外科PPT课件骨与关节的化脓性感染(ppt文档).ppt

骨与关节的化脓性感染骨与关节的化脓性感染 山西医科大学第二医院骨科山西医科大学第二医院骨科黄永波黄永波从一个病例说起！张*，女，11岁最后是这样！7岁，男孩治疗经过漏诊原因漏诊原因很容易诊断吗？尤其是早期诊断！鉴别诊断容易吗？与常见的关节滑膜炎相对少见不详细查体抗生素使用不当如果此刻来了一位儿童患者症状 发热 疼痛 活动受限 用药不缓解或加重体征 跛行 或背负 肿胀 皮温 高 压痛 拒动如何分析呢？鉴别诊断？病史 感染病史？关于发热 抗生素滥用 细菌毒力关于肿胀 感染特征 部位 关节滑膜炎积液关于跛行 避痛步态辅助检查 血细胞分析，血沉，CRP，降钙素原血培养 MRI，X线检查，B超化脓性骨髓炎 定定义义：为为化化脓脓性性细细菌菌感感染染所所致致，涉涉及及骨骨膜膜、骨骨皮皮质、松质骨和骨髓组织。质、松质骨和骨髓组织。来源有三：来源有三：血源性的骨髓炎血源性的骨髓炎 创伤性骨髓炎创伤性骨髓炎 外来性骨髓炎（临近感染灶）外来性骨髓炎（临近感染灶）急性血缘性骨髓炎急性血缘性骨髓炎 致病菌 化脓性细菌，以溶血性金黄葡萄球菌为多见，其次为乙型链球菌，嗜血属流感杆菌，产气夹膜杆菌。病理病理 1、生理特点：干骺端血运丰富，血流缓慢，使菌拴易沉积、直流。小儿的骺板附近的微小动脉（终末动脉）与毛细血管更为弯曲而成血管攀，血流更为缓慢。2、诱因：多为外伤。3、病理特点：骨质破坏、死骨形成、后期新生骨、包壳形成为主要变化。儿童干骺端血运特点不同部位发病不同部位发病率比较率比较病理演变大量的菌栓沿血液停滞于干骺端，阻塞小血管，迅速发生骨坏死。出现充血、渗出。大量白细胞浸润。白细胞释放的蛋白溶解酶破坏细菌的同时，也破坏坏死的骨组织和邻近的骨髓组织。渗出物+破坏的碎屑成为小型脓肿，并随着渗出物的增加而逐渐增大，髓腔压力也渐渐升高，等其压力升高到一定时，使血管受压而缺血，形成更多的坏死组织；增大的小脓肿与邻近的脓肿形成更大的脓肿。脓肿流注（一）脓肿过大就会出现脓肿的流注：脓肿过大就会出现脓肿的流注：（1）脓脓腔腔内内压压力力升升高高，脓脓液液沿沿哈哈弗弗管管到到骨骨膜膜下下，掀掀起起骨骨膜膜形形成成骨骨膜膜下下脓脓肿肿 骨骨皮皮质质外外1/3靠靠骨骨膜膜血血运运供供应应，失失去去血血运运也也可可形形成成死死骨骨。脓脓肿肿穿穿破破骨骨膜膜，沿沿筋筋膜膜间间隙隙流流注注，形形成成深深部部脓脓肿肿。深深部部脓脓肿肿再穿破皮肤排出体外形成窦道。再穿破皮肤排出体外形成窦道。脓肿流注（二）（2）干骺端的骨膜下脓肿可再经过骨小管进入髓腔。）干骺端的骨膜下脓肿可再经过骨小管进入髓腔。（3）脓脓腔腔内内压压力力升升高高，脓脓液液向向关关节节腔腔方方向向蔓蔓延延，直直接接形形成成关关节节内内脓脓肿肿。但但骺骺板板是是屏屏障障。骨骨膜膜下下脓脓肿肿和和深部脓肿也可形成关节内脓肿。深部脓肿也可形成关节内脓肿。（4）穿穿破破干干骺骺端端的的骨骨密密质质形形成成骨骨膜膜下下脓脓肿肿。再再经经过过骨小管进入骨髓腔。骨小管进入骨髓腔。脓肿流注（三）（5）脓脓液液也也可可沿沿髓髓腔腔扩扩散散，破破坏坏松松质质骨骨和和皮皮质质骨骨的的内内2/3的的血血运运。形形成成大大的的脓脓肿肿，与与骨骨膜膜下下脓脓肿肿相相对对时时可可形形成成大大的的死死骨骨-脓脓肿肿浸浸泡泡皮皮质质骨骨和和松质骨，破坏其血运。松质骨，破坏其血运。（6）脓脓液液可可进进入入关关节节腔腔。但但儿儿童童因因骺骺版版未未闭闭不不能直接经骨骺进入，只能经关节内骨皮质进入能直接经骨骺进入，只能经关节内骨皮质进入。