眩晕综合征选编.ppt

眩晕综合征武汉大学人民医院神经内科肖哲曼 眩晕治疗的现状 When a patient states“Im dizzy”,most doctors feel somewhat uneasy,forseeling lengthy investigations which lead to neither a specific diagnosis nor a cure.Thomas lempert 眩晕治疗的现状 教科书中未介绍最常见的眩晕疾病（BPPV）椎基底动脉供血不足、颈性眩晕诊断泛滥过分依赖药物治疗，未重视复位和前庭康复 主要内容眩晕的分类眩晕患者的体格检查眩晕患者的辅助检查眩晕患者的治疗眩晕综合征晕厥 头晕的分类 头晕（dizziness）眩晕 (vertigo)不平衡（disequlibrium）晕厥前（presyncope）头昏 （lightheadness）1972年头晕分类年头晕分类 国际前庭疾病分类I 头晕分类眩晕(vertigo)：内在性眩晕，自身的各种运动幻觉头晕（dizziness）前庭视觉症状（vestibulo-visual symptoms）姿势症状（postual symptoms）眩晕(vertigo)2009年国际头晕分类年国际头晕分类 头晕（dizziness）2009年国际头晕分类年国际头晕分类 前庭视觉症状（vestibulo-visual symptoms）2009年国际头晕分类年国际头晕分类 前庭视觉症状外在性眩晕振动幻觉(osteoporosis)：视幻觉只在两个方向来回运动视觉延迟（Visual lag)视觉倾斜（Visual tilt）2009年国际头晕分类年国际头晕分类 视觉震荡是BPPV的危险因素但两者是否相关尚无定论2009年国际头晕分类年国际头晕分类 姿势症状（postual symptoms）2009年国际头晕分类年国际头晕分类 眩晕的病史询问 眩晕的病史询问性质：眩晕？头晕？不平衡？持续时间：秒？分钟？小时？天？诱发因素：体位改变？压力变化？发作次数：首次或反复发作？伴随症状：耳鸣、耳聋？共济？肌力？既往史 ：耳疾、高血压、偏头痛、感染、服药 持续时间 诱发因素 眩晕的体格检查 眩晕的体格检查眼球震颤听力位置试验（Dix-Hallpike试验、Roll test)前庭眼反射（甩头试验、head heave test）扫视平稳跟踪实验平衡试验（Romber征、加强Romberg征、原地踏步试验）眼球震颤外周性眩晕外周性眩晕中枢性眩晕中枢性眩晕方向垂直性固视幅度下降幅度不变改变凝视方向方向不变方向变化头位变化形式不变形式变化甩头试验扫视无扫视反跳性眼震小脑视动性眼震脑干 便于观察眼球震颤的Frenzel眼镜 Dix-Hallpike试验检测后半规管病变位置试验位置试验 Roll test检测水平半规管病变位置试验位置试验 甩头试验Head impulse test 前庭眼反射（The Vestibulo-Ocular test,VOR）床边前庭功能中最重要的检查方法周围性前庭功能低下时阳性，中枢性前庭功能低下时多阴性反映水平半规管功能也可做垂直甩头实验前庭眼反射前庭眼反射 甩头试验Head impulse test 跟患者面对面坐着，让患者定制检查者的鼻尖，然后快速地将患者的头部向一边甩，幅度不超过20，观察患者是否能始终盯着检查者的鼻尖如果盯不住出现扫视动作，提示周围性损害，头向右甩出现扫视，提示右侧周围性损害前庭眼反射前庭眼反射 甩头实验A 健康对照B 前庭功能低下（大箭头所示为病灶侧，小箭头表示扫视侧）前庭眼反射前庭眼反射 Head tilt