肺结核病的外科治疗.ppt

结核病的外科治核病的外科治疗北京市北京市北京市北京市结结核病胸部核病胸部核病胸部核病胸部肿肿瘤研究所瘤研究所瘤研究所瘤研究所北京胸科医院北京胸科医院北京胸科医院北京胸科医院 胸外科胸外科胸外科胸外科白白白白连连启启启启2024/5/27 2024/5/27 周一周一1 1.黎明黎明时期期 1 11919世世世世纪纪初，开胸使肺萎陷，使空洞初，开胸使肺萎陷，使空洞初，开胸使肺萎陷，使空洞初，开胸使肺萎陷，使空洞缩缩小。小。小。小。2 21919世世世世纪纪末，末，末，末，Forlanini C,Murphy Forlanini C,Murphy 人工气胸人工气胸人工气胸人工气胸术术；Quincke HQuincke H肋骨切除使肺萎陷，即胸廓成形肋骨切除使肺萎陷，即胸廓成形肋骨切除使肺萎陷，即胸廓成形肋骨切除使肺萎陷，即胸廓成形术术的的的的诞诞生。生。生。生。3 3胸廓成形胸廓成形胸廓成形胸廓成形术术（脊椎旁肋膜外全胸廓成形（脊椎旁肋膜外全胸廓成形（脊椎旁肋膜外全胸廓成形（脊椎旁肋膜外全胸廓成形术术；全胸廓成；全胸廓成；全胸廓成；全胸廓成形形形形术术即即即即111111肋切除等）肋切除等）肋切除等）肋切除等）人工气胸人工气胸人工气胸人工气胸术术、人工气腹、人工气腹、人工气腹、人工气腹术术、斜角肌切断斜角肌切断斜角肌切断斜角肌切断术术、弛、弛、弛、弛缓缓成形成形成形成形术术、复合肺尖萎、复合肺尖萎、复合肺尖萎、复合肺尖萎缩术缩术、愈合、愈合、愈合、愈合烧烧灼灼灼灼术术、胸膜外气胸、胸膜外气胸、胸膜外气胸、胸膜外气胸术术、胸膜、胸膜、胸膜、胸膜外填充外填充外填充外填充术术、空洞切开、空洞切开、空洞切开、空洞切开术术 肺部分切除肺部分切除肺部分切除肺部分切除术术（局灶性，硬化性，小干酪灶）。（局灶性，硬化性，小干酪灶）。（局灶性，硬化性，小干酪灶）。（局灶性，硬化性，小干酪灶）。问题问题：抗：抗：抗：抗结结核核核核药药的不充分，的不充分，的不充分，的不充分，创伤创伤之感染，直接之感染，直接之感染，直接之感染，直接疗疗法法法法难难以以以以推广推广推广推广应应用。用。用。用。2024/5/27 2024/5/27 周一周一2 2.兴盛盛时期（二次期（二次战以后，以后，1945年）年）兴兴盛初期盛初期盛初期盛初期 1 1；.2 2封封封封闭闭式气管内麻醉。式气管内麻醉。式气管内麻醉。式气管内麻醉。3 3手手手手术术技巧。技巧。技巧。技巧。4 4术术后管理，（后管理，（后管理，（后管理，（5050年代初，美国麻醉医生年代初，美国麻醉医生年代初，美国麻醉医生年代初，美国麻醉医生SuferSufer建立建立建立建立ICUICU病房）病房）病房）病房）5 5结结核化核化核化核化疗疗的的的的进进步，使愈合步，使愈合步，使愈合步，使愈合烧烧灼灼灼灼术术、胸膜外气胸、胸膜外气胸、胸膜外气胸、胸膜外气胸术术、胸膜外填充、胸膜外填充、胸膜外填充、胸膜外填充术术、人工气胸、人工气胸、人工气胸、人工气胸术术、人工气腹、人工气腹、人工气腹、人工气腹术疗术疗效增效增效增效增强强。第二次世界大第二次世界大第二次世界大第二次世界大战战以后，有机无刺激高分子材料以后，有机无刺激高分子材料以后，有机无刺激高分子材料以后，有机无刺激高分子材料问问世，胸膜外小球填世，胸膜外小球填世，胸膜外小球填世，胸膜外小球填充充充充术诞术诞生。致命缺点：生。致命缺点：生。致命缺点：生。致命缺点：压压迫坏死，几年后迫坏死，几年后迫坏死，几年后迫坏死，几年后废废止。代之止。代之止。代之止。