心肌损伤标志物检测应用精选文档.ppt

2024/5/27周一1电化学发光免疫分析仪检测项目单新的心肌损伤标志物2024/5/27 周一1.2024/5/27周一2心肌损伤标记物检测及临床应用2024/5/27 周一2.2024/5/27周一3什么是心什么是心绞痛？心肌梗塞？痛？心肌梗塞？n心绞痛（anginapectoris）：是冠状是冠状动脉供血不足，心肌急脉供血不足，心肌急剧的、的、暂时缺血与缺缺血与缺氧所引起的氧所引起的临床床综合症。合症。n心肌梗塞（myocardialinfarction）:是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血，而发生局部坏死。临临床上有床上有剧剧烈而持久的胸骨后疼痛、烈而持久的胸骨后疼痛、发热发热、白、白细细胞胞增多、增多、红细红细胞沉降率加快、血清心肌胞沉降率加快、血清心肌酶酶活力增高及活力增高及进进行性心行性心电图变电图变化，可化，可发发生心率失常、休克或心衰。生心率失常、休克或心衰。2024/5/27 周一3.2024/5/27周一4急性冠脉急性冠脉综合征（合征（ACS）？）？nACS一一组组由急性心肌缺血引起的由急性心肌缺血引起的临临床床综综合征，合征，包括急性心肌梗死（包括急性心肌梗死（AMIAMI）及不）及不稳稳定型心定型心绞绞痛痛（UAUA），其中），其中AMIAMI又分又分为为STST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死（STE-MISTE-MI）及）及非非STST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死（NSTE-NSTE-MIMI）。）。n n 血小板的激活在血小板的激活在ACSACS的的发发生中起着重要作用。生中起着重要作用。2024/5/27 周一4.2024/5/27周一5心肌梗死心肌梗死WHO推荐的AMI诊断标准包括三个方面：n n病史与症状n nECG表现n n心肌损伤标志物检查生化标志物在AMI的诊断中占有重要的地位2024/5/27 周一5.2024/5/27周一6理想心肌理想心肌标志物的特点志物的特点高度心脏专一性心肌损伤后很快增高增高后持续较长时间容易检测可很快得到检测结果（在1小时内）其诊断价值已经临床证实2024/5/27 周一6.2024/5/27周一7传统心肌心肌损伤Markers再再认识 MI Marker sMI Marker s发发病后达病后达诊诊断断 水平水平时间时间(h)(h)达峰达峰值时间值时间 (h)(h)恢复到正常恢复到正常 水平水平时间时间(h)(h)ASTAST2.91.62.91.63636180180CKCK3 38 81036103618301830CK-MBCK-MB3 38 89 9363672729696CK-MBCK-MB亚亚型型1 14 44 48 812122424LDHLDH8 8181824247272164164240240LDH1LDH18 8181824247272164164240240传统的心肌损伤标志物2024/5/27 周一7.2024/5/27周一8n现在认为AST、总LD活力、LD同工酶和总CK活力测定，用于早期诊断MI被认为是过时了2024/5/27 周一8.2024/5/27周一9ASTnAST-天门冬氨酸氨基转移酶测定心肌梗死特异性差，假阳性多。同时测定ALT，计算AST/ALT比值，1可以提高心肌梗死的敏感性和特异性。但在重症肝炎、肝硬化及肝癌时，AST/ALT比值常常也1，需要加以辨别。2024/5/27 周一9.2024/5/27周一10LDH及其同工及其同工酶n n测定LDH1和LDH2可以提高心梗的诊断价值，AMI患者LDH1/LDH21；或LDH1/LDH总活性0.5。