死骨的形成 部分死骨失去血供后而坏死，坏死的骨组织周围部分死骨失去血供后而坏死，坏死的骨组织周围形成炎性肉芽，死骨的边缘逐渐被吸收，使死骨形成炎性肉芽，死骨的边缘逐渐被吸收，使死骨与主骨脱离。同时病灶周围的骨膜因炎性充血和与主骨脱离。同时病灶周围的骨膜因炎性充血和脓液的刺激而产生新骨，包围在骨干的外层，形脓液的刺激而产生新骨，包围在骨干的外层，形成骨性包壳，包壳上有许多小孔与皮肤窦道相通。成骨性包壳，包壳上有许多小孔与皮肤窦道相通。包壳内有包壳内有死骨、脓液和炎性肉芽组织，因为引流死骨、脓液和炎性肉芽组织，因为引流不畅而形成骨性死腔不畅而形成骨性死腔。死骨的命运 有两种：小的死骨被肉芽组织吸收、或被吞噬细胞清除，也可经窦道排出体外；大的死骨难以排出体外，长期留存在体内，使窦道经久不愈，疾病进入慢性阶段。治疗治疗目的目的-中断急性变成慢性骨髓炎中断急性变成慢性骨髓炎关键关键-早诊断早治疗早诊断早治疗方法方法-抗生素的使用和手术治疗、辅助抗生素的使用和手术治疗、辅助抗生素的应用 原则上，对原则上，对疑疑有骨髓炎的病例应立即开始应用足有骨髓炎的病例应立即开始应用足量抗生素治疗，在发病量抗生素治疗，在发病5天内大部分可以得到控天内大部分可以得到控制，制，5天后或细菌有耐药性都会影响疗效。抗生天后或细菌有耐药性都会影响疗效。抗生素应用应选着一种革兰氏阳性菌敏感的抗生素，素应用应选着一种革兰氏阳性菌敏感的抗生素，加一种广谱抗生素。待检出致病菌后再调整。加一种广谱抗生素。待检出致病菌后再调整。使用抗生素后会出现四种结局（1）在）在X线改变以前全身及局部症状消失。线改变以前全身及局部症状消失。（2）在在X线线改改变变以以后后全全身身及及局局部部症症状状消消失失。说说明明脓脓肿肿已已被被控控制制，又又被被吸收的可能。吸收的可能。以上两种情况都不需要手术，但仍需要连续用药至少三周。以上两种情况都不需要手术，但仍需要连续用药至少三周。（3）全身症状消退，但局部症状加重）全身症状消退，但局部症状加重。不能消灭脓肿，手术。不能消灭脓肿，手术引流。引流。（4）全全身身及及局局部部症症状状均均不不消消退退。说说明明一一是是致致病病菌菌对对所所用用的的抗抗上上素素耐耐药；二是有骨脓肿形成；三是产生迁延性脓肿。需要切开引流。药；二是有骨脓肿形成；三是产生迁延性脓肿。需要切开引流。手术治疗 目的：引流脓肿，减轻毒血症状。目的：引流脓肿，减轻毒血症状。时时机机：宜宜早早。在在抗抗上上素素应应用用48-72小小时时后后局局部部症症状状仍仍不不能能控控制制时时。有有人人提提出出提提前前到到36小小时时，因因为为延延迟迟手手术术只只能能起起到到引引流流的的目目的的不不能能达达到阻止急性骨髓炎转为慢性骨髓炎。到阻止急性骨髓炎转为慢性骨髓炎。方方法法：钻钻孔孔引引流流和和开开窗窗引引流流。在在干干骺骺端端明明显显压压痛痛区区切切开开，达达骨骨膜膜，放放出出骨骨膜膜下下脓脓肿肿，如如没没脓脓肿肿，上上下下骨骨膜膜剥剥离离2公公分分。用用4毫毫米米的的钻钻头头钻钻孔孔，有有脓脓液液流流出出时时将将孔孔连连成成一一片片，用用骨骨刀刀除除去去一一片片骨骨皮皮质质，叫叫开开窗。无脓液流出，也不要探骨髓腔和刮骨髓腔。窗。无脓液流出，也不要探骨髓腔和刮骨髓腔。术后伤口的处理（1）、闭闭式式灌灌洗洗引引流流-每每日日的的灌灌洗洗量量为为1500-2000毫毫升升，连连续续三三周周，或或连连续续三三次次引引流流液液的的培培养养均均呈阴性。就可拔管。呈阴性。就可拔管。