第十章-手外伤的康复.ppt

1 1.手是运动和感觉器官裸露于外界环境，最易遭受损伤发病率约占创伤总数的l/3绝大多数手外伤患者需要手术治疗由于组织损伤及手术等可造成：肿胀、粘连、瘢痕、挛缩、关节僵硬、肌肉萎缩2 2.手康复是在手外科的诊治基础上研究手功能障碍的原因，采取相应的残疾预防和康复治疗措施，以最大限度地恢复或补偿伤手的残余功能。手康复作用主要是：预防及减少肿胀，促进损伤组织的愈合 缓解疼痛，预防肌肉误用、废用或过度疲劳 避免关节再损伤 感觉过敏部位的脱敏 感觉再教育和运动 感觉功能的重建3 3.作业治疗师和物理治疗师应密切合作治疗师应具备完整的正常手的解剖知识必须遵循伤口愈合的基本原则确定并选择基本治疗方式及治疗时间根据生物力学的原则制作夹板训练应轻柔，在患者可以忍受的范围内经过专业训练的手外科治疗师进行治疗程序个体化4 4.第一第一节 手外手外伤的的临床床检查与康复与康复评定定 一、一般检查 (一)望诊 1、一般情况 皮肤营养情况，色泽、纹理 瘢痕及瘢痕的类型 伤口，红、肿、溃疡及窦道 手及手指有无成角、短缩、旋转及其他畸形 上肢有无萎缩，指甲有无畸形，色泽改变 5 5.2手的姿势 手部肌肉力量平衡破坏或者由于直接损伤皮肤、骨与关节等，形成某种畸形 手的休息位：当手在不用任何力量时，手的内在肌和外在肌张力处于相对平衡状态 腕关节微背伸约1015并有轻度尺偏 手指的掌指指关节及指间关节呈半屈曲状态，从示指到小指，越向尺侧屈曲越多 各指尖端指向舟骨结节 拇指轻度外展，指腹接近或触及示指远节指间关节的桡侧6 6.功能位：手在这个位置上能够很快地做出不同的动作张手、握拳或捏物，便于手更好地发挥功能腕背伸约2025拇指处于对掌位掌指及指间关节微屈其他手指略分开掌指关节及近侧指间关节半屈曲远侧指间关节微屈曲包扎固定伤手应尽可能使手处于功能位7 7.(二)触诊 皮肤的温度、弹性、软组织质地 皮肤毛细血管反应，判断手指的血液循环 压痛的性质、范围，疼痛缓解情况(三)动诊 手部关节活动的检查(主动及被动活动)通过关节活动可以估计关节的情况 关节僵硬说明关节囊挛缩或关节破坏并融合 屈指肌腱粘连，出现屈曲畸形、伸指障碍8 8.(四)量诊1、关节活动度的测量 主动及被动活动度 关节强直或畸形的角度2、肢体周径的测量 肌肉萎缩、肿胀程度 双侧肢体同一水平的周径3、肢体长度测量 远近部位找出两点标志并测量之间的距离4、肢体体积的测量 萎缩、肿胀、水肿9 9.1010.1111.二、功能评定(一)关节活动度的测量 掌指关节(MP)近侧指间关节(PIP)远侧指间关节(DIP)1212.(二)肌力测试 手的握力 拇指分别与示、中、环、小指的捏力 拇指与示、中指同时的捏力 拇指与示指挠侧的侧捏力 1握力的检查 握力测定仪，也可用血压计 2捏力的检查 拇指分别与示、中、环、小指相捏 拇指与示、中指同时相捏 拇指与示指桡侧的侧捏1313.a拇指分别与示、中、环、小指相捏b拇指与尔、中指相捏c拇指与示指桡侧相捏1414.(三)感觉测试1手指触觉、痛觉、温度党和实体觉测定 2两点辨别试验 手指末节掌侧皮肤的两点区分距离为23mm 中节45mm 近节为56mm3Moberg拾物试验 木盒、钥匙、硬币、火柴盒、茶杯、钮扣和秒表 睁眼下捡拾物并放木盒内，记录花费的时间 闭眼下重复上述动作，并记录时间1515.