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医院宗旨：以患者为中心，遵照客观，连续改善，向社会提供安全、优质医疗服务。医院院训：科技兴院、诚信立院、质量强院、精医求进。医院精神：您健康，我心愿。目 录第一章 等级医院评审相关政策1一、等级医院评审概念1二、等级医院评审机构及组员1三、等级医院评审目标和意义1第二章 等级医院评审方法（追踪法）2一、 思绪2二、质改2三、 新关注点：2四、 方法：2五、 追踪检验法操作：2六、 系统追踪3七、 追踪过程3八、追踪评价方法学3九、关键实地部门4十、追踪法和传统检验法区分：4十一、追踪方法学应用意义4第三章 职员怎样应对检验5一、怎样应对检验者提问：5二、怎样应对评审教授文件审查：6三、迎检准备中对全院职员要求（必需掌握项目）6第四章 医务人员关键记忆内容8一、患者安全目标内容：8二、严格查对制度，提升患者身份识别正确性方法：9三、严格实施诊疗常规及操作规程9四、怎样提升患者用药安全性？10五、完善医务人员和患者有效沟通，全方面提升患者就医知情率方法：11六、卫生部相关创建平安医院“九项要求”内容12七、我院医疗投诉或纠纷处理程序14八、患者知情同意权15九、主动邀请患者参与医疗安全活动，激励患者行使自己权利具体要求15十、患者有哪些权益？16十一、入院谈话要求17十二、保护患者隐私制度17十三、保护患者隐私方法18十四、“医患沟通”19十五、医患沟通技巧19十六、医患沟通方法19十七、尊重民族风俗习惯和宗教信仰方法20十八、我院预约复诊步骤21十九、门、急诊在突发意外紧急情况处理预案21二十、我院急诊绿色通道救治范围22二十一、我院危重患者抢救制度23二十二、入院制度24二十三、出院制度25二十四、转科制度26二十五、转院制度26二十六、医嘱查对制度内容26二十七、服药、注射、输液查对制度内容27二十八、输血查对制度内容28二十九、手术室查对制度内容29三十、药房查对制度内容29三十一、检验科查对制度内容30三十二、病理科查对制度内容30三十三、放射科、CT室、MRI室、功效科查对制度内容30三十四、理疗科查对制度内容31三十五、消毒供给室查对制度内容31三十六、“危急值”定义31三十七、医技科室“危急值”汇报程序31三十八、临床科室“危急值”汇报程序32三十九、医疗安全（不良）事件定义32四十、医疗安全（不良）事件上报标准33四十一、我院医疗（安全）不良事件划分类别33四十二、医疗安全（不良）事件主管部门及职责34四十三、各职能部门规口受理医疗安全（不良）事件分类34四十四、医疗（安全）不良事件汇报、处理步骤35四十五、医院应向患者公开那些院务关键内容？35四十六、我院投诉路径和渠道36四十七、我院投诉处理时限36四十八、接待患者投诉注意事项37四十九、重大投诉范围：37五十、医疗事故定义38五十一、医疗事故分级38五十二、手术安全查对怎样进行？目标是什么？38五十三、实施手术安全核查内容及步骤39五十四、手术切口清洁程度分类39五十七、手术分级41五十八、医师手术权限分级41五十九、病例讨论制度包含哪些内容？怎样统计？42六十、院内一般会诊及急会诊时限是多少？42六十一、术前讨论病例选择42六十二、多学科诊疗会诊范围43六十三、加强医疗步骤质量“四关键”管理工作内容44六十四、处方书写必需符合下列规则：44六十五、单病种质量控制指标：45六十六、医疗技术中止应用范围：46六十七、我院界定新技术范围：46六十八、医疗技术定义46六十九、医疗技术分类46七十、立即停止医疗技术临床应用情形：47七十一、医疗技术损坏处理步骤48七十二、医疗技术风险预警目标及范围48七十三、高风险技术操作许可授权范围：48七十四、何为急诊手术？49七十五、何为特急手术？49七十六、手术病人术后监测要求49七十七、非计划再次手术定义51七十八、我院许可外出会诊医师资质和条件：51七十九、床位超负荷或医疗设施有限时处理制度51八十、患者病情分级：51八十一、急诊服务区依据功效结构，应科学划分为几区？53八十二、我院在实施双向转诊中职责53八十三、双向转诊上转条件54八十四、双向转诊下转条件：54八十五、医疗安全预警范围54八十六、卫生部颁发医疗机构和医务人员“八不准”内容？55八十七、医师在执业活动中享受哪些权利？55八十八、医师在执业活动中必需推行哪些义务？56八十九、医疗机构能够为申请人复印或复制哪些病历资料？