肾脏小乏脂血管平滑肌脂肪瘤的MSCT特征分析.pdf

ABDOMINALIMAGING70腹部影像学肾脏小乏脂血管平滑肌脂肪瘤的MSCT特征分析林杉莎何晓鹏【摘要】目的：分析肾脏小乏脂血管平滑肌脂肪瘤（AML）的多层螺旋CT（M SCT）影像学特征，以提高术前诊断准确率。方法：回顾性分析2 0 例经手术病理证实的肾脏小乏脂型AML患者的影像资料，所有患者均接受MSCT平扫及增强检查。由2 名高年资影像诊断医师对所有患者的MSCT图像进行分析，总结肾脏小乏脂AML的影像学特征。结果：2 0 例均为单肾发病，其中1例为右肾多发病灶。平扫期19例（95%）病灶相较于周围正常肾实质呈稍高密度。病灶实质的平均CT值为（47.8 8 12.11）HU，周围正常肾实质的平均CT值为（32.8 311.58）HU，两者间的差异具有统计学意义（P0.05）。13例（6 5%）病灶实质呈明显强化，15例（7 5%）病灶实质呈持续性强化，4例（2 0%）病灶实质呈渐进性强化，仅1例（5%）病灶实质呈“快进快出”的强化方式。14例（7 0%）可见“劈裂征”，16 例（8 0%）可见“皮质掀起征”，12 例（6 0%）两征同时出现。结论：小乏脂AML在MSCT图像上平扫密度显著高于周围正常肾实质、增强扫描呈持续强化的特点，以及病灶边缘的“劈裂征”、“皮质掀起征”等有助于定性诊断。【关键词】乏脂肪肾血管平滑肌脂肪瘤；计算机体层成像；肾脏肿瘤中图分类号：R445.3文献标志码：A文章编号：10 0 6-57 41(2 0 2 4)0 1-0 0 7 0-0 5Analysis of MSCT Features of Small Fat-Poor Renal AngiomyolipomaLIN Shasha,HE Xiaopeng【A b s t r a c t】Pu r p o s e:T o a n a l y z e t h e m u l t i-s l i c e s p i r a l CT (M SCT)f e a t u r e s o f s m a l l f a t-p o o r r e n a langiomyolipoma(AML)and improve the clinical preoperative diagnosis.Methods:The MSCT findings of 20 caseswith small fat-poor renal AML confirmed by pathology were retrospectively analyzed.All of the patients underwentplain and dynamic enhancement scan with MSCT.Two senior radiologists comprehensively analyzed the MSCTimages of all patients,and summarized the imaging characteristics of small fat-poor renal AML.Results:All 20 caseswere unilateral kidney disease,including 1 case with multiple lesions in the right kidney.In the plain scan phase,19cases(95%)showed slightly higher density than the surrounding normal renal parenchyma.The mean CT value ofall lesions parenchyma was(47.88+12.11)HU,and the mean CT value of surrounding normal renal parenchyma was(32.8311.58)HU,with a statistically significant difference between them(P0.05).Thirteen cases(65%)showed obvious enhancement;15中国医学计算机成像杂志，2 0 2 4，30：7 0-7 4作者单位：西南医科大学附属医院放射科通信地址：四川省泸州市江阳区太平街2 5号，泸州6 46 0 0 0通信作者：何晓鹏（电子邮箱：）基金项目：四川省卫健委普及应用项目（2 0 PJ129）；西南医科大学附属医院博士基金（190 8 0）ChinComputMedImag,2024,30:70-74Department of Radiology,Affiliated Hospital of