酸碱平衡紊乱与血气分析文东生ppt课件.ppt

酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱与血气分析与血气分析中南大学湘雅医学院教授中南大学湘雅医学院教授文冬生文冬生1.TIME15:09HCO3-23.1mm/LDATEFEB04,2004TCO224.3mm/LTYPEPRTERIALBE-0.9mm/LTEMP37.0oCO2CT20.7ml%HB14.9G%paCO237.7mmHgpH7.401PO2111.1mmHg2.前言前言l一一.酸碱平衡的正常酸碱平衡的正常调节l二二.酸碱平衡的基本理酸碱平衡的基本理论公式：公式：Henderson-Hassalbalch公式公式l三三.反映酸碱平衡状况的常用血气指反映酸碱平衡状况的常用血气指标及其意及其意义l四四.单纯型酸碱平衡紊乱型酸碱平衡紊乱l五五.混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱l六六.酸碱平衡紊乱的酸碱平衡紊乱的临床床应用用l判断酸碱平衡紊乱的判断酸碱平衡紊乱的简易方法易方法:五看法五看法五看法五看法(五个步五个步五个步五个步骤骤)3.正常情况下正常情况下,靠靠缓冲系冲系统和和调节功能使人功能使人体体动脉血脉血pHpH维持在持在7.357.357.457.45的弱碱性的弱碱性环境境,这种种维持体液酸碱相持体液酸碱相对稳定的生理定的生理过程叫程叫酸碱平衡酸碱平衡 病理情况下，可引起酸碱超病理情况下，可引起酸碱超负荷或荷或严重不重不足或足或调节机制障碍，机制障碍，导致体液内致体液内环境酸碱境酸碱稳态破坏，破坏，这一病理一病理过程叫程叫酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱。4.一、酸碱平衡的正常一、酸碱平衡的正常调节(一一)体液酸、碱物体液酸、碱物质的来源的来源1 1、两种酸的来源、两种酸的来源 挥发酸：酸：指指H2CO3:(CO2可从肺中呼出可从肺中呼出)(H(H+15mol/d)15mol/d)CO2+H2OH2CO3HCO3-+H+固定酸固定酸(非非挥发酸酸)：不能从肺排出，只能从不能从肺排出，只能从肾排出的酸：（排出的酸：（H H+50 50 100mmol/d)100mmol/d)硫酸硫酸甘油酸甘油酸-羟丁酸丁酸蛋白蛋白质代代谢：（核蛋白）（核蛋白）磷酸磷酸糖代糖代谢：丙丙酮酸酸脂肪代脂肪代谢：乙乙酰乙酸乙酸尿酸尿酸乳酸乳酸丙丙酮三三羧酸酸5.2 2、碱的来源、碱的来源 氨基酸脱氨：氨基酸脱氨：NHNH3 3 ;l每天酸多碱少，每天酸多碱少，须正常正常调节柠檬酸檬酸盐蔬菜、瓜果含碱性蔬菜、瓜果含碱性盐：草酸草酸盐苹果酸苹果酸盐6.(二二)酸碱的酸碱的调节1、血液、血液缓冲作用冲作用 缓冲系冲系统：由弱酸及共：由弱酸及共轭碱碱组成成表表1血液血液缓冲系冲系统：缓冲酸冲酸缓冲碱冲碱H2CO3H2PO4-HPrHHbHHbO2HCO3-+H+HPO42-+H+Pr-+H+Hb-+H+HbO2-+H+五种中最重要的是五种中最重要的是H2CO3/HCO3-占占53%可可调节性性(开放性开放性):HCO3-/H2CO320/1，pH 7.40 但但对挥发酸不能酸不能缓冲冲7.