抢救室工作制度培训资料样本.doc

抢救室工作制度LC007：抢救室工作制度生效日期：7月1日 修订日期： 一、抢救室专为抢救病人设置，其它任何情况不得占用，设有危重症抢救步骤图。 二、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有显著标识，不准任意挪用或外借。 三、药品、器械用后均需立即清理、消毒，消耗部分应立即补充，放回原处，以备再用。 四、每班查对一次物品，班班交接，做到帐物相符。 五、无菌物品须注明灭菌日期，超出一周时重新灭菌。 六、每七天须根本清扫、消毒一次，空气消毒天天不少于1次。室内严禁吸烟。 七、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照多种疾病抢救常规程序，进行工作。 八、每次抢救完成后，主持者要立即做现场评论和初步总结，立即做好抢救登记，书写抢救统计，总结抢救经验。 LC008：急诊留观制度生效日期：7月1日 修订日期： 一、不符合住院条件、但病情尚需急诊观察患者，需有急诊值班医师或门诊医师医嘱，方可留观察室进行观察。留观时间标准上不超出72小时。二、办理留观时应提供患者真实姓名、年纪、性别、费用类别（医保、自费），立即交纳费用。医保患者严格推行医保对应步骤。三、急诊值班医师和护士严密观察患者病情、立即诊疗，按时具体认真地进行交接班工作，必需情况应书面统计。急诊值班医师早晚各查房一次，随时查看危重患者，立即修订诊疗计划，按要求格式立即限书写病历，统计病情（包含辅助检验）、处理经过等，必需时请相关专业会诊。急诊科值班护士应主动巡视患者，按时进行诊疗护理并立即统计、反应情况。 四、值班医师具体了解患者病情，征求患者或家眷对诊疗方案意见，并签署相关知情同意书或于病历中签字确定。五、严格实施留观病人登记制度，统计要全方面、具体、认真。LC009：急诊绿色通道管理制度生效日期：7月1日 修订日期： 一、管理范围 需要进入急诊绿色通道患者是指在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内（6小时）危及生命急危重症患者。这些疾病包含但不限于：（一）急性创伤引发体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑出血、高压性气胸等及其它可能危及生命创伤；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等关键病种。（二）气道异物或梗阻、急性中毒、电击伤、溺水等；（三）急性冠脉综合症、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咯血、休克、严重哮喘连续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢危象等；（四）宫外孕大出血、产科大出血等；（五）消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻等急腹症；就诊时无姓名（不知姓名）、无家眷、无诊疗经费“三无”人员也在绿色通道管理范围内。二、标准（一）先抢救生命，后办理相关手续。（二）全程陪护，优先通畅。三、急诊绿色通道步骤（一）急诊抢救1患者抵达急诊科，分诊护士将患者送入抢救室，并快速摆放成患者适宜体位，给吸氧、生命体征监护、建立静脉通道、采取血液标本（常规、生化、凝血和交叉配血标本）备用，建立患者急诊病历。2首诊医师问询病史、查体、快速判定影响生命关键原因，下达抢救医嘱、急会诊医嘱、检验医嘱等。3专科医师在抵达急诊科进行急会诊时，急诊医师需陪同并介绍病情，专科医师应对患者进行快捷有效查体，并向急诊科医师说明专科处理意见。确定收入院患者，应优先入院抢救，由专科医师负责将患者转送到指定场所，如手术室、ICU或病区。4经急诊科医师评定，患者病情危重需要紧急施行抢救手术，参考我院急症手术管理制度要求施行。5多发性损伤或多器官病变患者，由急诊科主任或在场职能部门责任人召集相关专业科室人员并主持会诊，依据会诊意见，由可能威胁到患者生命最关键疾病所属专业科室接收患者，并负责组织抢救。会诊统计由急诊科完成，符合进入ICU标准患者应收入ICU。6全部急危重症患者诊疗、检验、诊疗、转运必需在医师监护下进行。LC009：急诊绿色通道管理制度生效日期：7月1日 修订日期： （二）门诊抢救绿色通道1门诊发觉需要抢救患者，由接诊医师和门诊护士负责现场抢救，组织专科医师进行会诊，如诊疗明确，可由专科医师接诊，决定深入诊疗，如不能快速明确诊疗，由接诊医师继续抢救，情况许可后护送至急诊科。2接诊医师在交接患者时要完成门诊抢救病历，和接收医师进行交接。四、急诊绿色通道要求（一）进入急诊绿色通道患者必需符合本制度所要求情况。