n n但急性肾梗、人工心脏瓣膜术后、溶血、溶贫等情况下，会出现同样结果，需要辨别。2024/5/27 周一10.2024/5/27周一11CK、CK-MBn n心肌梗死心肌梗死时时血清血清总总CKCK活性升高比活性升高比ASTAST、LDHLDH及及a-a-HBDHHBDH较较早，具有早，具有较较高的敏感度，但由于高的敏感度，但由于CKCK不不仅仅存在于心肌存在于心肌细细胞中，胞中，还还广泛存在于骨骼肌、平滑广泛存在于骨骼肌、平滑肌肌细细胞中，特异性胞中，特异性较较差。差。n nCK-MBCK-MB具有具有较较高的特异性和敏感性，但由于高的特异性和敏感性，但由于测测定定方法的局限性，在其他疾病如：方法的局限性，在其他疾病如：肿肿瘤、白血病、瘤、白血病、平滑肌疾病、自身免疫性疾病及神平滑肌疾病、自身免疫性疾病及神经经系系统统疾病疾病时时，CK-MBCK-MB假性升高，有假性升高，有时时出出现现CKCK总总活性活性。2024/5/27 周一11.2024/5/27周一12对CK-MB认识的的变化化n nCK-MBCK-MB有助于早期有助于早期诊诊断断AMIAMI、判断再梗的，、判断再梗的，还还可可以以评评估梗死面估梗死面积积，8080年代出年代出现现的的CK-MBCK-MB检测检测推推动动了了AMIAMI诊疗诊疗的的进进步，一度被步，一度被认为认为的的“金金标标准准”。n n目前的研究目前的研究证证明，明，CK-MBCK-MB升高升高虽虽能提示心肌能提示心肌损伤损伤，但不敏感，但不敏感，较较大心肌大心肌损伤损伤才升高，会漏才升高，会漏诊诊相当一相当一部分小面部分小面积积的的AMIAMI患者。患者。n nCKMBCKMB升高升高还还可可见见于非心于非心脏脏手手术术、创伤创伤、哮喘、哮喘、肺栓塞、慢性、肌病、肺栓塞、慢性、肌病、过过度通气以及甲状腺机能度通气以及甲状腺机能减退等非心原性疾病。减退等非心原性疾病。廉廉颇老矣！老矣！2024/5/27 周一12.2024/5/27周一13新的心肌新的心肌损伤标志物志物n n20世纪90年代以来，肌红蛋白(myoglobin)、肌钙蛋白（troponin,Tn）相继出现，成为目前优秀的MI-Marker，现已被临床广泛应用。Tn的问世心血管领域的又一次革命性的变化！2024/5/27 周一13.2024/5/27周一14WHO推荐使用的心肌推荐使用的心肌损伤标志物志物肌钙蛋白I或T(cTnI或cTnT)肌红蛋白MbCK-MBNT-pro-BNP或BNP2024/5/27 周一14.2024/5/27周一15一、心肌一、心肌损伤早期早期标志物志物 n n指心肌损伤后6小时内血中水平升高的标志物。现在已知的诊断ACS的早期标志物大多出现于病理过程的早期（心肌坏死以前），但其心肌特异性相对都不高。n n目前比较常用的有一下指标：CRP，Mb2024/5/27 周一15.C 反反应蛋白蛋白（CRP）n nC反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)是在感染和组织损伤时血浆浓度快速，急剧升高的主要的急性期蛋白(急性时相反应蛋白）。n nCRP在天然免疫过程中发挥主要作用n n炎症标志物：目前医院很多医生目前医院很多医生钟爱钟爱此此项项目目n n但近十年的研究揭示了CRP直接参与了炎症与动脉粥样硬化等心血管疾病，并且是心血管疾病最强有力的预示因子与危险因子。