食管癌GTV和CTV勾画的现状.ppt

食管癌靶区勾画的食管癌靶区勾画的现状状和新和新进展展高献高献书,M.D.,Ph.D.北京大学第一医院北京大学第一医院 放放疗科科1 1.日本日本2012中国中国2011美国美国2011中华医学会放射肿瘤学会NCCN指南日本食管学会NCCN Guidelines Version 2.2011同步放化疗是食管癌首选的治疗方法之一2 2.NCCN指南指南变迁迁3 3.NCCN指南指南2011问题2 无CTV的概念、照射野比RTOG常用的大50.4Gy和60Gy1 文献引用混乱3 从2010到2011的变化无循证学依据4 食管癌放疗指南的编委是胃癌专家4 4.1.病病变为原位癌或原位癌或肿瘤侵及黏膜固有瘤侵及黏膜固有层（Tis/T1a）的早期病人）的早期病人选择食管食管镜下黏膜切下黏膜切除或手除或手术切除。切除。2.肿瘤侵及黏膜下瘤侵及黏膜下层（T1b）的胸段食管癌首）的胸段食管癌首选手手术，颈段的首段的首选放化放化疗。3.其他病人其他病人T2以上如以上如肿瘤侵及固有肌瘤侵及固有肌层、纤维膜、胸膜、心包、膈肌、膜、胸膜、心包、膈肌、邻近器官的病近器官的病人可首人可首选同期放化同期放化疗或或术前同期放化前同期放化疗。在在这里必里必须强调一下，前两部分病人无症状很一下，前两部分病人无症状很难发现，通常在食管，通常在食管镜普普查时才能才能发现，这两部分只占就两部分只占就诊病人的很小部分。也就是病人的很小部分。也就是说，绝大部分病人是第三种情况，大部分病人是第三种情况，可首可首选放化放化疗。5 5.放射治放射治疗靶区的勾画靶区的勾画6 6.GTV的确定 CTV 的确定 ITV 的确定7 7.靶区勾画靶区勾画CTVs:食管食管亚临床病灶床病灶 CTVITV 内靶区（食管运动）PTV 计划靶区CTVnd:淋巴引流区淋巴引流区GTV 大体肿瘤靶区8 8.n n食管癌食管癌GTV确定常用的确定常用的检查手段手段食管食管钡餐造影餐造影食管内食管内窥镜腔内超声腔内超声CTPET-CT9 9.食管食管钡餐在确定餐在确定GTV中价中价值n n优势优势：准确确定食管癌准确确定食管癌准确确定食管癌准确确定食管癌纵轴纵轴方向上的方向上的方向上的方向上的边边界界界界 和和和和长长度度度度 能反映食管黏膜、食管壁光整度以及能反映食管黏膜、食管壁光整度以及能反映食管黏膜、食管壁光整度以及能反映食管黏膜、食管壁光整度以及 食管壁蠕食管壁蠕食管壁蠕食管壁蠕动动状况等信息状况等信息状况等信息状况等信息n n局限性：局限性：局限性：局限性：不能反映不能反映不能反映不能反映肿肿瘤横向外侵程度和范瘤横向外侵程度和范瘤横向外侵程度和范瘤横向外侵程度和范围围 不能和定位不能和定位不能和定位不能和定位CTCTCTCT图图像融合像融合像融合像融合进进行靶区勾画行靶区勾画行靶区勾画行靶区勾画1010.食管内食管内窥镜在确定在确定GTV中价中价值n n优势优势：能能能能获获得得得得肿肿瘤病理瘤病理瘤病理瘤病理诊诊断断断断 能能能能较为较为准确确定病准确确定病准确确定病准确确定病变长变长度度度度n n局限性：局限性：局限性：局限性：不能不能不能不能显显示食管示食管示食管示食管蠕蠕蠕蠕动动情况情况情况情况 食管管腔食管管腔食管管腔食管管腔较较狭窄狭窄狭窄狭窄时时候，内候，内候，内候，内窥镜窥镜无法无法无法无法通通通通过过不能确定不能确定不能确定不能确定病病病病变变的的的的长长度度度度 无法和无法和无法和无法和CTCTCTCT图图像像像像进进行融合行融合行融合行融合1111.