（二）在确定患者进入绿色通道后，凡不属于本专业授权范围抢救要立即请对应专业医师紧急会诊。接到会诊通知，在医院医疗岗位医师10分钟内抵达现场，如有医疗工作暂不能离开者，要指派本专业有对应资质医师前往。（三）进入绿色通道患者医学检验结果汇报时限1患者抵达医学影像科后，X线平片、CT检验30分钟内出具检验结果汇报（能够是口头汇报）。2超声医师在接到患者后，30分钟内出具检验结果汇报（能够是口头汇报）。3检验科接收到标本后，30分钟内出具常规检验结果汇报（血常规、尿常规等，可电话汇报），60分钟内出具生化、凝血结果汇报，配血申请30分钟内完成（如无库存血，则60分钟内完成）。4实施危急值汇报制度（四）药学部门在接四处方后优先配药发药。（五）手术室在接到手术通知后，10分钟内准备好手术室及相关物品，并立即通知手术相关人员到场，麻醉医师进行麻醉评定和选择麻醉方案。（六）患者病情、多种检验和诊疗方案等均应依据医院患者知情同意通知制度要求完成对患者或家眷知情同意通知，并签署对应知情同意书。（七）进入急诊绿色通道患者接收就治时在各医技科室发生全部费用，均由收款结算处工作人员统计在专用“患者暂记账本”上，并有相关统计，上报院领导。LC010：院前抢救和急诊科交接制度生效日期：7月1日 修订日期： 一、120医师接收任务抵达现场后对患者进行评定，进行初步救治，并立即和急诊科电话联络（85875245），通知患者病情，通知急诊科做好抢救准备。二、急诊护士接到抢救车转送患者信息时应快速做好接诊准备并通知急诊科相关专业医师。三、救护车抵达急诊科后，120医护人员和急诊科医护人员一道合理安置病人。四、接诊护士快速评定患者基础情况，依据病情分级安排患者抢救或就诊，帮助将患者安全转移至转运床上。五、“120”医师和急诊医师交接病情及诊治过程；急诊护士观察患者神志、测量生命体征、检验患者皮肤情况，问询“120”护士对病情处理方法实施情况，并将以上情况立即向值班医师汇报。六、“120” 抢救人员将接诊病人情况具体统计于120救护车送入急诊科患者情况登记统计本内，逐项填写不可漏项，送诊人员和急诊接诊医护人员在统计本内署名。七、全部交接完成并经急诊科同意后，120医护人员方可离开。LC011：入院制度生效日期：7月1日 修订日期： 一、各相关部门（医务部、护理部、住院部、门诊部、急诊科及各临床科室等）医务人员应通力合作，确保符合收治标准患者能够立即入院诊疗。二、各临床科室应依据各专业疾病特点收治患者入院。在患者入院、转科或转院前，需有和病史和体格检验所提醒辅助于诊疗各类化验和影像学检验。三、对符合本科室收治标准患者，含有本院执业医师执照医师才能签发入院证实。入院证实应注明初步诊疗，并通知患者及家眷初步诊治计划、诊疗结果等信息，帮助患者及家眷做出住院是否决定。四、一般患者入院可采取直接住院、协调护理单元住院、加床住院、预约住院方法，医师并提前通知患者住院方法。五、对急诊或有紧急需求患者，优先诊治，优先入院。各护理单元应预留急诊床位，若护理单元无床，由床位协调办公室统一协调全院床位，优先收治急诊病人，任何护理单元不得拒收这类病人。六、患者入院前需要交纳预交款，对病情不稳定需要抢救患者，必需优异行抢救，后补款。七、医院职员应关注那些在就医过程中存在困难患者，如年老体弱者、残疾人、语言交流障碍和听力受损患者，提供轮椅、翻译等帮助。八、患者办理入院手续后，应立即到对应病区入住；如未入住，在院外发生一切意外，由患者及家眷负担责任。患者住院期间不得请假离院。LC012：患者病情评定制度生效日期：8月1日 修订日期： 一、住院患者在住院期间由有资质医师、护士及相关人员对患者进行病情评定。二、经过问询病史、体格检验和相关辅助检验等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理情况、营养情况、诊疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制订适宜有效诊疗方案，确保医疗质量和患者安全。三、患者病情评定范围是全部住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间30天患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。四、应在要求时限内完成对患者评定。五、实施患者病情评定人员职责（一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检验、诊疗、诊疗，书写医嘱和病历。（二）随时掌握患者病情改变，并依据病情改变及疾病诊疗步骤，适时对患者进行病情评定。（三）在对患者进行病情评定过程中，应采取有效方法，保护患者隐私。（四）评定结果应通知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓，必需通知患者委托家眷或其直系亲属，必需时取得其知情签字。