表表2 2 全血中各全血中各缓冲体系的含量与分布冲体系的含量与分布缓冲体系冲体系占全血占全血缓冲体系冲体系%血血浆HCO3-35红细胞胞HCO3-18HbO2及及Hb35磷酸磷酸盐5血血浆蛋白蛋白78.2.肺的肺的调节H2CO3CO2透透过血血中枢中枢H+刺激呼刺激呼PaCO2脑屏障屏障吸中枢吸中枢呼吸呼吸中枢中枢 CO2刺激外周化学感受器刺激外周化学感受器主主A体体呼吸呼吸颈A体体深快深快(PaO2,pH亦可刺激亦可刺激)PaCO2H2CO23.肾的的调节：排酸保碱：排酸保碱1)泌泌H+，回收，回收HCO3：（：（H+激活碳酸激活碳酸酐酶）2)泌泌H+、泌、泌NH3排排NH4+，回收，回收HCO3：（：（H+激活谷氨激活谷氨酰胺胺酶）3）泌）泌H+可滴定酸排出，回收可滴定酸排出，回收HCO3：HPO42-H2PO4：4：11：99 （pH7.4）(pH4.8)反射性反射性在碱中毒在碱中毒时也可通也可通过-润细胞排胞排HCO3保保H+方式方式进行行调节9.return10.return11.12.13.return14.4.组织细胞胞对酸碱平衡的酸碱平衡的调节作用作用(Roleofcell)离子交离子交换：H+K K+和和Cl-HCO3-的交的交换K K+H+15.返回16.二、理二、理论公式：公式：Henderson-Hasselbalch方程式方程式lHenderson:H2CO3CAH+HCO3-质量作用定律量作用定律 Hasselbalck:17.简化化非常重要非常重要：（一）定酸、碱中毒（一）定酸、碱中毒 （二）定呼吸性、代（二）定呼吸性、代谢性性 （三）定代（三）定代偿性、失代性、失代偿性性 （四）定（四）定单纯性、混合性性、混合性 （五）血气指（五）血气指标的基的基础 1、总的指的指标 pH、H+2、呼吸性指、呼吸性指标 PaCO2 3、代、代谢性指性指标 SB、AB、BB、BE 4、与、与电解解质有关指有关指标 AG18.三、常用指三、常用指标及意及意义 （一）（一）pH值和和H+H+太低，不便，常用太低，不便，常用pH定定义：H+浓度的度的负对数数正常正常值与意与意义（极限）（极限）6.87.35-7.457.8（极限）（极限）酸中毒酸中毒7.40碱中毒碱中毒正常正常pH值在正常范在正常范围正常人正常人代代偿性酸碱紊乱性酸碱紊乱混合性酸碱紊乱混合性酸碱紊乱19.（二）（二）PaCO2（动脉血脉血CO2分分压）定定义：血：血浆中呈物理溶解状中呈物理溶解状态的的CO2分子分子产生的生的张力力正常正常值与意与意义：通气通气过度度（4.39-6.25Kpa）通气障碍通气障碍CO2排出排出33-46mmHgCO2潴留潴留呼碱呼碱40mmHg呼酸呼酸（或代酸代（或代酸代偿）(5.32KPa)（或代碱代（或代碱代偿）20.（三）代（三）代谢性指性指标：SB、AB、BB、BE S.B.：标准碳酸准碳酸氢盐：（：（standard bicarbonate）全血在全血在标准条件下（准条件下（37-38，Hb100%氧合，氧合，PaCO240mmHg）所）所测得血得血浆中中HCO3含量含量A.B.：实际碳酸碳酸氢盐（actual bicarbonate）指隔指隔绝空气的血液空气的血液标本，在本，在实际的条件下所的条件下所测得血得血浆HCO3含量含量正常正常值和意和意义22-27mmol/L代酸代酸24mmol/L代碱代碱正常正常正常正常AB=SBABABSB呼酸（或代碱代呼酸（或代碱代偿）ABAB16AG代酸代酸 高高AG代酸代酸高高AG代酸合并代碱代酸合并代碱高高AG代酸合并高代酸合并高氯性代酸性代酸高高AG代酸合并呼酸代酸合并呼酸高高AG代酸合并呼碱代酸合并呼碱呼酸合并高呼酸合并高AG代酸、代碱代酸、代碱呼碱合并高呼碱合并高AG代酸、代碱代酸、代碱24.