，外科治，外科治疗的死亡的死亡率率为50%50%概述概述6.概述概述细化化StanfordStanfordAA型型无无论夹层起源于哪个部位，只要累及升主起源于哪个部位，只要累及升主动脉者均称脉者均称为A A型型弓部或其弓部或其远远端端有有动动脉瘤形成脉瘤形成弓部或其弓部或其远远端端无无动动脉瘤形成脉瘤形成7.脑部并部并发症症 (8.64%)8.64%)肺部并肺部并发症症(22.2%)(22.2%)截截瘫或下肢或下肢轻瘫(3.70%)(3.70%)乳糜胸乳糜胸 (3.70%)(3.70%)肾功能不全功能不全 (6.17%)(6.17%)二次开胸止血二次开胸止血 (11.11%)(11.11%)并并发症症概述概述主主动脉常脉常规手手术术后常后常见并并发症症 其他并其他并发症：症：各个各个脏器器损伤；骨筋膜室；骨筋膜室综合症；松合症；松钳综合征合征 ；吻合口假；吻合口假性性动脉瘤；感染；内脉瘤；感染；内脏缺血缺血 8.病例病例急急诊诊疗情况情况:入院入院查体：体：患者潘林青，男，患者潘林青，男，6464岁，2 2天前无明天前无明显诱因突然出因突然出现前胸后背及腹前胸后背及腹部不适，症状部不适，症状进行性加重，在我院急行性加重，在我院急诊诊断断为主主动脉脉夹层，体温，体温37.2C37.2C、脉搏、脉搏8080次次/分、血分、血压170/100mmHg170/100mmHg、呼吸、呼吸1919次次/分。患者自主体位，意分。患者自主体位，意识清楚，口唇无清楚，口唇无紫紫绀，双肺听，双肺听诊呼吸音清呼吸音清床旁心床旁心脏超声示：超声示：主主动脉降部似探及内膜剥脱回声，主脉降部似探及内膜剥脱回声，主动脉脉夹层急急诊CTCT示：示：A A型型夹层X-rayX-ray提示：提示：主主动脉脉结明明显增增宽ECGECG：ST-TST-T改改变：心肌心肌酶极度升高极度升高血常血常规示：示：WBC 10.89(4.00-10.00)WBC 10.89(4.00-10.00)，中性粒，中性粒细胞百分率胞百分率76.2%76.2%（46.0-76.546.0-76.5）主要治主要治疗：硝普硝普钠25ug/min25ug/min静脉静脉泵入，倍他入，倍他乐克克25mg TID25mg TID，拜新同，拜新同30mg QD30mg QD，0.9%NS 100ml+0.9%NS 100ml+明可欣明可欣1.5g1.5g静脉滴入静脉滴入BIDBID，给予予备皮、配血，皮、配血，拟行急行急诊手手术9.急急诊护理要点理要点临临床表床表现为剧现为剧烈的胸痛、高血烈的胸痛、高血压压：护理上理上应指指导患者患者绝对卧床休息，卧床休息，心心电监测、吸氧，建立静脉通路，遵医嘱、吸氧，建立静脉通路，遵医嘱应用血管用血管扩张剂，必要，必要时使用使用镇痛痛药，观察疼痛症状是否减察疼痛症状是否减轻主主动动脉脉夹层夹层是高血是高血压压的一种的一种严严重并重并发发症症：当切当切应应力增加超力增加超过过中中层层的代的代偿偿能力能力时时，则则引起中引起中层结层结构的破坏，易构的破坏，易发发生生夹层夹层。另一方面，。另一方面，纵纵向切向切应应力力的增加的增加则则使主使主动动脉分脉分层层患者超声提示：患者超声提示：主主动动脉降部似探及内膜剥脱回声：主脉降部似探及内膜剥脱回声：主动动脉内膜病脉内膜病损损撕裂，撕裂，超声印象主超声印象主动动脉脉夹层夹层，提示患者病情危重，需，提示患者病情危重，需严严密密监护监护患者血常患者血常规规：患者患者发发生主生主动动脉脉夹层夹层后，坏死物后，坏死物质质吸收可吸收可导导致血象升高致血象升高病例病例急急诊10.术前潜在并前潜在并发症症疼痛：疼痛：卧床休息，卧床休息，协协助助满满足足患者生活需要。持患者生活需要。持续心心电监测。给予持予持续吸吸氧，尽可能保氧，尽可能保证患者血氧患者血氧饱和度；心率血和度；心率血压控制在目控制在目标水平，胸痛水平，胸痛严重重时遵遵医嘱医嘱吗啡啡3mg iv3mg iv，观观察用察用药药后疼痛后疼痛缓缓解情况。告知解情况。