（五）主动参与患者病情评定专业教育、培训工作，掌握专门病情评定知识和技能，定时参与考评，连续改善评定质量。六、医师对患者病情评定（一）医师对患者病情评定关键经过问询病史、体格检验和相关辅助检验等手段进行。（二）按摄影关制度，在要求时限内完成首次病程统计、入院统计等病历书写。新入院患者还应在入院二十四小时内填写患者病情评定表。（三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依据手术风险评定制度进行术前评定。（四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况，主管医师应立即向上级医师请示，科内应组织再次评定。必需时申请全院会诊，进行集体评定。（五）住院时间30天患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按摄影应评定要求进行病情评定，关键针对患者长久住院、再次入院原因、再次手术原因进行评定。（六）患者入院经正确评定后，本院不能诊疗或诊疗效果不能肯定，应立即和家眷沟通，协商在本院或转院诊疗，并做好必需知情通知。（七）对出院患者要进行出院前评定，完成出院统计，评定内容包含：患者现实状况、诊疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及还未处理问题等。七、护理对患者病情评定（一）首次评定：1责任护士在患者入院后2小时内完成首次评定并统计，关键内容包含：生理状态；心理LC012：患者病情评定制度生效日期：8月1日 修订日期： 状态；费用支付及经济情况；营养情况；自理能力和活动耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和症状管理；出院后照料者和居住情况。2激励患者/家眷参与诊疗护理计划制订和实施，并提供必需教育及帮助、（二）再次评定1护士最少每班对危重、手术前一天、手术当日、术后三天内患者进行评定、统计，关键内容：按医嘱定时测量生命体征；生理状态；心理状态；营养情况；自理能力和活动耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和症状管理；诊疗依从性。2在下列情况下，需对患者立即评定及统计；评定关键内容按医嘱及病情需要决定。判定患者对药品、诊疗及护理反应；病情改变；创伤性检验；镇静/麻醉前后。八、教育监督考评机制（一）对于含有患者病情评定资质临床医师及其它岗位卫生技术人员，由医务部、护理部每十二个月组织1-2次患者病情评定培训和教育，提升评定工作质量。（二）本制度实施情况将纳入到医院医疗质量管理考评体系中，和评优选先、职称晋升和奖金挂钩。（三）医务部、护理部、质管办等职能部门对患者病情评定工作开展情况进行不定时监督检验，检验过程中发觉问题立即反馈给相关科室，并限期整改。（四）对于在实施患者病情评定过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将依据医院相关要求严厉处理。LC013：首诊医师负责制生效日期：6月1日 修订日期：7月8日 一、第一次接诊医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者检验、诊疗、诊疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写病历。二、首诊医师必需具体问询病史，进行体格检验、必需辅助检验和处理，并认真统计病历。对诊疗明确患者应主动诊疗或提出处理意见；对诊疗还未明确患者应在对症诊疗同时，应立即请上级医师或相关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者病情及需注意事项交待清楚，并认真做好交接班统计。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取主动方法负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或汇报医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检验和住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。五、被邀会诊科室医师须按时会诊，实施医院会诊制度。会诊意见必需向邀请科室医师书面交待。六、两个科室医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调处理，不得推诿。七、复合伤或包含多科室危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，全部相关科室须实施危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得私自离去。