代之弹弹性多孔小球的性多孔小球的性多孔小球的性多孔小球的骨膜外填充随着抗骨膜外填充随着抗骨膜外填充随着抗骨膜外填充随着抗结结核核核核药药的不断出的不断出的不断出的不断出现现，直接，直接，直接，直接疗疗法再次法再次法再次法再次讨论讨论，空洞切开，空洞切开，空洞切开，空洞切开，搔刮，肌肉填充。搔刮，肌肉填充。搔刮，肌肉填充。搔刮，肌肉填充。6 619551955年年年年SMSM、PASPAS、INHINH作作作作为为化化化化疗疗的主流。的主流。的主流。的主流。7 7肺叶切除、全肺切除。肺叶切除、全肺切除。肺叶切除、全肺切除。肺叶切除、全肺切除。8 8肺解剖肺解剖肺解剖肺解剖进进展，肺近代生理学的展，肺近代生理学的展，肺近代生理学的展，肺近代生理学的诞诞生。生。生。生。2024/5/27 2024/5/27 周一周一3 3.兴兴盛中期（盛中期（盛中期（盛中期（19551955年后）年后）年后）年后）上述上述上述上述术术式式式式进进一步一步一步一步发发展，接着展，接着展，接着展，接着 1 1难难治性肺治性肺治性肺治性肺结结核作核作核作核作为讨论为讨论重点。重点。重点。重点。2 26060年代年代年代年代RFPRFP，EMBEMB出出出出现现。3 3结结核性核性核性核性脓脓胸的治胸的治胸的治胸的治疗疗（在以前采用胸廓成形（在以前采用胸廓成形（在以前采用胸廓成形（在以前采用胸廓成形术术，现现在在在在可采用胸膜剥脱可采用胸膜剥脱可采用胸膜剥脱可采用胸膜剥脱术术）。）。）。）。兴兴盛末期（盛末期（盛末期（盛末期（19651965年后）年后）年后）年后）1 1初治患者痰菌阴初治患者痰菌阴初治患者痰菌阴初治患者痰菌阴转转率率率率100%100%。2 2需手需手需手需手术术病病病病历历明明明明显显减少，手减少，手减少，手减少，手术对术对象慢性象慢性象慢性象慢性脓脓胸。胸。胸。胸。2024/5/27 2024/5/27 周一周一4 4.转换期（期（1975年后）年后）1 1肺肺肺肺结结核外科的萎核外科的萎核外科的萎核外科的萎缩缩。2 2肺癌比例增加。肺癌比例增加。肺癌比例增加。肺癌比例增加。2024/5/27 2024/5/27 周一周一5 5.2024/5/27 2024/5/27 周一周一6 6.一、肺一、肺结核外科治核外科治疗进展展 肺肺肺肺结结核的外科治核的外科治核的外科治核的外科治疗疗在我国已有在我国已有在我国已有在我国已有7070余年的余年的余年的余年的历历史。初期，史。初期，史。初期，史。初期，各种形式的萎陷各种形式的萎陷各种形式的萎陷各种形式的萎陷疗疗法、胸廓成形法、胸廓成形法、胸廓成形法、胸廓成形术术以及肺切除以及肺切除以及肺切除以及肺切除术术相相相相继应继应用于用于用于用于临临床，床，床，床，这这些手些手些手些手术术方法大大地降低了因活方法大大地降低了因活方法大大地降低了因活方法大大地降低了因活动动性性性性结结核感核感核感核感染造成的死亡率。染造成的死亡率。染造成的死亡率。染造成的死亡率。随着肺解剖、肺功能研究的随着肺解剖、肺功能研究的随着肺解剖、肺功能研究的随着肺解剖、肺功能研究的进进步及手步及手步及手步及手术术技技技技术术的不断提高，的不断提高，的不断提高，的不断提高，外科治外科治外科治外科治疗疗也以停止排菌，空洞也以停止排菌，空洞也以停止排菌，空洞也以停止排菌，空洞闭闭合合合合为为目的。由于目的。由于目的。由于目的。由于规规范化范化范化范化疗对疗对肺肺肺肺结结核病越来越有效，外科治核病越来越有效，外科治核病越来越有效，外科治核病越来越有效，外科治疗疗在确保肺断面内无在确保肺断面内无在确保肺断面内无在确保肺断面内无活活活活动动病灶存在的情况下，以小范病灶存在的情况下，以小范病灶存在的情况下，以小范病灶存在的情况下，以小范围围切除病灶或肺叶切除病灶或肺叶切除病灶或肺叶切除病灶或肺叶为为宜。宜。宜。宜。