食管腔内超声在确定食管腔内超声在确定GTV中价中价值n n优势优势：能能能能够获够获得得得得肿肿瘤病理瘤病理瘤病理瘤病理诊诊断断断断 能能能能较为较为准确确定病准确确定病准确确定病准确确定病变长变长度度度度 T T T T分期分期分期分期较为较为准确准确准确准确 n n局限性：局限性：局限性：局限性：食管管腔食管管腔较狭窄狭窄时候，内候，内窥镜无法通无法通过不能确定不能确定病病变的的长度度 无法和无法和CTCT图像像进行融合行融合1212.CT在确定在确定GTV中价中价值优势优势：n n能比能比能比能比较较准确准确准确准确显显示食管癌外侵以及与周示食管癌外侵以及与周示食管癌外侵以及与周示食管癌外侵以及与周边组织边组织器官的关系器官的关系器官的关系器官的关系n n能比能比能比能比较较准确准确准确准确显显示示示示纵纵隔和隔和隔和隔和锁锁骨上淋巴骨上淋巴骨上淋巴骨上淋巴结转结转移状况移状况移状况移状况局限性：局限性：局限性：局限性：n n不能反映食管黏膜是否紊乱不能反映食管黏膜是否紊乱不能反映食管黏膜是否紊乱不能反映食管黏膜是否紊乱、无法反映管壁运、无法反映管壁运、无法反映管壁运、无法反映管壁运动动情况情况情况情况n n在判断食管癌在判断食管癌在判断食管癌在判断食管癌肿肿瘤浸瘤浸瘤浸瘤浸润润深度上不深度上不深度上不深度上不够够可靠可靠可靠可靠n n无法准确无法准确无法准确无法准确显显示示示示GTVGTV的真正的真正的真正的真正长长度度度度 1313.PET/CTPET/CT在确定在确定GTVGTV中价中价值n n优势优势：PETPETPETPET对对食管癌癌食管癌癌食管癌癌食管癌癌变变定性定性定性定性检检出敏感性高达出敏感性高达出敏感性高达出敏感性高达69%69%69%69%100%100%100%100%PET/CT PET/CT PET/CT PET/CT 更多表更多表更多表更多表现现在有无癌在有无癌在有无癌在有无癌变变的定性的定性的定性的定性诊诊断方面断方面断方面断方面 PETPETPETPET能提供代能提供代能提供代能提供代谢谢状状状状态态方面的生物学信息方面的生物学信息方面的生物学信息方面的生物学信息n n局限性：局限性：局限性：局限性：PET/CTPET/CTPET/CTPET/CT扫扫描条件和描条件和描条件和描条件和SUVSUVSUVSUV值值的的的的选择选择无法做到无法做到无法做到无法做到标标准化准化准化准化 SUVSUVSUVSUV值值受患者生理状受患者生理状受患者生理状受患者生理状态态（血糖、呼吸等）和（血糖、呼吸等）和（血糖、呼吸等）和（血糖、呼吸等）和扫扫描条件的影响大描条件的影响大描条件的影响大描条件的影响大1414.SUV值2.5可做为食管癌GTV勾画的参考A SUV cutoff of 2.5 may be used to delineate the cephalic and caudal extent of esophageal cancer GTV.ZHONG,Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.,20091515.SUV值对PET图像上的食管癌病变长度的影响1616.呼吸运呼吸运动对SUV的影像的影像1717.影响SUV值的其他因素n n患者的体重和血糖水平n n注射FDG的剂量和注射FDG后距开始显像的时间n n不同的机构、不同的PET设备扫描条件和设置不同，同样会影响SUV值的大小n n目前不同的机构SUV值无法标准化n n研究结果可能只适用于作者单位1818.食管癌食管癌GTV长度度？1919.核磁核磁DWI技技术在食管癌在食管癌GTV勾画的勾画的应用用侯栋梁 高献书2020.磁共振功能成像技磁共振功能成像技术MRI DWI2121.MRI技技术在胸部在胸部应用的用的现状状n n肺实质质子密度低n n磁敏感性不均匀n n呼吸运动及心脏搏动造成的运动伪影n n图像质量差，信噪比低n nMRI技术在胸部不能广泛应用2222.现代代MRI设备的的进步步和成像技和成像技术的的发展展n n快速成像序列的开发 缩短了扫描时间n n呼吸门控和心电门控装置的应用 缩短了屏气时间n n空间敏感编码技术 消除心脏和血管的搏动伪影以及呼吸运动造成的运动伪影n n胸部DWI序列可以融合到常规MRI扫描中而不需要增加额外的扫描时间2323.n nMRI DWI技术应用比较成熟，在体部其它肿瘤中已广泛应用n n通过探测水分子的扩散程度来反映受检组织的结构特性n n水分子的扩散受限情况与组织的细胞密度呈正相关n n食管癌组织和正常食管组织的细胞密度不同MRI DWI成像技成像技术在食管癌中在食管癌中应用的理用的理论基基础2424.