各科室分别进行对应处理并立即做病历统计。收入院实施我院危重患者协调管理制度。八、首诊医师对需要紧急抢救患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。九、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任及以上医师亲自察看病情，决定是否能够转院，对需要转院而病情许可转院患者，须由责任医师(必需时由医疗管理部门或总值班)先和接收医院联络，对病情统计、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。十、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者，预检分诊时应依据患者主诉和病情程度分清主次，由一科为主管理患者，其它科室以会诊形式帮助诊治。若无法分清主次，则首诊科室全方面负责，其它相关科室会诊。十一、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未实施上述要求、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室责任。LC014：三级医师负责制生效日期：6月1日 修订日期：7月8日 一、在临床科室整个医疗活动中，必需推行三级负责制，逐层请示。三级负责制表现在急诊、手术、抢救、查房、值班、处理疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。即主治医师应对住院医师诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师诊疗工作负责。二、副主任和主任医师在科主任领导下，对本科医疗质量负责，具体指导下级医师，处理疑难病例，审查新入院和急危重患者诊疗计划，决定重大手术及特殊检验诊疗，组织急危重病例抢救，检验医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改善和提升医疗质量，开展教学、科研工作，完成医院交给相关工作。 三、主治医师受副主任和主任医师领导，负责本科患者诊治和指导下级医师工作，具体对本科患者定时进行系统查房，对新入院、急危重、诊疗未明、诊疗效果不好病例进行关键检验和讨论，听取医护汇报，倾听患者意见，修正病历统计，应邀参与会诊，决定出院计划，检验医疗护理工作，制订连续改善方法，不停提升医疗质量，开展教学、科研工作，完成各级交给相关工作。四、住院医师受主任、副主任医师及主治医师领导，负责分管患者诊疗工作，认真实施查房制度，立即接管新进患者，按时完成住院病历，制订初步诊疗计划，咨询上级医师意见，接收上级医师指导，实施各项诊疗方法，监督医嘱实施情况，分析各项检验汇报，观察处理病情改变，据实做好病程统计，主动征求患者意见，不停提升医疗质量。同时负有指导实习、见习和进修医师工作职责，完成科室交给教学、科研任务和各级交办相关工作。五、在多种诊疗活动中，下级医师应立即向上级医师汇报，并听取上级医师指导意见，上级医师有责任查询下级医师工作，上通下达，形成一个完整诊疗体系。六、下级医师必需认真实施上级医师指示，若下级医师未请示上级医师，主观臆断，对患者作出不正确诊疗和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师推诿、拒绝或未亲自查看患者即作出不切实际处理意见，所造成不良后果，由上级医师负责；若下级医师不实施上级医师指示，私自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。七、若下级医师对上级医师处理意见持不一样见解时，仍应实施上级医师决定，事后再和上级医师进行诊疗意见探讨。LC015：查房制度生效日期：6月1日 修订日期：7月8日 一、科主任、主任医师（含副主任医师）每七天查房12次。应有主治医师、住院医师或进修医师、实习医师和相关人员参与，关键是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者诊疗及诊疗计划；决定重大手术及特殊检验及诊疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病案和其它医疗文件书写质量；结合临床病例考评住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，进行必需示教工作；分析病例，讲解相关关键疾病新进展，听取医师、护士对医疗、护理意见。 二、主治医师每日查房一次，应有住院医师或进修医师、实习医师参与。