2024/5/27 2024/5/27 周一周一7 7.一、肺一、肺结核外科治核外科治疗进展（展（续）1 1、上世上世上世上世纪纪6060年代，肺年代，肺年代，肺年代，肺结结核合并支气管内膜核合并支气管内膜核合并支气管内膜核合并支气管内膜结结核病例由核病例由核病例由核病例由于采用粘膜外于采用粘膜外于采用粘膜外于采用粘膜外缝缝合方法，大大降低了支气管胸膜瘘的合方法，大大降低了支气管胸膜瘘的合方法，大大降低了支气管胸膜瘘的合方法，大大降低了支气管胸膜瘘的发发生生生生率。率。率。率。2 2、7070年代，支气管成形年代，支气管成形年代，支气管成形年代，支气管成形术术最大限度地保留了最大限度地保留了最大限度地保留了最大限度地保留了远远端正常支端正常支端正常支端正常支气管和肺气管和肺气管和肺气管和肺组织组织。适用于气管、支气管的局部狭窄或阻塞而。适用于气管、支气管的局部狭窄或阻塞而。适用于气管、支气管的局部狭窄或阻塞而。适用于气管、支气管的局部狭窄或阻塞而远远端支气管、肺端支气管、肺端支气管、肺端支气管、肺组织组织正常。正常。正常。正常。3 3、近年来，手、近年来，手、近年来，手、近年来，手术术入路从切除肋骨入胸，改成不切肋骨由入路从切除肋骨入胸，改成不切肋骨由入路从切除肋骨入胸，改成不切肋骨由入路从切除肋骨入胸，改成不切肋骨由肋肋肋肋间间入胸，更易被患者接受。入胸，更易被患者接受。入胸，更易被患者接受。入胸，更易被患者接受。4 4、电视电视胸腔胸腔胸腔胸腔镜辅镜辅助下小切口开胸手助下小切口开胸手助下小切口开胸手助下小切口开胸手术术，使肺，使肺，使肺，使肺结结核外科治核外科治核外科治核外科治疗创伤变疗创伤变得更小。得更小。得更小。得更小。2024/5/27 2024/5/27 周一周一8 8.一、肺一、肺结核外科治核外科治疗进展（展（续）近年来其它气管内治近年来其它气管内治近年来其它气管内治近年来其它气管内治疗疗，包括：高，包括：高，包括：高，包括：高频电频电刀治刀治刀治刀治疗疗，激光，激光，激光，激光治治治治疗疗，冷，冷，冷，冷冻冻治治治治疗疗，微波治，微波治，微波治，微波治疗疗和管腔内支架及球囊和管腔内支架及球囊和管腔内支架及球囊和管腔内支架及球囊扩张扩张治治治治疗疗气道狭窄等已逐步气道狭窄等已逐步气道狭窄等已逐步气道狭窄等已逐步应应用于用于用于用于临临床。床。床。床。另外，支气管另外，支气管另外，支气管另外，支气管动动脉栓塞脉栓塞脉栓塞脉栓塞术术成成成成为为治治治治疗疗大咯血的一种有效手大咯血的一种有效手大咯血的一种有效手大咯血的一种有效手段。段。段。段。采用采用采用采用SeldingerSeldinger法行股法行股法行股法行股动动脉穿刺，将浸泡于造影脉穿刺，将浸泡于造影脉穿刺，将浸泡于造影脉穿刺，将浸泡于造影剂剂中中中中已已已已软软化的小明胶海化的小明胶海化的小明胶海化的小明胶海绵颗绵颗粒注入咯血部位的支气管粒注入咯血部位的支气管粒注入咯血部位的支气管粒注入咯血部位的支气管动动脉，栓脉，栓脉，栓脉，栓塞塞塞塞该该部位的支气管部位的支气管部位的支气管部位的支气管动动脉治脉治脉治脉治疗疗大咯血。大咯血。大咯血。大咯血。还还有有有有对对肺肺肺肺结结核核核核严严重并重并重并重并发发症的治症的治症的治症的治疗疗也取得了一定的成也取得了一定的成也取得了一定的成也取得了一定的成绩绩，大网膜填塞或大网膜填塞或大网膜填塞或大网膜填塞或转转移肌瓣治移肌瓣治移肌瓣治移肌瓣治疗疗支气管胸膜瘘，以及生物胶粘支气管胸膜瘘，以及生物胶粘支气管胸膜瘘，以及生物胶粘支气管胸膜瘘，以及生物胶粘堵治堵治堵治堵治疗疗微小支气管胸膜瘘都取得了微小支气管胸膜瘘都取得了微小支气管胸膜瘘都取得了微小支气管胸膜瘘都取得了较较好的效果。