磁共振磁共振扩散加散加权成像成像 Diffusion Weighted Imaging,DWIn n是目前唯一一种可以探测活体内水分子热运动的无创性的影像学检查方法n n是利用不同组织水分子弥散程度的差异化进行活体内MRI成像n n水分子的扩散受限情况与组织的细胞密度呈相关关系2525.正常正常组织随机运随机运动的水分子的水分子-低信号低信号肿瘤瘤组织运运动受限的水分子受限的水分子-高信号高信号2626.MRI DWI显示食管癌示食管癌GTV长度度与手与手术标本本长度的度的对比研究比研究2727.术前影像学前影像学检查入入组4242例行根例行根治性食管癌切治性食管癌切除除术患者患者平平扫CTCTMRI T2WIMRI T2WIMRI DWIMRI DWI长度度不同影像学不同影像学图像像上上GTVGTV长度度测量量手手术标本食管本食管癌病癌病变长度度食管癌食管癌根治根治术材料与方法材料与方法2828.影像学影像学扫描方法描方法n nGE light speed Pro32 CT机n n5mm层厚，平扫n n上界自胸骨上隐窝胸廓入口处，下至肝脏下缘或平脐层面n n在平静呼吸状态下呼气末屏气进行扫描2929.影像学影像学扫描方法描方法n nSimens Tim Avanto 1.5T Simens Tim Avanto 1.5T 磁共振磁共振n n采用体部采用体部线线圈圈，行，行常常规规MRI T2WIMRI T2WI平平扫扫及及DWIDWI扫扫描描n n应应用呼吸用呼吸门门控装置，在平静呼吸状控装置，在平静呼吸状态态下呼气下呼气末屏气末屏气进进行行扫扫描描n n扩扩散敏感梯度分散敏感梯度分别别取取b=0s/mmb=0s/mm2 2和和=400=400、600600、800800/mm/mm2 23030.GTV的勾画及长度的基本标准n nCTCT图图像上像上以食管壁厚度超以食管壁厚度超过过5mm5mm和不含气食管直和不含气食管直径大于径大于10mm10mm、食管壁局限性或全周性增厚，和、食管壁局限性或全周性增厚，和/或伴有局部管腔不或伴有局部管腔不规则规则狭窄狭窄为标为标准勾画食管癌准勾画食管癌GTVGTVn nT2WIT2WI图图像上以管壁厚度大于像上以管壁厚度大于5mm5mm作作为为GTVGTV的勾画的勾画标标准，准，DWIDWI图图像上高信号区像上高信号区为为GTVGTV的范的范围围n n轴轴位位图图像上根据像上根据CTCT图图像的像的GTVGTV层层面数目面数目计计算算GTVGTV的的长长度度n nGTVGTV的勾画由的勾画由2 2名影像科和放名影像科和放疗疗科主治医生勾画，科主治医生勾画，主任医主任医师师复复查查3131.标本的本的处理和病理和病变长度的度的测量量术中原位中原位测量需要切除的食管量需要切除的食管长度度3232.标本的本的处理和病理和病变长度的度的测量量术后后根据根据术中中标记点将点将标本本牵拉复原到拉复原到术中中测量量长度度，此此时测量大体量大体标本上本上肿瘤瘤长度度并并记录3333.统计方法方法n nSPSS14.0统计软件n n计量资料采用配对t检验n n影像学图像上GTV长度与术后标本的病变长度之间的相关性分析采用Pearson相关分析n n不同测量方法与术后标本病变长度的一致性评估采用Bland-Altman分析方法3434.结 果果3535.影像学病变长度手术标本病变长度=差值主要分析指标3636.不同不同图像上像上测量的量的GTV长度与度与术后后标本本测量的病量的病变长度比度比较不同不同影像影像学学GTV长度（度（mm）与与标本病本病变长度的度的差差值P 值差差值95%可可信区信区间相关系数相关系数r 值CT图像像48.9118.923.6312.060.058-20.0127.270.781T2WI图像像48.7520.353.4611.410.056-18.9025.820.828b=40046.0117.210.736.090.444-11.2112.670.937b=60044.7517.48-0.546.030.564-12.3611.280.940b=80043.7317.27-1.585.710.086-12.779.610.944标本病本病变长度度 45.2917.183737.3838.3939.4040.