PLIF不同手术方式治疗单...椎椎管狭窄症的临床效果分析_赵海波.pdf

浙江创伤外科2023年4月第28卷第4期Zhejiang J Trauma Surg,April 2023,Vol.28,No.4Instrumentation in Osteoporotic Thoracolumbar Vertebral FractureJ.Asian Spine J，2021，15（4）：424-430.4Pawar A，Badhe V，Gawande M.Treatment of osteoporotic com-pression fractures at thoracolumbar spine with neurodeficit：short-segment stabilization with cement-augmented fenestrated pediclescrews and vertebroplasty by minimally invasive percutaneoustechniqueJ.Int J Spine Surg，2022，16（3）：465-471.5陈永明，董建国.胸腰椎压缩性骨折MRI信号特征及临床应用价值分析J.中国CT和MRI杂志，2019，17（2）：130-132.6钟远鸣，罗满，唐福波，等.骨质疏松性胸腰椎骨折MRI STIR黑色线性信号与外力程度的关系J.中国组织工程研究，2020，24（9）：1400-1404.7王庆，陈泰祥，李章献，等.微创经皮手术与开放手术椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折的临床疗效对比J.中南医学科学杂志，2020，48（03）：297-300+319.8Ma X，Zhu X，He X，et al.The Wnt pathway regulator expressionlevels and their relationship to bone metabolism in thoracolumbarosteoporotic vertebral compression fracture patientsJ.Am JTransl Res，2021，13（5）：4812-4818.9全志永，孟庆凯，郭艳鸽.DR、CT平扫评估胸腰椎爆裂骨折患者椎管内骨折块间接复位效果研究J.中国CT和MRI杂志，2021，19（8）：166-168.10Mallepally AR，Marathe 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不同手术方式治疗单节段腰椎椎管狭窄症的临床效果分析赵海波李晓林【摘要】目的探讨分析斜外侧椎间融合术（OLIF）与腰椎后路椎间融合术（PLIF）在单节段腰椎椎管狭窄症（LSS）患者治疗中的效果及对术后脊髓功能恢复的影响。方法选取2017年1月至2022年1月收治的68例单节段LSS患者进行回顾性研究。按术式不同分为观察组（OLIF）、对照组（PLIF），每组各34例。比较两组一般资料，手术指标，术后并发症，术前、术后1、12个月的腰腿痛VAS评分、脊髓功能改善指标及ODI指数，术后12个月时改良MacNab评分。结果观察组在术中失血量、切口长度、术后住院时间等方面均优于对照组（P0.05）；而手术时间、术后下地时间比较，无统计学差异（P0.05）。两组术后并发症发生率比较，无统计学差异（P0.05）。术后1个月时，观察组腰腿痛VAS评分及ODI指数均低于对照组（P0.05）；其余时间点比较，无统计学差异（P0.05）。脊髓功能改善上，两组术后12个月时较术前比较，胫神经及腓总神经NCV、DL水平均有所提升（P0.05）；且观察组各项指标水平显著高于对照组（P0.05）。术后12个月时改良MacNab评分比较上，观察组为94.12%高于对照组的85.29%（P0.05）。结论与PLIF治疗单节段LSS比较，OLIF具有手术效果更佳、临床效果更优、脊髓功能恢复更显著等优势。【关键词】斜外侧椎间融合术；腰椎后路椎间融合术；临床效果；脊髓功能恢复【中图分类号】R687.3【文献标识码】Adoi：10.3969/j.issn.1009-7147.2023.04.036 诊治分析 728浙江创伤外科2023年4月第28卷第4期Zhejiang J Trauma Surg,April 2023,Vol.28,No.4后路间融合术（PLIF）；而斜外侧椎间融合术（OLIF）在以腹膜后腰大肌与腹主动脉之间的自然间隙为参考，建立手术入路，降低腰大肌和腰丛神经根损伤的风险，与椎旁肌肉和腰椎后路手术不同，OLIF不会损伤小关节3。因此，本研究选取2017年1月至2022年1月收治的68例单节段LSS患者作为研究对象，分析OLIF与PLIF在单节段LSS患者治疗中的效果及对脊髓功能恢复的影响。1资料与方法1.1一般资料选取海宁市中心医院于2017年1月至2022年1月收治的68例单节段LSS患者进行回顾性研究。符合以下纳入标准：临床症状符合LSS诊断标准且经保守治疗3个月临床症状缓解不满意；影像学符合单节段LSS且伴有腰椎、滑脱；自愿参加且无精神类疾病。