医疗失效模式与效应分析在ECMO转运不良事件风险管理中的应用.pdf

中国中西医结合急救杂志2 0 2 3年10 月第30 卷第5期ChinJTCMWMCritCare，O c t o b e r 2 0 2 3，Vo l.30，No.5613论著医疗失效模式与效应分析在ECMO转运不良事件风险管理中的应用戴伟英杨湘英叶卫国夏柳勤曾小康黄培浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院重症医学科，浙江杭州310 0 0 6通信作者：戴伟英，Email：52 37 2 52 7 7 q q.c o m【摘要】目的通过组建项目团队，运用医疗失效模式与效应分析（HFMEA）模式对体外膜肺氧合（ECMO）患者外出转运进行风险评估及管理，分析其应用效果，并制定具有针对性的改进措施和流程。方法选择2 0 2 0 年3月至2 0 2 1年9 月在浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院重症监护病房（ICU）内治疗需外出转运的ECMO患者作为研究对象，通过比较应用HFMEA模式前后两组患者ECMO转运风险评估准确率、防导管滑脱固定规范率和转运不良事件发生率的差异，评估该模式在ECMO转运不良事件风险管理中的应用效果。结果共纳入48 例ECMO患者，行外出转运为42 次，其中应用HFMEA模式前转运2 2 次，应用HFMEA模式后转运2 0 次。与应用HFMEA模式前比较，应用HFMEA模式后患者ECMO转运风险评估准确率9 5.0 0%（19/2 0）比54.55%（12/2 2）,P0.05】和预防导管滑脱固定规范率10 0.0 0%（2 0/2 0）比6 8.18%（15/2 2），P0.05】均明显提高，转运不良事件发生率明显降低【5.0 0%（1/2 0）比40.9 1%（9/2 2)，P0.05】。结论将HFMEA应用于ECMO转运不良事件的风险管理，有利于规范针对ECMO转运意外发生的预防工作，有效降低转运不良事件的发生率，保障患者安全。【关键词】失效模式与效应分析；体外膜肺氧合；转运；风险管理基金项目：浙江省医药卫生科技计划项目（2 0 2 3KY944，2 0 2 2 518 9 0 2）D01:10.3969/j.issn.1008-9691.2023.05.019Application of healthcare failure mode and effects analysis in risk management of extracorporeal membraneoxygenation transport adverse eventsDai Weiying,Yang Xiangying,Ye Weiguo,Xia Liuqin,Zeng Xiaokang,Huang PeiDepartment of Critical Care Medicine,Affiliated Hangzhou First Peoples Hospital,Zhejiang University School ofMedicine,Hangzhou 310006,Zhejiang,ChinaCorresponding author:Dai Weiying,Email:Abstract Objective To establish a project team to assess and manage the risk of out-of-town transportof extracorporeal membrane oxygenation(ECMO)patients using the healthcare failure mode and effects analysis(HFMEA),analyze the effectiveness of its application,and develop targeted improvement measures and processes.Methods Patients with ECMO who were treated in the department of intensive care unit(ICU)of Affiliated HangzhouFirst Peoples Hospital,Zhejiang University School of Medicine March 2020 to September 2021 were selected as thestudy subjects.By comparing the differences in the accuracy of ECMO transport risk assessment,the rate of fixationagainst catheter slippage,the incidence of adverse transport events between the two groups before and after HFMEA,andthe application effect of this model in ECMO transport adverse event risk management was evaluated.Results A totalof 48 ECMO