(四)肢体体积测量(五)灵巧性、协调性的测试 Jebson手功能测试 写字、翻卡片、捡起小物品故放入容器内 模仿进食、推放棋子 移动大而轻的物体、移动大而重的物品 明尼苏达操作等级测试(MRMT)Purdue钉板测试1616.第二第二节 手外手外伤的的临床康复床康复一、手部软组织损伤和术后的康复(一)早期康复治疗 一般手术后，受伤的部位需制动23周 然后才开始运动 早期康复的目的：控制肿胀 预防感染 促进损伤组织的正常愈合1717.1控制肿胀(1)抬高患肢(2)患肢制动(3)冰敷法(4)压力治疗 伤肢抬高位做向心性按摩，促进静脉回流 向心性压迫缠绕 弹力指套，适用于单个手指肿胀 等张压力手套，注意指蹼部位与手套紧贴1818.(5)(5)超短波超短波疗疗法法 无无热热量，量，对对置法，置法，10min/10min/次，次，1 1次次/日，日，1010次一次一疗疗程程(6)(6)主主动动运运动动 长长期的反复主期的反复主动牵动牵伸伸 肌肉等肌肉等长长收收缩缩和小范和小范围围的等的等张张收收缩缩 逐逐渐渐增加关增加关节节活活动动度的度的训练训练 下列情况不宜早期主下列情况不宜早期主动动运运动动 严严重重创伤创伤后的后的3434天天 神神经经和肌腱修复和肌腱修复术术后后3 3周周 关关节节急性炎症急性炎症 不不稳稳定骨折定骨折 手手术术后需延后需延迟迟的抗阻运的抗阻运动动1919.2 2控制控制伤伤口感染口感染(1)(1)超短波治超短波治疗疗 急性期：无急性期：无热热量，量，对对置法，置法，1010分分钟钟/次，次，1 1次次/日日 慢性期：微慢性期：微热热量，量，对对置法，置法，10151015分分钟钟/次，次，1 1次次/日日(2)(2)紫外紫外线疗线疗法法 早期急性早期急性阶阶段：段：中心重叠照射法中心重叠照射法 伤伤口表面用超口表面用超红红斑量斑量(2030(2030个生物个生物剂剂量量)伤伤口周口周缘缘皮肤用皮肤用红红斑量斑量(510(510个生物个生物剂剂量量)伤伤口肉芽增生口肉芽增生阶阶段：段：小小剂剂量可促量可促进进肉芽生肉芽生长长，l2l2级红级红斑量斑量2020.(二)后期康复治疗 一般手术，术后2周伤口拆线 肌腱和神经修复术后需制动3周左右 骨关节损伤需固定 46周时间 康复重点：恢复患手的运动、感觉、功能活动 减少肿胀，缓解疼痛，松动关节是治疗性训练和功能康复的前期治疗2121.1准备措施 消除病人紧张焦虑的心理状态 解释治疗的目的、方法和注意事项 发挥病人的积极性，主动参与治疗 关节主、被动运动前，先进行局部蜡疗 石蜡具有热、润滑和可塑性的特点 可软化强硬的瘢痕和关节 可用局部寒冷疗法2222.2 2、消除、消除肿胀肿胀 3 3、缓缓解疼痛解疼痛 原原发发疼痛或急性疼痛：疼痛或急性疼痛：所有所有损伤损伤或手或手术术的病人都感受到疼痛的病人都感受到疼痛 必要必要时时止痛止痛剂剂治治疗疗，伤伤后或后或术术后后2323周内消除周内消除 残留疼痛：残留疼痛：损伤损伤或手或手术术后后3434周，病人仍感疼痛周，病人仍感疼痛 针对针对残留残留问题问题，激，激发发病人抑制疼痛的机制病人抑制疼痛的机制 慢性疼痛：慢性疼痛：疼痛疼痛长时间长时间持持续续存在，存在，难难以治以治疗疗的的继发继发性疼痛性疼痛 大大约约5 5的神的神经损伤经损伤病人感受到灼性神病人感受到灼性神经经痛痛 少数少数发发展到反射性交感神展到反射性交感神经营经营养不良养不良综综合征合征(RSD)(RSD)2323.