57九十、医疗机构不得提出会诊邀请情形：57九十一、医疗机构应该在小时内向县卫局汇报哪些医疗过失行为？57九十二、医疗事故处理路径有哪些？57九十三、疑似输液、输血、注射、药品等引发不良后果，应该怎样处理？58九十四、患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议处理方法？58九十五、卫生部、公安部相关维护医疗机构秩序，打击医闹不良行为情形：58九十六、不属于医疗事故情形：59 医院宗旨：以患者为中心，遵照客观，连续改善，向社会提供安全、优质医疗服务。 院 训：科技兴院、诚信立院、质量强院、精医求进 医院精神：您健康，我心愿 质量方针：以患者为中心，遵照客观，连续改善，向社会提供安全、优质医疗服务。第一章 等级医院评审相关政策 一、等级医院评审概念 医疗机构等级评审是指对医疗机构功效定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级专业技术活动。经过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达成最好资源配置，实现社会效益和经济效益双赢，不停提升可信度和满意度。 二、等级医院评审机构及组员 医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实施主任委员领导下民主评议制。 三、等级医院评审目标和意义 （一）医院层面：提升医疗质量、提升管理水平、提升综合实力。（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提升人员素质。第二章 等级医院评审方法（追踪法）一、 思绪看框架、要通读、悟理念、抓关键、学方法、先知后行、连续改善。二、 质改 以前关键是质量控制，医院评审标准关键关注质量改善。三、 新关注点：(1)医院系统管理和整体服务水平；（2）强调科室质量管理作用；（3）质量监控指标数据应用；（4）连续质量改善。四、 方法：追踪检验法、逐项检验、文档审查、数据分析、人员访谈、明查和暗访等多个方法。 五、 追踪检验法操作： （1）追踪患者、专题管理系统； （2）职员参与为主； （3）以开放式问题发问； （4）了解制度、步骤和实际操作过程； （5）确定矛盾处、标准符合程度、写和做一致程度。 六、 系统追踪 （1）评定组织系统、而非单一部门； （2）评定医院内团体协作； （3）深入一线工作人员，了解每一台一线人员怎样照护患者，和她们所处管理环境。 七、 追踪过程 （1）住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者； （2）选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务人员或提供这类服务人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是部分问题还是组织系统问题，在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件，同时要求提供该服务人员证件资料，以审核其能力及资格。 八、追踪评价方法学 （1）是对患者在整个医疗过程中取得诊疗护理及后勤支持等服务经历进行追踪。该方法能够让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在问题及改善方法。 （2）追踪关键在于质量和安全，关键是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量连续改善。对一些特定管理标准进行专题追踪检验，如质量指标应用、药品管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理整个过程。如药品管理系统追踪：特殊药品选择、采购、储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药品反应监测等。 九、 关键实地部门 访视重症医学科、外科病房、新生儿病房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供给室、检验科、医疗废弃物处理中心、污水处理中心。 十、 追踪法和传统检验法区分： （1）新病人是系统焦点：A、面谈焦点在系统及过程；（2）质量改善。 （2）过去部分功效焦点：A、以问题及回复方法而谈；（2）质量控制。 