告知患者胸痛患者胸痛发作及加重作及加重时告告诉护士，指士，指导患者采用放松技患者采用放松技术组织灌注不足：灌注不足：持持续监测续监测血血压压，尿量并准确，尿量并准确记录记录。心率、血。心率、血压压控制在控制在目目标标水平水平，调整控制血整控制血压的的药物物剂量量时随随时观察血察血压并做好并做好记录。发现尿量尿量减少减少时，应及及时告知医生，告知医生，调整降整降压药用量用量体温升高：体温升高：与坏死物与坏死物质吸收有关；提供必要的吸收有关；提供必要的预防措施：防措施：控制控制环境温境温度度提供合适的衣服和盖被提供合适的衣服和盖被给予予摄入适当的食物和入适当的食物和饮料料遵医嘱遵医嘱给药病例病例急急诊11.主主动脉脉夹层分期分期急急 性性两周内两周内亚急性急性两周两周-两个月两个月慢性期慢性期大于两个月大于两个月 慢性期慢性期较少少见，多，多为幸存者，症状幸存者，症状较轻急性期主要症状急性期主要症状由由夹层本身和本身和继发性主性主动脉或内脉或内脏动脉脉压迫所引迫所引起，包括不可忍受的突起，包括不可忍受的突发性性剧烈撕裂烈撕裂样胸痛，可胸痛，可发生于胸前、后背或腹部或生于胸前、后背或腹部或沿胸主沿胸主动脉行径，也可呈刺痛或刀割脉行径，也可呈刺痛或刀割样疼痛，大汗淋漓，疼痛，大汗淋漓，这是内膜突然撕裂是内膜突然撕裂的表的表现，转移疼痛自前胸至后背以至下腹，提示了撕裂移疼痛自前胸至后背以至下腹，提示了撕裂发展的展的过程程病例病例急急诊12.患者潘林青，男，患者潘林青，男，6464岁：2 2天前无明天前无明显诱因突然出因突然出现前胸后背及腹前胸后背及腹部不适，症状部不适，症状进行性加重，在我院急行性加重，在我院急诊诊断断为主主动脉脉夹层，拟20152015年年6 6月月1919日日为行手行手术急急诊入院。病程中患者无入院。病程中患者无恶心呕吐心呕吐入院入院查体注意事体注意事项：体体检时注意患者有无急性痛苦病容，注意患者有无急性痛苦病容，严重者可伴重者可伴呼吸困呼吸困难、血、血压下降和休克。四肢、尤其是上肢，血下降和休克。四肢、尤其是上肢，血压可有差可有差别。伴主。伴主动脉脉瓣关瓣关闭不全者，在主不全者，在主动脉瓣区可脉瓣区可闻及舒及舒张期期杂音。音。颈动脉或脉或肾动脉狭窄脉狭窄时，在相在相应区域可区域可闻及收及收缩期血管期血管杂音。少数患者可出音。少数患者可出现脏器缺血；肢体缺血、器缺血；肢体缺血、感感觉和运和运动障碍以至截障碍以至截瘫入院入院查体：体：体温体温3 37.27.2CC，P80P80次次/分、血分、血压170/100mmHg170/100mmHg，呼吸，呼吸1919次次/分。分。患者自主体位，意患者自主体位，意识清楚，口唇无紫清楚，口唇无紫绀，双肺听，双肺听诊呼吸音清，未呼吸音清，未闻及及啰音，音，心心脏听听诊无无杂音；生化全套音；生化全套床旁心床旁心脏超声示：超声示：主主动脉降部似探及内膜剥脱回声脉降部似探及内膜剥脱回声急急诊增增强CTCT示：示：A A型型夹层既往史：既往史：高血高血压（最高（最高180mmHg,180mmHg,控制不佳，平控制不佳，平时140-150mmHg)140-150mmHg)；高脂血；高脂血症；两年前行甲状腺癌手症；两年前行甲状腺癌手术病例病例外科外科13.术前前诊断：断：主主动脉脉夹层A1CA1C型型 冠状冠状动脉脉夹层 肾动脉脉夹层、肾功能不全及功能不全及肾盂盂扩张 甲状腺功能减退：甲状腺甲状腺功能减退：甲状腺术后（两年）后（两年）于外科就于外科就诊当日在全麻低温体外循当日在全麻低温体外循环下行下行急急诊升主升主动脉脉瘤切除瘤切除+升主升主动脉置脉置换+全弓置全弓置换+支架象鼻支架象鼻术，术中中转机机254254分，升主阻断分，升主阻断/心肌阻断心肌阻断112112分分病例病例外科外科14.手手术简介介辅助循助循环：腔静脉引流、右腋腔静脉引流、右腋动脉（脉（脑）及股）及股动脉灌注（脉灌注（脏器）深器）深低温停循低温停循环手手术方式：方式：升主升主动脉瘤切除脉瘤切除+人工血管置人工血管置换+全弓置全弓置换+支架象鼻支架象鼻术（游离弓部致膈神（游离弓部致膈神经或喉返神或喉返神经损伤、主、主动脉吻合口多、脉吻合口多、创面大）面大）移植物：移植物：四分叉人工血管及覆膜支架四分叉人工血管及覆膜支架15.