糖尿病急症ppt课件.ppt

糖尿病急症糖尿病急症金金华职业技技术学院医学院学院医学院胡建胡建伟糖尿病糖尿病酮症酸中毒症酸中毒2概概 述述1酮酮体包括体包括-羟羟丁酸、乙丁酸、乙酰酰乙酸和丙乙酸和丙酮酮。2糖尿病加重糖尿病加重时时，胰，胰岛岛素素绝对绝对缺乏，三大缺乏，三大代代谢谢紊乱，不但血糖明紊乱，不但血糖明显显升高，而且脂升高，而且脂肪分解增加，脂肪酸在肝肪分解增加，脂肪酸在肝脏经脏经氧化氧化产产生大量乙生大量乙酰辅酰辅酶酶A，由于糖代，由于糖代谢谢紊乱，紊乱，草草酰酰乙酸不足，乙乙酸不足，乙酰辅酰辅酶酶A不能不能进进入三入三羧羧酸循酸循环环氧化供能而氧化供能而缩缩合成合成酮酮体；同体；同时时由于蛋白合成减少，分解增加，血中成由于蛋白合成减少，分解增加，血中成糖、成糖、成酮酮氨基酸均增加，使血糖、血氨基酸均增加，使血糖、血酮酮进进一步升高。一步升高。3概概 述述1DKA分分为几个几个阶段：段：2 早期血早期血酮升高称升高称酮血症，尿血症，尿酮排出增排出增多称多称 酮尿症，尿症，统称称为酮症；症；1 酮体中体中-羟丁酸和乙丁酸和乙酰乙酸乙酸为酸性代酸性代谢产 物，消耗体内物，消耗体内储备碱，初期血碱，初期血pH正常，正常，属代属代偿性性酮症酸中毒，晚期血症酸中毒，晚期血pH下降，下降，为失代失代偿性性酮症酸中毒；症酸中毒；1 病情病情进一步一步发展，出展，出现神志障碍，称神志障碍，称糖尿糖尿 病病酮症酸中毒昏迷。症酸中毒昏迷。4诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断1（一）（一）诊断断21、糖尿病病史、糖尿病病史32、诱因：感染最常因：感染最常见，各种，各种应激情况、激情况、AMI、手、手术、严重精神刺激、胰重精神刺激、胰岛素中素中断断 或不适当减量、或不适当减量、饮食不当等。食不当等。13、临床表床表现（1）“三多三多”加重加重（2）代）代谢性酸中毒（性酸中毒（恶心、呕吐、心、呕吐、头痛、痛、呼气有呼气有烂苹果味）苹果味）5诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断1（3）严重脱水重脱水 休克、循休克、循环衰竭衰竭2（4）C.N.S 嗜睡、昏迷嗜睡、昏迷3（5）尿糖）尿糖+，尿，尿酮体阳性体阳性 血糖血糖 16.7 mmol/L 或或 300 mg/dl 血血酮体体 4.8 mmol/L 代代谢性酸中毒、低性酸中毒、低钠、低、低氯、高、高钾1尤其尤其对原因不明的意原因不明的意识障碍、呼气有障碍、呼气有酮味、味、血血压低而尿量仍多者低而尿量仍多者应警惕警惕DKA可能。可能。6诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断1（二）（二）鉴别诊鉴别诊断断2 应应与与脑脑血管意外、尿毒症、肝性血管意外、尿毒症、肝性昏迷、昏迷、3中毒、低血糖昏迷、高渗性非中毒、低血糖昏迷、高渗性非酮酮症糖症糖尿病昏尿病昏4迷、乳酸性酸中毒迷、乳酸性酸中毒进进行行鉴别鉴别。7急急 救救1（一）（一）现场现场急救急救21、吸氧、吸氧32、建立静脉通道、建立静脉通道43、快速、快速补补液：生理液：生理盐盐水，注意水，注意补钾补钾54、小、小剂剂量胰量胰岛岛素持素持续续静滴静滴65、监测监测生命体征，尤其是血生命体征，尤其是血压压和尿量和尿量8急急 救救1（二）急救措施（二）急救措施1、绝对卧床休息，保暖，吸卧床休息，保暖，吸O2，去除，去除诱因。因。2、快速、快速补液液首要和极其关首要和极其关键的措施的措施 迅速建立两条静脉通道；一条用于快速迅速建立两条静脉通道；一条用于快速 补液，另一条用于小液，另一条用于小剂量量 RI 持持续静滴。