十一、 追踪方法学应用意义 （1）患者：改善病人安全、改善病人照护质量、改善就医步骤 （2）医疗机构职员：凝聚团体共识和默契、改善团体沟通和运作模式 （3）医疗机构：降低风险、连续提升医疗质量和病人满意度、有机联动维持高标准状态第三章 职员怎样应对检验一、 怎样应对检验者提问：1.保持自信、镇静、友善态度，请保持微笑。2.只回复被问到问题，并说你知道。不要提供额外信息，尤其当你不是100%确定时。因为检验者会所以而利用线索问询更多问题。3.在回复问题前应谨慎思索，如不清楚检验者提出问题可请检验者在讲解一遍。如不知道答案，不要回复“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。4.必需时，能够利用你笔记、文件夹、计算机文件等方法来帮忙回复问题，无须记忆全部东西，但必需正确地说出相关资料查阅位置和方法。5.回复问题时能够参考政策：尽可能举出制度或步骤以支持你答案。6.在回复检验者问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回复“这是我们遵守标准”。7.在评审教授面前不要表示和同事答案不统一，或强调你个人不一样意见或作业方法。8.要有正面态度：即认为评审教授是来帮我们改善，要将她们意见或提议用在改善上。9.科主任在非必需时不可抢先回复问题，应引导职员向正确方向回复问题，这么有机会使职员有正确回复，检验者想看到是职员怎样，制度有没有层层落实。二、 怎样应对评审教授文件审查：1.科室内备查资料要放在全科室人员均可及位置。2.全科室人员均要掌握备查文件夹中内容。3.检验时要快速、正确地向检验人员提供相关文件，并通知文件资料解释人到场。4.在文件审查时会有很多申辩机会，当检验人员碰到迷惑问询你时，此时回复方法很关键，回复要慎重，要给其它人留有足够时间和空间补充说明。当检验者有不一样意见时，要虚心请教，并当面将其意见统计在笔记本上，同时表示谢意。三、 迎检准备中对全院职员要求（必需掌握项目）1.切记本人岗位职责。2.切记本人岗位相关制度。3.熟知本岗位质量标准和改善方法。4.知晓等级医院检验本岗位关键内容和要求。5.参与值班者（含行政总值班、医疗总值班）做好应急考评和处理问题能力考评准备。6.接收对领导、医院现实状况满意度调查，确保满意度95%。7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、按时上班。8.做好应急传呼、电话考评和模拟案例检验准备。9.全员正确掌握灭火器使用方法。10.全员正确掌握心肺复苏技术。11.全员正确掌握手卫生六步洗手法。第四章 医务人员关键记忆内容十四项关键制度；主动上报不良事件程序；危急值汇报和处理；特殊病例管理要求（非计划再手术、住院超出30天）等关乎医疗质量和医疗安全规章制度和步骤。一、 患者安全目标内容： 1、严格实施查对制度，提升医务人员对患者身份识别正确性。 2、最大程度降低诊疗操作错误。 3、努力提升检验，用药安全性。 4、严格实施在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序，做到正确实施医嘱。 5、严防意外受伤及其它医源性损害。 6、激励主动汇报医院隐患和不良事件。 7、加强安全保卫工作，完善灾难事故应急预案。 8、严格预防手术患者、手术部门及术式发生错误。 9、严格实施手卫生，落实医院感染控制基础要求。 10、建立临床医技科室“危急值”汇报制度。 11、防范和降低患者跌倒事件发生。 12、防范和降低患者压疮发生。 13、激励患者参与医疗安全。二、 严格查对制度，提升患者身份识别正确性方法： 1、深入落实各项诊疗活动查对制度，在抽血、给药或输血时，最少同时使用两种患者识别方法，不得仅以床号作为识别依据。推广请病人说出自己名字，再确定病人姓名方法。 2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者全部要主动和患者或家眷沟通，作为最终确定手段，以确保正确患者，实施正确操作。 3、完善关键步骤识别方法，即在关键步骤中，全部有患者识别正确具体方法，交接程序和统计文件。 4、建立使用“腕带”作为识别标示制度。对手术、昏迷、神智不清、无自主能力重症患者，在诊疗活动中使用“腕带”，作为各项诊疗操作前确定病人一个手段。三、 严格实施诊疗常规及操作规程1、熟练掌握本专业多种疾病诊疗常规及操作规程。