补充医疗保险服务手册模板.doc

员 工 综 合 福 利 保 障保险手册中国平安人寿保险股份深圳分企业编制 二七年四月前 言为愈加好地提升职员综合福利保障水平，贵企业在参与了深圳市社会医疗保险基础上，又为职员在中国平安人寿保险股份深圳分企业（以下简称“平安人寿”）投保了人身保险、补充医疗保险、重大疾病保险等补充保险。同时，平安人寿优惠为职员提供了商业补充保险自选项目，供职员自行选择。为了使您愈加好地了解本保障计划保障内容，并能取得平安人寿提供良好服务，特编写了本服务手册。期望本手册能够成为您随身服务指南，帮助您实现“轻松工作、保险无忧”。本服务手册将依据国家政策改变和服务需要随时进行更新和完善，请您在了解相关信息时，以深圳市对外劳动服务内部网公布最新版本为准。中国平安人寿深圳分企业4月 目 录第一章 投保须知和保险缴费说明第二章 综合福利保险保障说明第三章 综合福利保障常见问题解答 第四章 综合福利保险理赔须知第五章 深圳市社会医疗保险介绍第六章 深圳市社会医疗保险常见问题解答第七章 附件1、深圳市社会医疗保险定点医疗机构2、平安人寿综合福利保险理赔申请表第一章 投保须知和注意事项说明【参保对象】1、 单位投保部分：u 身体健康、能正常工作1664周岁在职职员；2、 职员自选部分（职员自愿缴费参与）：u 被保险人身体健康儿女，年纪在0岁-18周岁,0岁要求为出生满两个月且已健康出院婴儿。【保险期间】1、 保险责任生效时间：u 自加入该保险计划次月1日零时起生效；2、 保险责任终止时间：u 此次投保保险责任终止时间为3月31日24时。【保险费交纳】1、 保险费采取一次性交纳方法缴交：u 保险费按月计算：即应交纳保险费为：所选方案年保险费*保险责任月数比如某职员在3月28日加入该保险计划，那么该职员保险责任生效时间为4月1日零时，保险责任终止时间为3月31日24时，保险责任期间为12个月，交纳保险费为12个月。即应交纳保险费为：所选方案年保险费/12个月*12个月。比如某职员在5月15日加入该保险计划，那么该职员保险责任生效时间为6月1日零时，保险责任终止时间为3月31日24时，保险责任期间为10个月，交纳保险费为10个月。即应交纳保险费为：所选方案年保险费/12个月*10个月。保险责任月数及应交纳保险费：参与月份3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月1月2月保险责任月数12个月11个月10个月9个月8个月7个月6个月5个月4个月3个月2个月1个月应该交纳保险费年保费100%年保费92%年保费83%年保费75%年保费67%年保费58%年保费50%年保费42%年保费33%年保费25%年保费17%年保费8%【计划续保】1、 全部参与至该保险计划人员，假如继续参与该保险计划，保险责任生效时间统一为4月1日零时。2、 续保保费交纳时间为3月。第二章 综合福利保险保障说明【保险待遇】1、职员方案A：保障责任保障范围保额赔付百分比保费意外保险和定时寿险因意外所造成身故或残疾20万残疾按百分比给付,身故100%赔付166元因疾病身故或全残10万意外医疗因遭受意外伤害事故进行诊疗所实际支出合理医疗费用。2万100%33元补充住院医疗职员因意外伤害或疾病进行住院诊疗累计所发生在社保基础用药和诊疗项目范围内合理由被保险人自负住院医疗费用按百分比给付住院医疗保险金。2万100%88元意外住院现金津贴因意外住院医疗，按实际住院天数给付住院津贴100元/天13元累计平均每个月25元/人300元职员方案B：保障责任保障范围保额赔付百分比费率意外保险因意外所造成身故或残疾20万身故100%、残疾按例给付265元定时寿险因疾病身故意外医疗因遭受意外伤害事故进行诊疗所实际支出合理医疗费用。2万100%33元意外住院现金津贴因意外住院医疗，按实际住院天数给付住院津贴100元/天13元综合医疗保险门诊医疗：因意外或疾病进行门诊急诊诊疗累计所发生在社保用药围内医疗费用，天天400元以内按90%报销；用药目录见深圳市社保基础用药目录。