Southwest Medical Uni-versityAddress:25Taiping Street,Luzhou646000,ChinaCorrespondence to:HE Xiaopeng(E-mail:)Foundation items:Sichuan Provincial Health Care Commission Popular-ization and Application Project(20PJ129);Affiliated Hospital of South-west Medical University Doctoral Fund(19080)71ChinComputMedImag,2024,30(1)中国医学计算机成像杂志2 0 2 4年第30 卷第1期cases(75%)showed continuous enhancement;4 cases(20%)showed progressive enhancement;only 1 case(5%)showed fast in fast out enhancement.The split sign was shown in 14 cases(70%),the cortical lift sign wasshown in 16 cases(80%),and both signs were shown in 12 cases(60%)at the same time.Conclusions:The densityof lesions on MSCT images is significantly higher than that of surrounding normal renal parenchyma,and thecharacteristics of continuous enhancement on enhanced scan,as well as the split sign and cortical lift sign at theedge of the lesion are of great value for making the specific diagnosis of small fat-poor renal AML.Key words】Fa t-p o o r r e n a l a n g i o m y o l i p o m a;c o m p u t e d t o m o g r a p h y;K i d n e y n e o p l a s m s血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma,AML)是肾脏最常见的良性肿瘤之一，其由不同比例的平滑肌、成熟脂肪组织和厚壁血管组成。随着多层螺旋CT（M SCT）检查技术的普遍应用和发展，小肾肿块（最大径 4cm）的检出率不断增加，其中主要包括小肾癌和小AML，而这两者的临床处理策略完全不同2 。一般来说，典型的AML内可测得脂肪密度且病灶内可见强化血管影，因此在CT平扫及增强扫描上不难诊断。但有研究发现，约5%的肾脏AML仅含有少量脂肪组织而被称为肾乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤（fat-poorangiomyolipoma，f p A M L），因其病灶不能测出脂肪密度，也很少见到强化血管影，故易被误诊为小肾细胞癌而导致过度治疗（如部分或根治性肾切除、射频消融术等），且肿块越小，其发生率越高，因此术前MSCT的准确诊断对患者治疗策略的选择至关重要3-4。本研究旨在通过对肾脏小fpAML的MSCT影像学特征进行全面分析，以有助于提高其术前影像诊断的准确率。方法1.一般资料收集我院2 0 12 年5月至2 0 2 2 年10 月间收治的经手术病理证实的肾脏小fpAML病例2 0 例，所有患者均接受了MSCT平扫及增强检查，其中男8 例，女12例，男女比例为2：3。年龄范围2 1 7 2 岁，平均（48.4513.30）岁。本组病例肿块的最大径范围为1.263.52cm，平均（2.6 7 0.6 1）cm。纳人标准：（1）经手术病理证实为肾小fpAML的患者，且肿块在CT上最大径4 cm；（2）患者术前均进行了MSCT平扫及皮质期、实质期增强扫描。排除标准：（1）病灶在CT图像上能够测得明显脂肪密度的患者；（2）伪影重、图像质量差以及图像资料不完整者。2.MSCT检查策略检查仪器采用PhilipsBrilliance256层iCT或GELightSpeedVCT64排螺旋CT机行腹部平扫+增强后三期扫描。检查前排除患者身上影响扫描的金属异物，患者取仰卧位平躺于扫描床上。