不同不同影像学影像学图像上外像上外扩不同不同长度范度范围的的GTV累累积百分率百分率外放外放长度度(mm)CT n(%)T2WI n(%)b=400 n(%)b=600 n(%)b=800 n(%)029(72.5)27(67.5)27(67.5)26(65)22(55)229(72.5)32(80)31(77.5)28(70)29(72.5)430(75)33(82.5)36(90)32(80)32(80)633(82.5)35(87.5)38(95)36(90)37(92.5)835(87.5)36(90)39(97.5)39(97.5)39(97.5)1036(90)37(92.5)40(100)40(100)40(100)4141.扩散敏感系数或散敏感系数或扩散敏感梯度散敏感梯度b值的的选择高高b值低低b值优点点对水分子的水分子的扩散运散运动敏感敏感T2穿透效穿透效应、器官运、器官运动和血流灌注等因素的作用和血流灌注等因素的作用越小越小DWI图像清晰度高像清晰度高成像成像时间短短缺点缺点图像清晰度降低像清晰度降低磁敏感磁敏感伪影和影和图像几何像几何变形形较重重成像成像时间会相会相应延延长图像的信噪比会下降像的信噪比会下降对水分子的运水分子的运动不敏感不敏感受受T2穿透效穿透效应、器官运、器官运动、血流灌注等因素、血流灌注等因素对图像的影响大像的影响大4242.合理的合理的b值选取取n n随着b值的增大，扫描时间延长，患者屏气困难，对患者的肺功能要求较高，增大了扫描难度n n当b值为600 s/mm2和800 s/mm2时，DWI图像上常低估病变的范围，容易导致靶区过小，造成肿瘤照射范围不够或漏照n n本实验结果认为b值取400s/mm2比较合适4343.不同不同影像学影像学图像上外像上外扩不同不同长度范度范围的的GTV累累积百分率百分率外放外放长度度(mm)CT n(%)T2WI n(%)b=400 n(%)b=600 n(%)b=800 n(%)029(72.5)27(67.5)27(67.5)26(65)22(55)229(72.5)32(80)31(77.5)28(70)29(72.5)430(75)33(82.5)36(90)32(80)32(80)633(82.5)35(87.5)38(95)36(90)37(92.5)835(87.5)36(90)39(97.5)39(97.5)39(97.5)1036(90)37(92.5)40(100)40(100)40(100)4444.DWI与与CT的融合的融合4545.定位定位CTCT根治性放射治根治性放射治疗的食管的食管鳞癌患者癌患者MRI T2WIMRI T2WIMRI DWIMRI DWI图像融合像融合勾画勾画GTVGTV材料与方法材料与方法4646.影像学影像学扫描方法描方法n nMRMR和和CTCT扫扫描方法同第一部分描方法同第一部分n n行定位行定位CTCT和和MRIMRI扫扫描描时时将在将在CTCT和和MRMR图图像上均能像上均能显显影的模体影的模体置于患者体表正中置于患者体表正中线线和两和两侧侧的腋中的腋中线线的相同位置的相同位置进进行放行放疗疗前前定位定位n n扫扫描描时时模体的模体的纵线纵线与人体的与人体的长轴长轴平行，横平行，横线线与与CTCT和和MRIMRI横断横断扫扫描指示描指示线线重合重合n n该该模体在模体在CTCT和和MRI T2WIMRI T2WI图图像上的影像可作像上的影像可作为图为图像融合的基像融合的基准准层层面面图图像像n nCTCT和和MRIMRI扫扫描描时时使用相同的使用相同的层层厚及厚及视视野野（FOVFOV），），患者重复患者重复体位无体位无间间隔隔连续扫连续扫描并采集描并采集图图像像n n扩扩散敏感梯度散敏感梯度b=0s/mmb=0s/mm2 2和和=400s/mm=400s/mm2 24747.n n将图像数据采集后传入CMS XIO 1.3.2放疗计划系统n n放疗计划系统的图像处理功能可将定位CT和MRI DWI图像进行容积重建，人工进行基准层面的手动融合，其余层面会自动进行插值融合处理图像融合方法像融合方法4848.