2024/5/27周一162024/5/27 周一16.CRP用于早期用于早期诊断及断及鉴别诊断断n n组织损伤组织损伤、感染、感染、肿肿瘤、心肌梗塞及一系列急慢瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎症性疾病：性炎症性疾病：如如风风湿性关湿性关节节炎、全身性血管炎、炎、全身性血管炎、多肌痛多肌痛风风湿病湿病n n术术后感染及并后感染及并发发症的指症的指标标：手手术术后病人后病人CRPCRP升高，升高，术术后后710710天天CRPCRP水平水平应应下降，如下降，如CRPCRP不降低或不降低或再次升高，提示可能并再次升高，提示可能并发发感染或感染或血栓栓塞血栓栓塞n n可可作作作作为细为细菌性感染和病毒性感染的菌性感染和病毒性感染的菌性感染和病毒性感染的菌性感染和病毒性感染的鉴别诊鉴别诊断断断断：大大多数多数细细菌性感染会引起患者血清菌性感染会引起患者血清CRPCRP升高，而病升高，而病毒性感染毒性感染则则多数不升高多数不升高2024/5/27周一172024/5/27 周一17.2024/5/27周一18hs-CRP n n高灵敏CRP（HighsensitivityC-reactiveprotein，hs-CRP）对于表观健康，没有任何心血管疾病的症状患者，亚临床的动脉硬化患者具有较好的预警反应作用。n nhs-CRP同时也可预测再次发生的心血管事件，并通过预防性治疗来降低已升高的CRP浓度，从而减低危险度。n nHs-CRP最低检测限为0.1ng/ml2024/5/27 周一18.hs-CRP n n大量研究资料表明，动脉粥样化除血栓去除、脂肪堆积的过程外，也是一个慢性炎症过程；Hs-CRP轻度升高与冠状动脉事件、中风及周围血管病相关，是一项独立的危险因素。n nhs-CRP已被证实是由慢性炎症引发心血管疾病的独立危险因素，检测其浓度对心血管疾病的干预及预后起重要作用而被临床重视。2024/5/27周一192024/5/27 周一19.2024/5/27周一20hs-CRP n nCRP还可能成为将来冠心病最强的预示物。在健康人群中评价心血管的危险性要用hs-CRP，如果再结合总胆固醇、LDL-C和HDL-C，其预示能力更强。n n最近一项调查表明，高hs-CRP，低LDL-C的妇女比高LDL-C，低CRP妇女患冠心病的危险性大。这说明它可以在被传统方法漏检的情况下检出更多的危险人群。2024/5/27 周一20.hs-CRPn n流行病学调查也显示，hs-CRP水平升高者发生急性脑卒中的几率是正常健康人的2倍,发生心肌梗死的几率是正常者的3倍。n n2003年欧洲高血压防治指南(ESH/ESC)正式推荐,高血压患者需检测hs-CRP水平。2024/5/27周一212024/5/27 周一21.2024/5/27周一22hs-CRPn n检测检测高敏高敏 CRPCRP时时，建，建议议将将测值测值分分为为以下三以下三级级：低危低危 1.0mg/L3.0mg/L3.0mg/L。n n使用使用hs-CRPhs-CRP作作为筛查为筛查策略的策略的应应用，并在随后使用用，并在随后使用大大剂剂量他伐汀量他伐汀类药类药物治物治疗疗后的后的5 5年内年内仅仅仅仅在美国就在美国就可以防止超可以防止超过过2525万人的心万人的心脏脏病病发发作、作、脑脑卒中，血管卒中，血管重建重建术术以及心血管疾病引起的以及心血管疾病引起的过过早死亡。早死亡。n nCRP已已经成成为预防心防心脏病、病、脑卒中以及各种卒中以及各种原因引起的死亡的主要新原因引起的死亡的主要新兴预示示检测项目。目。2024/5/27 周一22.2、肌、肌红蛋白（蛋白（Mb）n肌红蛋白是由一条肽链和一个血红素辅基组成的结合蛋白，是肌肉内储存氧的蛋白质，它的氧饱和曲线为双曲线型。n n肌红蛋白是组成骨骼肌和心肌的主要蛋白质，当肌肉损伤时，可以从肌肉组织中漏到循环血液中，使血清肌红蛋白浓度增加，该指标用于判断是否发生肌肉损伤。