手手术简术简介介主主动脉外科的脉外科的围术期危期危险因素因素六大独立死亡因素六大独立死亡因素 高高龄龄；脑脑缺血；冠脉缺血；休克；缺血；冠脉缺血；休克；顽顽固性固性脏脏器缺血；肢体缺血器缺血；肢体缺血新技新技术发展展使手使手术适适应症逐步拓症逐步拓宽 大血管外科大血管外科术后恢复将在多学科、后恢复将在多学科、多多领域提出更高的、个性化的域提出更高的、个性化的术后后护理要求理要求16.术后后监护要点要点心心电监护、血、血压的的监测呼吸功能的呼吸功能的监测中枢神中枢神经系系统、脊髓、脊髓监测治治疗凝血系凝血系统监测肾功能功能监护抗感染及控制感染的抗感染及控制感染的发生生内内环境的境的监测胃胃肠道系道系统监测心理心理护理理17.术毕于于20:2020:20安返安返ICUICU手手术当日当日查体：体：双双侧瞳孔等瞳孔等圆不等大，左不等大，左侧直径直径2mm2mm，右，右侧直径直径5mm,5mm,对光反射光反射迟钝。P75P75次次/分，分，BPBP左上肢左上肢135/68135/68（7979）mmHg,mmHg,右上肢右上肢117/61117/61（7070）mmHgmmHg，左下肢，左下肢148/74148/74（8282）mmHg,mmHg,右下肢右下肢123/65123/65（7171）mmHg,mmHg,双双侧颈动脉搏脉搏动可触及，双可触及，双侧做被做被动脉搏搏脉搏搏动可触及，但右可触及，但右侧较左左侧弱，四肢末弱，四肢末梢梢颜色及温度基本正常色及温度基本正常手手术当日当日实验室室检查：ACT 121”ACT 121”，血栓，血栓弹力力图：血小板功能：血小板功能轻度度低下；低下；WBCWBC：17.82*1017.82*109 9/L/L，肌，肌酐（CRCR）：）：236.0mmol/L236.0mmol/L，尿素氮（，尿素氮（BUNBUN）：）：15.7mmol/L15.7mmol/L；肌；肌红蛋白（蛋白（MYOMYO）：）：1764.0ng/ml1764.0ng/ml，肌，肌钙蛋白（蛋白（cTnIcTnI）：）：56.756ng/ml56.756ng/ml，肌酸激，肌酸激酶同工同工酶（CK-MBCK-MB）：）：168.3ng/ml168.3ng/ml；乳酸（；乳酸（Lac)Lac)：8.3mmol/L8.3mmol/L前前7070分分钟胸液量：胸液量：310ml310ml（3ml/hr3ml/hr），及），及时通知外科及通知外科及ICUICU医生医生病例病例外科外科18.主要治主要治疗：多巴胺，硝普多巴胺，硝普钠，硝酸甘油、米力，硝酸甘油、米力农调节循循环，甘油果糖，甘油果糖脑脱水，申捷脱水，申捷脑保保护。血。血浆补充凝血因子，白蛋白提高胶体渗透充凝血因子，白蛋白提高胶体渗透压，改善，改善间质水水肿，给予抗生素予抗生素预防感染防感染术后第后第1 1日日查体：体：6:106:10患者初醒，患者初醒，P 93P 93次次/分，分，BP150/84BP150/84（9595）mmHgmmHg，右，右侧肢体肌力稍差，患者肢体肌力稍差，患者烦躁，遵医嘱躁，遵医嘱给予予镇静。胸片未静。胸片未见明明显异常，血气异常，血气结果基本果基本满意，生命体征平意，生命体征平稳，16:3016:30拔出气管插管。拔出气管插管。18:00 T 38.418:00 T 38.4，给予予物理降温。物理降温。23:1523:15患者患者P125P125次次/分，房分，房颤心律，心律，BP132/71mmHgBP132/71mmHg，遵医嘱，遵医嘱泵可达可达龙，心律，心律转窦术后第后第2 2日：日：患者主患者主诉未排气，听未排气，听诊肠鸣音未音未闻及，及，暂禁食，禁食，给予静脉予静脉营养；至患者排气、养；至患者排气、肠鸣音弱，音弱，给予流予流质饮食食术后第后第4 4日：日：患者神志清，精神可，生命体征平患者神志清，精神可，生命体征平稳，尿量可，尿量可，转入病房入病房返回病房后返回病房后给予稀予稀释痰液、痰液、进一步开一步开发胃胃肠道、适当抗凝抗感染治道、适当抗凝抗感染治疗7 7月月2 2日出院日出院病例病例外科外科19.