排除标准：腰椎及以上滑脱；既往腰椎手术史；先天或后天因素导致椎管狭窄、脊柱畸形、病变节段感染等情况；伴有手术禁忌症。按照手术方式不同分为观察组（OLIF）、对照组（PLIF），每组各纳入34例患者。其中，观察组年龄介于4582岁，（53.2913.74）岁；性别（男/女：16/18）；BMI（23.131.91）kg/m2；症状持续时间4.537个月，（9.886.68）月；病变节段（L34/L45/L5S1：8/17/9）。对照组年龄介于4480岁，（53.4113.76）岁；性别（男/女：17/17）；BMI（23.161.93）kg/m2；症状持续时间436个月，（9.596.62）月；病变节段（L34/L45/L5S1：9/16/9）。两组患者在年龄、性别、BMI、症状持续时间、病变节段等比较上无统计学差异（P0.05），具有可比性。本课题遵循医院医学伦理学的相关要求执行研究。1.2手术方法观察组（OLIF）：患者全麻满意后右侧卧位于手术台上，手术节段在术前透视定位、标记。透视辅助下依次切开皮肤及深筋膜，通过将腹外、腹内斜肌及腹横肌纤维钝性分离后达到腹膜后间隙，向前适度将腹腔脏器推移。目标椎间盘通过腹膜后腰大肌与腹主动脉之间的自然间隙显露，透视下完成椎间隙固定、扩管、清除多余组织。将椎间隙及椎间孔在相应组件下撑开到预想高度，融合器将骨粒置入椎间隙，效果满意后，经操作通道插入脑室引流管1根至合适深度。缝合关闭刀口。改俯卧位，将椎弓根螺钉经皮置入，预弯并安放钛棒，透视查看内置物位置，满意后将钛棒锁定，关闭切口。对照组（PLIF）：患者全麻满意后俯卧位于手术台上，手术节段在术前透视定位、标记。手术节段为中心，取患者腰部后正中处作812 cm的切口，使得减压区域相关结构如：棘突、韧带、椎板及关节突关节充分暴露，将椎弓根钉置入病变椎体双侧、撑开椎间隙并安置连接杆，进行椎间隙加压，透视下完成病变椎体广泛减压、病变椎间盘清除及椎间植骨融合等，逐层缝合切口。两组患者的手术均由同1位高年资的医师完成，术中及术后均用抗生素预防感染，术后下床功能锻炼根据患者情况予以对应指导，术后定期复查。1.3观察指标比较两组患者一般资料；手术指标；术后并发症；术前、术后1、12个月的腰痛和腿痛VAS评分4、脊髓功能以及ODI指数5，术后12个月时改良MacNab评分6。1.4统计学方法采用SPSS 22.0进行统计分析，年龄、BMI等计量资料以（xs）表示；性别、病变节段等计数资料以n（%）表示，组间或组内比较采用2或独立t检验，以P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组手术指标比较两组在手术指标相比较上，观察组在术中失血量、切口长度、术后住院时间等方面均优于对照组（P0.05）；而在手术时间、术后下地时间两方面比较，无统计学差异（P0.05）。见表1。2.2两组术后并发症比较观察组术后出现2例腰大肌损伤、1例短暂性表1两组手术指标比较（xs）组别（n）手术时间（min）切口长度（cm）术中失血量（mL）术后下地时间（d）术后住院时间（d）观察组（n=34）101.4310.184.921.2895.3328.153.120.585.091.12对照组（n=34）107.2810.3211.422.81248.26112.633.420.667.271.22t值0.9789.67518.5621.0287.820P值0.3240.0010.0010.1870.006729浙江创伤外科2023年4月第28卷第4期Zhejiang J Trauma Surg,April 2023,Vol.28,No.4组别（n）术后12个月腰痛腰痛腰痛腿痛观察组（n=34）5.841.312.170.52*1.120.31*1.260.35#对照组（n=34）5.881.152.680.62*1.220.34*1.270.38#t值0.2528.9311.5911.001P值0.8010.0000.0630.122术前腿痛6.411.866.511.890.4310.678术后1个月腿痛2.740.71#3.480.86#13.6310.000表2两组各时间点腰痛及腿痛VAS评分比较（xs）注：腰痛VAS评分与术前比较*P0.05，腿痛VAS评分与术前比较#P0.05下肢麻木疼痛，术后并发症发生率为8.82%（3/34，例）；对照组术后出现1例感染、1例脑脊液漏、2例短暂性下肢麻木疼痛，术后并发症发生率为11.76%（4/34，例）。两组患者术后并发症经对症治疗后均好转，且在术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（2=0.428，P=0.528）。2.3两组各时间点腰痛、腿痛VAS评分比较两组患者术后1、12个月腰痛、腿痛VAS评分较术前比较均明显下降（P0.05）。术后1个月时，观察组腰痛、腿痛VAS评分均低于对照组（P0.05）；而术前及术后12个月时，两组腰痛、腿痛VAS评分比较，无统计学差异（P0.05）。见表2。2.4两组各时间点ODI指数比较两组患者术后1、12个月ODI指数较术前比较均明显下降（P0.05）。