正常正常 AGAG正常型代酸正常型代酸 AGAG增高型代酸增高型代酸 25.病病例例某某，女，某某，女，45岁，有高血，有高血压病史病史5年，年，蛋白尿蛋白尿3年，一年前医生告年，一年前医生告诉她有她有肾损害，害，近一周来因近一周来因恶心、呕吐和心、呕吐和厌食就食就诊。检查有水有水肿，BP170/110mmHg。化化验检查：pH7.30，HCO3-9mmol/LPaCO220mmHg，Na+127mmol/LK+6.7mmol/L，Cl-88mmol/LBUN1.5g/L26.四、四、单纯型酸碱平衡紊乱型酸碱平衡紊乱 4种(一一)代代谢性酸中毒：血性酸中毒：血浆HCO3-原原发性性而而导致致pH所引起的酸中毒所引起的酸中毒1.原因、原因、发病：酸多碱少病：酸多碱少（1）AG型：型：特点：特点：血血浆固定酸固定酸AG血血氯正常正常固定酸生成固定酸生成乳酸酸中毒：缺乳酸酸中毒：缺O2、休克休克酮症酸中毒：糖尿病症酸中毒：糖尿病酸多酸多固定酸排出固定酸排出：急、慢性：急、慢性肾衰衰固定酸固定酸摄入入：大量服用阿司匹林：大量服用阿司匹林27.（2）AG正常型正常型:特点：特点：HCO3-丢失或消耗失或消耗或稀或稀释AG正常正常血血氯消化道消化道丢失失HCO3-：腹泻：腹泻 肠瘘瘘肾丢失失HCO3-：泌：泌H+，回收回收HCO3-肾功能不全、功能不全、肾小管酸中毒、小管酸中毒、碱少碱少使用乙使用乙酰唑胺胺含含氯成酸性成酸性药物物摄入入：NH4Cl消耗消耗HCO3-血液稀血液稀释:如大量如大量输入生理入生理盐水水引起引起释稀稀释性代性代谢性酸中毒性酸中毒28.2、机体的代、机体的代偿调节：主要靠肺：主要靠肺血气特点：血气特点：AB、SB、BB均均ABSB BEABSB BE正正值，失代，失代偿时pHpH34.35.3、对机体影响：机体影响：同代酸，更严重：CO2直接直接扩张血管血管CNS：“CO2麻醉麻醉”、肺性、肺性脑病病4、防治原、防治原则：去掉病因去掉病因主要改善通气主要改善通气，一般不需要，一般不需要补碱，碱，BE正正值通气功能改善前不能通气功能改善前不能补碱；碱；改善后可慎改善后可慎补碱。碱。36.血血浆HCO3-原原发性性而而导致致pH所引起的碱中毒所引起的碱中毒l HCO3-l PaCO2 1、原因、原因、发病：酸少碱多病：酸少碱多l（1）H+丢失失l 失失H+肠道道HCO3-未中和入血未中和入血经胃胃丢失失:失失Cl-肾Cl-HCO3-交交换丢失胃液失胃液(血血浆HCO3-)l失水失水有效循有效循环血量血量ADSl失失K+细胞内胞内K+外移，外移，细胞外胞外H+内移内移（三）代（三）代谢性碱中毒性碱中毒 pH 37.Diagram of parietal cell,showing the main steps in the synthesis of hydrochloric acid.38.l l经肾丢失：失：ADSl长期用利尿期用利尿药低低氯性碱中毒性碱中毒:呋塞米塞米(速尿速尿)（2）H+向向细胞内胞内转移移l低低钾血症血症细胞胞血液血液肾小管上皮小管上皮细胞胞尿液尿液lK+lH+lK+K+Na+尿中尿中H+lH+H+HCO3llH+；NaHCO3反常性酸性尿反常性酸性尿l低低钾性碱中毒性碱中毒（3）碱性物）碱性物质摄入或入或输入入NaHCO3输入入库存血：存血：柠檬酸檬酸盐代代谢HCO3(4)脱水脱水:浓缩性碱中毒性碱中毒39.2 