缓解疼痛的方法：(1)理疗 水疗法、运动疗法、温热疗法、作业疗法 应注意所有治疗不得加重原有疼痛的程度(2)经皮神经电刺激疗法(TENS)频率较高的电流：缓解外周神经和急性疼痛 频率较低的电流：缓解中枢神经和慢性疼痛(3)药物 胍乙啶 用于血管平滑肌痉挛引起的疼痛2424.4皮肤软组织护理(1)损伤或手术后，皮肤干燥，角质层脱落 将患手浸泡温水中并活动数分钟 擦干手后涂抹含水护肤软膏 修剪清洁指甲 预防感觉异常部位的皮肤烫伤或冻伤 烫伤起水疱，不要刺破水泡，应暴露干燥 假如水疮已破，则用无菌敷料包扎2525.(2)维持良好的局部血液循环 寒冷气温下患手需戴手套保暖 假如伤手一条动脉已被结扎 可采用冷热水交替疗法 改善侧支循环，使毛细血管收缩，继后扩张 增加患部的血液(3)预防皮肤软组织弹性丧失和指蹼挛缩 不能主动活动伤手者：应每天被动牵伸指蹼和被动活动伤手 伸展伤手的大小鱼际肌部使手放平 被动充分握拳 充分被动屈曲指间关节，然后伸直掌指关节2626.(4)(4)增生性瘢痕增生性瘢痕处处理理 超声波超声波疗疗法：法：使胶原使胶原纤维纤维束分散，束分散，对对瘢痕瘢痕组织组织有有软软化作用化作用 音音频电疗频电疗法：良好的法：良好的软软化瘢痕、止痒止痛作用化瘢痕、止痒止痛作用 蜡蜡疗疗法：蜡法：蜡饼饼法，法，3030分分钟钟/次，次，2 2次次/日日 加加压压治治疗疗法：等法：等张张手套手套 按摩法：按摩法：频频率慢，手法柔和，不断率慢，手法柔和，不断变换变换部位部位 牵牵伸瘢痕伸瘢痕组织组织的被的被动动运运动动：牵牵伸力量逐伸力量逐渐渐加大，到一定范加大，到一定范围时围时稍停稍停顿顿再放再放松松 夹夹板：板：维维持肢体位置，持肢体位置，预预防或防或矫矫正畸形正畸形2727.5关节运动 恢复手所有关节的无痛性、全范围的运动 维持手关节运动和松动已经僵硬的关节 首先应了解病人最急需恢复的手功能是什么 然后有针对性地松动有关的关节 评定病人是否具备恢复主动控制关节的肌力2828.(1)主动运动 促进血液循环，消除水肿，温和的牵拉作用 松解粘连组织，伸展轻度挛缩组织 有助于保持和增加关节活动范围 按该关节的解剖活动轴的运动范围进行活动 尽可能做最大范围的活动 鼓励病人尽早开始主动运动 肌力、耐力训练，主动牵伸关节和挛缩组织 正常模式的单个肌肉及肌组的生理运动及功能活动2929.主动运动禁忌证：严重创伤后的34天 神经和肌膀修复术后3周 关节急性炎症 不稳定性骨折 手术后需要推迟的抗阻运动3030.(2)附加运动 生理运动：指关节在其自身生理允许的范围内发生的运动，通常是主动运动。如掌指关节的屈和伸、内收和外展 附加运动：指关节在生理范围之外、解剖范围之内完 成的被动运动，是关节发挥正常功能不可缺少的运动，通常自己不能主动完成，由他人或健侧肢体帮助完成。如关节的分离、牵拉、相邻腕骨间的滑动3131.