2、对患者进行充足评定，制订符合诊疗规范要求诊疗计划。3、认真实施医疗安全关键制度，包含首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基础规范和管理制度、交接班制度、医疗技术准入制度、临床用血审核制度。4、认真实施重大疑难手术、危重病人上报制度。5、建立健全医疗技术和人员资格准入、分级管理制度，严禁超范围执业和违法执业。6、开展高风险有创诊疗操作必需上报审批。7、严格实施手术分级管理。8、围手术期管理方法到位。9、麻醉工作程序规范，术前准备充足，麻醉意外处理立即，输血合理，麻醉复苏实施全程观察。四、 怎样提升患者用药安全性？1、病房及抢救室药柜存放品种、数量、使用、补充、核查和多出药品处理均应有对应规范和统计。2、毒剧、精神、麻醉药品存放、登记和管理制度健全、落实，符正当规要求和行政规章要求，严格管理和登记。3、病房药柜注射药、内服药、外用药和消毒药严格各自分类分开放置。4、存放高危药品不得和其它药品混放，高浓度电解质制剂（包含氯化钾、磷化钾及超出0.9%氯化钠等）肌肉松弛剂和细胞毒化等高危药品，必需单独存放，严禁和其它药品混合存放，且有醒目标志。5、病房及抢救室抢救用药，按药理作用或用途分类放置，标志醒目。6、全部处方或用药医嘱在转抄和实施时全部有严格查对程序并认真遵照。7、在开具和实施医嘱（或处方）时要注意药品过敏史和配伍禁忌，相关警示标识醒目。8、深入完善输液配伍安全管理，确定药品有没有配伍禁忌、控制静脉输注流速、预防输液反应。9、病房建立关键药品用药后观察制度和程序，医师、护士知晓并能实施这些观察制度和程序、且有文字证实。10、药师应为医护人员、患者提供合理用药方法及用药不良反应咨询服务指导。五、 完善医务人员和患者有效沟通，全方面提升患者就医知情率方法：（一）认真落实医患沟通制度，针对患者及家眷普遍存在担忧多，信任少，敏感和有争议问题，以科学为基础进行有效沟通。（二）住院医师接诊病人后认真向病人介绍自己，立即将病情、初步诊疗、诊疗方法，可能出现并发症等通知病人，并计入病程统计。（三）多种有创诊疗和检验必需在实施操作前向病人或家眷交待术中、术后可能出现并发症，医疗意外及医师在操作中采取应对方法，将内容计入病程统计、并签字。（四）认真落实高风险步骤签字制度1、为了充足尊重病人知情权、同意权、在诊疗步骤中实施规范性签字制度，如输血同意书、多种穿刺检验同意书、特殊检验同意书、门诊各类手术同意书等，向病人告之内容要全方面，可能发生并发症及医疗意外，并要求患者及家眷签字。2、对高风险医疗步骤，除尊重病人知情权、同意权，同时也要尊重病人拒绝权。病人明确表示不一样意手术和操作，标准上不做。3、住院病人不准请假离院回家。（五）紧急抢救急危重症特殊情况下，对医生下达口头临时医嘱，护士应向医生反复背诵述，实施时护士、医生双重检验查对药品（尤其是在超常规用药情况下）并保留药品空瓶，方便抢救完成后查对。事后应正确统计。（六）对接获口头或电话通知“危急值”或其它关键检验（包含医技科室其它检验）结果，必需规范、完整地统计检验结果和汇报者姓名和电话，进行确定后方可使用。六、 卫生部相关创建平安医院“九项要求”内容1、要切实加强医德医风建设。良好医德医风是卫生行业立业之本,友好医患关系之源,医疗卫生行业必需首先从本身做起,发挥行业优良传统,采取有力方法,加强医德医风建设。 2、要强化医务人员执业管理。医疗机构和医务人员要认真根据法律法规职业临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务。 3、要严格实施医疗安全规章制度。各级医疗机构医务人员要增强责任心,果断杜绝危及患者生命重大医疗安全事故发生。 4、要促进医患沟通。医疗机构和医务人员要重视对患者人文关心,健全医患沟通渠道。 5、要规范投诉管理。各级卫生行政部门、医疗机构要做好投诉管理,设置指定专门部门处理患者投诉,努力把矛盾纠纷化解在萌芽状态。 6、要做好预约诊疗服务。各地要拓宽提供预约就诊服务路径,利用信息技术完善预约诊疗服务,要动脑筋想措施让群众感觉到医院看病就诊愈加方便。 7、要建立医疗纠纷应急处理机制预案。充足和各相关部门共同协调,共同建立医疗纠纷应急处理平台,完善医疗纠纷应急处理预案;依法打击医闹等违法犯罪行为,维护正常诊疗秩序。 8、要建立医疗安全责任追究制度。各省级卫生行政部门要立即布署开展对当地域医疗机构医疗安全工作自查自纠。 9、要做好宣传工作。