patients were enrolled,and 42 times of out-of-home transfers were performed,including 22 before HFMEAand 20 after HFMEA.Compared with pre-HFMEA,the accuracy of ECMO transport risk assessment 95.00%(19/20)vs.54.55%(12/22),P0.05 and the compliance rate of catheter slip fixation 100.00%(20/20)vs.68.18%(15/22),P0.05J in patients after HFMEA were significantly increased,the incidence of adverse events in transport was significantlylower 5.00%(1/20)vs.40.91%(9/22),P 0.05.Conclusion The application of HFMEA in the risk managementof ECMO transshipment adverse events is beneficial to standardize the prevention of ECMO transshipment accidents,effectively reduce the incidence of transshipment adverse events,and ensure patient safety.Key words Failure mode and effect analysis;Extracorporeal membrane oxygenation;Transshipment;Risk managementFund program:Medicine and Health Science and Technology Project Zhejiang Province of China(2023KY944,2022518902)D0I:10.3969/j.issn.1008-9691.2023.05.019由于诊疗需要，在体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECM O）辅助支持期间，仍需对患者实施转运，如外出检查、转运至手术室、导管室或转院等。ECMO患者病情危重，外出转运过程中存在极高风险，其不良事件发生率高达31.70%45.00%1-3,主要发生在病情变化、组织管理、仪器设备、药物使用及导管管理等方面。不良事件一且发生,将危及生命4。因此,确保ECMO614中国中西医结合急救杂志2 0 2 3年10 月第30 卷第5期ChinJTCMWMCritCare，O c t o b e r 2 0 2 3，Vo l.30.No.5患者安全转运尤为重要。医疗失效模式与效应分析(healthcare failure mode and effects analysis,HFMEA)是基于团队通过预先发现各个流程中存在的问题，量化和分析存在的风险因素，提出相应的改进措施，减少各类风险的发生5。本院重症监护病房(intensivecareunit，I CU）管理人员将HFMEA引入ECMO转运的风险管理中,取得了较好的效果，现报告如下。1资料与方法1.1石研究对象：选择2 0 2 0 年3月至2 0 2 1年9 月住浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院ICU的成人ECMO患者作为研究对象1.2确定HFMEA主题：鉴于文献报告ECMO转运不良事件的发生率较高，严重影响患者的生命安全，且ECMO转运管理步骤多、过程复杂6,故确定主题为：HFMEA在ECMO转运风险管理中的应用。1.3组建HFMEA小组1.3.1成立管理小组：由科主任1名、ICU护士长2名、医疗组组长2 名、ECMO专科护士1名、ICU主管护师3名、设备器械工程师1名，共9 人组成质量管理小组，组内成员的工作时间均5年。1.3.2HFMEA知识培训：9 名成员均接受过HFMEA相关知识和培训，且掌握护理风险管理流程。1.4绘制工作流程图（图1）：本院转运管理流程包括3个子流程，转运前管理：指管床护士针对转运进行风险评估以及转运准备；转运途中管理：指患者进行ECMO转运途中，护理人员对患者采取的各项监测措施及转运交接；转运后管理：指患者返回病房后的复位管理。经过小组讨论及细化分解，最终将“转运前管理流程”和“转运中管理流程”两个子流程分别分解成6 个步骤和4个步骤。与医生复核，医护共同评估，再次确认确定是否适外出医嘱合转运科室交接转运途中监测应急事件处理不良事件填写图1ECMO患者外出转运前和转运中的管理1.5危害分析（表1）：查找失败原因：HFMEA小组采用现场观察法、头脑风暴法，针对ECMO转运过程中可能发生的问题，找出所有可能出现的失效模式，对该流程每个失效模式的严重程度、发生率计算风险优先指数（riskprioritynumber，RPN）,严重程度为影响严重性，本研究为发生转运不良事件的风险，依据不良事件的分级和发生风险分为4个等级，分值越高，表明造成的影响越严重。发生率为失效模式出现的频率，分值越高，表明发生次数越频繁，其计算公式为严重程度发生率。