test结结合合头头位位倾倾斜斜、眼眼球球顺顺著著头头位位倾倾斜斜发发生生共共轭轭旋旋转转及及偏偏斜斜视视的的头头眼眼共共轭运动轭运动前庭眼反射前庭眼反射 Head heave test检查者站在床边，让患者注视某一目标，然后快速地将患者的头部侧向一侧前庭眼反射前庭眼反射 原地踏步试验(Stepping test)有助于干扰本体感觉的代偿直接检测前庭功能闭眼双手平举，原地踏步50-100次，观察患者有无偏斜，偏斜侧是前庭功能减弱侧平衡实验平衡实验 病史询问体格检查辅助检查前庭神经炎脑干小脑病变BPPV前庭性偏头痛梅尼埃病后循环TIA前庭阵发症+常见疾病良性复发性眩晕鉴别时做头MRI变温试验，鉴别时头MRI头MRI鉴别时做头MRI和血管影像电测听头MRI和血管影像检查脑干薄扫MRI和BAEP 哪些病人需要做脑磁共振和血管影像：高龄有血管病危险因素无明显偏头痛症状总体发作时间不超过1年、不排除后循环TIA时单纯眩晕急性起病（秒）并持续性急性眩晕+甩头试验阴性急性眩晕+头痛（尤其是后枕部）急性眩晕+任何中枢体征急性眩晕+耳聋（无典型MD表现）急性首次发作的眩晕急性首次发作的眩晕反复眩晕发作反复眩晕发作引自庄建华幻灯 眩晕综合征的临床表现及鉴别 强烈提示后循环病变的眩晕单纯眩晕急性起病并持续性急性眩晕+甩头试验阴性急性眩晕+头痛（后枕部）急性眩晕+中枢体征急性眩晕+耳聋（无典型美尼尔氏病表现）眩晕的常见类型 眩晕疾病的发病频率 眩晕的药物治疗抗癫痫药物前庭阵发症卡马西平MS奥卡西平前庭型癫痫前庭型偏头痛托吡酯丙戊酸钠 眩晕的药物治疗晕海宁 眩晕的药物治疗 位置性加重的眩晕BBPV美尼尔氏病前庭神经元炎前庭阵发症 BPPV所有眩晕疾病中最常见的类型持续时间不超过1分钟头位改变时出现跌倒风险增加从椭圆囊掉出的耳石落入半规管耳石手法复位疗效显著 后半规管型BPPV后半规管最常见（在前庭系统中处于重力最低点）眼震方向：向上旋转性眼震复位手法：Dix-hallpike手法 Semont手法 前、水平BBPV前半规管BBPV最少见（在前庭系统中处于重力最高点）眼震方向：不明显水平半规管BBPV最容易自发复位眼震方向：水平眼震 BBPV和中枢性阵发性眩晕鉴别 改良Epley手法第一步：Dix Hallpike 手法 改良Epley手法改善右侧后半规管BBPV Semont 手法改善右侧后半规管BBPV 前庭阵发症（Vestibular paroxysmia）发病机制：前庭神经被血管压迫持续时间：数秒到数分钟症状：眩晕，伴耳鸣，听力下降诱发因素：安静状况、转头、转身时，日常活动时,过度换气3分钟 前庭阵发症实验室检查：BAEP，前庭神经MRI+MRA治疗：小剂量卡马西平自然病程：小剂量卡马西平3年内随访，发作频率减小到初发时的10%恐惧性位置性眩晕（phobic postural vertigo）精神源性眩晕伴有显著的焦虑、抑郁神经耳源性眩晕 前庭神经元炎病毒感染前庭神经或前庭神经元病前数天 数周内有上呼吸道感染或腹泻剧烈外周旋转感持续24小时以上，有时可达数天ENG检查可见病耳前庭功能低下只发作一次半数以上患者可在病后1年内出现瞬时不稳感 双侧前庭神经病运动依赖性姿势性眩晕步态不稳和平衡障碍包括以下三种疾病 梅尼尔病发病机制：内淋巴积水发作性眩晕2次或2次以上波动性听力下降可伴有耳鸣和耳部胀满感自发性眼震和前庭功能异常限制食盐摄入，贝他司汀，手术 美尼尓氏病 自然病程单侧起病发作频率先逐渐增加，后逐渐减少随着病程延长，越来越倾向于累及双侧复发性前庭型跌倒发作 梅尼尔病最严重症状，常导致外伤梅尼尔病 上半规管骨裂（superior semicircular canal bony