主动和新闻单位沟通,引导群众理性对待可能发生医疗风险和医疗损害纠纷,促进社会各界对医学和医疗工作支持。七、 我院医疗投诉或纠纷处理程序 1、医疗投诉发生后，科室应立即向医务科、医患办等主管部门汇报，隐匿不报者，将负担可能引发一切后果。2、由医疗问题所致纠纷，科室应先调查，快速采取主动有效处理方法，控制事态，争取科内处理，预防矛盾激化，并接待纠纷患者及家眷，认真听取患者意见，针对患者意见解释相关问题，假如患者能够接收，投诉处理到此终止。3、主管部门接到科室汇报或家眷投诉后，应立即向当事科室了解情况，和科主任共同协商处理措施，假如患者能够接收，投诉处理到此终止。假如患者不能接收，请患者就问题认识和要求提供书面材料；然后，找相关责任人调查了解问题详情，提出处理问题方案，并向分管副院长汇报，和患者协商处理意见，如患者接收，处理到此终止。4、对主管部门已接待，但仍无法处理医疗纠纷，提议患者或家眷按法定程序进行医疗判定。当事科室在一周内备齐所需病案摘要、原始病案、相关资料及科室意见。5、当事科室指定专员出席医疗事故判定会。6、患者及家眷向法院起诉后，当事科室指定专员和律师代表医院出庭，必需时职能部门陪同。7、医疗主管部门依据医疗纠纷性质对科室和个人提出行政处理意见，并提请院务会决定。八、 患者知情同意权是指病人对其病情和诊疗、需支付医疗费用、将接收检验诊疗及其效果等，有权知道全部真实情况，并有权决定是否同意医师提出诊疗方案（包含手术及术式）、特殊检验、使用珍贵药品或其它特殊诊疗提议。九、 主动邀请患者参与医疗安全活动，激励患者行使自己权利具体要求1、医务人员有激励患者参与医疗安全活动责任和义务。2、采取多个形式，针对患者疾病和诊疗信息，对门诊、住院患者及其家眷提供相关疾病防治和健康知识教育和指导，帮助患方对诊疗方案做出正确了解和选择。3、医务人员应主动邀请和激励患者参与医疗安全管理，进行诊疗活动前，医务人员应亲自和患者或家眷沟通，并请患者或家眷参与诊疗部位确实定。尤其是患者在接收特殊检验（诊疗）、有创操作前要通知其目标和风险，进行知情同意签字确定，以确保实施操作等医疗行为顺利进行。4、需要使用设备或耗材，医务人员应为患者提供设备和材料相关信息。让患者对操作有所了解，以确定设备及耗材和患者身份含有唯一对应性，和和对应费用对应性。5、药品诊疗时，医务人员应通知患者用药目标和可能不良反应，激励患者主动获取安全用药知识，充足表现患者知情权，并邀请患者参与用药时查对。6、护士在进行护理和心理服务时，应通知患者护理操作目标、操作步骤和怎样配合及配合诊疗关键性。7、激励患者在就诊前向医务人员提出洗手要求。8、医务人员应引导患者在就诊时提供真实病情和真实信息，并向患者宣传提供真实病情和相关信息对保障诊疗服务质量和安全关键性。9、对儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾患者，医务人员应采取语言提醒、搀扶、请人帮助和警示标识等措施邀请患方主动参与预防患者跌倒活动。10、定时向患者举行医疗健康教育讲座，宣传参与医疗安全活动知识。十、 患者有哪些权益？人格受尊重权、诊疗服务知情同意权、医疗服务选择权、隐私权、生命权、医疗资讯取得权、医生诊疗行为被通知权、投诉权、民族习惯和宗教信仰受尊重权。十一、 入院谈话要求由住院首诊医师完成。首诊医师接诊病人后，应简明自我介绍和简明科室特色介绍。依据病人提供病史、查体及检验资料，综合分析，将初步诊疗、拟订诊疗方案，可能发生病情改变以通俗易懂语言进行沟通。十二、 保护患者隐私制度 1、隐私权是患者正当权益，护理人员在工作中有义务维护患者隐私权，为病人保守医疗秘密，实施保护性医疗。医务人员既是病人隐私权义务实施者，同时也是病人隐私保护者。2、患者通知护理人员心理、生理隐私情况，患者有权要求护理人员为其保密，医护人员要推行为其保守秘密义务，不得在任何场所、任何时候向外泄露。3、非工作必需不得提及患者隐私，注意保护患者自尊，树立良好职业道德形象。4、任何时候不得议论、取笑患者隐私，更不能扎堆谈论，最大程度保护病人不受伤害。5、在必需情况下要向患者保守或临时保守病情及诊疗产生不良后果，注意保护病人不受心理上刺激。6、特殊病人（如癌症病人）我们有义务配合家眷对其保守和疾病相关秘密，以避免病人产生精神负担及心理压力，影响诊疗效果。十三、 保护患者隐私方法 为使患者隐私得到切实保护，医务人员应该做到以下几点：1、医务人员未经患者本人或家眷同意，不得私自向她人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。