2万门诊90%，住院100%465元补充住院医疗：职员因意外和疾病住院诊疗累计所发生在社保用药范围内合理由被保险人自负住院医疗费用100%报销。用药目录见深圳市社保基础用药目录92元已婚女性职员生育保险在符合国家计划生育法规条件下所支出下列符合社保要求医疗费用：1、已婚孕妇孕产期检验费；2、已婚产妇分娩费用（含终止妊娠费用，不包含婴儿费用）。门诊：0.3万住院：0.5万100%赠予累计平均每个月73元/人868元职员方案C：保障责任保障范围保额赔付百分比费率意外保险因意外所造成身故或残疾20万残疾按百分比给付265元定时寿险因疾病身故意外医疗因遭受意外伤害事故进行诊疗所实际支出合理医疗费用。2万100%33元意外住院现金津贴因意外住院医疗，按实际住院天数给付住院津贴100元/天13元综合医疗保险门诊医疗：因意外或疾病进行门诊急诊诊疗累计所发生在社保用药围内医疗费用，天天400元以内按90%报销；用药目录见深圳市社保基础用药目录。2万门诊90%，住院100%465元补充住院医疗：职员因意外和疾病住院诊疗累计所发生在社保用药范围内合理由被保险人自负住院医疗费用100%报销。用药目录见深圳市社保基础用药目录92元已婚女性职员生育保险在符合国家计划生育法规条件下所支出下列符合社保要求医疗费用：1、已婚孕妇孕产期检验费；2、已婚产妇分娩费用（含终止妊娠费用，不包含婴儿费用）。门诊：0.3万住院：0.5万100%赠予重大疾病被保险人经医院诊疗首次患所附重大疾病，按保险金额给付重大疾病保险金。10万100%207元累计平均每个月90元/人1075元职员儿女方案：（2个月-18周岁、身体健康）保障责任保障范围保额赔付百分比费率学生十二个月定时寿险因意外伤害或疾病所造成身故或因意外残疾10万残疾按百分比给付176元意外医疗因遭受意外伤害事故进行诊疗，所实际支出合理医疗费用。1万100%35元门诊和住院医疗因意外伤害或疾病进行门诊急诊诊疗累计所发生在社保基础用药和诊疗项目范围内诊疗费、检验费、手术费、药费天天400元以内，按百分比报销。超出400元免于给付。因意外或疾病进行住院诊疗累计所发生在社保基础用药和诊疗项目范围内诊疗费、检验费、手术费、药费。2万85%3岁以下800元3-18岁700元累计平均每个月84/76元1011元/911元【保险利益说明】1、 团体意外伤害保险：开放8-10级伤残和烧烫伤保险责任；2、 团体意外医疗无100元免赔额；3、 门诊、急诊包含牙科疾病诊疗费用，但不含洗牙、镶牙、安装义齿等美容项目。门诊急诊报销百分比90；4、 团体补充住院医疗保险因疾病或意外伤害住院诊疗而造成在保险期间内发生合理且必需医疗费用，对符合社保要求各项合理自负医疗费用，按100进行赔付；5、 团体重大疾病保险等候期30天，续保无等候期；门诊取消15天等候期。6、 重大疾病是指：急性心肌梗死或急性心肌梗塞、严重恶性肿瘤、慢性肾衰（尿毒症）、关键器官移植、瘫痪、脑中风、冠状动脉搭桥术、严重烧伤、暴发性肝炎、主动脉手术、心脏瓣膜置换术、多发性硬化、再生障碍性贫血、失明、良性脑肿瘤、阿尔兹海默氏症、帕金森氏病、急性脊髓灰质炎、肝病末期、严重头部创伤；【保险除外责任】1、意外伤害保险、疾病身故保险：因下列情形之一，造成职员身故、残疾，保险企业不负给付保险金责任：1、投保人、受益人对职员有意杀害、伤害；2、职员有意犯罪或拒捕、自杀或有意自伤；3、职员殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；4、职员酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证机动交通工具；5、职员流产、分娩；6、职员因整容手术或其它内、外科手术造成医疗事故；7、职员未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药品；8、职员从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技演出、赛马、赛车等高风险运动；9、职员患爱滋病（AIDS）或感染爱滋病毒（HIV呈阳性）期间；10、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；11、核爆炸、核辐射或核污染。