2024/5/27周一232024/5/27 周一23.2024/5/27周一24肌肌红蛋白的生化和生理：蛋白的生化和生理：肌肌红蛋白的分子特征，功能，存在方式：蛋白的分子特征，功能，存在方式：存在于存在于横横纹肌肌（心肌、骨骼肌）（心肌、骨骼肌）中中 分子量分子量：17.8 K Dalton 作用作用:将将细胞内氧运胞内氧运输到肌肉到肌肉细胞胞 血液中正常血液中正常浓度：度：:女性女性:7 64 ng/mL 男性男性:16 76 ng/mL肌肌红蛋白蛋白 分子分子 非非心肌心肌组织特有特有Hem153(GLY)1(VAL)2024/5/27 周一24.2024/5/27周一25心肌心肌损伤时的病理生理学改的病理生理学改变 释放肌放肌红蛋白蛋白肌肌红蛋白在心肌蛋白在心肌损伤早期早期释放放cr_patM_01 n 肌肌红蛋白分子量小，蛋白分子量小，结构构紧凑在凑在心肌心肌损伤时会很快会很快释放入血放入血n 2小小时后敏感度达后敏感度达82n67小小时达到峰达到峰值n 24小小时后恢复正常（很快后恢复正常（很快经过肾脏排出排出）408203202464820412 18hours after AMI复合参考范复合参考范围：Myoglobin0612024/5/27 周一25.2024/5/27周一26肌肌红蛋白（蛋白（Mb）n nMb虽心肌特异性不高，但心肌梗死后迅速地从坏死的心肌中释放出来，具有高度的敏感性。Mb阴性特别有助于排除AMI的诊断。n n由于Mb在血中半衰期短，所以又有助于观察AMI病程中有无再梗死发生以及梗死有无扩展。n nMb还是AMI溶栓治疗中评价再灌注与否的较敏感而准确的指标。2024/5/27 周一26.2024/5/27周一27肌肌红蛋白蛋白的的临床床应用特点及用特点及诊断价断价值AMI发作后最灵敏和最早出现的指标：24小时的灵敏度达82（CK-MB为3，TnT为64）检测再梗的指标（TnT不适宜诊断再梗）使用肌红蛋白的最佳战略是利用其高的阴性预示值（NPV）和临床灵敏度。MI症状发生后的26h采样分析，NPV可达94。2024/5/27 周一27.2024/5/27周一28二、心肌二、心肌损伤确定指确定指标n n心肌损伤发病69小时候，血中出现增高并持续数天、对心肌损伤的敏感性和特异性都高的标志物。n nMI确定指标：1.cTnI（cTnT）2.CK-MB2024/5/27 周一28.2024/5/27周一291.肌酸激肌酸激酶 MB 同工同工酶（CK-MB）nCK-MB可以可以诊诊断无骨骼肌断无骨骼肌损伤损伤的心肌梗死，的心肌梗死，也适用于早期也适用于早期诊诊断，其断，其临临床特异性高于肌床特异性高于肌红红蛋白，蛋白，较较肌肌钙钙蛋白特异性差。在不同蛋白特异性差。在不同时间时间重复此重复此项检测项检测有有助于确助于确诊诊 AMIAMI；n n溶栓治溶栓治疗疗 9090分分钟钟后，后，测值测值增加增加 44倍，提示梗阻的倍，提示梗阻的血管再灌注成功。血管再灌注成功。n n对对不不稳稳定心定心绞绞痛的病人，痛的病人，CK-MBCK-MB增加，数月后心增加，数月后心肌梗死的肌梗死的发发生和死亡都明生和死亡都明显显高。高。n n另外，骨骼肌另外，骨骼肌损伤时损伤时，测测定定值值也会升高，因此也会升高，因此询问询问病史和病史和观观察症状很重要。察症状很重要。2024/5/27 周一29.2024/5/27周一30CKMB检测推荐采用CKMBmass（质量）分析方法，测定其蛋白浓度（ug/L）。