扫描参数：管电压12 0 kV，管电流2 50 350 mA，层厚及层距均为5mm，螺距0.9 1.2。腹部CT平扫后采用高压注射器经肘正中静脉注射对比剂碘海醇（30 0 mgl/mL），流率3 4mL/s，剂量1.5 2 mL/kg，注射对比剂后分别于2 5 30 s、7 5 8 0 s 行皮质期、实质期扫描。3.图图像分析图像分析由2 名高年资影像诊断医师共同完成，观察指标为肿瘤生长方式、瘤内钙化情况、肿瘤边界特征（如劈裂征及皮质掀起征的出现率）、平扫时肿块及同侧正常肾实质的CT值、肿块的增强特征（增强各期的CT值及强化方式）等。测量病灶各期及同侧正常肾实质平扫CT值时应尽量避开钙化、囊变、坏死等区域，并在病灶及同侧正常肾实质的3个不同位置分别测量CT值，最后取平均值记录。依据皮质期-平扫CT值的差值将强化程度分为：（1）轻度强化（10 2 9HU）；（2）中度强化（30 49HU）；（3)明显强化（50 HU）。依据实质期-皮质期CT值的差值将强化方式分为：（1）渐进性强化（2 0 HU）；（2）“快进快出”（-2 0 HU）；（3）持续性强化(-1919 HU)4.丝统计学分析数据统计分析均采用SPSS26.0软件进行，正态分布的计量资料采用xs描述，平扫时病灶的平均CT值与同侧正常肾实质的平均CT值采用配对样本t检验，增强扫描时病灶皮质期和实质期的平均CT值也采用配对样本t检验；计数资料通过率或构成比表示。P0.05为差异具有统计学意义。72ChinComputMedImag,2024,30(1)中国医学计算机成像杂志2 0 2 4年第30 卷第1期结果1.平扫特征20例小肾fpAML在双侧肾脏均可发生，左侧11例，右侧9例，所有病例均为单肾发病，其中1例为右肾多发病灶（只纳入了其中未含有明显脂肪密度的1个病灶），6 例（30%）位于肾上极，10 例（50%）位于肾中份，4例（2 0%）位于肾下极。19例（95%）的病灶边界清楚，19例（95%）病灶呈外生性生长（指病灶外缘凸出于肾脏轮廓外），2 例（10%）病灶内部可见点状、弧形钙化影（图1）。14例（7 0%）病灶平扫时表现为形态规则、密度均匀的实性肿块，19例（95%）肿块实性部分平扫时相对于周围正常肾实质呈稍高密度，仅1例（5%）表现为等密度。详见表1。所有病灶实质的平均CT值为（47.8 8 12.11）HU，而周围正常肾实质的平均CT值为寸（32.8 311.58）H U，且两者间的差异具有统计学意义（t=9.410,P0.01)。2.强强化特征20例小肾fpAML在皮质期及实质期的平均CT值分别为（10 3.7 7 2 3.12）HU、（115.32 2 7.32）H U，两者间的差异没有统计学意义（t=2.082，P=0.0 51）。13例（6 5%）病灶实质呈明显强化，4例（2 0%）病灶实质呈中度强化，3例（15%）病灶实质呈轻度强表1本组小肾fpAML（N=2 0）的MSCT平扫及增强扫描特征MSCT平扫/MSCT平扫/n(%)n(%)增强特征增强特征形态劈裂征规则14(70)有14(70)不规则6(30)没有6(30)钙化皮质掀起征有2(10)有16(80)没有18(90)没有4(20)平扫密度强化特点稍高19(95)均匀16(80)等1(5)不均匀4(20)强化程度强化方式轻度3(15)持续性强化15(75)中度4(20)渐进性强化4(20)明显13(65)快进快出1(5)化；15例（7 5%）病灶实质呈持续性强化（图2），4例（2 0%）病灶实质呈渐进性强化（图3），仅1例（5%）病灶实质表现为“快进快出”的强化方式。16例（8 0%）病灶呈均匀强化，4例（2 0%）强化稍欠均匀。另外本组病例中，仅1例（5%）于增强扫描皮质期时病灶内部见到结节状、弯曲条状强化血管影（图1)。A1B1D图1小肾fpAML典型征象的CT图像A图箭头指示肿瘤点状、弧形钙化灶；B图箭头指示“劈裂征”；C图箭头指示肿瘤内部点状、迁曲强化血管影；D图箭头指示“皮质掀起征”。2B图2 小肾fpAML典型病例2 的CT平扫期（A）、皮质期（B）、实质期（C)图像女性，39岁，左肾下极类椭圆形稍高密度肿块，增强扫描呈持续性强化，平扫平均CT值56.2 2 HU，皮质期平均CT值116.35HU，实质期平均CT值117.8 4HU。73中国医学计算机成像杂志2 0 2 4年第30 卷第1期Chin Computt Med lmag,2024,30(1)3B3A3C图3小肾fpAML典型病例3的CT平扫期（A）、皮质期（B）、实质期（C）图像男性，36 岁，左肾中份不规则稍高密度肿块，增强扫描呈渐进性强化，平扫平均CT值7 9.47 HU，皮质期平均CT值92.8 1HU，实质期平均CT值135.98HU。3.