2、医疗险因下列情形之一，造成职员医疗费用支出，保险企业不负给付保险金责任：1、当地社会医疗保险（含公费和劳保）管理部门要求属于自费项目标医疗费用；2、投保人有意致职员伤害、患病；职员犯罪、拒捕、自杀和有意自伤；3、职员殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；4、职员酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行使证机动交通工具；5、职员患先天性疾病、遗传性疾病、性病、艾滋病或感染艾滋病病毒期间或职员因投保前患有恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血等引发医疗费用；6、多种美容、整形项目：如皮肤色素沉着、痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、诊疗白发、诊疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等项目；7、整容手术或其它内、外科手术造成医疗事故；职员未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药品；8、矫形诊疗：如腋臭、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手术（呼吸窘迫症除外）、平足等项目；9、多种健美诊疗：如减肥、增胖、增高等项目；多种健康体检项目：如体检、疾病普查等项目；多种预防、保健性、疗养、静养或尤其护理诊疗项目：如多种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目；10、多种医疗判定项目：如劳动能力判定（职员劳动、工伤、职业病诊疗判定），精神病人司法判定，医疗事故判定，多种验伤费等；11、屈光、眼镜、助听器装配、近视和斜视眼矫形术及其它先天性缺点； 12、职员因任何原因所致洗牙、洁齿、种植牙、牙移植、义齿修复（包含桩冠、套冠、安装义齿）、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙等发生医疗费用；13、多种不孕不育症、性功效障碍诊疗项目；14、健康检验、疗养、静养或尤其护理；15、医疗事故所致相关费用；16、检验、诊疗、用药和所诊疗疾病不符；17、在非本企业指定医院就诊；18、非本企业约定急诊情况在急诊诊疗费用，19、代配药、外配药；20、无相关主述、疾病诊疗病史，直接配药或取药；21、索赔时未同时提供电脑打印费用明细清单或盖收费章注明药品价格处方；22、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染；23、职员从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技演出、赛马、赛车等高风险运动。第三章 常见问题解答1：问：什么是意外事故？答：是指外来、突发、非本意、非疾病使身体受到伤害客观事件。2、问：什么是门急诊医疗费用？答：指诊疗疾病或损伤而发生合理且必需门诊医疗费用，包含药品费、诊疗费、 检验检验费、材料费和门诊手术费等，按当地社会医疗保险标准实施。3、问：什么是合理住院天数？答：住院符合要求入院指征而必需住院诊疗,住院期间在临床症状体征消失,病情稳定前所必需进行住院天数，而不是无故延长住院天数，但不包含挂床住院天数和未连续二十四小时在住院内进行诊疗天数。4、问：什么情况下属于急诊？