改善生理运动之前，先改善附加运动 附加运动的改善，可以促进生理运动的改善 附加运动分为4级：I、级主要治疗疼痛 、级主要治疗关节僵硬 手部关节松动技术：利用关节的生理运动和附加运动被动地活动病人的关节，以达到维持或改善关节活动范围、缓解疼痛目的。常用的手法：关节的牵引、滑动、滚动、挤压、旋转3232.(3)被动生理运功关节的运动应达到各个轴位和最大活动范围固定关节的近端，活动关节的远端结合关节的附加运动同时进行3333.(4)被动牵伸运动 可结合关节的附加运动一起进行 被动牵伸后应进行主动训练 关节面损伤或神经肌腱缝接者，8周内禁止 操作手法：一手固定关节近端，另手握持关节远端 轻度牵引下，缓慢、持续、轻柔地伸展关节 牵伸过程中不应造成病人过度疼病 禁忌证：关节面损伤、不稳定骨折 近期内神经或肌腱修复术(89周)、关节炎症3434.(5)矫形器具的配合使用 维持关节通过松动技术所改善的活动度 加速治疗效果 牵伸夹板、动力型夹板、管状石膏 禁忌证：关节面损伤、关节炎症(6)神经肌肉促进技术 为了尽快地恢复手的全部功能 早期进行正常运动模式的训练 正确的感觉输入训练3535.二、手部骨折的康复二、手部骨折的康复 治治疗疗原原则则：复位、固定、功能：复位、固定、功能锻炼锻炼 长时间长时间固定和持固定和持续续水水肿肿是关是关节节僵硬的最主要原因僵硬的最主要原因 早期康复重点：控制水早期康复重点：控制水肿肿，促，促进进骨折愈合骨折愈合 稳稳定性骨折：定性骨折：肿胀肿胀和疼痛减和疼痛减轻轻，即可主，即可主动动活活动动 不不稳稳定性骨折：固定定性骨折：固定3 3周再开始主周再开始主动动运运动训练动训练后期康复治后期康复治疗疗重点：重点：消除残存的消除残存的肿胀肿胀 软软化松解化松解纤维纤维瘢痕瘢痕组织组织 增加关增加关节节的的ROMROM 恢复正常的肌力和耐力恢复正常的肌力和耐力 恢复手功能恢复手功能协调协调性和灵活性性和灵活性3636.THANK YOUSUCCESS2024/5/27 2024/5/27 周一周一3737.(一)舟状骨骨折1分型 结节部骨折：骨折线位于舟状骨远端结节处 多有韧带附着，血供丰富，愈合较快 腰部骨折：最多见，血供较差，愈合时间多在3个月以上 约有l/3病例可发生骨折不愈合 近端骨折：血供几乎完全中断 骨不愈合及无菌性坏死率高达60以上3838.2 2康复治康复治疗疗要点要点 (1)(1)新新鲜鲜骨折骨折 石膏固定石膏固定10121012周、腕关周、腕关节节功能位、拇指外展功能位、拇指外展对对掌位掌位 (2)(2)陈陈旧骨折旧骨折 伤伤后后3 3周以上，按前法周以上，按前法进进行固定，直至愈合行固定，直至愈合 (3)(3)假关假关节节形成病例形成病例 植骨融合植骨融合术术、桡桡骨茎突切除骨茎突切除术术、螺、螺丝钉丝钉内固定内固定术术 (4)(4)舟状骨无菌性坏死舟状骨无菌性坏死 舟状骨切除舟状骨切除术术、腕关、腕关节节融合融合术术 石膏固定期：石膏固定期：主主动训练动训练肩、肘关肩、肘关节节及末被固定的手指及末被固定的手指 避免患手做避免患手做强强力的握持力的握持动动作作 去除石膏后腕无力，去除石膏后腕无力，训练训练期期间应间应使用使用夹夹板保板保护护3939.