疼痛疼痛与疾病与疾病、手手术伤口等有关口等有关有支架移位的有支架移位的风险与与术后控制血后控制血压不佳、心率快有关不佳、心率快有关中枢神中枢神经系系统、脊髓、脊髓监测与主与主动脉弓部受累、降主脉弓部受累、降主动脉假腔脉假腔大真腔小相关大真腔小相关有出血的有出血的风险与血小板功能、吻合口多、与血小板功能、吻合口多、术中中应用肝素，股用肝素，股动脉脉及腋及腋动脉插管切口，脉插管切口，术后早期后早期应用抗凝用抗凝药物等有关物等有关有有脑出血的出血的风险与患者躁与患者躁动、高血、高血压、抗凝治、抗凝治疗有关有关体温高体温高与手与手术、应激、各种侵入性激、各种侵入性导管及管及伤口感染等有关口感染等有关有脱管的有脱管的风险与固定与固定、躁躁动、呼吸机不耐受、延、呼吸机不耐受、延迟清醒有关清醒有关截截瘫与血运重建不与血运重建不满意或支架移位有关意或支架移位有关甲状腺功能减退甲状腺功能减退与甲状腺癌与甲状腺癌术后有关后有关个性个性护理理问题外科外科ICUICU20.呼吸功能呼吸功能与呼吸道清理无效或气道粘膜受与呼吸道清理无效或气道粘膜受损、术后咳痰无力无效有关后咳痰无力无效有关感染的感染的风险与侵入性操作、与侵入性操作、伤口口、移植物、气管内吸痰等有关移植物、气管内吸痰等有关内内环境的境的监测与血运重建与血运重建发生再灌注生再灌注损伤有关有关有皮肤完整性受有皮肤完整性受损及下肢血栓的危及下肢血栓的危险与与术后制后制动有关有关知知识缺乏缺乏急急诊手手术的突然致自我的突然致自我认知差；一系列知差；一系列紧迫迫检查及治及治疗胃胃肠道系道系统监测术后禁食致后禁食致营养失养失调、摄入低于机体需要量入低于机体需要量潜在并潜在并发症症加重加重肾功能功能进一步衰竭、骨筋膜室一步衰竭、骨筋膜室综合症、合症、围术期急性期急性肾功能衰竭功能衰竭心理心理护理理焦焦虑及及ICUICU谵妄：妄：术前前剧烈疼痛的烈疼痛的濒死感、手死感、手术后陌生后陌生环境及境及人人员、睡眠与、睡眠与觉醒周期的紊乱、沟通障碍等相关、自我醒周期的紊乱、沟通障碍等相关、自我认知及管理能力差知及管理能力差个性个性护理理问题外科外科ICUICU21.护理目理目标：住院期住院期间患者主患者主诉疼痛次数减少，程度减疼痛次数减少，程度减轻护理理措施：措施：1.1.及及时评价患者疼痛的特征：疼痛的部位、程度、持价患者疼痛的特征：疼痛的部位、程度、持续时间；加重疼痛；加重疼痛 的因素；减的因素；减轻疼痛的因素，制定治疼痛的因素，制定治疗和和护理目理目标 2.2.卧床休息，卧床休息，协助助满足患者生活需要。持足患者生活需要。持续心心电监测，监测心率、律心率、律 3 3.持持续给予予吸氧吸氧，尽可能保，尽可能保证患者血氧患者血氧饱和度达或接近正常水平和度达或接近正常水平 4 4.心率血心率血压控制在目控制在目标水平，水平，伤口疼痛口疼痛时安装安装止痛止痛泵或或凯纷iviv，胸痛，胸痛严 重重时遵医嘱遵医嘱吗啡啡3mg iv3mg iv，观察用察用药后疼痛后疼痛缓解情况解情况 5 5.告知患者胸痛告知患者胸痛发作及加重作及加重时告告诉护士，指士，指导患者采用放松技患者采用放松技术 6 6.术后系后系胸胸带，减，减轻胸前胸前伤口口牵拉引起的疼痛及拉引起的疼痛及钢丝对胸骨的作用力胸骨的作用力护理目理目标及措施及措施疼痛疼痛22.护理目理目标：术后早期后早期积极控制血极控制血压及心率，不及心率，不发生支架移位生支架移位护理措施：理措施：1.1.密切密切监测患者的患者的心率、血心率、血压，严格控制在目格控制在目标水平水平 2.2.早期充分早期充分镇静；可加大静；可加大镇静静剂量。量。对于意于意识清楚的患者耐心、必要的解清楚的患者耐心、必要的解 释，以安，以安抚患者，消除患者，消除紧张情情绪 3.3.