多模式医学多模式医学图像体外控制点模像体外控制点模块 A为模体模体结构原理构原理图 B为模体横断面示意模体横断面示意图4949.通过T2WI图像为桥梁将定位CT图像和DWI图像一一对应5050.图像融合像融合结果果5151.5252.靶区勾画靶区勾画CTVs:食管食管亚临床病灶床病灶 CTVITV 内靶区（食管运动）PTV 计划靶区CTVnd:淋巴引流区淋巴引流区GTV 大体肿瘤靶区5353.CTVs 在世界范在世界范围内的差异内的差异让我们比较一下根据中国、日本和美国的指南勾画的CTVs5454.日本日本2012中国中国2012美国美国2012中华医学会放射肿瘤学会NCCN指南日本食管学会NCCN Guidelines Version 2.20115555.日本日本中国中国美国美国CVsT4cm4cm3cm3cm54cm54cm2cm2cm在头脚方向日本外放4cm，至40-46Gy，缩到 2cm，加量至 60-70Gy;中国外放 3cm 作为CTVs 边界，美国 5cm到现在的4cm。5656.GTV+0.50.8cmGTV+0.5cmGTV+2cm日本日本中国中国美国美国CVsT0.5cm0.5-0.8cm2.01.0cm美国的靶区偏大，但近年来有美国的靶区偏大，但近年来有美国的靶区偏大，但近年来有美国的靶区偏大，但近年来有缩缩小小小小趋势趋势。5757.选择一个胸中段食管癌作为例子进行不同国家的对比。举例对比5858.临床床资料料 男性 62岁 胸中段食管癌 病变长度6cm 鳞状细胞癌 T3N0M05959.USACHINAJAPAN三野照射，一前两后斜野。CTV 剂量为 60 Gy.60Gy 包括的体包括的体积：美国的最大，中国和日本基本相同。美国的最大，中国和日本基本相同。6060.危及器官危及器官剂量的量的对比比上表显示：在日本的V20 是 18%，中国是25%，而美国是 43%。美国指南的 V20最大。日本日本日本日本中国中国中国中国美国美国美国美国L+R L+R LungLungV20V20V30V30Mean Mean DoseDoseV20V20V30V30Mean Mean DoseDoseV20V20V30V30Mean Mean DoseDose18%18%5%5%10Gy10Gy25%25%7%7%12G12Gy y43%43%24%24%20Gy20GyHeartHeart4Gy4Gy8Gy8Gy21Gy21GyCTV CTV VolumeVolume220cm220cm3 3280 cm280 cm3 3712 cm712 cm3 36161.什么是合理的什么是合理的 CTVs 边界界?6262.6363.使用连续切片技术分析食管鳞癌手术标本的微转移。（共34例）如图所示，测量B到A的距离和C到D的距离，此距离被认为是GTV沿食管头脚方向亚临床病变的范围。材料和方法AABCD大体大体肿瘤瘤6464.我们都知道，食管壁一旦离体就会回缩，因此在切除病变之前，我们在3cm或5cm处做标记，以此计算回缩率。6565.每个手术标本如示进行连续切片，切块大小 203 mm。每个标本中位切块数为64块。20mm3mm连续切片切片大小大小 203 mm中位中位 64 块总共共 2176 块6666.食管癌典型的微转移(b)鳞癌的微浸润 （黑色箭头）(c)血管癌栓（黑色箭头）6767.大体大体肿瘤近端和瘤近端和远端微端微转移的平均数移的平均数上表示头侧微转移为 0-71mm，而尾侧微转移为 0-41mm。94%的病例微转移在 30mm之内。6868.小小结：CTVs94%的食管鳞癌微转移在30mm之内。中国3cm3cm6969.靶区勾画靶区勾画CTVs:食管食管亚临床病灶床病灶 CTVITV 食管运动PTV 计划靶区CTVnd:淋巴引流区淋巴引流区7070.同样引用上例，我们对比一下 不同指南的 CTVnd。举例例对比比7171.CVTnd1)“T”形野，包括形野，包括锁骨上淋巴骨上淋巴结2）或）或“I”形野形野3）或）或“L”形野，包括形野，包括 贲门淋巴淋巴结日本日本美国美国中国中国“I”形野，包括胸上端食形野，包括胸上端食管旁淋巴管旁淋巴结。