术后1个月时，观察组ODI指数均低于对照组（P0.05）；而术前及术后12个月时，两组ODI指数比较，无统计学差异（P0.05）。见表3。2.5两组各时间点脊髓功能恢复指标比较两组术前胫神经及腓总神经NCV、DL水平比较，无统计学差异（P0.05）。两组患者术后12个月时较术前比较，胫神经及腓总神经NCV、DL水平均有所提升（P0.05）；且观察组各项指标水平显著高于对照组（P0.05）。见表4。2.6两组术后12个月时改良MacNab评分比较两 组 患 者 在 术 后12个 月 时 优 良 率（改 良MacNab评分）比较上，观察组为94.12%（优/良/中/差：24/8/1/1）与对照组的85.29%（优/良/中/差：18/10/3/3）比较，差异存在统计学意义（2=6.323，P0.001）。3讨论LSS是一种随年龄的增长而逐渐加重的病症，常发于50岁之后。在生活中腰椎组织需反复的屈伸和扭转，使腰椎小关节退变、椎间盘及椎间韧带变性，导致椎体间不稳、黄韧带增厚，故腰痛、坐骨神经痛、间歇性跛行为其典型的症状7。患者早期会出现腰痛、晨起活动不利等症，但活动后疼痛有所缓解；发展期则出现单侧或双侧腰腿部剧烈疼痛不适，多发于站立或行走时间过长后，同时可伴棘上韧带或棘突间韧带的触痛压痛；多数患者在俯卧位时被动牵拉腰部会出现明显痛感8。组别（n）术前术后1个月术后12个月观察组（n=34）78.289.5232.267.07*12.105.36*对照组（n=34）77.519.3138.268.18*13.425.49*t值0.5118.5210.975P值0.2940.0010.324表3两组各时间点ODI指数比较（xs）注：两组ODI指数与术前比较*P0.05组别（n）胫神经NCV胫神经DL腓总神经NCV腓总神经DL术前术后12月术前术后12月术前术后12月术前术后12月观察组（n=34）35.784.2149.386.75*8.351.054.270.36*34.544.9850.857.58*7.910.914.020.22*对照组（n=34）35.364.4545.075.71*8.510.974.740.41*34.235.1246.956.44*8.021.014.570.35*t值0.5123.5350.7916.3420.4173.8440.7219.105P值0.6070.0010.4310.0010.6710.0010.4650.001表4两组各时间点脊髓功能恢复指标比较（xs）注：与术前比较*P0.05730浙江创伤外科2023年4月第28卷第4期Zhejiang J Trauma Surg,April 2023,Vol.28,No.4对于单节段LSS的手术治疗，充分减压是最关键的决定因素。然而，PLIF需要通过充分的解剖和牵引椎旁肌肉，可能引起肌肉、损伤神经加重，进而导致肌肉萎缩、术后腰背痛等9。为了克服这些限制，开发了微创技术。对于超过20年，微创脊柱手术已经成功地治疗患者的各种腰椎疾病10。随着手术器械和内窥镜技术的进步，微创脊柱手术已经逐步从微型开放向管状或经皮内窥镜方法迅速发展。除了微创脊柱手术入路的潜在好处（伤口更小、局部疼痛减轻、失血量更少、术后伤口疼痛更少、住院时间更短）之外，大量生物力学研究还证明了后柱的重要性，包括棘间韧带、小关节等在维持脊柱的稳定性11。因此，最大限度地减少对椎旁肌肉和后部稳定结构的破坏是微创脊柱手术长期发展进步最关键的问题。近十年来，由于微创脊柱融合技术的进步，OLIF手术应运而生，并越来越多地被脊柱外科医生使用。OLIF手术技术的优点包括保留腰椎后部结构，减少失血量，缩短住院时间。OLIF可以通过增加椎间隙高度和促进椎管间接减压来缩小后韧带复合体。同时，OLIF可以重新配置椎体序列以增强稳定性。该手术具有微创手术的特点，同时达到与传统后路手术相同的疗效12。尽可能地保持当前患者的后部脊柱结构的完整性，同时有效缓解疼痛。OLIF既不侵入椎管也不需要穿过腰大肌。与后路腰椎椎间融合术相比，OLIF的手术途径是通过腰大肌与腹膜后血管之间的自然间隙，钝性分离腹内斜肌、腹横肌和横筋膜，显露和牵开腰大肌，即可显露引导针插入目标椎骨间隙，然后逐步扩张以允许进入目标区域。根据CT影像资料，OLIF手术窗分为血管窗、裸窗、腰大肌窗、理想手术窗和实际手术窗；建立手术程序时应避开血管窗，注意腹主动脉和下腔静脉的位置，以及椎体后外侧是否存在腰段动脉；术前准备包括充分了解腰大肌与腹腔大血管间隙的宽度，估计手术窗口的实际大小；腰大肌不要过度拉伸，否则可能会损伤腰丛神经根13-14。对于大血管畸形或腰大肌和腹部大血管之间间隙特别窄的患者，应谨慎进行OLIF。如果评估表明手术窗不适合OLIF，则可以考虑其他治疗方案，例如外侧椎间融合术或传统的后路减压固定术。综上所述，与PLIF治疗单节段LSS比较，OLIF具有手术效果更佳、临床疗效更优、脊髓功能恢复更显著等优势。参考文献1Miura T，Tominaga R，Sato K，et 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