（2）、单单纯纯闭闭式式引引流流-脓脓液液不不多多时时，可可选选用用。接接负压引流。每日打入少量的高浓度的敏感的抗生素。负压引流。每日打入少量的高浓度的敏感的抗生素。（3）、伤口不缝合，填充碘仿或敏感抗生素的油纱）、伤口不缝合，填充碘仿或敏感抗生素的油纱布，布，5-10天后二期缝合。天后二期缝合。辅助治疗 全全身身辅辅助助治治疗疗：降降温温、补补血血、补补液液、补补充充能能量量、增强抵抗力。增强抵抗力。局局部部辅辅助助治治疗疗：牵牵引引和和石石膏膏固固定定。其其目目的的是是第第一一止止痛痛、第第二二防防止止关关节节挛挛缩缩畸畸形形、第第三三防防止止病病理理性性骨折。骨折。慢性血缘性骨髓炎慢性血缘性骨髓炎原因原因：急性骨髓炎转变而成和低毒性致病菌感染所致。细菌学多是混合感染，以金黄色葡萄球菌为主。在儿童患者多是嗜血属流感杆菌。创伤所致病理病理死骨、骨壳、窦道。死骨、骨壳、窦道。1、周围组织充血和骨骼的脱钙。、周围组织充血和骨骼的脱钙。2、肉芽组织的形成带来破骨细胞和成骨细胞。、肉芽组织的形成带来破骨细胞和成骨细胞。3、坏死的松质骨被吸收，代替以新骨。、坏死的松质骨被吸收，代替以新骨。4、坏死的皮质骨表面不规则。、坏死的皮质骨表面不规则。5、死骨因为无血供，不会脱钙，显得密度更高、死骨因为无血供，不会脱钙，显得密度更高6、死死骨骨浸浸泡泡在在脓脓液液中中很很难难被被吸吸收收，有有时时停停止止吸吸收收。机机体体为为使使感感染染局局限限化化，周周围围的的骨骨组组织织致致密密、硬化。骨外膜也渐增生形成骨壳。硬化。骨外膜也渐增生形成骨壳。7、死骨的脱落和骨壳的形成均需数月之久。、死骨的脱落和骨壳的形成均需数月之久。8、患患病病部部位位的的软软组组织织也也因因损损伤伤严严重重而而形形成成斑斑痕痕，表表皮皮、极极薄薄易易破破，窦窦道道反反复复发发作作经经久久不不愈愈。窦窦道口的上皮易发生鳞状上皮癌。道口的上皮易发生鳞状上皮癌。临床表现临床表现分两个阶段分两个阶段第第一一阶阶段段病病变变相相对对静静止止期期-肢肢体体失失去去原原来来的的形形态态，变变粗粗、变变形形。局局部部皮皮肤肤菲菲薄薄色色暗暗，有有多多处处瘢瘢痕痕，一一旦旦破破损损就就会会经经久久不不愈愈。有有长长期期不不愈愈合合的的窦窦道道者者，窦窦道道口口会会有有肉肉芽芽突突起起，分分泌泌物物会会有有臭臭味味或或流出臭味的脓液。流出臭味的脓液。第二阶段病变活动期-静止期的症状加炎症急性发作的症状和体征。窦道开放，有脓液和死骨流出。排出死骨后病变又进入静止期，时间较长。两期交替时间不定，因患者的体质而变化。X线的变化：虫蛀状骨破坏、骨质疏松，渐变化成骨硬化。骨膜反应性增生，骨壳和死骨形成。诊断诊断 较易。较易。病史加窦道且有死骨排出，就可诊断。病史加窦道且有死骨排出，就可诊断。拍拍X光片的目的是为了了解死骨的形状、大小、光片的目的是为了了解死骨的形状、大小、数量和部位。数量和部位。治疗治疗 以手术为主。以手术为主。指征指征-有死骨、死腔和窦道。有死骨、死腔和窦道。禁禁忌忌症症-慢慢性性的的急急性性发发作作期期；大大块块死死骨骨而而骨骨壳壳还没形成。还没形成。原原则则-清清除除死死骨骨和和炎炎性性肉肉芽芽、消消灭灭死死腔腔、改改善善血运。血运。方方法法-术术前前有有菌菌培培养养和和药药物物敏敏感感试试验验，术术前前两两周周开开始始应应用用抗抗生生素素。手手术术要要解解决决的的问问题题是是消消灭灭死死腔、清除病灶、关闭伤口。腔、清除病灶、关闭伤口。