dehiscence，SSCD）1998年霍浦金斯大学Minor首次报告上半规管骨裂形成的内耳第三个活动窗 是一种发育异常，SSCD可能潜在若干年，当硬脑膜破裂时才出现症状 由声音和/或压力诱发手术修补骨裂可以获得治愈 上半规管骨裂前庭症状强声刺激、中耳或颅内压力变化如Valsalva吹张动作或强烈咳嗽时出现眩晕及垂直扭转性眼震，可有头位偏斜看远处物体有晃动，即振动幻视（oscillopsia）对人物面相和标志物识别功能减退强声刺激可显示Tllio征阳性，外耳道加压可显示Hennebert征阳性 上半规管骨裂听功能受损症状 骨导听觉过敏是一个特征，表现为与脉搏同步的耳鸣（搏动性耳鸣），听咀嚼声过响，行走时还可听见踝关节活动声音有轻度至中度听力减退，为传导性聋或混合性聋 上半规管骨裂保守治疗1.多数轻度患者可控制症状，即避免声音和压力刺激诱发眩晕的有关因素，如Valsalva动作2.避免耳部和头部外伤3.预防上呼吸道感染手术治疗 适应于症状严重，工作和生活质量受影响者 已经被已经被ICHD接受的接受的特殊类型偏头痛特殊类型偏头痛脑干先兆偏头痛（基底动脉偏头痛、基底性偏头脑干先兆偏头痛（基底动脉偏头痛、基底性偏头痛、基底型偏头痛）痛、基底型偏头痛）良性发作性眩晕（良性发作性眩晕（BPVBPV，可能与偏头痛相关的阵发，可能与偏头痛相关的阵发综合症；儿童周期性综合症）综合症；儿童周期性综合症）同义词同义词前庭性偏头痛（前庭性偏头痛（vestibular migraine,VM）偏头痛相关性眩晕（偏头痛相关性眩晕（migraine-associated vertigo,MAV）偏头痛相关性头晕（偏头痛相关性头晕（migraine-associated dizziness,MAD）偏头痛关联性眩晕（偏头痛关联性眩晕（migraine-related vertigo,MRV)成人良性复发性眩晕（成人良性复发性眩晕（benign recurrent vertigo in adult)良性发作性前庭病良性发作性前庭病（benign recurrent vestibulopathy）1.6 可能与偏头痛相关的阵发综合征可能与偏头痛相关的阵发综合征1.6.2 良性发作性眩晕良性发作性眩晕A 至少至少5次符合标准次符合标准B和和C的发作的发作B 眩晕发作无预警，起病时达高峰，数分钟到数小时后自眩晕发作无预警，起病时达高峰，数分钟到数小时后自发缓解，发作中无意识丧失发缓解，发作中无意识丧失C 至少以下至少以下1项伴随症状或体征：项伴随症状或体征：眼震；眼震；共济失调；共济失调；呕吐；呕吐；脸色苍白；脸色苍白；恐惧恐惧D 发作间期，神经系统检查、听力和前庭功能检查均正常发作间期，神经系统检查、听力和前庭功能检查均正常E 不归因于其它疾病。不归因于其它疾病。年幼儿童可能无法准确描述眩晕症状，家长在发作期观察到的不稳可解年幼儿童可能无法准确描述眩晕症状，家长在发作期观察到的不稳可解释为眩晕释为眩晕 头晕头晕/眩晕人群的偏头痛患病率高眩晕人群的偏头痛患病率高眩晕人群的偏头痛患病率是普通人群的眩晕人群的偏头痛患病率是普通人群的3-43-4倍倍363363例眩晕为主诉患者中，例眩晕为主诉患者中，116116例（例（32%32%）有偏头痛；此）有偏头痛；此116116例中，例中，85%85%的眩晕没有其他可发现的病因；而无偏头痛的的眩晕没有其他可发现的病因；而无偏头痛的眩晕患者中，眩晕患者中，50%50%的病因不明。的病因不明。200200例连续头晕患者中例连续头晕患者中,38%,38%被诊断有偏头痛；被诊断有偏头痛；200200例骨科患例骨科患者中只为者中只为24%24%。