答：急诊是指发生下述情形就医：高热（成人38.5度，小儿39度以上）；急性腹痛、猛烈呕吐、严重腹泻；急性过敏性疾病；多种原因休克、昏迷；癫痫发作；严重喘息、呼吸困难；急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；多种原因所致急性出血；急性泌尿道出血、尿闭、肾绞痛；多种急性中毒（如食物或药品中毒）；脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或其它严重外伤；多种有毒动物、昆虫咬伤；五官及呼吸道、食物异物；急性眼痛、眼红、眼肿；忽然视力障碍者和眼外伤；两个月内婴儿疾患；其它危、急、重病。5、问：人身保险金受益人是谁？答：在投保时，您应以书面形式自行指定受益人。若您没有指定受益人，则按中国保险法第六十三条要求由您法定继承人继承保险金。依据中国继承法要求，法定继承人为：第一次序：配偶、儿女、父母；第二次序：弟兄姐妹、祖父母、外祖父母。6、问：医疗保险内容是什么？答：假如您因疾病或意外事故需要到医院就诊，包含门诊和住院，您在医院里发生药品费、诊疗费、手术费、住院床位费、检验费，和已婚女性职员符合国家计划生育法规生育费用，包含孕妇孕产期检验费、正常分娩费用；已婚者人工流产或因为终止妊娠手术而支出医疗费用能够从平安保险取得赔偿。相关女性生育保险费用报销只限投保了B、C保险方案外企已婚女职员。7、问：有自费项目标要求吗？答：自费项目是需要您自行负担。其标准是依据您所在地域社会医疗保险主管部门对医保范围项目标相关要求。8、问：我怎样知道哪些项目是医保范围，哪些是自费呢？答：您能够到您所在地域社会医疗保险主管部门索取，或在就诊时先向医生告之，因您需要索赔，请她在符合医保要求用药范围内给您开药。9、问：我住院时应使用社会保障卡/医疗保险卡结算医疗费用吗？ 答：是， 而且是必需使用。因为使用社会保障卡/医疗保险卡，您住院时发生各项费用明细（包含个人帐户支出、统筹帐户支出、自费项目等）会在医疗费收据上清楚显示，方便索赔。10、问：我能在哪些医院看病？答：您能够在根据保险企业指定医院，即深圳市镇级以上公立医院就诊。请注意，全部医院外宾病房和特诊病房不在许可范围内。假如碰到意外事故或其它疾病需紧急诊疗外，您和您家人可在任一社会基础医疗保险认可医院就诊。11、问：假如我出差到外地，我应该在什么医院就诊呢？答：在出差期间生病，您应在当地县（区）级或县（区）级以上公立综合性医院就诊。12、问：假如我因病情需要，需转院到非指定医院诊疗，该怎么办？答：若因指定医院条件限制需转非指定医院诊疗，必需经原治病医院会诊，通知平安保险并办理转院诊疗后方可转院诊疗。13、问：医疗保险索赔程序是怎样？答：每次索赔时，请填写完整索赔申请单（由平安保险提供，可在网上下载），并将索赔单据交给企业指定经办人汇总后统一向平安保险索赔。申请医疗费用保险金时，应在诊疗结束后六个月内提出；申请人身险、人身意外伤害险保险金时，应立即通知保险企业。14、问：对索赔单据有些什么具体要求呢？答：1、索赔时所提供病历必需符合以下标准：l 病历上清楚注明病情、检验、诊疗、用药及剂量。l 病历上统计和收据上收费项目相符。l 病历上诊病日期须和收据上日期一致（特殊原因请用文字说明）2、收据上应有医院收费章。3、收据上姓名无误，若有误必需由医院更正后加盖医院收费章。15、问：相关牙科疾病医疗费用是怎样要求？答：牙科疾病诊疗费、药费能够报销，但被保险人因任何原因所致洗牙、洁齿、种植牙、牙移植、义齿修复（包含桩冠、套冠、安装义齿）、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙等发生医疗费用全部为除外责任。16、问：每次就诊有开药量限制吗？答：门诊一次性开药量应在7天内；急诊开药量不应超出3天；慢性病一次性开药量应在14天内。17、问怎样联络服务专员？答：请按以下方法联络：服务专员：袁丽燕： 帮助专员：蒋凌云：，1380267第四章 综合福利保险理赔须知是否职员发生意外或疾病，到医院进行正常诊疗。诊疗结束，职员整理理赔材料，并交外企服务部。平安人寿于每个月5日到外企服务部收取理赔材料。