对所管患者分组进行系统查房，内容包含：系统了解主管住院患者病情改变，进行全方面体格检验，检验医嘱实施情况及诊疗效果，尤其要对新入院、手术前后、危重、诊疗未明确、诊疗效果不佳患者进行关键检验；听取指导住院医师及其它主治医师对诊疗、诊疗分析及计划；决定通常手术和必需检验及诊疗；决定出院、转科、会诊；有计划检验住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中错误和不正确统计；听取患者对医护人员意见。三、住院医师查房每日上、下午最少各一次。系统巡视危重、疑难、待诊疗、新入院、手术后患者，检验所管患者全方面情况；随时观察病情改变并立即处理，随时统计，必需时请上级医师检验患者；主动向上级医师汇报经治患者病情、诊疗、诊疗等；检验化验汇报单，分析检验结果，提出深入检验和诊疗意见；检验当日医嘱实施情况；开写次晨尤其检验医嘱和给临时医嘱；了解患者饮食情况，征求患者对诊疗、护理、生活等方面意见。四、对于危重患者，住院医师应随时观察病情改变并立即处理，必需时可请主治医师、科主任、主任医师临时检验患者。五、上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像学资料等各项检验汇报及所需检验器材。经治住院医师要汇报简明病历、目前情况并提出需要处理问题。主任或主治医师可依据情况做必需检验和病情分析，并做出明确指示。每次查房后应立即具体将查房情况、患者生命体征和关键阳性体征及其改变，和有判别意义阴性体征和分析及下步处理意见，统计于病程统计之内，并请上级医师署名。六、节假日查房：节假日期间病房应安排值班人员。各医疗组天天最少确保一名住院医师或以上职称人员查房，值班住院医师天天要进行病房巡视，注意观察危重患者病情改变，立即和上级医师保持联络。七、查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，方便体检；主管医师（主治或住院医师、进修生、实习生）站在查房医师对面，医嘱统计者在查房医师外侧，其它人员围床而立。各LC015：查房制度生效日期：6月1日 修订日期：7月8日 级医师应呈直立站位，不得乱倚乱靠。八、查房时应严厉认真，全部参与人员应关闭手机或调为静音，任何人不得相互私语或做小动作，确保查房严厉性，以确保查房质量。出入病房应依据年资或职称依次而入而出，以确保查房秩序。九、院领导和职能部门责任人，应有计划有目标地定时参与各科查房，检验了解对患者诊疗情况和各方面存在问题，立即研究处理，做好查房及改善反馈统计。LC016：医嘱制度生效日期：6月1日 修订日期：7月8日 一、下达和实施医嘱人员，必需是在我院注册执业医师和执业护士，其它人员不得下达和实施医嘱。二、医师下达医嘱要认真负责，严禁不见患者就下医嘱。三、主管医师（或值班医师）对新入院患者查体完成或天天早晨查房时，应对新入院患者或所分管患者开具或更改医嘱（包含长久医嘱或临时医嘱）。四、长久医嘱内容及次序：护理常规类别、护理等级、病危是否、饮食、体位、药品（名称、剂量、给药路径及使用方法）、多种诊疗方法等，检验无误后医师署名。五、长久备用医嘱：常见于手术后患者或晚期癌症有连续疼痛患者，必需时用，有效时间在二十四小时以上，由医师注明停止时间方为失效。六、开医嘱用蓝黑墨水（或签字笔）书写，字迹要清楚、工整，写明床号、患者姓名、医嘱和时间，或实施电子医嘱，均须签全名。七、医嘱可用汉字、拉丁文或英文书写，后二者仅限于国际通用缩写字母，如tid（每日三次）、q4h(每4小时一次)、im（肌肉注射）、iv(静脉注射)等。八、药品应写全名，不得简写，不得书写化学分子式如AL (OH)3，FeSO4，要注明剂量、浓度、使用方法，对未标明剂量药品应写明片、丸、毫升。九、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员实施。护士应认真实施医嘱，对有疑问医嘱应查清后再实施；非抢救患者状态下不得实施口头医嘱。在抢救和手术中，如需下达口头医嘱时，由经治医师下达，护士复诵一遍，医师核实无误方可实施，事后经治医师须立即补记医嘱。十、医嘱中包含两种及两种以上药品时，如需停用其中一个，应将此项医嘱全停后重新下达，更改时应先停止原医嘱再下达。十一、医嘱不能涂改,如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并署名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时实施。十二、开具、实施和停止医嘱必需署名并注明时间。十三、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可实施。凡需下一班护士实施临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班统计上注明。