(二)掌骨骨折 1拇指掌骨基底骨折 (1)固定期 伤手示、中、环、小指被动运动与主动运动 健手辅助伤手进行指间关节的屈伸运动 局部疼痛消失后，主动运动为主 (2)骨折愈合后 拇指外展、内收、对掌及屈伸活动训练 开始时以被动为主，用健手握住拇指进行 1周后，主动运动为主，运动幅度逐渐加大 先进行蜡浴或蜡饼的局部蜡疗，效果更好4040.2其他掌骨基底骨折 骨折移位明显时给予复位 石膏托固定4周 逐步开始手指的主动运动3掌骨干骨折 骨折复位后 用前臂至近节手指石膏固定6周 指间关节可自由活动4141.4 4掌骨掌骨颈颈骨折骨折(1)(1)骨折整复后：石膏或骨折整复后：石膏或夹夹板固定板固定3636周周 维维持腕关持腕关节节15201520伸直位，掌指关伸直位，掌指关节节7070屈曲屈曲(2)(2)固定期：拇指和健指的被固定期：拇指和健指的被动动运运动为动为主主 1 1周后主周后主动动运运动动，术术后后3535天天进进行行DIPDIP和和PIPPIP被被动动运运动动 禁止禁止MPMP关关节节的主的主动动和被和被动动运运动动 腕关腕关节节和肘、肩关和肘、肩关节节的主的主动动运运动动(3)36(3)36周去除周去除夹夹板，板，伤伤指指MPMP关关节节开始运开始运动动 被被动动附加运附加运动动，松，松动动关关节节，后改，后改为为助助动动加主加主动动运运动动 MPMP关关节节活活动动范范围围明明显显改善改善时时，可主，可主动动抗阻运抗阻运动训动训练练 伤伤后后8 8周，周，进进行肌力、耐力行肌力、耐力训练训练 掌骨骨折并掌骨骨折并发发症：症：背背侧侧水水肿肿，伸肌腱粘，伸肌腱粘连连，关，关节节囊囊挛缩挛缩，内在肌，内在肌挛挛缩缩4242.(三)指骨骨折 1分型 近节指骨骨折 掌指关节屈曲45近侧指间关节屈曲90 背侧石膏条固定48周 中节指骨骨折 向掌侧成角者应屈曲位固定 向背侧成角者应伸直位固定46周 末节指骨骨折 近侧指间关节屈曲90 远端指间关节过伸位固定6周 4343.2 2康复治康复治疗疗要点要点(1)(1)固定期固定期 术术后第后第2 2天开始健指活天开始健指活动动，应应达到最大范达到最大范围围 进进行腕关行腕关节节、前臂的主、前臂的主动动运运动动 伤伤指疼痛、指疼痛、肿胀肿胀开始消退，可做开始消退，可做伤伤指被指被动动屈伸运屈伸运动动(2)(2)外固定去除后外固定去除后 重点：指重点：指间间关关节节屈伸屈伸练习练习 骨折愈合好：先被骨折愈合好：先被动动附加运附加运动动，再被，再被动动生理活生理活动动 骨折愈合不牢固：保骨折愈合不牢固：保护护骨折部位行指骨折部位行指间间关关节节被被动动运运动动 远节远节指骨骨折，指端常合并指骨骨折，指端常合并过过敏，需脱敏治敏，需脱敏治疗疗4444.三、手部肌腱修复三、手部肌腱修复术后的康复后的康复(一)概述 1指屈肌腱分区4545.2伸指肌腱分区4646.3肌腱愈合过程(1)纤维支架形成期(缝接后45天内)腱断端周围组织内毛细血管增生 成纤维细胞增殖 主要以毛细血管和成纤维细胞增殖为主(2)纤维组织增生期(第2周)断端间充填的胶原样组织由结缔组织替代 大量的成纤维细胞增殖 腱端的腱细胞开始分化 结缔组织和胶原样物质生长 间隙完全由上述组织及不成熟的腱纤维连接4747.