在理赔时效内，平安人寿将做出理赔决定。将理赔款转帐划入职员个人账户，并通知职员。理赔结束审核内容：1、材料是否齐全；2、是否拒赔案件。通知职员补齐审核材料【理赔步骤】【理赔材料】门诊理赔：（1）理赔申请书（格式见附件）；（2）门诊病历复印件；（3）门诊费用收据原件；（4）门诊药房发药明细清单；（5）光、CT、MRI等检验汇报单；（6）监护关系证实（如户口簿）；住院理赔：（1）理赔申请书（格式见附件）；（2）出院证实或出院小结；（3）住院费用收据原件；（4）住院费用明细清单；（5）社保住院费用结账单；（6）被保险人身份证复印件；（7）活期存折复印件。重大疾病理赔：（1）理赔申请书（格式见附件）；（2）疾病诊疗证实书；（3）病理或血液检验汇报；（4）被保险人身份证复印件；（5）活期银行存折复印件。意外医疗理赔：（1）理赔申请书（2）被保险人身份证实（3）事故证实（4）活期银行存折复印件意外残疾理赔：（1）理赔申请书（2）被保险人身份证实（3）事故证实（4）出院证实（小结）或诊疗证实（5）伤残判定书意外身故理赔：（1）理赔申请书（2）被保险人身份证实（3）事故证实（4）法医尸检汇报书（或医院死亡证实）（5）户口注销证实（或火化证实）（6）全部受益人身份及和被保险人关系证实疾病身故理赔：（1）理赔申请书（2）被保险人身份证实（3）医院死亡证实（4）户口注销证实（或火化证实）（5）全部受益人身份及和被保险人关系证实生育保险理赔：（1）理赔申请书（格式见附件）；（2）门诊病历；（3）门诊费用收据原件；（4）门诊药房发药明细清单；（5）光、CT、MRI等检验汇报单；（6）出院证实或出院小结；（7）住院费用收据原件；（8）住院费用明细清单；（8）结婚证复印件、出生证复印件；（10）被保险人身份证复印件；（11）活期存折复印件。【理赔时效】理赔时效是指保险企业从收到齐全理赔材料时起，到做出理赔决定时间。对常规案件（拒赔、通融、协议案件除外）,平安人寿在收到齐全理赔材料后，在10个工作日内进行理赔给付。【索赔时效】被保险人对平安人寿请求给付保险金权利，自其知道或应该知道保险事故发生之日起二年内不行使而消亡。所以，假如发生了数次事故，能够集中一次申请理赔。【理赔金转帐】u 平安人寿将直接把理赔款划入职员个人活期存款帐户。职员在申请理赔时应向平安人寿提供在XXXX开立个人活期存款帐户。u 若被保险职员银行卡遗失，须立即书面通知平安人寿以下信息：姓名、身份证号码、原帐号和新帐号。【理赔明细清单】平安人寿每个月向外企服务部提供理赔明细清单，内容包含理赔人员名单、疾病类型、理赔金额等；若拒赔，将写明拒赔理由和金额。【指定（认可）医院】请职员到平安人寿指定或认可医院就诊：平安人寿在深圳地域指定医院为深圳市社保中心认可镇级以上公立医疗机构，但不包含各类计划生育中心、康复医院、小区门诊；平安人寿在深圳以外地域认可医院为当地县（区）级以上公立医院。【市外转诊】职员因病情需要转到市外医院进行诊疗，经深圳市社保中心同意，同时向平安人寿提出申请。【我需要做什么】u 向医院索取诊疗相关材料，比如：门诊发药清单、检验汇报单、住院费用清单等；u 填写理赔申请书。此表格可在外企服务部内部网上下载。u 整理理赔所需要材料，用信封装好，并注明职员姓名、所在企业、联络电话（如为儿女办理理赔，同时注明儿女姓名），然后送交外企服务部；u 为了不浪费您宝贵时间，请确保您提交理赔材料是齐全。u 一定不要忘记留下您联络方法，方便平安人寿服务人员和您联络。 综合福利保险常见联络电话深圳市社会保险基金管理中心咨询电话：96888、83460066-3000网址： 深圳市社会保险基金管理中心医疗保险处地址：深圳市彩田路海天大厦二楼、十楼联络电话：83460066转医疗保险处中国平安人寿保险股份深圳分企业理赔咨询电话：82406066投诉电话： 95511传真：26814813用户服务中心：95511（二十四小时开通）网址：项目服务团体：服务专员：袁丽燕：26814810，帮助专员：蒋凌云：26814813，1380267第五章 深圳市社会医疗保险介绍【参保险种】1、基础医疗保险：分为综合医疗保险和住院医疗保险。