巨大的巨大的“I”形野，形野，几乎包括全部的食管几乎包括全部的食管及及纵隔淋巴隔淋巴结。7272.Comparison of efficacy and toxicities of different clinical target volumes in definitive radiotherapy for squamous cell carcinoma of middle and lower third thoracic esophagusGAO Xian-shu QIAO Xue-YingPeking University First HospitalHebei Medical University7373.材料和方法材料和方法区域野区域野累及野累及野N=32N=55我们回顾分析了2004年到2006年87例接受放疗的食管癌患者，其中32例进行区域性淋巴结照射，55 例进行累及淋巴结区照射。7474.结果果2Y OSR2Y OSR40.0%40.0%43.0%43.0%0.54090.54092Y LC2Y LC45.0%45.0%57.0%57.0%0.53540.5354食管炎食管炎食管炎食管炎87.5%87.5%69.1%69.1%0.050.05肺炎肺炎肺炎肺炎 31.3%31.3%10.9%10.9%0.050.05P value结果显示：2年生存率无差别，但是选择性淋巴结照射组毒性明显高于累及淋巴结照射组，食管炎分别是 87.5%和 69.1%。累及区照射累及区照射区域照射区域照射N=32N=557575.CTVnd上表显示：放疗后主要失败类型是局部病灶残留和局部失败因此局部治因此局部治疗要比区域治要比区域治疗重要。重要。7676.目前没有高目前没有高级别证据。据。目前多目前多项研究研究显示：局部失示：局部失败仍是主要失仍是主要失败原因。原因。影像学得到影像学得到飞快快发展，展，肿大淋巴大淋巴结很容易很容易发现。扩大照射区域大照射区域带来更高的毒性，影响来更高的毒性，影响剂量的推升。量的推升。小小结：CTVnd只只进行累及淋巴行累及淋巴结区区进行照射似乎更加合理。行照射似乎更加合理。7777.靶区勾画靶区勾画CTVs:食管食管亚临床病灶床病灶 CTVITV 食管运动PTV 计划靶区CTVnd:淋巴引流区淋巴引流区7878.1.1.到目前到目前为止，没有指南作出明确止，没有指南作出明确规定。定。2.2.最近的关于食管运最近的关于食管运动的研究。的研究。ITV（Internal Target Volume）食管的运动7979.作者作者作者作者方法方法方法方法结结果果果果1 1LorchelLorchel20062006双排螺旋双排螺旋双排螺旋双排螺旋CTCT GTV 95%0-8mm GTV 95%0-8mm2 2EdithEdith200720074DCT4DCT上端食管上端食管上端食管上端食管 5mm5mm中段食管中段食管中段食管中段食管 6-7mm 6-7mm 下段食管下段食管下段食管下段食管 8-9mm8-9mm食管运食管运动研究研究1 Lorchel,Radiotherapy and Oncology,20062、Edith,Int J Radiat Oncol Biol Phys,2007结果显示：食管侧向运动范围在1cm之内，胸上端 5mm，胸中段 6-7mm，胸下段 8-9mm。但没有食管但没有食管长轴方向运方向运动的的资料。料。8080.北京大学第一医院指南GTVGTVn n所有大体所有大体肿肿瘤：影像所瘤：影像所见见包括食管包括食管钡钡餐、餐、CTCT、PET PET 和和临临床床获获得的信息，以及食管得的信息，以及食管/胃胃/十二指十二指肠镜肠镜和超声内和超声内镜报镜报告的病告的病变变距距中切中切齿齿距离。提倡距离。提倡应应用用DWIDWI技技术术。n n大于大于1cm1cm的淋巴的淋巴结结，气管旁沟及病灶旁任何大小的淋巴，气管旁沟及病灶旁任何大小的淋巴结结。CTVs:CTVs:n nGTV+3 cmGTV+3 cm，大体大体肿肿瘤瘤头头脚方向外放脚方向外放3cm3cm。