2、机体代、机体代偿调节 血液血液缓冲系冲系统；细胞的胞的缓冲冲低低钾血症；血症；肾的代的代偿：泌：泌H+；泌泌NH3 ；回收；回收HCO3 主要靠肺的主要靠肺的主要靠肺的主要靠肺的调节调节：H+呼吸中枢（呼吸中枢（）通气通气代代偿性性PaCO2 血气特点：血气特点：HCO3、AB、SB、BB均均、ABSB、BE正正值、失代失代偿时pH 3、对机体的影响机体的影响 （1）CNS：兴奋性性：烦躁不安、精神躁不安、精神错乱；乱；机制：机制：-氨基丁酸氨基丁酸 （2）Hb氧离曲氧离曲线左移左移 （3）血）血浆游离游离Ca2+：N-肌肉肌肉兴奋性性手足抽搐手足抽搐 OH Ca2+血血浆蛋白蛋白 结合合钙 H+（4）低）低钾血症血症 40.4 4、防治原、防治原则：去掉病因：去掉病因 盐水反水反应性碱中毒性碱中毒：NaCl（生理（生理盐水）水）KCl；CaCl2机制机制:(1）扩充充细胞与外液，消除胞与外液，消除浓缩性碱中毒性碱中毒（2）补充充CL-，使，使过多的多的HCO3-从尿排出从尿排出（3）远曲小管中曲小管中CL-，集合，集合管管排排HCO3-盐水抵抗性碱中毒：水抵抗性碱中毒：碳酸碳酸酐酶抑制抑制剂：乙：乙酰唑胺胺ADS拮抗拮抗剂：螺内脂：螺内脂41.（四）呼吸性碱中毒四）呼吸性碱中毒血血浆中中H2CO3原原发性性而而导致致pH所致的碱中毒所致的碱中毒HCO3H2CO31、原因、原因、发病：通气病：通气过度，度，CO2排出排出（1）低氧血症）低氧血症（2）呼吸中枢）呼吸中枢：癔病、高病、高热、水、水杨酸刺激酸刺激（3）肺疾患：如）肺疾患：如间质性肺炎，性肺炎，机制：机制：低氧血症；低氧血症；牵张感受器感受器（4）人工呼吸机使用不当）人工呼吸机使用不当pH42.2、代、代偿调节：主要靠主要靠肾调节：急性型：急性型：靠靠细胞与胞与细胞内胞内缓冲冲,但但多失代多失代偿慢性型：泌慢性型：泌H+，回收，回收HCO3-血气特点：血气特点：PaCO2，AB、SB、BB均均继发性性，ABHCO3-三重三重呼酸呼酸+代酸代酸+代碱代碱不定不定不定不定三步三步骤呼碱呼碱+代酸代酸+代碱代碱不定不定不定不定肺心病肺心病+缺缺O2+呕吐呕吐肾衰衰+高高热+呕吐呕吐48.49.50.类型型pHHCO3-PaCO2判判断断原原则代酸合并呼酸代酸合并呼酸呼酸合并代酸呼酸合并代酸按代酸按代酸预测代代偿公式公式计算算,实测PaCO2预测最大最大值按呼酸按呼酸预测代代偿公式公式计算算,实测HCO3-预测最小最小值代碱合并呼酸代碱合并呼酸呼酸合并代碱呼酸合并代碱代酸合并呼碱代酸合并呼碱呼碱合并代酸呼碱合并代酸代碱合并呼碱代碱合并呼碱呼碱合并代碱呼碱合并代碱可正常可正常可正常可正常可正常可正常可正常可正常按代碱按代碱预测代代偿公式公式计算算,实测PaCO2预测最大最大值按呼酸按呼酸预测代代偿公式公式计算算,实测HCO3-预测最大最大值按代酸按代酸预测代代偿公式公式计算算,实测PaCO2预测最小最小值按呼碱按呼碱预测代代偿公式公式计算算,实测HCO3-预测最小最小值按代碱按代碱预测代代偿公式公式计算算,实测PaCO2预测最小最小值按呼碱按呼碱预测代代偿公式公式计算算,实测HCO3-预测最大最大值51.lMetabolic