7272例单纯眩晕者中例单纯眩晕者中,61%,61%被诊断为偏头痛被诊断为偏头痛;骨科对照患者中骨科对照患者中只为只为10%10%。偏头痛偏头痛人群的人群的眩晕眩晕/头晕率高头晕率高28%-30%28%-30%偏头痛患者有头晕史偏头痛患者有头晕史,25%,25%有眩晕发作史，有眩晕发作史，50%-70%50%-70%有各种类型的头晕有各种类型的头晕45%45%偏头痛患者有晕动症偏头痛患者有晕动症,对照人群只为对照人群只为5%5%头晕和眩晕与偏头痛特异相关头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远远高于紧张型头痛高于紧张型头痛用位置图、用位置图、VOGVOG、眼震电图、前庭功能和听力检查、眼震电图、前庭功能和听力检查1212例例MAMA和和2424例例MOMO，发现在发作间期，发现在发作间期83%83%患者至少有一项患者至少有一项检查异常检查异常Neurology2001;56:43641NEUROLOGY 2003;61:17481752 前庭型偏头痛的诊断标准 前庭型偏头痛A.至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时B.既往或现在，有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史C.在至少一半的前庭发作中伴随1项或多项偏头痛表现 头痛，伴有至少2项以下特性：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动加重症状。畏光和畏声 视觉先兆D.不符合其他前庭疾病诊断或其他ICHD诊断 前庭性偏头痛临床特征多见，欧洲人群多见，欧洲人群1%，是梅里埃病，是梅里埃病5倍倍多种前庭症状多种前庭症状：自发性旋转性（：自发性旋转性（67%）和位置性眩）和位置性眩晕（晕（24%）多见，但多与不稳、头晕等合并且难以）多见，但多与不稳、头晕等合并且难以区分；亦可为运动（尤其头运动）不耐受，类似晕区分；亦可为运动（尤其头运动）不耐受，类似晕动症；或为注视快速运动物体而加重（视觉性眩晕）动症；或为注视快速运动物体而加重（视觉性眩晕）；一次发作可以变化（自发性旋转；一次发作可以变化（自发性旋转位置性眩晕位置性眩晕伴不稳的运动错觉）伴不稳的运动错觉）持续时间多变持续时间多变：数秒：数秒10%、数分钟、数分钟30%、数小时、数小时30%、数天、数天30%与偏头痛头痛发作关系与偏头痛头痛发作关系：总是同时极少，总是独立：总是同时极少，总是独立极少，有时合并有时分离（极少，有时合并有时分离（30%是分离的）。是分离的）。前庭性偏头痛临床特征单纯或突出眩晕发作单纯或突出眩晕发作：偏头痛发作的临床特征：偏头痛发作的临床特征（畏光、畏声、畏嗅、运动后加重）；有先兆（畏光、畏声、畏嗅、运动后加重）；有先兆易于诊断易于诊断发作或发作间期发作或发作间期：轻微中枢性前庭功能损害体：轻微中枢性前庭功能损害体征或检查发现征或检查发现眩晕发病和头痛发病时间眩晕发病和头痛发病时间：头痛发病早：头痛发病早就医经历就医经历：2/3看过病，其中仅看过病，其中仅20%被诊断被诊断医师水平医师水平：对有偏头痛和眩晕的患者，：对有偏头痛和眩晕的患者，82%神神经科和经科和64%ENT诊断诊断VM；19%ENT和和14%神神经科医生从未诊断过经科医生从未诊断过VM；神经科医生比；神经科医生比ENT医生更容易认为医生更容易认为VM是前庭中枢疾患是前庭中枢疾患 Migraine and vestibular symptoms-identifying clinical