n n侧侧向外放向外放0.5 cm0.5 cm，不超，不超过过解剖解剖边边界，除非有界，除非有证证据据证实证实其受侵。其受侵。CTVndCTVndn n仅仅包括累及的淋巴包括累及的淋巴结结区域。区域。n n颈颈部病部病变变要包括要包括锁锁骨上淋巴骨上淋巴结结。ITV ITV 4DCT4DCT实测实测PTVPTVn nITVITV+0.3cm+0.3cm。使用。使用daly IGRTdaly IGRT技技术术8181.国内其它医院指南国内其它医院指南GTV3cmCTV11cmCTV23cm1cmCTV1CTV2PTV为CTV外放外放1cm。淋巴淋巴结不不进行行预防照射。防照射。PTV1受量受量40GyPTV2受量受量6070Gy.文中未述及与其它指文中未述及与其它指南治南治疗结果的比果的比较及及依据。依据。赵快乐，中国癌症杂志，2008;18(5)复旦大学附属复旦大学附属复旦大学附属复旦大学附属肿肿瘤医院指南瘤医院指南瘤医院指南瘤医院指南8282.前面提到的病例前面提到的病例n n男性n n70岁n n病理：中分化鳞状细胞癌n nT3N1M0（AJCC2002年第6版）8383.食管内镜：距门齿28cm管腔狭窄，粘膜充血水肿明显，表面凹凸不平，镜身不能通过。咬检病理：中分化鳞状细胞癌8484.食道造影：食道中段粘膜破坏，管腔严重变窄，管壁僵硬，长度4 cm，余（-）。4cm正位片正位片4cm右前斜位片右前斜位片8585.增强CT扫描显示：食管中段管壁增厚，管腔狭窄，符合食管癌表现。8686.北京大学第一医院指南GTVGTVn n所有大体所有大体肿肿瘤：影像所瘤：影像所见见包括食管包括食管钡钡餐、餐、CTCT、PET PET 和和临临床床获获得的信息，以及食管得的信息，以及食管/胃胃/十二指十二指肠镜肠镜和超声内和超声内镜报镜报告的病告的病变变距距中切中切齿齿距离。距离。n n大于大于1cm1cm的淋巴的淋巴结结，气管旁沟的任何大小的淋巴，气管旁沟的任何大小的淋巴结结。CTVs:CTVs:n nGTV+3 cmGTV+3 cm，大体大体肿肿瘤瘤头头脚方向外放脚方向外放3cm3cm。n n侧侧向外放向外放0.5 cm0.5 cm，不超，不超过过解剖解剖边边界，除非有界，除非有证证据据证实证实其受侵。其受侵。CTVndCTVndn n仅仅包括累及的区域淋巴包括累及的区域淋巴结结。n n颈颈部病部病变变要包括要包括锁锁骨上淋巴骨上淋巴结结。PTVPTVn nCTV+0.8 to 1.0 cmCTV+0.8 to 1.0 cm，因位置不同而有所因位置不同而有所变变化。化。8787.食管食管GTVGTV的第一层8888.食管食管GTV食管食管GTV的中的中间层面面GTV的中间层8989.食管食管GTV食管食管GTV的最低的最低层面面GTV的最低层9090.食管食管GTV食管GTV的三维立体图9191.GTVndGTVnd定义：影像学上直径大于10mm的淋巴结。9292.GTVndGTVnd定义：影像学上直径大于10mm的淋巴结。9393.GTVndGTVnd的三维立体图9494.北京大学第一医院指南GTVGTVn n所有大体所有大体肿肿瘤：影像所瘤：影像所见见包括食管包括食管钡钡餐、餐、CTCT、PET PET 和和临临床床获获得的信息，以及食管得的信息，以及食管/胃胃/十二指十二指肠镜肠镜和超声内和超声内镜报镜报告的病告的病变变距距中切中切齿齿距离。距离。n n大于大于1cm1cm的淋巴的淋巴结结，气管旁沟的任何大小的淋巴，气管旁沟的任何大小的淋巴结结。CTVs:CTVs:n nGTV+3 cmGTV+3 cm，大体大体肿肿瘤瘤头头脚方向外放脚方向外放3cm3cm。n n侧侧向外放向外放0.5 cm0.5 cm，不超，不超过过解剖解剖边边界，除非有界，除非有证证据据证实证实其受侵。其受侵。CTVndCTVndn n仅仅包括累及的区域淋巴包括累及的区域淋巴结结。n n颈颈部病部病变变要包括要包括锁锁骨上淋巴骨上淋巴结结。PTVPTVn nCTV+0.8 to 1.2 cmCTV+0.8 to 1.2 cm，因位置不同而有所因位置不同而有所变变化。化。9595.CTVsCTVs定义：GTV GTV 头头脚方向外放脚方向外放3cm3cm。