遵医嘱遵医嘱应用硝普用硝普纳及及受体阻滞受体阻滞剂(艾司洛艾司洛尔)等等药物控制血物控制血压及心率及心率，通常通常术后后4848小小时可可趋于于稳定，再根据血定，再根据血压调整整药物用量物用量 4.4.应用降用降压药时，应注意注意脏器灌注器灌注情况，可通情况，可通过观察尿量判断，在保察尿量判断，在保证灌灌 注的情况下，将血注的情况下，将血压降至最降至最满意水平意水平护理目理目标及措施及措施支架移位的支架移位的风险23.护理目理目标及措施及措施中枢神中枢神经系系统脑功能功能监测及及时有效判断有效判断预后后护理目理目标：围术期控制好血期控制好血压，尽早，尽早评估神志，尽早估神志，尽早发现问题护理措施：理措施：1.1.一般一般护理：理：监测瞳孔；瞳孔；维持生命体征平持生命体征平稳；水、；水、电解解质平衡；肢体活平衡；肢体活动 2.2.控制血控制血压，过高或高或过低的血低的血压均会加重均会加重脑损害，一般控制害，一般控制为发病前血病前血压 稍低稍低101020mmHg20mmHg为宜宜 3 3.控制控制脑水水肿，降低，降低颅内内压，遵医嘱，遵医嘱给予予20%20%甘露醇甘露醇125125250ml/250ml/静滴，静滴，6 6 8 8小小时一次；注意心一次；注意心肾功能及血功能及血钾；还可可应用用甘油果糖甘油果糖250ml/250ml/静滴，静滴，8 8 12 12小小时一次；或适当一次；或适当应用用速尿速尿 4.4.控制体温或控制体温或头部局部降温部局部降温 5.5.充分充分镇静静24.护理目理目标：住院期住院期间不不发生出血或生出血或发生后及生后及时发现并配合医生并配合医生处理理护理措施：理措施：1.1.评估引起患者出血的估引起患者出血的相关因素相关因素：肝素中和、吻合口、高血：肝素中和、吻合口、高血压 2.2.密切密切观察患者有无粘膜出血，是否有出血点察患者有无粘膜出血，是否有出血点 3.3.用用1Kg1Kg沙袋沙袋压迫迫股股动脉及右腋脉及右腋动脉切口脉切口处6 61212小小时，且患肢制，且患肢制动 4 4.密切密切观察察伤口口辅料有无料有无渗血渗血，伤口周口周围有无有无肿胀感感（血（血肿），），发现异常异常 及及时通知医生通知医生 5 5.观察患者察患者胸液胸液的的颜色，性色，性质，量及温度，每小，量及温度，每小时总结胸液量胸液量 6 6.查ACTACT，血栓，血栓弹力力图，若，若为术中中应用肝素用肝素导致，可遵医嘱致，可遵医嘱应用用鱼精蛋白中精蛋白中 和肝素。若和肝素。若为缺少凝血因子，血小板，可遵医嘱缺少凝血因子，血小板，可遵医嘱补充凝血因子及血小板充凝血因子及血小板 7.7.遵医嘱遵医嘱应用用止血止血药物物，如立止血，如立止血，诺奇等，必要奇等，必要时开胸止血开胸止血 8.8.每日每日查凝血四凝血四项，根据，根据结果果调整整药物用量物用量护理目理目标及措施及措施有出血的有出血的风险25.护理目理目标：患者住院期患者住院期间不不发生生脑出血或卒中，出血或卒中，发现相关因素及相关因素及时报告告并配合医生并配合医生积极极处理理护理措施：理措施：1.1.评估患者引起估患者引起脑出血或出血或脑卒中的相关因素：血卒中的相关因素：血压、HIT HIT、抗凝、抗凝 2.2.观察患者的察患者的心率及血心率及血压的的变化，控制在正常水平化，控制在正常水平 3.3.观察患者察患者瞳孔瞳孔及四肢及四肢肌力肌力，活，活动的改的改变，以便及早，以便及早发现病症病症 4.4.注意患者的注意患者的神志神志变化，化，经常与患者交流，常与患者交流，观察其察其语言能力有无改言能力有无改变。5.5.不清醒的患者告知医生，遵医嘱不清醒的患者告知医生，遵医嘱查CTCT 6.6.遵医嘱遵医嘱应用用营养神养神经的的药物物 7.7.遵医嘱遵医嘱应用用血管活性血管活性药物物，调整血整血压，将血，将血压控制在正常范控制在正常范围，防止，防止脑出出 血，同血，同时防止吻合口出血防止吻合口出血护理目理目标及措施及措施脑出血的出血的风险26.护理目理目标：将体温将体温维持在正常水平持在正常水平护理措施：理措施：1.1.