静滴。起初起初 1 2 hr 需需输入生理入生理盐水水1000 2000ml，前，前 4 小小时可达可达 20004000ml，24hr补液量可达液量可达 40006000 ml，严重重 失水者可达失水者可达 60008000 ml。9急急 救救1（二）急救措施（二）急救措施2、快速、快速补液液 当血糖降至当血糖降至 13.9 mmol/L 时，将生理，将生理盐 水改水改为输注加入注加入 RI 的的 5%葡萄糖液。葡萄糖液。（24 g 葡萄糖加葡萄糖加 1U 胰胰岛素）素）10急急 救救1（二）急救措施（二）急救措施3、胰、胰岛素治素治疗（1）目前均采用小）目前均采用小剂量持量持续静脉滴注：静脉滴注：0.1 U/kgh 使血清胰使血清胰岛素素浓度恒定达到度恒定达到 100200U/ml，这已有抑制脂肪分解和已有抑制脂肪分解和酮体生成的最大效体生成的最大效应以以 及相当及相当强的降低血糖效的降低血糖效应，而促，而促进钾离子运离子运转 的作用的作用较弱。弱。（2）血糖下降速度不宜）血糖下降速度不宜过快，以每小快，以每小时 3.9 6.1 mmol/L 为宜。宜。11急急 救救1（二）急救措施（二）急救措施3、胰、胰岛素治素治疗（3）重症患者）重症患者 指有休克和（或）指有休克和（或）严重酸中重酸中毒毒 和（或）昏迷者和（或）昏迷者 应酌情静脉注射首次酌情静脉注射首次负 荷荷剂量量 1020 U 普通（短效）胰普通（短效）胰岛素。素。12急急 救救1（二）急救措施（二）急救措施4、纠正酸中毒正酸中毒 一般不必一般不必补碱，碱，补碱指征碱指征为血血pH 7.1，HCO3 40 ml/h，也立即开，也立即开 始始补钾；3）血）血钾正常、尿量正常、尿量 30 ml/h，暂缓补 钾，待尿量增加后再开始，待尿量增加后再开始补钾；4）血）血钾高于正常，高于正常，暂缓补钾。5）头 24 小小时内可内可补氯化化钾达达 68 g 或以上。或以上。15急急 救救1（二）急救措施（二）急救措施6、处理理诱发病和防治并病和防治并发症症（1）休克）休克（2）严重感染重感染（3）心力衰竭、心律失常）心力衰竭、心律失常（4）肾衰竭衰竭 是本症主要死亡原因之一是本症主要死亡原因之一（5）脑水水肿 病死率甚高，病死率甚高，应着重着重预防、防、早早 期期发现和治和治疗。（6）胃）胃肠道表道表现 16转转送及途中注意事送及途中注意事项项1（一）（一）转送送 一旦一旦诊断明确断明确应立即立即转院。院。1（二）途中注意事（二）途中注意事项1、迅速建立两条静脉通道；一条用于快速、迅速建立两条静脉通道；一条用于快速 补液，另一条用于小液，另一条用于小剂量量 RI 持持续静滴。静滴。2、密切、密切监测生命体征，神志、瞳孔、尿量。生命体征，神志、瞳孔、尿量。3、必、必须的的对症治症治疗。17高渗性高血糖非高渗性高血糖非酮症症综合症合症 （高血糖高渗状（高血糖高渗状态 HHSHHS）18概概 述述11、诱诱因因2 饮饮食不当食不当3 感染感染4 创伤创伤5 体液体液丢丢失失6 药药物使用不当物使用不当7 多多见见于老年患者于老年患者19概概 述述12、发病机制病机制2（1）高血糖）高血糖3 血糖血糖 33.3 mmol/L（600 mg/dl）4 应激使体内升糖激素分泌增加激使体内升糖激素分泌增加 5 糖糖摄入入过多多 6 使用干使用干扰胰胰岛素作用的素作用的药物物7 严重脱水重脱水8（2）高渗性脱水：）高渗性脱水：9 血血浆渗透渗透压 350 mOsm/L 10（3）电解解质紊乱：血紊乱：血钠 155 mmol/L 20临临床特征床特征1 严严重高血糖重高血糖 2 血糖血糖 33.3 mmol/L（600 mg/dl）3 高渗性脱水高渗性脱水 4 血血钠钠 155 mmol/L 5 血血浆浆渗透渗透压压 350 mOsm/L6 脑脑脱水脱水 昏迷昏迷7 循循环环衰竭衰竭 休克休克21临临床特征床特征1 无无酮血症血症 2 半数病人有代半数病人有代谢性酸中毒，表性酸中毒，表现为AG3 （阴离子（阴离子间隙）增高、血隙）增高、血 HCO34 和和 pH 值下降。