acidosisMetabolic acidosisl代代偿预测公式：公式：PaCOPaCO2 2=1.5HCO=1.5HCO3 3+82+82l例例1.1某糖尿病患者某糖尿病患者l15l30lPaCO2=1.515+82=30.52=28.532.5l例例1.2肺炎、休克患者肺炎、休克患者l16l37lPaCO2=1.516+82=322=3034l例例1.3肾炎、炎、发热患者患者l14l24lPaCO2=1.514+82=292=2731pH 7.32pH 7.26 pH 7.3952.Respiratoryacidosis代代偿预测公式：公式：HCO3=0.4PaCO23预测HCO3=24+0.4（实际PaCO2-40）3例例2.1某肺心病患者某肺心病患者3160预测HCO3=24+0.4(60-40)3=24+0.4203=323=2935例例2.2某肺心病患者某肺心病患者补碱后碱后4067预测HCO3=24+0.4(67-40)3=34.83=31.837.8例例2.3某肺心病患者某肺心病患者2050预测HCO3=24+0.4(50-40)3=283=2531pH 7.34 pH 7.40 pH 7.2253.54.55.代碱合并高代碱合并高AG代酸代酸例例某尿毒症患者某尿毒症患者剧烈呕吐烈呕吐pH7.40PaCO240mmHgHCO3-25mmol/LNa+140mmol/Lk+3.5mmol/LCl-95mmol/LAG=140-(25+95)=20mmol/LAG=20-12=8mmol/LHCO3-=25-24mmol/L 实际HCOHCO3 3-(缓冲前冲前)=25+8=25+8=33mmol/L 27 =33mmol/L 27 代碱代碱潜在潜在HCO3-=实测HCO3-+AG 故故该病例病例为AGAG 型代酸代碱型代酸代碱 糖尿病糖尿病补碱碱过多多也可也可发生代碱生代碱+AG+AG 型代酸型代酸 若不看若不看AGAG与潜在与潜在HCOHCO3 3-,很可能判断很可能判断为无酸碱失衡无酸碱失衡56.三重型酸碱紊乱诊断步骤：l根据原根据原发病因病因诊断呼酸或呼碱断呼酸或呼碱l根据根据AG定定AG代酸代酸l根据潜在根据潜在HCO3-预计HCO3-定代碱定代碱l潜在潜在HCO3-=实测值+AGl（未被固定酸中和前（未被固定酸中和前实际HCO3-值）l预计HCO3-：按呼酸或呼碱代：按呼酸或呼碱代偿公式公式计算算57.肺心病：肺心病：Na+140mmol/LK+4.5mmol/LCl-75mmol/LPaCO266mmHgHCO3-36mmol/LpH7.35肺心病肺心病PaCO266mmHg呼酸呼酸AG=29AG代酸代酸潜在潜在HCO3-预计HCO3-合并代碱合并代碱AG+实测HCO3-24+0.4PaCO2317+36=5324+10.43=31.437.458.肺心病肺心病+人工通气人工通气：Na+140mmol/L，K+4.0mmol/L，Cl-98mmol/LPaCO228mmHg，HCO3-20mmol/L，pH7.47人工通气，人工通气，PaCO228mmHg呼碱呼碱AG=22AG代酸代酸潜在潜在HCO3-预计HCO3-代碱代碱AG+实测HCO3-预计HCO3-24-0.5PaCO22.510+20=3024-62.5=15.520.5若忽若忽视AG和潜在和潜在HCO3-，误诊为单纯呼碱呼碱59.