每日每日测量量4 4次体温，有肛温次体温，有肛温线者随者随时检测 2.2.应用冰袋，酒精擦浴，用冰袋，酒精擦浴，变温毯等方法温毯等方法进行物理降温；做好皮肤行物理降温；做好皮肤护理，安置舒理，安置舒 适的卧位等适的卧位等 3.3.体温体温过高且不易降低的患者，可遵医嘱高且不易降低的患者，可遵医嘱应用地塞米松静脉注射等用地塞米松静脉注射等药物降温物降温 4.4.遵医嘱遵医嘱应用抗生素用抗生素类药物，避免感染引起的高物，避免感染引起的高热 5.5.遵医嘱遵医嘱补充充营养和水分，防止因高养和水分，防止因高热引起的不引起的不显性失水造成体液不足降温性失水造成体液不足降温 6.6.密切密切观察病情的察病情的变化化护理目理目标及措施及措施体温高体温高27.护理目理目标：患者住院期患者住院期间不不发生生计划外脱管或划外脱管或发生后及生后及时发现并并处理理护理措施：理措施：1.1.评估一切可能致患者脱管的相关因素：躁估一切可能致患者脱管的相关因素：躁动；固定；固定；风险意意识 2.2.注意患者的活注意患者的活动，发现危危险动作及作及时阻止。阻止。3.3.必要必要时行适当的保行适当的保护性性约束束，防止患者受，防止患者受伤。保持呼吸机管道正常位。保持呼吸机管道正常位 置，避免因置，避免因头部活部活动受到受到牵拉。拉。4.4.妥善妥善固定、固定、标识清晰清晰、保持保持通通畅：气管插管、中心静脉气管插管、中心静脉导管、其他深管、其他深 静脉静脉导管、有管、有创动脉脉监测导管、胸腔引流管、管、胸腔引流管、导尿管、胃管、尿管、胃管、临时起起 搏器搏器导线等等，防止松脱等等，防止松脱 5.5.遵医嘱遵医嘱应用用镇静静类药物，减物，减轻患者躁患者躁动，防止因躁，防止因躁动造成氧低，特造成氧低，特别 是气管插管磨是气管插管磨损咽部，造成咽部水咽部，造成咽部水肿，影响拔管后呼吸，影响拔管后呼吸护理目理目标及措施及措施各种管路滑脱的各种管路滑脱的风险28.护理目理目标及措施及措施截截瘫护护理目理目标标：住院期住院期间间通通过过密切密切护护理避免或及理避免或及时发现时发现并并发发症的症的发发生，生，并配合医生并配合医生处处理。理。护护理措施：理措施：1.1.术后后检测患者四肢血患者四肢血压，四肢，四肢颜色及温度，色及温度，2.2.监测颈动脉及足背脉及足背动脉搏脉搏动的的变化，化，发现异常及异常及时告知医生告知医生 3.3.清醒后注意清醒后注意评估病人的四肢活估病人的四肢活动情况及肌力情况及肌力 4.4.测量腹量腹围，发现异常告知医生，以便及异常告知医生，以便及时发现肠系膜系膜动脉梗阻脉梗阻29.护理目理目标及措施及措施甲状腺功能减退甲状腺功能减退护护理目理目标标：减少或消除甲状腺功能减退的症状减少或消除甲状腺功能减退的症状护护理措施：理措施：1.1.观察患者生命体征、神志精神状察患者生命体征、神志精神状态等，若出等，若出现体温体温3535、呼吸浅慢、心、呼吸浅慢、心 动过缓、血、血压降低、嗜睡降低、嗜睡等症状，等症状，应应立即通知医生，准立即通知医生，准备抢备抢救救 2.2.指指导患者患者进食高蛋白、高食高蛋白、高维生素、高生素、高纤维素、低脂素、低脂饮饮食食，食物注意色、香、，食物注意色、香、味，鼓励患者适当活味，鼓励患者适当活动动及腹部按摩，促及腹部按摩，促进肠进肠蠕蠕动动，减，减轻轻便秘，增便秘，增进进食欲食欲 3.3.鼓励病人增加鼓励病人增加活活动动，活，活动时须动时须提供保提供保护护，活，活动动范范围围清清洁洁、不滑、无障碍物、不滑、无障碍物 4.4.按按时服服药药；用；用药药前后前后测测量脉搏，量脉搏，观观察察药药物物疗疗效，如用效，如用药药后脉搏后脉搏100100次分，次分，立即通知医生；同立即通知医生；同时观察患者有无多食消瘦、心悸、易出汗、情察患者有无多食消瘦、心悸、易出汗、情绪不安等不安等 药物物过量的情况，一旦出量的情况，一旦出现，及，及时通知医生；嘱病人不可随意增减通知医生；嘱病人不可随意增减药物物 5.5.