下降。5 肾功能功能损伤：BUN、Cr 增高增高22诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断1诊断：断：临床表床表现+实验室室检查2诊断断标准：准：血糖血糖 33.3 mmol/L（600 mg/dl）血血钠 155 mmol/L 血血浆渗透渗透压 350 mOsm/L1鉴别诊断与断与DKA同同23急急 救救1（一）（一）现场急救急救21、给与普通（短效）胰与普通（短效）胰岛素首次素首次负荷荷剂量量 1020 U 静脉注射。静脉注射。12、其他同、其他同DKA。24急急 救救1（二）急救措施（二）急救措施1、补液（量和速度）液（量和速度）高渗性高血糖非高渗性高血糖非酮症症综合症合症 DKA 患者患者严重失水，可超重失水，可超过体重的体重的12%，故故 快速快速补液是液是抢救成功的关救成功的关键。（1）24小小时补液液总量量 6000 10000 ml。入院入院4小小时内内输入入1/3，可以使用低渗液。，可以使用低渗液。25急急 救救1（二）急救措施（二）急救措施 输注注0.45%氯化化钠溶液（低渗）至血溶液（低渗）至血 浆渗透渗透压降至降至 330 mOsm/L时，再改用，再改用 0.9%氯化化钠溶液（生理溶液（生理盐水水-等渗）。等渗）。（2）补充充电解解质 注意注意钾、钙、镁、磷的、磷的补充充26急急 救救1（二）急救措施（二）急救措施2、胰、胰岛素用量素用量 高渗性高血糖非高渗性高血糖非酮症症综合症合症 DKA（1）小）小剂量持量持续静滴静滴 4 6 U/h（0.1 U/kg.h）（2）当血糖降至）当血糖降至 14 17 mmol/L（250 300 mg/dl）时，改用，改用 5%G.S 或或 RI 用量减用量减 半。半。27急急 救救1（二）急救措施（二）急救措施3、加、加强监护 每每 2 6 小小时测血糖、血糖、钾、钠、氯 和和 BUN、Cr。4、其他治、其他治疗同同DKA28转转送及途中注意事送及途中注意事项项1（一）（一）转送送 HHS病死率可达病死率可达40%以上，降低死亡以上，降低死亡 率的关率的关键在于早期在于早期诊断和早期治断和早期治疗。一。一旦旦 诊断成立，即刻断成立，即刻转院。院。1（二）途中注意事（二）途中注意事项 同同 DKA。29低血糖症低血糖症 30概概 述述1指各种病因引起的血糖指各种病因引起的血糖过低的低的临床床综合合症。症。2中枢神中枢神经系系统对低血糖最敏感、反低血糖最敏感、反应最最强烈烈3血糖快速血糖快速（低于（低于2.5 mmol/L）大大脑供供 能不足能不足 大大脑功能障碍功能障碍。31概概 述述1、糖尿病病人、糖尿病病人发生低血糖的常生低血糖的常见原因原因（1）用胰）用胰岛素或口服降糖素或口服降糖药物治物治疗时，未能随病，未能随病 情好情好转及及时调整整药物物剂量；或在治量；或在治疗后没有后没有 按按时进餐或没能吃餐或没能吃够平平时的主食量。的主食量。（2）临时性体力活性体力活动量大，没能事先减少量大，没能事先减少药物物剂 量或增加量或增加饮食量。食量。（3）老年糖尿病患者、）老年糖尿病患者、营养不良、肝养不良、肝肾功能不全者功能不全者 或同或同时服用有其他可引起低血糖的服用有其他可引起低血糖的药物：如乙物：如乙 醇、水醇、水杨酸、保泰松等。