2、医务人员要注意言谈中不得私自议论患者及家眷隐私。3、对特殊疾病病人，医务人员床头交接时不应交接医疗诊疗，应为患者保守医密。4、对异性患者实施隐私四处理时，应有异性医务人员或家眷陪同。5、危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽可能降低暴露。6、为患者处理时要拉帘或关闭诊疗室门。7、住院病室要尽可能做到男、女患者分开。8、医务人员进行暴露性诊疗、护理、处理等操作时，应加以遮挡或避免无关人员探视。9、除实施医疗活动外，不得私自查阅患者病历，如因科研、教学需要查阅病历，需经医务科同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。 十四、 “医患沟通”1、一般疾病患者，由主管医生在床旁查房时就将病情、预后、诊疗方案、具体地和患者或家眷进行沟通。2、疑难、危重病人，由病人主管医生、主治医师（包含科主任）和责任护士（包含护士长）直接和患者和家眷进行正式沟通。十五、 医患沟通技巧1、基础要求 尊重、诚信、同情、耐心2、一个技巧 倾听请多听病人或家眷说几句，介绍（解释）请多向病人或家眷说几句，3、二个掌握 掌握病情、诊疗情况和检验结果；掌握医疗费用使用情况。4、三个留心 留心对方情绪状态、教育程度及对沟通感受；留心对方对病情认知程度和对交流期望值；留心本身情绪反应，学会自我控制。5、四个避免 避免强求对方立即接收事实；避免使用易剌激对方情绪词语和语气；避免过多使用对方不易听懂专业词汇；避免刻意改变和压抑对方情绪，适时舒缓。十六、 医患沟通方法1、预防为主沟通：在医疗活动过程中，只要发觉可能出现问题苗头，并把这类作为关键沟通对象，针对性进行沟通。在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当日值班中发觉不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有放矢做好沟通工作。并统计在晨会统计本中。2、交换沟通对象：在某医生和病人或家眷沟通困难时，可另换一位医生或主任和其沟通。3、书面沟通：对丧失语言能力或一些特殊检验、诊疗患者可用书面沟通。4、先请示后沟通：当下级医生对某种疾病解释不愿定时，先请示上级医生，然后再沟通。5、协调统一沟通：论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医医之间，医护之间，护护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家眷进行解释，以避免各自解释矛盾对家眷产生不信任和疑虑心理。十七、 尊重民族风俗习惯和宗教信仰方法1、医院重视宗教信仰和民族风俗知识宣传教育工作，经过医院网站、公共讲课等形式宣传少数民族风俗习惯和宗教信仰知识。不定时组织全员性少数民族风俗和宗教信仰知识关键点培训，关键了解饮食和生活习惯方面禁忌。2、医生在病史问询过程中确定患者系少数民族或宗教信仰者后，应主动了解其在生活和饮食方面禁忌，问询患者需求，并在病历中做好对应统计。3、在诊疗过程中，相关医务人员应做好交接工作，并经过多种路径深入了解该民族风俗习惯。4、患者在院期间进行宗教和民族活动，凡属国家法律许可，医务人员要尊重和保护，在条件许可时，应主动提供对应服务。不得嘲笑、歧视和在公共场所议论。5、当患者宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其它患者就医环境时，医务人员应做好劝导工作，劝导过程注意方法方法，避免粗暴干涉。十八、 我院预约复诊步骤1、门诊预约复诊步骤：诊治医生通知患者何时复诊登记患者资料及复诊时间复诊前一天电话通知挂号交费预约成功。2、出院患者预约复诊步骤：诊治医生通知患者何时复诊患者到护士站预约登记复诊医生及复诊时间复诊前三天电话通知预约成功十九、 门、急诊在突发意外紧急情况处理预案1、当发生突发意外情况时，立即上报医务科或行政总值班。听从医务科或院总值班指挥，统一组织相关人员到现场进行援救。2、门诊各科要天天安排好突发意外情况备班人员，全体人员在接到医院总值班通知后，立即到医院或指定地点参与救治工作。3、各科门诊、急诊，参与抢救人员，在接到院总值班命令后，立即做好各项抢救准备工作，确保各抢救程序进展顺利。4、各科室备班人员要确保通信通畅，随时听从命令。