2024/5/27 周一30.2024/5/27周一31CKMB的的临床床应用用心梗症状发生38小时可以检出升高，1248小时采样分析，CkMBmass诊断MI的临床灵敏度和特异性分别是98.8%和89.6应联合cTnI检测对于再梗检测有意义缺点：有肌损伤交叉（肌肉组织达3）2024/5/27 周一31.2024/5/27周一32肌肌钙蛋白蛋白肌钙蛋白(Troponin，Tn)是横纹肌收缩的重要调节蛋白，由3个亚基组成:n n肌钙蛋白C(TnC)n n肌钙蛋白T(TnT)n n肌钙蛋白I(TnI)和原肌球蛋白一起通过调节钙离子对横纹肌动蛋白ATP酶的活性来调节肌动蛋白和肌球蛋白相互作用。2024/5/27 周一32.2024/5/27周一33肌钙蛋白T(39.7kd)连接肌钙蛋白复合物和原肌红蛋白细丝肌钙蛋白C(18kd)与钙结合，启动肌肉收缩肌钙蛋白I(22.5kd)抑制肌肉收缩肌肌钙蛋白蛋白Troponin C/I/T组成成肌肌钙蛋白复合物蛋白复合物,调节肌肌细胞的收胞的收缩和速度和速度2024/5/27 周一33.2024/5/27周一34最特异的心血管最特异的心血管标志物志物 肌肌钙蛋白蛋白TroponinI在心肌外不存在100%器官特异性器官特异性Troponins是直接与肌纤维收缩相关的蛋白.2024/5/27 周一34.2024/5/27周一35Cardiac Markers in BriefAMI时心梗心梗标志物志物释放放动力曲力曲线cr_brie_012520151050135710days after onset of AMI复合参考复合参考值:MyoglobonLDHCK-MBTroponin ITroponin T038肌钙蛋白I肌钙蛋白T2024/5/27 周一35.临床肌床肌钙蛋白蛋白应用？用？1.诊断断AMI：Tn具有较高的敏感性和特异性，提供的信息优于CKMB，判断AMI的首选指标。Tn在症状发作23小时后升高，在发病后23小时检测Tn可以判断80%以上的患者有无心肌损伤；指南还建议，如果高度怀疑患者有心肌损伤，在基线、6小时以及12小时连查三次Tn均为阴性，才能排除无心肌损伤，每每23小小时检测一次一次Tn是合理的是合理的。2024/5/27周一362024/5/27 周一36.2024/5/27周一372.估估计心肌梗死面心肌梗死面积：AMI的预后与心肌损伤程度密切相关。Tn在估计心肌梗死面积方面甚至还往往优于影像学检查和CKMB。3.Tn在介入治在介入治疗中的中的应用：用：基线与术后值比对。升高3倍以上可诊断介入后AMI。4.其他其他Tn升高的情况升高的情况2024/5/27 周一37.2024/5/27周一38肌肌钙蛋白蛋白 I 诊断断标准？准？肌肌钙蛋白蛋白15HCY15 mol/lmol/l，4 4年中死亡率可达年中死亡率可达24.7%24.7%，而，而HCY9HCY100pg/ml100pg/ml诊诊断心衰断心衰敏感性敏感性 90%90%；特异特异性性 76%76%。2024/5/27 周一51.2024/5/27周一521.BNP对心力衰竭的心力衰竭的鉴别诊断断呼吸困呼吸困难心源性呼吸困心源性呼吸困难肺源性呼吸困肺源性呼吸困难BNP均均值 758pg/mlBNP均均值61pg/ml以以94pg/ml作作为分界点，分界点，鉴别心源性呼吸困心源性呼吸困难和肺源性呼吸困和肺源性呼吸困难，敏感性达到，敏感性达到86%MorrisonLK,etal.JAmCollCardiol.2002,39:2022024/5/27 周一52.2024/5/27周一532.BNP对心力衰竭病情心力衰竭病情严重程度重程度评估估n n与与与与纽约纽约心心心心脏协脏协会（会（会（会（NYHANYHA）心衰分）心衰分）心衰分）心衰分级级的相关性的相关性的相关性的相关性n n NHYA BNP83.1pg/ml(49.4137pg/ml)n NHYA BNP235pg/ml(137391pg/ml)nNHYA BNP459pg/ml(200871pg/ml)nNHYA