十四、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重新开具医嘱。十五、通常情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。但遇抢救危重患者紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情临时给必需处理，但应做好统计并立即向经治医师汇报。十六、每七天由病区护士长组织对医嘱总查对一次。医务部、护理部等相关职能部门对常规医嘱下达时间和实施时间一致性、方法、签字情况、病历统计情况等内容不定时进行督查，并提出改善意见，确保医嘱质量连续改善。LC017：处方制度生效日期：6月1日 修订日期：7月8日 一、医院医师、药师应该严格实施卫生部处方管理措施。二、处方是由注册执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具、由药学专业技术人员审核、调配、查对，并作为发药凭证医疗用药医疗文书。 三、处方药必需凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应该遵照安全、有效、经济标准，并注意保护患者隐私权。四、注册地点为“山东大学第二医院”执业医师能够依法在我院取得对应处方权。在我院含有处方权医师须在医务部、药剂科、病案室及信息中心署名留样立案后方可开具处方。在我院注册执业助理医师开具处方须经拥有处方权执业医师签字后有效。 未取得执业医师资格本院医师、硕士、进修生开具处方，须经我院有处方权执业医师审核并署名后有效。 医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后，其处方权即被取消。五、医师应该依据医疗、预防、保健需要，根据诊疗规范、药品说明书中药品适应征、药理作用、使用方法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品处方须严格遵守相关法律、法规和规章要求。 六、处方为开具当日有效，特殊情况下需延长使用期，由开具处方医师注明使用期限，但使用期最长不得超出3天。七、处方格式由三部分组成： （一）前记：包含医疗机构名称、处方编号、费别、患者姓名、性别、年纪、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊疗、开具日期等，并可添列加特殊要求项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应该包含患者身份证实编号，代办人姓名、身份证实编号。（二）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe “请取”缩写 ）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、使用方法用量。 （三）后记：医师署名，药品金额和审核、调配、查对、发药药学专业技术人员署名。（四）急诊处方应在右上角加盖“急”字图印。 八、处方由医院按要求格式统一印制。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、一般处方印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。九、处方书写必需符合下列规则： （一）处方记载患者通常项目应清楚、完整，并和病历记载相一致。 （二）每张处方只限于一名患者用药。 （三）处方通常见钢笔或蓝色或蓝黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有修改，必需LC017：处方制度生效日期：6月1日 修订日期：7月8日 在修改处署名及注明修改日期。 （四）处方一律用规范汉字或英文名称书写。不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、使用方法、用量要正确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 （五）年纪必需写实足年纪，婴幼儿写日、月龄。必需时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。 （六）西药、中成药处方，每一个药品须另起一行。每张处方不得超出五种药品。 （七）中药饮片处方书写，可按君、臣、佐、使次序排列；药品调剂、煎煮特殊要求注明在药品以后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药品产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。 （八）用量：通常应根据药品说明书中常见剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次署名。 （九）为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必需注明临床诊疗。（十）开具处方后空白处应划一斜线，以示处方完成。 （十一）处方医师署名式样必需和在医务部、药学部留样备查式样相一致，不得任意改动，不然应重新登记留样立案。（十二）电子处方应严格根据我院电子处方系统要求填写。十、药品名称以中国药典收载或药典委员会公布中国药品通用名称或经国家同意专利药品名为准。如无收载，可采取通用名或商品名。药名简写或缩写必需为中国通用写法。中成药和医院制剂品名书写应该和正式同意名称一致。 十一、药品剂量和数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应该使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。十二、处方通常不得超出7日用量；急诊处方通常不得超出3日用量；对于一些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可合适延长，但医师必需注明理由。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品处方用量应该严格实施国家相关要求。开具麻醉药品处方时，应有病历统计。十三、医师利用计算机开具处方后，药剂人员需打印纸质处方，其格式和手写处方一致，含有医师署名者方有效。核发药品时，必需查对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。 十四、药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品：认真审核处方，正确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，包装；向患者交付处方药品时，应该对患者进行用药交待和指导。 十五、药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。LC015：处方制度生效日期：6月1日 修订日期：7月8日 十六、取得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂、调配工作。非药学专业技术人员不得从事处方调剂、调配工作。含有药师以上药学专业技术职务任职资格人员负责处方审核、评定、查对、发药和安全用药指导。药士从事处方调配工作；确因工作需要，经培训考评合格后，也能够负担对应药品调剂工作。药学专业技术人员署名式样应在医务部、药学部留样备查。 药学专业技术人员调离我院后，其处方调剂权即被取消。 十七、药学专业技术人员应该认真逐项检验处方前记、正文和后记书写是否清楚、完整，并确定处方正当性。 十八、药学专业技术人员应该对处方用药适宜性进行审核。包含下列内容： （一）要求必需做皮试药品，处方医师是否注明过敏试验及结果判定； （二）处方用药和临床诊疗相符性； （三）剂量、使用方法； （四）剂型和给药路径； （五）是否有反复给药现象； （六）是否有潜在临床意义药品相互作用和配伍禁忌。十九、药学专业技术人员经处方审核后，认为存在用药安全问题时，应通知处方医师，请其确定或重新开具处方，并统计在处方调剂问题专用统计表上，经办药学专业技术人员应该署名，同时注明时间。药学专业技术人员发觉药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并立即通知处方医师，但不得私自更改或配发代用药品。对于发生严重药品滥用和用药失误处方，药学专业技术人员应该按相关要求汇报。二十、药学专业技术人员调剂处方时必需做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年纪；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、使用方法用量；查用药合理性，对临床诊疗。发出药品应注明患者姓名和药品名称、使用方法、用量。发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家眷进行对应用药交待和指导，包含每种药品使用方法、用量、注意事项等。二十一、药学专业技术人员在完成处方调剂后，应该在处方上署名。二十二、药学专业技术人员对于不规范处方或不能判定其正当性处方，不得调剂。二十三、处方由药剂科妥善保留。一般处方、急诊处方、儿科处方保留1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。