特殊征象14例（7 0%）病灶可见到“劈裂征”（图1），16例（8 0%）病灶可见到“皮质掀起征”（图1），12 例(60%）病灶两征同时存在。讨论肾AML是最常见的肾脏良性肿瘤之一，好发于中青年女性，本组病例中男女比例为2：3，平均年龄为（48.4513.30）岁。肾AML常常没有临床症状，多为体检或其他原因行腹部检查时偶然发现。目前临床对于确诊的肾AML，一般在患者出现临床症状时才进行治疗干预，4cm的无症状肾AML通常采取随访监测的策略5。典型的肾AML不难诊断，而肾fpAML作为肾AML的特殊类型，其脂肪含量极少，缺乏特异的影像表现而易被误诊为肾脏恶性肿瘤，从而导致过度治疗，因此术前的正确诊断具有重要临床意义。目前肾脏占位性病变的影像诊断方法主要包括超声、CT、M R I等，其中MSCT具有扫描速度快、成像质量高、图像后处理功能强大等特点，因此常作为首选的检查方式，有研究显示其在诊断肾fpAML方面具有较高的灵敏度（7 6.0%）和特异度(71.4%)6-7 本研究发现，大多数小肾fpAML为单发，且常表现为密度均匀、形态规则的实性肿块，在CT平扫期19例小肾fpAML为稍高密度肿块，1例为等密度肿块，且肿块与同侧正常肾实质在平扫期的CT值具有显著差异（P0.05）。沈江潮等13 研究也发现肾fpAML在腹部常规双期增强扫描动脉期呈明显强化，静脉期强化程度与动脉期相似，即呈现“平台型”强化模式，这与本研究结果相似。另外，本组病例的“劈裂征”、“皮质起征”阳性率分别为7 0%、8 0%，两个征象同时出现的概率为60%。“劈裂征”是指病灶的肾内部分与正常肾实质分界清楚，边缘平直，略呈尖端指向肾门的楔形改变；这主要是因为小肾fpAML作为良性肿瘤，呈膨胀性生长，易向肾小叶、被膜下等阻力较小的方向生长14。“皮质掀起征”主要适用于外生性生长的fpAML，是指肿块邻近的肾皮质边缘局部隆起，隆起的肾皮质与肾内的肿块边缘整体形似“杯口”状，因而这一征象也可称之为“杯口征”，其可能是由于良性肾肿瘤缓慢生长，逐渐向外推挤肾皮质形成的；而恶性肾肿瘤常呈侵袭性生长，会直接破坏肾皮质。一项较早的研究发现在7 例无或少脂成分AML中，“杯口征”阳性6 例（8 5.7%），“劈裂征”阳性5例（7 1.4%）；而该研究中同期2 6 例小肾癌中“杯口征”阳性率为2 3.1%，“劈裂征”阳性率为19.2%15。因而，笔者认为“劈裂征”、“皮质掀起征/杯口征”是诊断小肾fpAML较为特异的征象。本研究具有一定的局限性：（1）其中3个病例未能获得薄层图像，这可能对病灶某些观察指标测量的准确性造成一定影响。（2）由于小肾fpAML病例数相对较少，因此本研究样本量相对较小，这可能对研74ChinComputMedImag,2024,30(1)中国医学计算机成像杂志2 0 2 4年第30 卷第1期究结果的可靠性造成一定影响。（3）本研究只针对小肾fpAML的MSCT特征进行单独分析，没有与其他易混淆的肾脏恶性肿瘤（如小肾透明细胞癌、小肾嫌色细胞癌等）进行比较，未来我们还将继续收集小肾透明细胞癌、小肾嫌色细胞癌等病例，并在这些肿瘤的鉴别诊断方面进一步研究。综上所述，小乏脂肾血管平滑肌脂肪瘤在MSCT图像上平扫密度显著高于周围正常肾实质、增强扫描呈持续强化的特点，以及病灶边缘的“劈裂征”、“皮质掀起征”等对其术前的准确诊断具有重要价值。参考文献1 Caliskan S,Gumrikgu G,Ozsoy E,et al.Renal angiomyolipoma.Rev Assoc Med Bras(1992).2019,65:977-981.【2】向玲玲，吴晶涛，言坤，等.增强CT影像组学鉴别小肾癌与乏脂肪肾血管平滑肌脂肪瘤的价值.肿瘤影像学，2 0 2 1,30:18 5-190.3 Krishna S,Murray CA,McInnes MD,et al.CT imaging of solidrenal masses:pitfalls and solutions.Clin Radiol,2017,72:708-721.4 Jinzaki M,Silverman SG,Akita H,et al.Renal angiomyolipoma:aradiological classification and update on recent developments indiagnosis and management.Abdom Imaging,2014,39:588-604.5 Nason GJ,Morris J,Bhatt JR,et al.Natural history of renalangiomyolipoma favors 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