含有深圳户口人员参与综合医疗保险，非深圳户口职员经单位申请也能够参与综合医疗保险。参与综合医疗保险人员能够建立个人帐户。参与住院医疗人员不能设置个人帐户，门诊医疗由个人现金支付。2、地方补充医疗保险：参与综合医疗保险或住院医疗保险人员应同时参与地方补充医疗保险。3、生育保险：含有本市户籍在职人员应该同时参与生育保险。【缴费要求】用人单位和职员按下列标准缴纳基础医疗保险费、地方补充医疗保险费和生育医疗保险费：1）综合医疗保险费：在职职员：按缴费基数8%缴纳，其中用人单位缴纳6%，在职职员个人缴纳2%；退休人员：由用人单位在职员退休前一次性按缴费基数12%12个月缴纳。2）住院医疗保险费：在职职员由用人单位按缴费基数0.8%缴纳，个人不用缴纳。3）地方补充医疗保险费：参与综合医疗保险，由用人单位按缴费基数0.5%缴纳，个人不用缴纳；参与住院医疗保险，由用人单位按缴费基数0.2%缴纳，个人不用缴纳。4）生育医疗保险费：由用人单位按缴费基数0.5%缴纳，个人不用缴纳。【个人帐户】个人缴纳保险费全部计入个人账户；单位缴纳综合医疗保险费按下列百分比进入个人账户：35周岁（不含35周岁）以下 30%35周岁以上45周岁（不含45周岁）以下 40%45周岁以上职员 50%退休人员 60%【待遇支付百分比表】险种 或 项目社保个人门诊医疗个人帐户刷卡*起付线以内100%*起付线以上70%30%住院医疗在职90%10%退休95%5%地方补充医疗85%15%生育医疗100%大型医疗设备检验和诊疗项目80%20%特殊材料国产90%10%进口50%50%特殊门诊90%10%说明：1、“起付线以内”是指个人帐户用完后，医疗费用在上年度年社会平均工资10%以内部分。 “起付线以上”是指个人帐户用完后，医疗费用超出上年度年社会平均工资10%部分。2、两个需要明确概念：自付部分：符合社保偿付标准而需个人负担医疗费用，即支付百分比表中个人支付部分。自费部分：超出社保偿付标准医疗费用，包含自费药品、自费诊疗项目、自费材料等。3、生育医疗保险支付范围包含：围产期检验、分娩住院、产后访视、计划生育手术（不含婴儿费用）。4、特殊材料是指：特殊医用材料或使用单价在1000元以上一次性医用材料，和进行人工器官安装或置换。5、特殊门诊是指： 慢性肾功效衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，恶性肿瘤门诊化疗、介入诊疗、放疗或核素诊疗。6、大型医疗设备检验和诊疗项目包含：（1）心脏彩超（UCG）；（2）活动平板心电图（ECGETT）；（3）动态心电图（HOLTER）；（4）X射线计算机断层成像（CT）；（5）单光子发射计算机断层显像（SPECT）；（6）核磁共振成像（MRI）；（7）颅内多普勒血流图（TCD）；（8）体外震波碎石诊疗肾、胆结石（ESWL）；（9）高压氧舱诊疗（HBO）；（10）数字减影血管造影（DSA）介入检验诊疗（仅适适用于心、脑血管疾病检验诊疗和恶性肿瘤介入诊疗和急性内脏大出血急诊抢救）。【待遇封顶线】指参保人每医疗保险年度从深圳市基础医疗保险统筹基金和地方补充医疗保险基金中支付医疗费用最高限额。以深圳市月社会平均平均工资2707元计算，现在封顶线为：参保时间社保封顶线六个月以下16200元六个月年82400元年年164800元年年247400元年以上329900元【用药】1、符合社保偿付范围药品：属于“基础医疗保险药品目录”和“地方补充医疗保险药品目录”药品。2、以下药品不纳入社会医疗保险药品目录：（1）关键起营养滋补作用药品；（2）部分能够入药动物及动物脏器，干（水）果类；（3）用中药材和中药饮片泡制各类酒制剂；（4）各类药品中果味制剂、口服泡腾剂；（5）血液制品、蛋白类制品（特殊适应症和抢救、抢救除外）。 