保持保持皮肤清皮肤清洁洁，减少刺激，注意保暖，避免感冒，减少刺激，注意保暖，避免感冒30.护理目理目标：住院期住院期间患者皮肤完整性良好，不患者皮肤完整性良好，不发生下肢血栓栓塞生下肢血栓栓塞护理措施：理措施：1.1.观察患者骶尾部及双下肢的皮肤察患者骶尾部及双下肢的皮肤颜色及温度色及温度 2.2.保保证患肢制患肢制动的同的同时每每2 2小小时进行小幅度行小幅度翻身翻身，保，保证沙袋沙袋压迫迫伤口位置口位置 3.3.患者年患者年龄较大，皮肤保大，皮肤保护性差，可性差，可进行骶尾部按摩，待沙袋去除后，可行骶尾部按摩，待沙袋去除后，可 进行大幅度翻身，同行大幅度翻身，同时观察骶尾部及背部皮肤察骶尾部及背部皮肤颜色色变化，运用化，运用皮肤保皮肤保护 膜、气膜、气垫床、肉床、肉垫预防防压疮 4.4.按摩按摩双下肢，防止因制双下肢，防止因制动造成的下肢血栓，高危患者遵医嘱造成的下肢血栓，高危患者遵医嘱抗凝抗凝治治疗护理目理目标及措施及措施皮肤完整性受皮肤完整性受损及下肢血栓的危及下肢血栓的危险31.护理目理目标：有效清除分泌物，防止气道粘膜有效清除分泌物，防止气道粘膜损伤，保持呼吸通，保持呼吸通畅护理措施：理措施：1.1.操作前，操作前，严格格手手卫生、无菌操作生、无菌操作 2.2.吸痰吸痰时动作作轻柔柔，避免，避免损伤呼吸道粘膜呼吸道粘膜 3.3.评估痰液的估痰液的颜色、性色、性质、量、量 4.4.协助患者咳痰，如助患者咳痰，如拍背体拍背体疗，体体疗仪体体疗等等 5.5.遵医嘱遵医嘱雾化化，稀，稀释痰液，痰液，扩张气道，便于痰液排出气道，便于痰液排出 6.6.必要必要时，遵医嘱行鼻，遵医嘱行鼻导管管吸痰吸痰，协助患者将痰排出助患者将痰排出 7.7.拔除气管插管后，鼓励患者自行咳痰，拔除气管插管后，鼓励患者自行咳痰，锻炼缩唇呼吸唇呼吸及及腹式呼吸腹式呼吸 8.8.排除排除疼痛疼痛导致致的不敢咳痰及相关的不敢咳痰及相关药物抑制物抑制咳嗽反射因素咳嗽反射因素护理目理目标及措施及措施呼吸功能呼吸功能受受损32.护理目理目标：患者在住院期患者在住院期间WBCWBC下降至正常范下降至正常范围，感染得到控制，感染得到控制，伤口愈口愈合良好，痰培养阴性合良好，痰培养阴性护理措施：手理措施：手卫生、无菌技生、无菌技术、隔离防、隔离防护、感染、感染监控控 1.1.严格格无菌操作无菌操作，操作前后洗手，避免交叉感染或医源性感染，操作前后洗手，避免交叉感染或医源性感染 2.2.监测血常血常规，记录白白细胞，中性粒胞，中性粒细胞，以便确定感染情况胞，以便确定感染情况 3.3.每天每天测4 4次次体温体温，监测体温的体温的变化化 4.4.协助患者助患者经鼻鼻导管吸痰管吸痰时，应无菌操作，防止医源性感染的无菌操作，防止医源性感染的发生，必要生，必要 时留取留取痰培养，痰培养，遵医嘱遵医嘱应用相用相应的的抗生素抗生素 5.5.根据患肢根据患肢伤口渗出情况及口渗出情况及时通知医生通知医生换药，避免敷料渗出造成，避免敷料渗出造成污染，染，换 药过程程严格无菌；若患肢分泌物增加，做格无菌；若患肢分泌物增加，做细菌培养及菌培养及药敏敏试验，以便明，以便明 确感染确感染细菌种菌种类，对症用症用药护理目理目标及措施及措施感染的感染的风险33.护理目理目标：患者情患者情绪稳定并定并积极配合治极配合治疗与与护理，增理，增强自我管理能力自我管理能力护理措施：理措施：1.1.评估引起患者估引起患者烦躁的相关因素：躁的相关因素：术前前剧烈疼痛的烈疼痛的濒死感死感；急急诊手手术的突的突 然致自我然致自我认知差；知差；一系列一系列紧迫迫检查及治及治疗；手；手术后后陌生陌生环境及人境及人员；睡睡 眠与眠与觉醒周期醒周期的紊乱；保的紊乱；保护性性约束束导致致自尊自尊丧失失等等等等 2.2.耐心与患者耐心与患者交流交流，询问其其烦躁原因，消除躁原因，消除紧张情情绪，提高自管能力，提高自管能力 3.3.保持病室保持病室环境安静境安静，为患者提供良好的休息患者提供良好的休息环境境 4.4.