好的效果。好的效果。好的效果。2024/5/27 2024/5/27 周一周一9 9.一、肺一、肺结核外科治核外科治疗进展（展（续）随着肺随着肺随着肺随着肺结结核治核治核治核治疗疗的的的的进进步，手步，手步，手步，手术术适适适适应证应证也在也在也在也在发发生生生生变变化，化，化，化，肺肺肺肺结结核手核手核手核手术术治治治治疗趋疗趋于慎重，除慢性耐多于慎重，除慢性耐多于慎重，除慢性耐多于慎重，除慢性耐多药药者外，空洞肺者外，空洞肺者外，空洞肺者外，空洞肺结结核一般均先采取内科核一般均先采取内科核一般均先采取内科核一般均先采取内科规规范抗范抗范抗范抗结结核治核治核治核治疗疗。直径小于。直径小于。直径小于。直径小于3cm3cm的的的的结结核瘤排除癌性病核瘤排除癌性病核瘤排除癌性病核瘤排除癌性病变变者，者，者，者，应规应规范抗范抗范抗范抗结结核治核治核治核治疗疗。单侧毁损单侧毁损肺、肺、肺、肺、结结核性支气管狭窄或核性支气管狭窄或核性支气管狭窄或核性支气管狭窄或扩张扩张合并反复感染、耐多合并反复感染、耐多合并反复感染、耐多合并反复感染、耐多药结药结核或大核或大核或大核或大咯血者，咯血者，咯血者，咯血者，应应考考考考虑虑手手手手术术治治治治疗疗。随着新抗随着新抗随着新抗随着新抗结结核核核核药药物的出物的出物的出物的出现现以及治以及治以及治以及治疗疗模式的改模式的改模式的改模式的改进进，适于外，适于外，适于外，适于外科手科手科手科手术术的肺的肺的肺的肺结结核病例将会减少，外科手核病例将会减少，外科手核病例将会减少，外科手核病例将会减少，外科手术术治治治治疗疗的患者一般的患者一般的患者一般的患者一般占肺占肺占肺占肺结结核病患者核病患者核病患者核病患者总总数的数的数的数的2-5%2-5%。严严格掌握手格掌握手格掌握手格掌握手术术适适适适应证应证，把握手，把握手，把握手，把握手术术机，机，机，机，术术前及前及前及前及术术后后后后规规范抗范抗范抗范抗结结核治核治核治核治疗疗，在一定范，在一定范，在一定范，在一定范围围内内内内发挥发挥外科手外科手外科手外科手术术在在在在结结核病整体治核病整体治核病整体治核病整体治疗疗中的作用中的作用中的作用中的作用势势在必行。在必行。在必行。在必行。2024/5/27 2024/5/27 周一周一1010.2024/5/27 2024/5/27 周一周一1111.2024/5/27 2024/5/27 周一周一1212.北京胸科医院胸外科肺北京胸科医院胸外科肺结核核临床床资料料 本文本文本文本文报报道我院胸外科道我院胸外科道我院胸外科道我院胸外科19991999年年年年1 1月月月月-2007-2007年年年年1212月手月手月手月手术术切除的切除的切除的切除的388388例肺例肺例肺例肺结结核病的核病的核病的核病的临临床床床床疗疗效，供大家参考。效，供大家参考。效，供大家参考。效，供大家参考。388388例中男性例中男性例中男性例中男性208208例，女性例，女性例，女性例，女性180180例，男例，男例，男例，男/女女女女为为1.16:11.16:1。年。年。年。年龄龄1212岁岁-76-76岁岁，平均，平均，平均，平均40.040.0岁岁。本。本。本。本组组病例病例病例病例占我院同期住院肺占我院同期住院肺占我院同期住院肺占我院同期住院肺结结核病例的核病例的核病例的核病例的2.1%2.1%。全。全。全。全组术组术后病灶后病灶后病灶后病灶及支气管残断均及支气管残断均及支气管残断均及支气管残断均经经病理学病理学病理学病理学检查证实检查证实。入院入院入院入院查查痰痰痰痰结结核菌阳性核菌阳性核菌阳性核菌阳性7272例，阳性率例，阳性率例，阳性率例，阳性率18.6%18.6%。