BNP1119pg/ml(7281300pg/ml)WieczorekSJ,etal.AmHeartJ.2002,144(5):834-8392024/5/27 周一53.2024/5/27周一543.BNP检测与心力衰竭与心力衰竭疗效效观察察血管血管紧张紧张素素转转化化酶酶抑制抑制剂剂、血管、血管紧张紧张素素受体拮受体拮抗抗剂剂、利尿、利尿剂剂均可降低均可降低BNPBNP的水平的水平根据根据BNPBNP水平指水平指导导用用药药可降低心衰患者死亡率可降低心衰患者死亡率连续检测连续检测BNPBNP水平可以反映中心血管水平可以反映中心血管压压力力变变化情化情况，代替况，代替创伤创伤性血流性血流动动力学力学检测检测方法方法1TsatamotoT,etal.JAmCollCardiol.2001,37:12282TroughtonRW,etal.JLancet.2000,355(9210):1126-11302024/5/27 周一54.2024/5/27周一554.BNP4.BNP在心力衰竭中的在心力衰竭中的在心力衰竭中的在心力衰竭中的应应用用用用-评评估估估估预预后，危后，危后，危后，危险险分分分分层层n nBNPBNP水平持水平持续续升高是心衰患者猝死的独立危升高是心衰患者猝死的独立危险险因素因素1,21,2n nBNPBNP水平升高的患者死亡率明水平升高的患者死亡率明显显增高增高1,31,31DeDenus,etal.JChest.2004,125(2):6522BergerR,etal.JCirculation.2002,105(20):23923TheFraminghamHeartStudy.JNEnglJMed.2004,350:655死亡死亡心血管事件心血管事件心衰心衰房房颤颤脑脑梗塞梗塞27%27%28%28%77%77%66%66%53%53%LogBNP增加1SD，下列事件增加比例32024/5/27 周一55.2024/5/27周一56心心脏损伤标志物适宜志物适宜检测人群人群cTnIBNPHCY心心脏科科冠心病冠心病高血高血压心梗心梗内分泌内分泌糖尿病糖尿病高血脂高血脂高尿酸高尿酸代代谢综合合征征动脉粥脉粥样硬化硬化2024/5/27 周一56.2024/5/27周一57检测心肌心肌标志物的注意事志物的注意事项cTn标本采血本采血时间有有临临床数据床数据显显示：示：若急性心急梗塞（若急性心急梗塞（AMIAMI）后）后60min60min内得到治内得到治疗疗，死，死亡率亡率约为约为1 1若若AMIAMI后后6h6h才得到治才得到治疗疗，死亡率，死亡率约为约为10101212假定假定这这呈呈线线性关系，性关系，则则可推可推论论AMIAMI后得到治后得到治疗疗的的时间时间每延每延长长30min30min，死亡率，死亡率约约增加增加1 1因此提出因此提出cTncTn的的TAT(turn-aroundtime)TAT(turn-aroundtime)应应不超不超过过60min60min。除非第一次。除非第一次结结果就超出了果就超出了临临界界值值，应对应对疑疑MIMI的病人的病人进进行系列采血分析行系列采血分析(cTnI(cTnI最佳采血最佳采血时间时间8 81212小小时时）国内外的有关学国内外的有关学术团术团体体对对疑疑为为心急心急损伤时检测损伤时检测 cTncTn的的标标本采集本采集时间时间建建议议几近一致。几近一致。2024/5/27 周一57.2024/5/27周一58心肌损伤标志物组合检查n n超敏肌钙蛋白ITnI-ultra肌酸激酶同工酶CKMB肌红蛋白MYOn n心功能异常需加做BNP或NT-pro-BNPn n联合检测可提高敏感度和诊断效率n n联合检测可获得更高准确性2024/5/27 周一58.2024/5/27周一59谢谢！谢谢！2024/5/27 周一59.5/27/202460.