酸、保泰松等。（4）Somogyi（苏木杰）效木杰）效应 低血糖后反低血糖后反应性高血糖。性高血糖。32概概 述述2、临床表床表现 低血糖最常低血糖最常发生于胰生于胰岛素依素依赖型糖尿型糖尿 病病人。主要表病病人。主要表现为中枢神中枢神经系系统反反应：大大脑反反应：意：意识模糊、注意力不集中、站立模糊、注意力不集中、站立不不 稳、头昏、眼花。昏、眼花。（轻度或早期胰度或早期胰岛素反素反应症状）症状）内内脏神神经反反应：心：心动过速、皮肤速、皮肤苍白、出汗白、出汗和和 发抖（特征性表抖（特征性表现）。）。严重低血糖可重低血糖可导致昏迷、致昏迷、癫痫样发作。作。33诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断1（一）（一）诊断断2 对突然昏倒、出汗、面色突然昏倒、出汗、面色苍白的患白的患者，者，应考考虑低血糖症可能。低血糖症可能。3测定血糖定血糖 4.0 mmol/L，可排除本病；，可排除本病；4成人血糖成人血糖 2.5 mmol/L，老人血糖，老人血糖 3.0 mmol/L，静脉注射，静脉注射 50%G.S 4060 ml 后，后，症状明症状明显改善，可考改善，可考虑本病；本病；1血糖血糖 2.2 mmol/L，可确，可确诊。34诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断1（二）（二）鉴别诊断断21、胰、胰岛细胞瘤胞瘤32、肝源性低血糖、肝源性低血糖43、药物性低血糖物性低血糖54、内分泌疾病所致低血糖：垂体前叶、内分泌疾病所致低血糖：垂体前叶功能功能 低下、生低下、生长激素缺乏、激素缺乏、肾上腺皮上腺皮质功能功能 减退、甲减等。减退、甲减等。15、反、反应性低血糖（功能性低血糖）性低血糖（功能性低血糖）35急急 救救1（一）（一）现场急救急救1、病情、病情较轻者者 口服葡萄糖口服葡萄糖 1020 g 或或 静脉注射静脉注射 50%G.S 20 ml。2、病情重、神志不清者、病情重、神志不清者 立即静脉注射立即静脉注射 50%G.S 5060 ml。36急急 救救1（一）（一）现场急救急救3、低血糖伴休克者、低血糖伴休克者 立即静脉注射立即静脉注射 50%G.S 100 ml，可加，可加 用用肾上腺素上腺素 0.5 mg 皮下注射，或皮下注射，或/和胰高和胰高糖素糖素 1 mg 皮下注射，使血糖尽快升到皮下注射，使血糖尽快升到 4.0 mmol/L以上。以上。继之静脉滴注之静脉滴注 10%G.S 1000 1500 ml，并，并动态监测血糖。血糖。37急急 救救1（二）急救措施（二）急救措施1、低血糖后昏迷、低血糖后昏迷 指血糖已恢复正常达指血糖已恢复正常达 30 min 以上，以上，患者仍患者仍处昏迷状昏迷状态。表明有。表明有脑水水肿存在，存在，应予以降予以降颅压治治疗（甘露醇、（甘露醇、呋塞米、塞米、地塞米松）。地塞米松）。2、治、治疗原原发病及并病及并发症症38转转送及途中注意事送及途中注意事项项1（一）（一）转送送 普通低血糖症不需要普通低血糖症不需要转院。院。出出现下列情况，下列情况，应予予转院：院：1、出、出现低血糖后低血糖后脑病者病者2、反复、反复发作，需作，需进一步明确病因者一步明确病因者3、出、出现严重并重并发症者症者39转转送及途中注意事送及途中注意事项项1（二）途中注意事（二）途中注意事项21、维持静脉通道，持持静脉通道，持续滴注葡萄糖液；滴注葡萄糖液；32、脑保保护：冰敷，降：冰敷，降颅压治治疗；43、维持血持血压，保，保证脑组织及重要及重要脏器器的的 血液灌注。血液灌注。40谢谢41