术术前前前前诊诊断：浸断：浸断：浸断：浸润润性肺性肺性肺性肺结结核核核核9595例、例、例、例、结结核球或干酪性肺炎核球或干酪性肺炎核球或干酪性肺炎核球或干酪性肺炎2222例、肺内阴影例、肺内阴影例、肺内阴影例、肺内阴影8181例、慢性例、慢性例、慢性例、慢性纤维纤维空洞性肺空洞性肺空洞性肺空洞性肺结结核核核核5858例、例、例、例、肺肺肺肺结结核合并曲菌球形成核合并曲菌球形成核合并曲菌球形成核合并曲菌球形成1515例、例、例、例、结结核性支气管狭窄核性支气管狭窄核性支气管狭窄核性支气管狭窄2828例、例、例、例、结结核性核性核性核性毁损毁损肺肺肺肺5959例、例、例、例、结结核性支气管胸膜瘘核性支气管胸膜瘘核性支气管胸膜瘘核性支气管胸膜瘘6 6例、例、例、例、急急急急诊结诊结核性大咯血核性大咯血核性大咯血核性大咯血2424例。例。例。例。2424例大咯血患者例大咯血患者例大咯血患者例大咯血患者2424小小小小时时平平平平均量均量均量均量为为900ml(600ml-1800ml)900ml(600ml-1800ml)。2024/5/27 2024/5/27 周一周一1313.全全全全组组有耐有耐有耐有耐药资药资料料料料2222例，其中例，其中例，其中例，其中单单一耐一耐一耐一耐药药肺肺肺肺结结核核核核2 2例，多例，多例，多例，多耐耐耐耐药药肺肺肺肺结结核核核核5 5例，例，例，例，MDR-TB15MDR-TB15例。耐例。耐例。耐例。耐药药患者包括：患者包括：患者包括：患者包括：单单或双或双或双或双肺浸肺浸肺浸肺浸润润性肺性肺性肺性肺结结核核核核5 5例，慢性例，慢性例，慢性例，慢性纤维纤维空洞性肺空洞性肺空洞性肺空洞性肺结结核核核核7 7例和例和例和例和结结核性核性核性核性毁损毁损肺肺肺肺1010例。例。例。例。全全全全组组平均病史平均病史平均病史平均病史36.536.5个月，其中初治病人个月，其中初治病人个月，其中初治病人个月，其中初治病人3434例，复治病例，复治病例，复治病例，复治病人人人人306306例。全例。全例。全例。全组组患者抗患者抗患者抗患者抗结结核治核治核治核治疗疗平均平均平均平均20.120.1个月（个月（个月（个月（0 0月月月月-180-180月）。月）。月）。月）。2024/5/27 2024/5/27 周一周一1414.全全全全组组388388例肺例肺例肺例肺结结核病手核病手核病手核病手术术方式（例）方式（例）方式（例）方式（例）*胸膜全肺胸膜全肺2 2例、胸膜复合肺叶例、胸膜复合肺叶1 1例、支气管胸膜瘘修例、支气管胸膜瘘修补补+胸廓成形胸廓成形术术3 3例例 浸浸浸浸润结润结核核核核 干酪肺炎干酪肺炎干酪肺炎干酪肺炎 慢慢慢慢纤纤洞洞洞洞 曲菌球曲菌球曲菌球曲菌球 支气管狭窄支气管狭窄支气管狭窄支气管狭窄 毁损毁损肺肺肺肺 总计总计例数例数例数例数全肺切除全肺切除全肺切除全肺切除术术 7 7 1 6 9 52 827 7 1 6 9 52 827 7 1 6 9 52 827 7 1 6 9 52 82胸膜全肺切除胸膜全肺切除胸膜全肺切除胸膜全肺切除术术 1 2 10 131 2 10 131 2 10 131 2 10 13肺叶切除肺叶切除肺叶切除肺叶切除术术 83 42 49 7 6 4 19183 42 49 7 6 4 19183 42 49 7 6 4 19183 42 49 7 6 4 191复合肺叶切除复合肺叶切除复合肺叶切除复合肺叶切除术术 7 4 5 2 1 197 4 5 2 1 197 4 5 2 1 197 4 5 2 1 19胸膜肺叶切除胸膜肺叶切除胸膜肺叶切除胸膜肺叶切除术术 3 1 2 1 73 