(3)肌腱塑型初期(第3周)肌腱细胞分裂增殖 断端为结缔组织和肌腱胶原纤维代替 局部肿胀消退，连接较坚固，肌腱塑型开始 肌腱缝接处与周围开始分离，便于肌腱滑动(4)肌腱塑型期(第412周)结缔组织、腱纤维连接后的腿断端 肌艘细胞排列规律，毛织血管增生减少 腱纤维呈轴状排列，结合部的连接更为紧密 愈合的肌腱可承受牵拉和张力4848.4 4、影响愈合的因素、影响愈合的因素 (1)(1)制制动动的影响的影响 早期活早期活动动：促促进进肌腱肌腱缝缝合合处细处细胞增殖活胞增殖活动动，减少周，减少周围组织围组织粘粘连连 愈合愈合质质量好，表面光滑，并与鞘管保持量好，表面光滑，并与鞘管保持间间隙隙 长长期制期制动动：外周外周组织长组织长入增多，粘入增多，粘连连明明显显(2)(2)创伤创伤的影响的影响 肌腱表面肌腱表面结结构完整性受到破坏引起肌腱构完整性受到破坏引起肌腱缝缝合合处处粘粘连连 不适当的手不适当的手术术操作操作 切除鞘管、切除鞘管、损伤损伤滑膜鞘，切除指浅屈肌腱滑膜鞘，切除指浅屈肌腱时时 可造成局部可造成局部组织组织缺血，使自身修复能力下降缺血，使自身修复能力下降4949.(二)屈肌腱修复术后的康复 1手术后用背侧石膏托或低温热塑材料制作夹板固定伤手 腕屈曲2030 MP关 节屈曲4560 指间关节伸直位 将橡皮筋一端用胶固定于指甲，另一端通过掌心的滑车后用固定在前臂屈侧的敷料上5050.5151.2手术后12天开始早期活动 利用橡皮筋牵引被动屈曲指间关节 在夹板范围内，主动伸指间关节 禁止主禁止主动屈曲指屈曲指间关关节及被及被动伸指伸指间关关节 维持PIP充分伸直位，防止屈曲挛缩 训练间隙及夜间用橡条固定PIP，保持伸直位 4周内，夹板内进行单个手指被动屈伸训练 第4周，允许伤指主动屈曲 屈肌腱滑动好，继续使用夹板保护15周 肌腱滑动范围小，去除夹板，主动运动训练5252.(1)单独指屈浅肌腱的训练方法 MP伸直位，固定PIP近端 主动屈曲P1P，同时保持DIP伸直位(2)单独指屈深肌膜的训练方法 MP、PIP伸直，固定DIP近端，主动屈曲D1P(3)钩拳训练方法 PIP和DIP关节屈曲，同时MP伸直(4)直角握拳训练方法 MP和PIP屈曲，同时保持DIP伸直(5)复合握拳训练方法 屈曲MP、PIP和DIP5353.3术后第6周：轻度功能性活动 如PIP关节屈曲挛缩，可使用手指牵引夹板 术后第7 周：抗阻训练 海棉球、塑料泥进行训练，维持手的抓捏能力 术后第8周：强化抗阻训练，增强肌力、耐力 术后12周：主动活动5454.(三三)肌腱松解肌腱松解术术后的康复后的康复 术术前前应应使关使关节节被被动动活活动动尽可能达最大范尽可能达最大范围围 术术中肌腱松解中肌腱松解应应完全完全彻彻底底 1 1松解松解术术后后2424小小时时开始，去除敷料，主开始，去除敷料，主动动屈伸屈伸训练训练 指屈浅、深肌腱指屈浅、深肌腱单单独滑独滑动动，钩钩指，握拳，直角握指，握拳，直角握拳拳 2 2主主动动助助动动活活动动MPMP、P1PP1P和和DIPDIP，屈伸达最大范，屈伸达最大范围围 3 3疼痛和水疼痛和水肿肿是妨碍是妨碍训练训练的主要原因，的主要原因，给给予予对对症症处处理理 4 4术术后后2 2周，拆周，拆线线，软软化松解瘢痕化松解瘢痕处处理理 5 5假如松解假如松解术术后没有肌腱滑后没有肌腱滑动动 可在可在术术后后4848小小时给时给予功能性予功能性电电刺激刺激 6 6术术后后2323周开始功能性活周开始功能性活动训练动训练 7 7术术后后6 6周开始抗阻周开始抗阻训练训练5555.