【诊疗项目】是指深圳市医疗保险定点医疗机构为参保人提供，符合深圳市城镇职员基础医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理措施要求，由政府主管部门制订收费标准，临床诊疗必需、安全有效、费用适宜多种医疗技术劳务项目和使用医疗仪器、设备和医用材料进行检验、诊疗和诊疗项目。下列情形纳入基础医疗保险不偿付范围： （1）非临床诊疗必需，效果不确定诊疗项目； （2）属于特需医疗服务诊疗项目； （3）未纳入区域卫生计划项目，未经市卫生行政部门同意许可大型医疗设备诊疗项目； （4）按国家及本市相关质量管理要求技术检测不合格大型医疗设备诊疗项目； （5）超出国家、省和本市基础医疗保险政策范围其它诊疗项目。【服务设施】是指深圳市定点医疗机构为参保人提供，参保人在接收诊疗、诊疗和护理过程中所必需，由政府主管部门制订收费标准医疗生活服务设施。住院床位费标准：50元/天【温馨提醒】1、不享受社会医疗保险待遇情形： （1）自行到中国其它城市，或港、澳、台地域，或国外诊治； （2）自行到市内非定点医疗机构就医，但有危及生命体征须就近抢救除外； （3）自购药品，但深圳市城镇职员社会医疗保险措施第三十三条第二款要求情形除外； （4）因交通事故、医疗事故或其它责任事故造成伤害； （5）因自杀、自伤、自残、酗酒、斗殴或本人违法行为造成伤害； （6）因她人侵害行为造成伤害； （7）国家、省、市要求其它情形。2、不享受医疗保险待遇诊疗项目和医用材料 ： （1）挂号、院外会诊、特需医疗服务等服务项目； （2）美容、非功效性整容、健康体验、医疗咨询、预防保健等非疾病诊疗项目； （3）正电子发射断层扫描（PET）、光子刀等非基础医疗保险诊疗项目； （4）非基础医疗保险偿付一次性医用材料； （5）眼镜、义齿、助听器等康复性器具； （6）各类器官或组织移植器官源或组织源； （7）除肾、骨髓、角膜等移植外其它器官或组织移植； （8）气功疗法、磁疗等辅助性诊疗项目； （9）多种不育（孕）症、性功效障碍诊疗项目； （10）多种科研性、临床验证性诊疗项目； （11）国家、省、市相关要求不予报销其它诊疗项目。第六章 深圳市社会医疗保险常见问题解答一、职员怎样看门诊？1、持社保卡到挂号处挂号，领取医疗保险处方及门诊病历；2、到医疗科室就诊；3、拿处方或检验单、检验申请表等到划价处划价；4、划价后，个人账户有足够余额时，由电脑记账给予扣除，个人账户余额不足时，不足部份由本人自付现金；5、电脑打印缴费清单后，病员进行检验、检验、诊疗或取药。二、职员怎样办理住院手续？1、持社保卡到挂号处挂号；2、持社保卡到医疗科室就诊；3、经医生诊疗符合入院条件收住入院，持社保卡办理住院手续；4、出院时凭社保卡和住院结账单办理出院手续；5、查对无误后在结账单上署名出院（请注意将自付和社保不予报销费用单据保管好，在补充医疗保险理赔时备用）。三、社会医疗保险待遇起止时间是怎样要求？参保人自办理参保手续下月1日起享受深圳市城镇职员社会医疗保险措施要求基础医疗保险待遇、地方补充医疗保险待遇和生育医疗保险待遇。参保人或其单位停止缴纳医疗保险费，自停止缴纳月下月1日开始，参保人停止享受医疗保险待遇，但个人账户上剩下金额能够继续使用直至用完为止。四、个人医疗账户用于支付哪些医疗费用？综合医疗保险参保人建立个人医疗账户，关键用于支付：1、门诊基础医疗费用；2、门诊使用地方补充医疗保险药品目录和诊疗项目标费用；3、个人医疗账户积累额达成2个月市上年度城镇职员月平均工资，其超出部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付基础医疗费用、地方补充医疗费用，或在定点零售药店购置基础医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内非处方药品。五、个人账户用完后超额门诊费用怎么报销？综合医疗保险参保人门诊基础医疗费用和门诊使用地方补充医疗保险药品目录药品、诊疗项目标费用，由个人账户支付；个人账户不足支付，且医疗保险年度内超额门诊基础医疗费用，在市上年度城镇职员平均工资10%以内，由个人自付；年度内超出市上年度城镇职员平均工资10%以上部分，基础医疗保险统筹基金支付70%。