（三）混合性酸碱失衡的治（三）混合性酸碱失衡的治疗1.积极治极治疗原原发病病如如处理理COPD、糖尿病、休克、缺、糖尿病、休克、缺O2等。等。特特别注意保注意保护肺、肺、肾。2.同同时纠正二种或三种原正二种或三种原发性酸碱失衡性酸碱失衡注意：伴有呼酸，主要改善通气，原注意：伴有呼酸，主要改善通气，原则上不上不补碱，否碱，否则反而增加反而增加CO2潴留，只有潴留，只有ph7.20时,一次一次补5%HCO3-4060ml.3.维持持pH在相在相对正常范正常范围内内60.（1）补碱的原碱的原则 当当pH7.64，死亡率，死亡率90%。61.4.同同时纠正正电解解质紊乱紊乱 特特别注意低注意低Na+，低，低K+补Na：生理：生理盐水，水，补K+:500ml尿量尿量/d以上，以上，KCl36g/d见尿尿补钾，多尿多，多尿多补，少尿少少尿少补，无尿不，无尿不补。5.纠正低氧血症正低氧血症 危重病人并危重病人并发混合性酸碱失衡混合性酸碱失衡时，常有低氧血症。常有低氧血症。62.六、六、临床床应用用 判断酸碱平衡紊乱的判断酸碱平衡紊乱的简易方法：易方法：五看法五看法 如何分析酸碱紊乱病例如何分析酸碱紊乱病例63.（一）一看（一）一看pHpH定酸碱定酸碱pH碱中毒；碱中毒；pH酸中毒；酸中毒；pH正常：三种正常：三种（二）二看原（二）二看原发因素定代、呼因素定代、呼根据病史、或找出直接引起根据病史、或找出直接引起pH变化因素，化因素，确定原确定原发性因素性因素原原发性性HCO3-或或为代代谢性；性；原原发性性PaCO2或或为呼吸性呼吸性若确定有困若确定有困难，可看，可看HCO3-、PaCO2变化率：化率：变化大的化大的为原原发因素因素64.（三）三看（三）三看继发性性变化定化定单、混、混注意方向、幅度注意方向、幅度 相反：混合性相反：混合性方向方向幅度在一定范幅度在一定范围（代（代偿公式算）：公式算）：单纯性性相同相同:幅度不在一定范幅度不在一定范围超超过：混合性：混合性不足不足*不足不足急性：急性：单纯性（代性（代偿时间不足）不足）慢性：混合性（有充分慢性：混合性（有充分时间代代偿）注意：注意：AG代酸代酸+代碱代碱AGHCO3-65.(四四)四看四看AG,潜在潜在HCO3-定二、三重定二、三重l 定二重：定二重：AG16,代酸；代酸；l如肺心病如肺心病+腹泻：腹泻：pH7.12,PaCO284.6lHCO3-26.6Na+137Cl-85lAG=25.4l呼酸合并代酸呼酸合并代酸l定三重：定三重：l原原发性性变化，定呼酸或呼碱化，定呼酸或呼碱lAG，定，定AG型代酸，型代酸，l潜在潜在HCO3-预测HCO3-定代碱定代碱66.（五）五看症状、体征和（五）五看症状、体征和实验室室检 查,验证诊断准确性断准确性 酸中毒：淡漠、嗜睡、肌酸中毒：淡漠、嗜睡、肌张力力、腱反射、腱反射、偏低，血清偏低，血清k+碱中毒：躁碱中毒：躁动、抽搐、抽搐、脑功能障碍、血清功能障碍、血清 k+、血清、血清 Cl-67.68.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析69.主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求70.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field71.