(四)伸肌腱修复术后的康复 伸肌腱表浅，损伤率高，易与骨发生粘连 伸肌腱较弱，主动活动时，容易过分牵伸 在活动第一周必须注意保护 早期在控制范围内进行屈曲活动 有助于瘢痕组织重新塑形 使肌腱有较大活动度，可防止粘连5656.1 1伸肌腱修复伸肌腱修复术术后使用掌后使用掌侧夹侧夹板板 固定碗关固定碗关节节30403040伸直位伸直位 用橡皮筋用橡皮筋牵牵拉伸直所有指拉伸直所有指间间关关节节 用掌用掌侧夹侧夹板防止板防止MPMP关关节节屈曲屈曲 夹夹板范板范围围内主内主动动屈曲手指，依靠屈曲手指，依靠弹弹力力牵牵引被引被动动伸指伸指2 2术术后后1313周：周：夹夹板范板范围围内内练习练习主主动动屈指和被屈指和被动动伸指伸指 禁止被禁止被禁止被禁止被动动屈指和主屈指和主屈指和主屈指和主动动伸指伸指伸指伸指 3 3周以后：去除掌周以后：去除掌侧夹侧夹板板 主主动动屈指屈指训练训练，弹弹力力牵牵引被引被动动伸指伸指训练训练 6 6周后：去除周后：去除夹夹板，开始主板，开始主动动伸指伸指训练训练 术术后后7 7周：开始抗阻力周：开始抗阻力训练训练5757.伸肌腱修复术后并发症：严重背侧肿胀，伸直受限，外在肌紧缩处理：水肿处理 伸直受限处理：瘢痕松动技术，单个肌腱伸直训练 晚上可使用伸直夹板固定 外在肌紧缩处理：松动软化瘢痕组织 按摩 超声波及音频电疗法 屈曲型动力夹板牵引5858.四、手部周围神经修复术后的康复(一)神经损伤后的退变与再生 神经纤维的再生速度为每天12mm 再生神经纤维有穿越断端间愈合瘢痕过程 到达终末结构有一个生长成熟过程 从神经修复到恢复功能，平均每天1mm5959.(二)康复目的和治疗方案1康复目的 教会病人自我保护及代偿能力 清洁与护理皮肤、维持柔软及弹性 检查有无压痛、过度使用及有无皮肤炎症 瘫痪或肌力微弱的肌肉避免过分牵拉或挛缩 被动关节活动范围训练时，应防止过牵 选择保护性夹板，预防姿势性挛缩2治疗方案 不同的时间康复治疗的内容不同6060.(三)正中神经损伤 1康复的基本原则(1)修复术后，腕关节屈曲位固定3周 随后逐渐伸展腕关节至正常位(46周)(2)主动活动训练(3)用视觉来保护感觉丧失区(4)日常生活辅助器具的使用(5)感觉再训练 周围神经损伤整体康复程序的一个组成部分 使病人在功能性感觉恢复中发挥最大潜能6161.6262.2 2基本原理基本原理 通通过过感感觉觉学学习习原原则则(集中注意力、反集中注意力、反馈馈、记忆记忆、强强化化)将刺激感将刺激感觉觉与受与受伤伤前前脑脑中已存在的、中已存在的、对对某物体表某物体表面形状的反面形状的反应应模式模式联联系起来系起来 定位定位训练训练：触：触觉觉和和视觉视觉刺激刺激联联系形成新的触系形成新的触-视视模模式式 