当发生突发意外情况接到命令后，相关科室必需在10分钟之内抵达抢救集合点或急诊室，参与抢救，同时将本专业患者收入病房。科室之间不得以任何理由推诿病人。5、有专员负责医疗器械及抢救药品，抢救所用医疗器械一周检验一次，如有损坏立即检修，相关人员要精通使用，抢救药品要每个月检验一次，确保抢救工作万无一失。6、医院突发意外紧急情况值班电话：白天汇报医务科、夜间及周末汇报行政总值班。7、急诊室和各科门诊，要定时进行对“突发意外情况”处理方法培训和演练，同时要有明确统计。二十、 我院急诊绿色通道救治范围1、急性脑血管病（急性脑出血或急性大面积脑梗塞）2、急性心血管疾病（急性心力衰竭、严重心律失常、高血压危象、急性心肌梗塞等）；3、严重呼吸困难（急性左心衰、哮喘连续状态、气管异物、自发性或损伤性气胸、肺栓塞等）；4、急性大出血疾病（大咳血、上消化道大出血、子宫功效性大出血、凝血机制障碍致组织或器官大出血、外伤性大出血等）；5、急腹症（需紧急手术）；6、急性休克、昏迷；7、严重急性中毒；8、抽搐、癫痫连续状态9、其它经教授认定属于急诊抢救范围病情。二十一、 我院危重患者抢救制度1、对危重患者，应做到具体问询病史，正确掌握体征，亲密观察病情改变，立即进行抢救。2、抢救工作应由值班医生、科主任、护士长负责组织和指挥，并将病情立即汇报医务科、护理部。对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者、无经济起源者）须立即汇报医务科、护理部及分管院长。3、在抢救过程中，应按要求做好各项抢救统计，须在抢救结束后6小时内补记。4、各科应有抢救室、抢救车及抢救器械专员保管，做好抢救、抢救药品、器械准备工作，随时检验，随时补充。确保药品齐全、仪器性能完好，确保抢救工作顺利进行。5、抢救时，护理人员要立即到位，根据多种疾病抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应依据病情，立即做好多种抢救方法准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。在抢救过程中，护士在实施医生口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细查对抢救药品药名、剂量，抢救时所用药品空瓶，经两人查对后方可弃去。抢救完成立即督促医生据实补写医嘱。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。6、抢救时，非抢救人员和家眷一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境平静，忙而不乱。抢救完成，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒方便备用，清点抢救药品，立即补充，抢救物品完好率要达成100%。7、认真书写危重患者护理统计单，字迹清楚、项目齐全、内容真实全方面，能表现疾病发生发展改变过程，确保护理统计连续性、真实性和完整性。8、凡遇有重大灾难、事故抢救，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。科室之间支持支援配合，必需时成立临时抢救组织，加强抢救工作。二十二、 入院制度1、病人住院持门诊、急诊医师签署住院证、本人身份证、医疗保险证、医疗保险卡到入院处办理住院手续。急、重、危病人优先收治，无床时护士应加床收治，不得拒收或推诿。2、入院处办理入院手续时，对再次入院患者应明确上次住院费用是否结算完成。3、凡办理入院手续病人应于当日入科， 如已办理入院手续，但因我院医疗技术条件有限，无法为患者作有效诊疗，需转上级医院诊治时，对未产生费用患者给予“取消入院”；对已发生费用患者按出院办理。4、危重病人入院时，应由医护人员用平车推送至病房，并于病区医护人员进行床旁病情交接；对行走不便病人应主动搀扶、护送至病房。5、病区护士对入院病人应热情接待，测量体温、脉搏、血压，具体介绍住院规则和病区环境，准备好住院病历，并于10分钟内通知医师进行检诊处理，同时将相关资料输入计算机。二十三、 出院制度1、病人出院须经主治医师或科主任同意，并交代注意事项。2、病人出院需于出院前1日预约出院，如特殊情况需当日出院者，应请科主任指示后方可实施。3、出院前，护士按要求注销一切诊疗、护理，核实住院各项处理诊疗项目，认真核查收费项目，避免漏收或多收，做到费用帐目清楚。