features and that predict vestibular migraine回顾头痛中心的回顾头痛中心的VM患者病历患者病历168例（女性例（女性68%，平均年龄，平均年龄45岁，岁，39%MA）M比比VS早早8年，年，42%逐渐起病，逐渐起病，33%突发突发提示提示VM诊断的表现诊断的表现：不稳：不稳91%，平衡障碍，平衡障碍81%，头重脚轻头重脚轻77%，眩晕，眩晕57%；48%与头痛伴随发生与头痛伴随发生Headache 2011;51:1393-1397 362例位置性眩晕，例位置性眩晕，10例为类似例为类似BPPV的偏头痛眩晕的偏头痛眩晕与与BPPV鉴别要点：鉴别要点：阵发持续时间短阵发持续时间短反复发作反复发作起病年龄轻起病年龄轻伴偏头痛发作的症状伴偏头痛发作的症状不典型眼震不典型眼震 前庭型偏头痛与BBPV鉴别前庭型偏头痛BBPV位置性眼震持续短暂诱发位置不定局限于某一半规管病程短（5分钟到3天）长（可达2周）频率一年数次数年一次 前庭型偏头痛预防性治疗：B受体阻滞剂6个月自然病程：偏头痛患者平均经过8年后诊断为前庭型偏头痛 伴脑干先兆的偏头痛（基底动脉型偏头痛）至少2次后循环症状，且持续5-60分钟其后伴有偏头痛发作 伴脑干先兆的偏头痛（基底动脉型偏头痛）伴脑干先兆的偏头痛（基底动脉型偏头痛）伴有后循环（脑干或双侧枕叶）先兆先兆：构音障碍、眩晕、耳鸣、听力减退、复视、共济失调、意识障碍发病年龄：10-20岁约占儿童或青少年偏头痛3-19%伴脑干先兆的偏头痛（基底动脉型偏头痛）儿童期良性阵发性眩晕前庭型偏头痛的早发型5次严重眩晕，发作前无预警，数分钟或数小时后自行缓解发作间期神经系统体检、听力、前庭检查、EEG均正常不一定伴有头痛发作 小脑眩晕综合征病因：小脑变性疾病和遗传病临床特点：位置性眩晕 步态异常 向下的眼球震颤 中枢性位置性眼球震颤治疗：4-AP chlorzoxazone（氯唑沙宗,肌松剂）acetyl-DL-leucine（乙酰乙酰-DL-亮氨酸亮氨酸）孤立的前庭神经核梗死 绒球小结叶梗死 锁骨下动脉盗血综合征眩晕、视力障碍或小脑性共济失调患侧上肢无力、挠动脉搏动减弱、收缩压较健侧下降20mmHg 桥小脑脚肿瘤小脑性共济失调、病侧面部感觉障碍和外展神经麻痹、面瘫听神经鞘瘤、脑膜瘤和胆脂瘤 基底动脉延长扩张症遗传、环境因素共同作用引起的椎基底动脉迂曲延长，管径扩张后压迫邻近组织产生的一系列表现前庭耳蜗症状脑干症状治疗：小剂量卡马西平 微血管减压 外伤后眩晕颞骨骨折和内耳贯通伤迷路震荡：内耳收到暴力或振动波冲击后、持续性眩晕、耳鸣和听力下降、ENG检查有位置性眼震、少数患者半规管麻痹 药物源性眩晕卡马西平苯妥英钠汞、铅、砷急性酒精中毒 EGSYS晕厥评分(EGSYS risk score)评分标准评分标准分值分值晕厥前心悸+4心脏病和（异常心电图）+3用力时晕厥+3仰卧时晕厥+2存在加重和/或易感因素-1存在自主神经先兆-12分提示心源性晕厥风险增加，总死亡率增加分提示心源性晕厥风险增加，总死亡率增加 旧金山晕厥标准（The San Francisco Sycope rule）下列指标预示着晕厥患者转归不良（7天内）充血性心力衰竭红细胞压积30%异常心电图表现（新出现的改变或非窦性心律）以气短为主诉初诊时收缩压90mm Hg 人有了知识，就会具备各种分析能力，人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说古人说“书中自有黄金屋。书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进鼓舞我们前进。