手的感手的感觉觉恢复恢复顺顺序是：序是：病病觉觉和温和温觉觉-30Hz-30Hz振振动觉动觉-移移动动性触性触觉觉-恒定性触恒定性触觉觉-256Hz256Hz振振动动 觉觉-辨辨别觉别觉 早期：痛早期：痛觉觉、温、温觉觉、触、触觉觉和定位、和定位、定向的定向的训练训练 后期：辨后期：辨别觉训练别觉训练 腕部正中腕部正中/尺神尺神经经修复修复术术后后8 8周，可开始早期感周，可开始早期感觉训觉训练练6363.3训练方法(1)训练要求 要求病人在手上画出感觉缺失区域 训练前进行感觉评定 保护觉(痛觉)恢复时，感觉训练程序可开始 感觉训练后的评定，1次/月 感觉训练时间不宜过长、过多 3次/日，1015分钟/次6464.(2)(2)定位定位觉训练觉训练 用用30Hz30Hz的音叉的音叉让让病人知道什么病人知道什么时时候和在什么部位开候和在什么部位开始的移始的移动动性触性触觉觉 用用铅铅笔擦笔擦头头按需要在按需要在训练训练区域，由近到区域，由近到远远触及病人触及病人 先先睁睁眼眼观观察察训练过训练过程，然后程，然后闭闭上眼睛上眼睛 注意力集中于注意力集中于觉觉察到的感受，察到的感受，睁睁眼确眼确认认，再，再闭闭眼眼训训练练 反复学反复学习习，直至能，直至能够较难够较难确地判断刺激部位确地判断刺激部位 用用256Hz256Hz音叉作音叉作为导标为导标，确定何，确定何时时开始开始训练训练 用用铅铅笔擦擦笔擦擦头头点点压压，开始，开始压压力力较较大，后逐大，后逐渐渐减减轻轻 闭闭眼眼-睁睁眼眼-闭闭眼眼训练训练，反复学，反复学习习，直至确，直至确认认刺激部刺激部位位6565.(3)辨别觉训练 当有了定位觉后，便可开始辨别觉训练 开始时辨别粗细差别较大的物体表面 逐渐进展到差别较小的物体表面 采用闭眼-睁眼-闭眼的方法 利用反馈，重复强化训练6666.(4)(4)感感觉训练觉训练效果的效果的评评定定 定位定位觉觉的的错误错误次数减少次数减少 限定限定时间时间内，完成内，完成较较多的多的“配配对对”测试测试或或识别试验识别试验 完成各完成各项训练项训练的的时间缩时间缩短短 二点二点识别识别能力提高能力提高 日常生活能力和作日常生活能力和作业业能力提高能力提高 在工作中和休在工作中和休闲闲活活动动中利用手的能力增中利用手的能力增强强 预计预计神神经经恢复无望者，可考恢复无望者，可考虑虑功能重建手功能重建手术术 要特要特别强调别强调的是：的是：正正规规感感觉觉再再训练结训练结束，患者恢复主束，患者恢复主动动活活动动后后 后期后期阶阶段的感段的感觉训练觉训练是依靠患者自己双手的不断是依靠患者自己双手的不断使用而得以使用而得以维维持的持的6767.(四)尺神经损伤的康复处理 1配戴MP关节阻挡夹板 预防环、小指爪形指畸形 2用视觉代偿保护手尺侧缘皮肤感觉丧失区 3对神经无恢复者 可考虑重建内在肌功能手术6868.6969.(五)桡神经损伤的康复处理 1使用腕关节固定夹板，维持腕关节、掌指关节伸直、拇指外展位 预防伸肌过牵 协助手的抓握、放松功能 2通过活动对肌肉训练 例如抓提和松弛动作 3必要时施行伸腕、伸拇、伸指功能重建手术7070.桡神经损伤静力型动力型伸腕伸指夹板7171.THANK YOUSUCCESS2024/5/27 2024/5/27 周一周一7272.