与家属沟通，与家属沟通，寻求求家属配合家属配合，生活中体，生活中体谅照照顾患者，患者，缓解其心情解其心情烦躁躁 5.5.遵医嘱遵医嘱应用用镇静、抗焦静、抗焦虑类药物，保物，保证患者患者充分休息充分休息，促，促进疾病的恢复疾病的恢复护理目理目标及措施及措施焦焦虑34.护理目理目标：患者在出院前能患者在出院前能够复述复述夹层的危的危险因素及因素及药物的正确服物的正确服药护理措施：理措施：1.1.详细向患者及家属向患者及家属讲解疾病的危解疾病的危险因素的重要性因素的重要性 2.2.告知患者及家属控制血告知患者及家属控制血压的方法，如遵医嘱按的方法，如遵医嘱按时服服药，注意运，注意运动，进优 质高蛋白、高高蛋白、高维生素、高生素、高纤维素、低脂清淡易消化的食物素、低脂清淡易消化的食物 3.3.告知患者告知患者夹层剥离的剥离的风险 4.4.告知患者每种告知患者每种药物的作用及副作用，告知准确的服用方法及物的作用及副作用，告知准确的服用方法及时间 5.5.告知患者及家属出院后复告知患者及家属出院后复查时间 6.6.遵医嘱定期复遵医嘱定期复查护理目理目标及措施及措施知知识缺乏缺乏35.护理目理目标：患者体重逐步增加，每周增加患者体重逐步增加，每周增加1kg1kg，尽可能恢复，尽可能恢复术前水平前水平护理措施：理措施：1.1.按机体需要早期及按机体需要早期及时补充碳水化合物、脂肪、蛋白充碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、生素、矿物物质 2.2.禁食禁水患者禁食禁水患者应用用TPNTPN补充充营养需求养需求 3.3.尽早开尽早开发胃胃肠道，道，饮食循序食循序渐进，饮食定食定时定量，不暴定量，不暴饮暴食暴食 4 4.忌食生、冷、硬、油忌食生、冷、硬、油腻、辛辣、辛辣、产气多的食物气多的食物 5 5.适当运适当运动，促，促进胃胃肠蠕蠕动 6 6.出出现腹痛、腹泻腹痛、腹泻时及及时通知医生并通知医生并积极配合相关极配合相关处理理护理目理目标及措施及措施营养失衡、胃养失衡、胃肠道系道系统失失调36.护理目理目标：患者住院期患者住院期间不不发生再灌注生再灌注损伤或或发生后及生后及时发现并并处理理护理措施：理措施：1.1.评估引起估引起再灌注再灌注损伤的相关因素：的相关因素：脏器缺血，肢体缺血器缺血，肢体缺血 2.2.检测相关化相关化验指指标，特特别是是肌肌红蛋白蛋白，其主要存在在肌肉，其主要存在在肌肉组织，当肌肉，当肌肉 组织缺血坏死缺血坏死时会会释放入血放入血 3.3.早期早期不要抬高和按摩不要抬高和按摩术前缺血患肢前缺血患肢，因抬高患肢会减少患肢血运，加重，因抬高患肢会减少患肢血运，加重 因再灌注因再灌注损伤后，加快坏死蛋白入血后，加快坏死蛋白入血 4.4.检测双双侧腿腿围及皮温、足背及皮温、足背动脉搏脉搏动等，以便早期等，以便早期发现。5.5.若若发生再灌注生再灌注损伤，应积极极处理，早期理，早期开窗减开窗减压，以便保全患肢，以便保全患肢护理目理目标及措施及措施潜在并潜在并发症：骨筋膜室症：骨筋膜室综合症合症37.护理目理目标：患者住院期患者住院期间不不发生生肾衰或衰或发生后及生后及时发现并配合并配合处理理护理措施：理措施：1.1.评估引起估引起肾功能衰竭的相关因素：功能衰竭的相关因素：术前前肾脏缺血，缺血，脏器或肢体缺血致再器或肢体缺血致再 灌注灌注损伤 2.2.观察察尿液尿液的的颜色，量，如色，量，如发现尿量急尿量急剧减少，或减少，或酱油色尿液（血油色尿液（血红蛋白蛋白 尿），尿），应及及时通知医生通知医生 3.3.观察察血清血清钾的的变化，当血化，当血钾5.5mmol/L5.5mmol/L时应及及时通知医生并配合通知医生并配合处理；理；关注关注肌肌酐、尿素氮数、尿素氮数值的的变化化 4.4.遵医嘱遵医嘱应用血管活性用血管活性药，维持血持血压，以保，以保证肾脏的血液灌注的血液灌注护理目理目标及措施及措施肾功能衰竭功能衰竭38.延延续外科外科ICUICU个性化个性化护理要点理要点脱水、高脱水、高热、