若RPN8则认为该失效模式需要立即改进7。应用决策树分析3个项目（判断是否为单一弱点、是否已经存在有效控制措施以及危险的可侦测性确定需要采取行动的失效模式，对于需要立即改进的项目，仅需要判断后两项项目，若均判断为“否”时则需要行动。最终确立医生临时决定转运、转运医护数目不明确、转运职责分工不清、缺少具体ECMO转运风险评估单、转运电梯未落实、转运人员之间和科室之间沟通不畅及未定期进行应急演练等为需要行动的失效模式。1.6制定行动方案（表2）：制定优化方案，经管理小组评估方案的可行性后实施行动方案。依据原因存在与否和问题发生与否相互之间的关系识别并找出失效模式的潜在原因，确定了12 个潜在原因需要进一步采取行动。结合潜在原因分析制定相应的行动策略：若医生欲调整转运时间，除告知管床护士外，还需记录在外出登记表；转运准备阶段明确转运医疗组组长，由组长进行人员分配及分工19-10，包括仪器、管道、药物、路线及站位I等；医护之间采用SBAR【现状（situation）、背景（background）、评估（assessment）、建议（recommendation）沟通模式(2 进行交接及反馈；制定ECMO转运核查单13-14并进行相应培训等1.7观察指标：ECMO转运风险评估准确率：收确定转运人员分配职责(56名）急诊电梯准备再次评估转运风险，记录转运风险评估单集ECMO转运风险评估记录单，ECMO转运风险评估准确率=随机抽查管床护士ECMO转运评估准确次数/随机抽查床位护士ECMO转运评估总次数10 0%；预防导管滑脱固定规范率：依据医院护理部导管专科团队制定的防导管滑脱固定规范，随机抽查管床护士转运前评估防导管滑脱的固定情况，防导管滑脱固定规范率二随机抽查管床护士导管固定例数/随机抽查管床护士防导管滑脱固定总例数10 0%；转运不良事件发生率：转运不良事件发生率二转运不良事件发生总次数/同期ECM0转运次数X100%。中国中西医结合急救杂志2 0 2 3年10 月第30 卷第5期ChinJTCMWMCritCare，O c t o b e r 2 0 2 3，Vo l.30,No.5615表1失效模式及潜在原因的危害评分及决策树分析决策树分析序流程失效模式和号步骤潜在原因1与管床医生1A未与医生进行医嘱复核复核确认1Aa患者病情危重,护士盲目转运医嘱认为不会转运1Ab护士找不到管床医生复核IB病情需要，管床医生临时决定转运IBa临时调整转运时间安排，床位护士不知晓时间更改2医护共同2A医护未共同评估评估是否2 B医护转运评估标准不一致适合转运3确立转运3A转运人员数目不明确，人员杂乱无章3Aa病情危重，转运复杂，分配人员数量过多过杂3B转运人员资质不明确3Ba无转运医生资质标准3Bb无转运护士资质标准4明确转运4A转运人员分工不明确人员职责4Aa缺组长进行转运分配及分工4Ab组长不熟悉转运人员资质，分配不当4Ac转运人员不熟悉如何确认评估到位4B转运人员之间无交流4Ba评估完毕后未汇报组长5转运团队再5A未填写转运风险评估单次确认转5Aa管床护士忘记填写运风险，风险评估单记风险评5B风险评估单记录不正确录估单5Ba缺少具体的ECMO风险评估单6转运电梯6A未落实到人负责联系电梯准备6B电梯未取得联系6Ba电梯号码不知晓6Bb电梯值班人员不知晓等待时间7转运途中7A转运人员不知晓分工监测7Aa组长对转运人员分工不明确7Ah转运过程中转运人员站位不清，无法实时监测8科室交接8A对方科室未准备完善8Aa未告知对方科室8Ab对方科室不知晓到达时间9应急事件9A科室缺少制定应急事件预案313是香否处理9B科室未定期进行应急事件模拟训练10不良事件10A未填写不良事件填写10Aa护士忘记填写不良事件10Ab护士填写不良事件单不规范10Ac护士不会识别不良事件注：空白代表忽略或停止继续分析表2 预防ECMO转运不良事件的行动策略危害评分（分）行动方是否潜在原因严重发生单一有效可侦RPN行动度率弱点控制测性11111 1否是否21 2否是否3393392122123124312414否是是否414否是是否3133 39428313否是否3392482483262 24是326是否否是428248248212否是是248339428339428414是是K42833912 2是1221 22428行动方案内容案类型1Ba临时调整转运时间安排，消除医生更改外出时间后立即告知床位是床位护士不知晓时间更改3Aa病情危重，转运复杂，分配人员数量过多过杂否否是4Aa缺少组长进行否否是转运分配是是香否香是否香是K否香是否香是香香是是香香是是否否否是是是否是否否否否否香是否香是否否是否否是10Ac护士不会识别不良事件否是是注：IABP为主动脉内球囊反搏香是1.8统计学方法：使用SPSS16.0统计软件分析否否是是是否(x土s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例否否是（率）描述，组间比较采用检验。P0.05）。表3应用HFMEA前后患者一般资料例数性别(例(%)时间（例）男性女性(岁,x土s)应用HFMEA前2416(66.7)应用HFMEA后2414(58.3)10(41.7)48.7 19.5X/值3.000P值0.0832.2应用HFMEA前后相关效果评价指标的比较（表4）：应用HFMEA后，ECMO转运风险评估准确率、预防导管滑脱固定规范率与应用HFMEA前比较明显提高，转运不良事件发生率明显下降，差异均有统计学意义（均P0.05)。