第二节 化脓性关节炎 多见于儿童，好发于膝关节和髋关节多见于儿童，好发于膝关节和髋关节 病因病因 金黄色葡萄球菌为主金黄色葡萄球菌为主 来源有四：来源有四：1、血源性、血源性2、关节邻近的化脓性病灶直接蔓延而来、关节邻近的化脓性病灶直接蔓延而来3、开放性关节损伤所致、开放性关节损伤所致4、医源性、医源性病理病理 其表现分为三个阶段（见图表）分期病理表现预后第一期浆液性渗出期滑膜充血、水肿、有大量的白细胞侵润和浆液性渗出液。软骨没有破坏。经过及时的治疗关节功能会完全恢复。病理改变是可逆的。第二期奖液纤维性渗出期病变继续发展渗出液呈浑浊、量及细胞数增加，滑膜炎因关节液内出现酶类物，增加了滑膜的通透性，渗出了纤维蛋白。后者沉积于关节软骨表面，影响软骨代谢，加溶酶体就会对软骨进行破坏。愈后关节因软骨的破坏不同而表现不同的功能障碍病理改变部分可逆第三期脓性渗出期滑膜和软骨完全破坏，病变以侵犯软骨下骨。关节周围软组织也有炎症性表现。关节重度粘连，纤维性或骨性强直。病变不可逆。临床表现临床表现 原发性的其临床表现可轻可重，一般都有外伤史。原发性的其临床表现可轻可重，一般都有外伤史。急急性性发发作作时时有有急急性性感感染染的的表表现现，关关节节半半屈屈位位、拒拒绝活动（缓解疼痛）。浮髌征阳性。绝活动（缓解疼痛）。浮髌征阳性。临床检查临床检查 血常规、血常规、X光片、关节液的常规和细菌培养光片、关节液的常规和细菌培养 诊 断早诊断、早治疗。早诊断、早治疗。据全身和局部症状、体征就可诊断。据全身和局部症状、体征就可诊断。X线的表现出现迟，不能作为依据。线的表现出现迟，不能作为依据。关节液检查对诊断价值大。关节液检查对诊断价值大。找出病原菌和敏感药物是关键。找出病原菌和敏感药物是关键。疾病起病发热关节发病数好发部位局部症状和体征周围血象ESRX穿刺液检查化脓性急剧高单发多三个以上罕见膝、髋急性炎症明显高高早期无变化清混脓细胞多可检出G+菌结核性缓慢低热单发多膝、髋急性炎症不明显正常高早期无变化清混可找到抗酸杆菌风湿性急高多发对称游走大关节有急性炎症伴有心脏病高高无变化清少量白细胞类风湿性不急偶有多发对称大小关节有急性炎症伴有小关节病变可高高早期无变化清草绿混中等白细胞RF+创伤性缓慢无单膝髋踝无炎症表现不高正常间隙窄有硬化清少量白细胞痛风急夜间发作可有中的热可多发一般2个拇趾跖趾红肿明显高血尿酸高高早期无变化清混尿酸盐结晶退变性可缓可急无可单可多膝肿痛正常正常退变清1、早期足量全身抗生素，原则与急性化脓性骨髓炎相同。2、关节腔内注射抗生素。关节液渐变清-治疗有效；关节液变化不大或变混浊甚至成为脓性-治疗无效，应改为灌洗或引流。3 3、关节腔灌洗：类似闭式引流，适用于表浅的、关节腔灌洗：类似闭式引流，适用于表浅的关节。每日的灌洗量在关节。每日的灌洗量在2000-3000ml左右，达左右，达灌洗液变清，培养无菌生长，可停止灌洗，但灌洗液变清，培养无菌生长，可停止灌洗，但负压引流管要持续几天，如引流液减少至无局负压引流管要持续几天，如引流液减少至无局部症状和体征消失，方可拔出负压引流管。部症状和体征消失，方可拔出负压引流管。4 4、关节镜治疗：直视下清理、冲洗关节腔和脓、关节镜治疗：直视下清理、冲洗关节腔和脓液、脓苔、组织碎销，并切除病变滑膜。液、脓苔、组织碎销，并切除病变滑膜。5、关节切开引流：适用于深部的关节，切开后闭式引流。6、早期就需功能锻炼。预防关节内粘连。一般3周后开始。7、后期有脱位、强直、畸形的就需矫形术。枯枯藤老树昏鸦，小桥流水人家，古道西风藤老树昏鸦，小桥流水人家，古道西风瘦马，夕阳西下，断肠人在天涯瘦马，夕阳西下，断肠人在天涯