处方保留期满后，经医院主管领导同意、登记立案后，方可销毁。 二十四、除医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品及戒毒药品外，医院不得限制就诊人员持处方到其它医疗、预防、保健机构或药品零售企业购药。二十五、药学专业技术人员应含有对应药学专业技术职务任职资格和资质人员。 LC018：会诊制度生效日期：12月9日 修订日期：5月11日 一、会诊包含院内会诊、院际会诊。二、院内会诊（一）院内会诊包含院内常规会诊、院内大会诊及院内急会诊。（二）凡遇下列情况，应立即申请会诊：疑难危重病例需要相关科室帮助诊治；危急患者需要立即抢救；重大手术前因病情复杂，包含多学科知识，需要提供帮助；医疗纠纷需要分析判定；以专业基础性疾病收入院后经诊疗有其它专业情况或存在合并症；家眷或患者有会诊要求，需要转科诊疗等。出现以下情况时，必需申请医务部组织院内大会诊：1临床确诊困难（通常入院后超出3天不能确诊）或疗效不满意疑难、危重病例；2拟邀请院外教授会诊或院内多科室会诊（超出3个专业）病例；3出现严重并发症病例；4已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷病例。（三）院内会诊管理实施科主任或医疗组长负责制，必需确保随时能找到会诊人员。常规会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师、3年以上主治医师担任；院内大会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师担任；点名会诊被点名会诊医师应立即参与会诊，不能安排其它人员顶替；被邀请参与第二次会诊专业，应安排主任、副主任医师担任；紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行处理，依据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随即抵达现场处理。（四）常规会诊通常须经主管医师提出，医疗组长同意后方可实施。（五）组织院内大会诊时，申请会诊科室必需提前一天向医务部递交院内大会诊申请表（紧急会诊除外）并明确会诊主持人（主持人须副高或副高以上医师）。医务部依据申请确定会诊教授后，将会诊教授名单反馈给申请科室，申请科室须提前将院内大会诊申请表送达各受邀请教授，方便受邀教授了解病情。组织会诊科室须提前做好会诊准备；受邀会诊教授须按时抵达会诊地点，认真负责地完成会诊工作。（六）邀请会诊前应将患者各项资料准备齐全，填写“会诊统计单”，并立即将“会诊通知单”送达被邀请科室，被邀请科室应安排专员接收，并立即通知会诊医师。（七）常规会诊应在48小时内完成；紧急会诊应在10分钟内抵达现场；院内大会诊应在指定时间内抵达。点名会诊根据邀请科室时间尽早抵达。（八）应邀参与会诊医师应本着对患者负责严厉态度全力配合，认真检诊，主动提供有利于诊疗和救治意见和提议，并在会诊单上做具体统计。（九）会诊时，申请科室要主动介绍病情，必需有同级医师陪同会诊。会诊医师应依据常规诊察患者，并根据要求书写会诊意见，并标明完成会诊具体时间。会诊后，应将会诊意见和实施情况在病程纪录中具体统计。LC018：会诊制度生效日期：12月9日 修订日期：5月11日 （十）会诊科室可依据病情，直接申请高级医师会诊或点名申请某医师会诊。邀请科室必需要有同资质医师提出申请，被邀请会诊科室应依据病情或申请会诊科室要求派对应医师前往会诊。（十一）各科室应高度重视院内会诊工作，安排符合本制度要求人员在要求时间内参与会诊，医院将院内会诊制度落实情况纳入医疗质量管理体系中，并和科室奖金、科主任津贴挂钩。1各科室有相互监督院内会诊落实情况义务，对违反本制度科室和相关人员需立即报医务部立案。2医务部负责每个月月底检验汇总全院会诊落实情况，对科室安排不含有会诊资质、不在要求时间内完成会诊、未安排相同资质人员进行陪同会诊和参与院内大会诊迟到者，每次扣罚责任人50元、扣罚科主任当月津贴25%，扣科室医疗质量检验分数3分，院内通报批评；对无故不参与院内大会诊者，每次扣罚责任人100元，扣罚科主任当月津贴50%，扣科室医疗质量检验分数 6分，院内通报批评。3对于因会诊不立即触发医疗纠纷，根据山东大学第二医院医疗纠纷（事故）防范、预警和处理要求处理。二、院际会诊（一）邀请院外教授会诊遇本院不能处理疑难病例或因为本院无对应学科不能处理诊治，或患者及其家眷要求院外会诊，可邀请院外教授会诊。由经治科室向患者说明会诊费用等情况，取得患者（或其家眷）同意并签字后，填写会诊邀请函，内容包含拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或专业、职称、会诊目标、时间和费用、交通方法等，由科主任签