表4应用HFMEA前后相关效果评价指标的比较转运ECMO转运风预防导管滑脱转运不良事时间次数险评估准确率固定规范率件发生率（次）%（次)应用HFMEA前22应用HFMEA后20值P值3讨论3.1HFMEA模式有利于规范ECMO转运管理流程：ICU属于各大医院治疗危重症患者的关键性部门,在此接受治疗的患者其病情均相对比较严重且复杂，治疗及管理的难度均较大，同时会产生较高的医疗费用，若相关医护人员在工作期间发生纰漏，会使医患纠纷及医疗事故发生率明显增加15。而HFMEA属于目前临床上有较强前瞻性的评估风险因素的方式之一，这种方式通过科学量化分析临床管理期间潜在的隐患，对部分高风险因子做进一步明确，并依据具体情况制定出切实合理的改善方式，在促使临床治疗效果有效提升的同时，避免医护人员做太多的无用功，从而能一次就达到最理想的临床管理效果16。有研究者发现,转运最普遍的不良事件主要与患者相关，如潮气量损失、血流动力学不稳定等；其次与设备、工作人员相关3。ECMO辅助支持下的患者转运风险远高于普通患者，而快速安全实施ECMO是提高患者生存率的一种方法17。郑改改等18 明确指出，组建转运领导协调小组、明确职责及分工，做好患者病情和管道评估及ECMO设备的预处理，制定转运流程，可提高转运实施过程的安全性。本研究共找出了17 个失效模式，筛选出其中12 个失效模式进行潜在原因分析与改进，以此规范了ECMO外出转运的风险管理，这与以往运用HFMEA降低医院护理不良事件发生风险的研究结果相似8,19年龄APACHEII评分(分，元土s)8(33.3)43.2 15.51.8000.073%（次)54.55(12)68.18(15)95.00(19)100.00(20)9.52418.6670.0020.0003.2HFMEA模式有利于提高管理质量：侯梦晓17.1 4.1等2 0 1采用质量功能开展技术针对ECMO转运的患16.6 6.2者进行问卷调查，指出评估专业化、专业团队化、设1.1000.265【%（次)40.91(9)5.00(1)11.5240.001备安全保障、双方科室无缝对接以及人员配合是ECMO转运的5大重要因素。本研究采用风险管理方法HFMEA，从5大首要要素中科学寻找预防ECMO转运不良事件发生的潜在失效模式，防患于未然，提高了ICU外出转运的管理质量，降低了不良事件发生率，保障了患者的安全，与以往的研究结果相符2 0。本研究收集ECMO转运风险评估准确率和防导管滑脱固定规范率，通过监测这2 个指标的改善情况，最终转运不良事件发生率由40.9 1%下降至5.0 0%。利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献1王淑芹，张春艳，万娜，等.体外膜肺氧合支持危重患者院内转运核查单的编制及应用J.护理学杂志，2 0 19,34(18):2 2-2 5.D01:10.3870/j.issn.1001-4152.2019.18.022.【2 王淑芹，孙兵，张春艳，等.体外膜肺氧合支持危重患者进行转运的不良事件的分析中国实用护理杂志，2 0 2 0.36(2 7)：2124-2128.D01:10.3760/211501-20191104-03221.3 Ericsson A,Frenckner B,Broman LM.Adverse events during inter-hospital transports on extracorporeal membrane oxygenation J.Prehosp Emerg Care,2017,21(4):448-455.D01:10.1080/10903127.2017.1282561.【4潘红，黄琴红，蔡英华，等.13例体外膜肺氧合治疗危重患者院内转运的护理J.中华护理杂志，2 0 17,52(5):56 1-56 3.DOI10.3761/j.issn.0254-1769.2017.05.011.5】张舒，郑静，刘先锋，等.HFMEA模式在人工气道患者气囊压力管理中的应用J.中华危重病急救医学，2 0 2 3,35(3)：2 6 9-2 7 3.D0I:10.3760/121430-20220830-00800.6 梁江淑渊，曾妃，黄冰瑛，等.体外膜肺氧合支持下患者院内转运安全管理的最佳证据总结J.中华护理杂志，2 0 2 2.57(12)：1456-1461.D01:10.3761/j.issn.0254-1769.2022.12.007.7 DeRosier JM,Hansemann BK,Smith-Wheelock MW,et al.Usingproactive risk assessment(HFMEA)to improve patient safety andquality associated with intraocular lens selection and implantationin cataract surgery JJ.Jt Comm J Qual Patient Saf,2019,45(10):680-685.D01:10.1016/j.jjq.2019.06.003.8 陈红，张春瑾，吴波，等医疗失效模式与效应分析在术中获得性压力性损伤风险管理中的应用.中国护理管理，2 0 2 2,22(5):713-717.D0I:10.3969/j.issn.1672-1756.2022.05.015.