个人医疗账户用完后，超出本市上年度城镇职员平均工资10%以上部分，须凭门诊病历、检验汇报单、医疗费用明细清单、有效收据和本人社会保险证等，于每十二个月7月1以后到市社会保险机构审核报销，核准报销门诊医疗费用在扣减自付额后才能按要求百分比报销。报销医疗费用起止时间为上年7月1日至当年6月30日。六、职员在市外发生生育医疗费用怎样报销？要求异地分娩职员，必需向所在单位提出到异地分娩申请，加盖单位公章，然后带本人社保卡到医疗保险处登记，经市医疗保险处审核后签署同意异地分娩后，才给予报销分娩医疗费用。符合参与了生育保险职员在市外门诊产前检验费用、分娩住院费用、产后访视、计划生育手术基础医疗费用（不含婴儿费用），由生育医疗保险基金支付。报销时提交原始收费单据、结婚证、单位证实、准生证（第二胎）、出生证，报销计划生育手术费还需节育手术证，到市社会保险机构按要求核准报销。七、职员就诊医疗机构范围有哪些？为方便广大参保人就医购药，市社保局定点医疗机构和定点零售药店覆盖全市各区，具体名单请见附件。八、职员调离时，医疗保险怎样承接？职员调离时，由其新用人单位办理新增参保手续，继续缴纳社会医疗保险费，其医疗保险证可继续使用，个人账户金额可累计，社会医疗保险待遇连续计算。九、在什么情况下，职员可申请转往市外医疗机构就诊？市外转诊程序有哪些？参保人在本市定点医疗机构诊治有下列情形之一，可转往市外医疗机构就诊：1）经本市三级医院或市级专科医院检验会诊仍未能确诊疑难病症；2）本市三级医院或市级专科医院现在无设备或技术诊治危重病人。办理市外转诊程序： 1）职员符合深圳市城镇职员社会医疗保险措施第十三条要求，应该先由本市收诊三级医院或市级专科医院主诊医生填写一式两联深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表；2）转出医院科主任签署意见；3）医务办和医院责任人审核并加盖公章。在定点医疗机构办好相关手续后，属定点医疗机构负责转诊疾病，即可转往市外医疗机构诊治；属市社会医疗保险机构审核转诊病种，需到市社保中心办理核准手续，方可转往市外医疗机构诊治。十、市外转诊期限有多长？市外转诊一次时间最长为3个月。需要超出3个月，应凭收诊医疗机构证实，经本市原转出核准机构同意后，办理延期手续。十一、社会医疗保险年度怎样划分？当年7月1日至第二年6月30日为一个社会医疗保险年度。十二、市内转诊有哪些程序？因病情需要转入非定点医疗机构就医时，由定点医疗机构主诊医生提出转诊理由，经科主任签署意见，加盖医院门诊办公室或医务办公室公章，到市社保局办理审批手续，危重伤员可先转诊后（七天内）补办手续。十三、原参与过深圳市医疗保险（社会保险）职员，已经有社保卡，现怎样享受医疗保险待遇？为职员办理社会医疗保险时，为职员统一制作社保卡，原已在本市办理过社会保险职员，社会保险号和原证一致，为同一账户。十四、门诊做大型医疗设备检验和诊疗需要办理什么手续？1、先由定点医疗机构临床专科医生或急诊科医生填写深圳市基础医疗门诊大型医疗设备检验和诊疗项目审核、汇报申请单；2、科主任签字；3、医院医务办或医保科审核签字。遇特殊情况处理措施：1、有适应症急诊、抢救，能够先做后审；2、没有大型医疗设备检验和诊疗项目标定点医疗机构，其住院病人确需做大型医疗设备检验和诊疗，由专科医生开具申请单，经市社会保险机构核准后，再到配有大型医疗设备检验和诊疗项目标定点医疗机构诊治，其费用到市社会保险机构核准报销，费用摊入申请医院住院平均费用；3、因急诊、电脑故障或社保卡失磁等原因，不能记账，由患者先交押金，然后在定点医疗机构补办记账并退还押金。十五、当职员发觉本人社保卡遗失或被窃时，应该怎么办？1、参保人发觉本人社保卡遗失或被窃时，应立即到市社会保险机构挂失（可致电96888或83460066-3000），在未挂失期间造成个人账户或社会医疗保险统筹基金损失，由本人负责。2、请将本人一张一寸彩色照片和所在单位出具情况证实交人事补办社保卡。十六、因停电、医院电脑故障或社保