侧侧方向外放方向外放0.5 0.5 cmcm，不超，不超过过解剖解剖边边界，除非有界，除非有证证据据证实证实其受侵。其受侵。9696.CTVsCTVs的三维立体图像 9797.北京大学第一医院指南GTVGTVn n所有大体所有大体肿肿瘤：影像所瘤：影像所见见包括食管包括食管钡钡餐、餐、CTCT、PET PET 和和临临床床获获得的信息，以及食管得的信息，以及食管/胃胃/十二指十二指肠镜肠镜和超声内和超声内镜报镜报告的病告的病变变距距中切中切齿齿距离。距离。n n大于大于1cm1cm的淋巴的淋巴结结，气管旁沟的任何大小的淋巴，气管旁沟的任何大小的淋巴结结。CTVs:CTVs:n nGTV+3 cmGTV+3 cm，大体大体肿肿瘤瘤头头脚方向外放脚方向外放3cm3cm。n n侧侧向外放向外放0.5 cm0.5 cm，不超，不超过过解剖解剖边边界，除非有界，除非有证证据据证实证实其受侵。其受侵。CTVndCTVndn n仅仅包括累及的区域淋巴包括累及的区域淋巴结结。n n颈颈部病部病变变要包括要包括锁锁骨上淋巴骨上淋巴结结。PTVPTVn nCTV+0.8 to 1.2 cmCTV+0.8 to 1.2 cm，因位置不同而有所因位置不同而有所变变化。化。9898.CTVndCTVnd定义：受累淋巴结所在淋巴引流区域9999.CTVndCTVnd定义：受累淋巴结所在淋巴引流区域100100.CTVndCTVnd的三维立体图像 101101.GTV+GTVnd+CTVs+CTVnd合成后的三维立体图像102102.DVH图两肺V20在30%左右103103.病例二病例二n n男性n n68岁n n病理：高-中分化鳞状细胞癌n ncT1N0M0104104.距距门齿1820cm处可可见食食管左管左侧壁粘膜有一菜花壁粘膜有一菜花样隆隆起，大小起，大小约1cm2cm，表，表面不面不规则，管腔狭窄。，管腔狭窄。病理：高-中分化鳞状细胞癌105105.食管造影及食管造影及CT检查食管造影：食管上段可食管造影：食管上段可见见充盈缺充盈缺损损，范，范围围2.2cm0.8cm2.2cm0.8cm，局部粘膜破坏中断，管壁僵，局部粘膜破坏中断，管壁僵硬，管腔狭窄。硬，管腔狭窄。CT:CT:食管上段（食管上段（T12T12水平）左水平）左侧侧管壁不管壁不规则规则增增厚，增厚，增强扫强扫描可描可见强见强化，化，长约长约1.5cm1.5cm，未，未见见淋淋巴巴结转结转移。移。106106.GTV107107.GTV108108.GTVGTV的三的三维立体立体图像像109109.CTV应包括两包括两侧锁骨上淋巴引流区，骨上淋巴引流区，GTV外放外放8mm，不，不应超超过解剖解剖边界，除非有外侵界，除非有外侵证据。据。110110.CTV111111.CTV112112.CTVCTV三三维立体立体图像像113113.GTV+CTV前后方向前后方向观左右方向左右方向观114114.计划划设计锁骨上靶区修改后的锁骨上靶区颈段和上段食管癌段和上段食管癌应进行行锁骨上淋巴引流区的照射，由于骨上淋巴引流区的照射，由于锁骨上区靶区骨上区靶区较大且不大且不规则，应用用IMRT技技术可可较容易解决，如容易解决，如应用用3DCRT技技术进行照射行照射为保保证脊髓受量有脊髓受量有时需需牺牲部分靶区。牲部分靶区。115115.计划划设计也可在也可在计划划设计时，使用手，使用手动调节MLC遮遮挡部分靶区，以使脊髓得到安全部分靶区，以使脊髓得到安全受量，保受量，保证治治疗计划的安全划的安全实施。施。116116.DVH图117117.国内其它医院指南国内其它医院指南GTV3cmCTV11cmCTV23cm1cmCTV1CTV2PTV为CTV外放外放1cm。淋巴淋巴结不不进行行预防照射。防照射。PTV1受量受量40GyPTV2受量受量6070Gy.文中未述及与其它指文中未述及与其它指南治南治疗结果的比果的比较及及依据。依据。赵快乐，中国癌症杂志，2008;18(5)复旦大学附属复旦大学附属复旦大学附属复旦大学附属肿肿瘤医院指南瘤医院指南瘤医院指南瘤医院指南118118.119119.