【9 急诊危重症患者院内转运共识专家组.急诊危重症患者院内转运共识标准化分级转运方案.中国急救医学，2 0 17.37(6)：481-485.D01:10.3969/j.issn.1002-1949.2017.06.001.中国中西医结合急救杂志2 0 2 3年10 月第30 卷第5期ChinJTCMWMCritCare，O c t o b e r 2 0 2 3，Vo l.30 No.5【10】中国医药教育协会急诊专业委员会，中华医学会急诊分会复苏学组，中国急诊体外膜肺氧合联盟.成人体外膜肺氧合患者院际转运专家共识J.中华急诊医学杂志，2 0 2 0,2 9(2)：16 5-17 0.D0I:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2020.02.007-1.【11】成人体外膜肺氧合患者院内转运护理共识专家组.成人体外膜肺氧合患者院内转运护理专家共识J中国临床医学，2 0 2 1,28(4)：7 16-7 2 2,封3页.D0I:10.12025/j.issn.1008-6358.2021.20210575.12 Ranney DN,Bonadonna D,Yerokun BA,et al.Extracorporealmembrane oxygenation and interfacility transfer:a regional referralexperience J.Ann Thorac Surg,2017,104(5):1471-1478.DOI:10.1016/j.athoracsur.2017.04.028.【13辛晨，郭小靖，周蒙，等.清单式管理在体外膜肺氧合患者院内转运中的应用效果研究J.护理管理杂志，2 0 2 1，2 1(4):296-300.D0I:10.3969/j.issn.1671-315x.2021.04.014.14 Puslecki M,Baumgart K,Ligowski M,et al.Patient safetyduring ECMO transportation:single center experience andliterature review JJ.Emerg Med Int,2021,2021:6633208.D01:10.1155/2021/6633208.15 Senanayake S,White N,Graves N,et al.Machine learningin predicting graft failure following kidney transplantation:a617systematic review of published predictive models JJ.Int J 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个专题报告。会议形式与以往相比更加丰富，包括主题讲座，专家论述，主题辩论，正反方陈述（Pro&Con）,病例讨论，非重症专家论述，专家教授查房，中美、中欧和一带一路学术板块，台港澳论坛，青年论坛，WORKSHOP,核心技能课程等。大会热情欢迎全国从事重症医学、专科重症、呼吸、麻醉、急诊及相关学科的同道，踊跃投稿并出席会议，稿件将由中华医学会重症医学分会评审，评选出大会宣读、壁报展示和杂志增刊等多种学术交流方式展示。优秀的论文将推荐至重症医学（英文）Journal of IntensiveMedicine,JIM)于2 0 2 4年进行出版。现将征文有关事项通知如下。1交流内容：重症医学管理现状与规范化建设；严重感染与多器官功能障碍综合征；休克、血流动力学监测与治疗；新冠感染救治相关临床与研究热点问题；呼吸衰竭；机械通气；呼吸机相关肺炎；侵袭性真菌感染；A K I与血液净化；重症胰腺炎；胃肠功能障碍；营养与代谢支持；?镇静与镇痛；心肺脑复苏；多发创伤；体外生命支持技术（ECMO、CRRT、IA BP、机械通气等）；最新重症相关指南研究与执行；重症护理；其他与重症医学有关的学术内容。2征文要求：未在国内公开刊物上发表的论文（勿投综述类文章）；全文1份，40 0 0 字以内，编排顺序为题目、单位、邮编、姓名、正文；摘要1份，10 0 0 字以内，编排顺序为题目、单位、邮编、姓名、正文。摘要正文格式必须包括目的、方法、结果和结论四部分（对因时间紧来不及写出全文者，本次会议允许仅投摘要）。3本次大会只接收网上投稿的论文，不接受Email和纸质投稿，请登录大会网站www.csccm.org/2024，投稿截至时间为2024年3月31日。请作者自留底稿，文责自负。4JIM征文中华医学会第18 次重症医学大会与JIM合作，面向全国医生征集与重症医学相关内容的英文论文全文。投稿经双盲审稿和定稿会决定，录取的论文将发表于JIM正刊【中国科学引文数据库（CSCD）、Pu b M e d 收录，中国科技期刊卓越行动计划资助期刊，中华系列杂志】上。欢迎大家踊跃投稿。投稿方式：投稿文章要求尚未在国内外公开发表，按照JIM的格式要求，提交英文全文，英文题目须以“CCM2024开头。JIM投稿网址https:/ login处进入系统投稿。请注意：投稿前，请认真阅读本刊 Guide for 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