4、病情不宜出院，而病人要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应汇报科主任，并由病人本人或家眷在病历上签署“患者果断要求出院，全部后果由患者及直系亲属负责”并署名。含有出院指征而不愿出院者，要耐心做工作，必需时通知其所在单位和亲属共同做工作，严重干扰所在科室正常业务工作者给予强制出院。5、病人用过物品要立即换洗消毒。病人出院前应做好健康教育、咨询病人意见。二十四、 转科制度1、病人转科须经转入科会诊同意。由转出科室医师下达转科医嘱，护士按要求整理病历，注销多种诊疗、护理、登记卡、床头牌。2、转科病人，必需在完成转科手续后，方可将病人送往所转科室。3、转出科室须派人陪送病人到转入科室，并向值班人员交清病历资料和病人情况。二十五、 转院制度1、病人转院，应由业务院长签字同意，医院医保办或农合办理。手续齐全，病情许可者，方可转院，并按出院办理手续。2、病人转院时，可带病历摘要，如因诊疗需要可按要求复印相关客观诊疗资料。3、病情较重病人转院时，应派人护送，并带抢救药品器材，途中有危险者不得转院。二十六、 医嘱查对制度内容1、转接医嘱后应做到班班查对（每日早晨查对医生查房后开具全部医嘱，每班下班前查对新开医嘱，每日下午查对全部患者医嘱），按所查对内容在医嘱查对本上进行签字，主班将查对中发觉问题及补救方法实事求是登记在医嘱查对本上。2、医嘱需医生下达护士审核后方可实施。对有疑问医嘱，必需查清后再实施。3、通常情况下，医生不得下达口头医嘱。因抢救急危患者下达口头医嘱，护士应该复诵一遍，医生确定无误后方可实施，并保留曾用过空安瓿瓶，经两人查查对后方可弃去，抢救结束后须督促医师立即补开书面医嘱。4、医嘱实施后实施人注明实施时间并署名。5、护士长每七天总查对一次。二十七、 服药、注射、输液查对制度内容1、服药、注射和输液前必需严格三查八对（摆药前、后查、服药、注射、处理前后查；对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、使用方法、使用期）。2、备药前要检验药品有没有变质，安瓿针剂有没有裂痕，使用期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。3、摆药后必需经第二人查对方可实施。4、易致过敏药品，给药前应问询有没有过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复查对，实施后保留安瓿；同时使用多个药品时要注意有没有配伍禁忌。5、注射、发药时必需携带实施单，如病人提出疑问，应立即查对，无误后方可实施。6、对能进行有效沟通患者除查对床头卡外，应反向查对患者床号、姓名；对无法有效沟通患者应向患者陪同人员反向查对患者床号、姓名，同时使用腕带和床头卡。二十八、 输血查对制度内容、采集配血标本前需将贴好标签试管连同合血单携至病人处，当面查对床号、姓名、输血史，无误后才能采血。、病区内同时有两名以上病人需配血，必需逐一分别进行。、送血标本和取血必需由医生、护士送取，不得交由病人或家眷送取，并和血库实施交接、查对、登记手续。、取血时必需和输血科工作人员共同查对汇报单上病人姓名、床号、住院号、血型及供血员姓名、血型、血袋号和查对交叉试验结果，确实无误后方可取血。、取血时应查对采血日期、血型、血量、血液类型等是否和输血统计单相符、交叉试验结果，并注意血液有没有凝血块、溶血、血袋有没有渗漏。、取回后，必需二人再次查对无误后署名方可实施。、输血前在床旁，再次查对床号、姓名、问询输血史，确定无误后，方可输入，并悬挂血型标识牌。、在输血全过程中全部必需严密观察输血反应，开始输血时速度宜慢，如有反应应立即停止输血，一边做对应处理，一边通知血库重新检验交叉配血。输血完成后保留血袋二十四小时备查。二十九、 手术室查对制度内容1、手术准备及接病人时，应查对患者床号、姓名、性别、诊疗、手术名称及手术部位（左、右）。2、查手术名称、配血汇报、术前用药、药品过敏试验结果等。3、查对无菌包内灭菌指示卡及手术器械是否齐全。4、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前和缝合前清点全部敷料和器械数。5、手术取下标本，应由洗手护士和手术者查对后，在填写病理检验单送检。6、当家眷面取下假牙和珍贵物品（戒指、项链、耳环等），并交由家眷保管。三十、 药房查对制度内容1、配药时，查对处