1 2 1 73 1 2 1 73 1 2 1 7肺段或楔形切除肺段或楔形切除肺段或楔形切除肺段或楔形切除术术 14 31 7 3 5514 31 7 3 5514 31 7 3 5514 31 7 3 55气管、支气管成形气管、支气管成形气管、支气管成形气管、支气管成形术术 11 1111 1111 1111 11脓脓腔腔腔腔纤维纤维板剥脱板剥脱板剥脱板剥脱术术 1 1 21 1 21 1 21 1 2全肺切除全肺切除全肺切除全肺切除+胸廓成形胸廓成形胸廓成形胸廓成形术术 1 11 11 11 1血管蒂肌瓣移植血管蒂肌瓣移植血管蒂肌瓣移植血管蒂肌瓣移植术术 1 1 1 1 1 1 1 1 支气管胸膜瘘修支气管胸膜瘘修支气管胸膜瘘修支气管胸膜瘘修补术补术 6*66*66*66*6总计总计例数例数例数例数 116 85 66 18 28 75 388 116 85 66 18 28 75 388 116 85 66 18 28 75 388 116 85 66 18 28 75 388 2024/5/27 2024/5/27 周一周一1515.全全全全组组手手手手术术平均出血量平均出血量平均出血量平均出血量375.5ml375.5ml。全肺切除平均出血量。全肺切除平均出血量。全肺切除平均出血量。全肺切除平均出血量276.3ml276.3ml，肺叶切除平均出血量，肺叶切除平均出血量，肺叶切除平均出血量，肺叶切除平均出血量195ml195ml，肺段或楔形切除，肺段或楔形切除，肺段或楔形切除，肺段或楔形切除平均出血量平均出血量平均出血量平均出血量65.2ml65.2ml，其它手，其它手，其它手，其它手术术平均出血量平均出血量平均出血量平均出血量852.2ml852.2ml。全全全全组组耐耐耐耐药药肺肺肺肺结结核病核病核病核病2222例，包括：全肺切除例，包括：全肺切除例，包括：全肺切除例，包括：全肺切除术术9 9例、肺叶例、肺叶例、肺叶例、肺叶或复合肺叶切除或复合肺叶切除或复合肺叶切除或复合肺叶切除术术1111例、支气管胸膜瘘例、支气管胸膜瘘例、支气管胸膜瘘例、支气管胸膜瘘补补+胸廓成形胸廓成形胸廓成形胸廓成形术术1 1例、例、例、例、带带血管蒂肌瓣移植血管蒂肌瓣移植血管蒂肌瓣移植血管蒂肌瓣移植术术1 1例。耐例。耐例。耐例。耐药药肺肺肺肺结结核手核手核手核手术术平均出血平均出血平均出血平均出血量量量量702.9ml702.9ml。手手手手术术并并并并发发症症症症发发生率生率生率生率8.5%(33/388)8.5%(33/388)，其中急性呼吸衰竭，其中急性呼吸衰竭，其中急性呼吸衰竭，其中急性呼吸衰竭1818例、胸腔内活例、胸腔内活例、胸腔内活例、胸腔内活动动性出血性出血性出血性出血1 1 例、胸腔感染例、胸腔感染例、胸腔感染例、胸腔感染6 6例、心律失常例、心律失常例、心律失常例、心律失常8 8例。无手例。无手例。无手例。无手术术死亡病例。全死亡病例。全死亡病例。全死亡病例。全组组平均住院日平均住院日平均住院日平均住院日4242天（天（天（天（1313天天天天-416416天）。天）。天）。天）。临临床治愈率床治愈率床治愈率床治愈率96.0%96.0%。白白白白连连启启启启.388.388例肺例肺例肺例肺结结核外科切除病例分析核外科切除病例分析核外科切除病例分析核外科切除病例分析.中国防中国防中国防中国防痨杂痨杂志，志，志，志，20092009年年年年8 8月，月，月，月，3131（8 8）：）：）：）：484-487.484-487.2024/5/27 2024/5/27 周一周一1616.二、空洞性肺二、空洞性肺结核的外科治核的外科治疗 空洞性肺空洞性肺空洞性肺空洞性肺结结核是浸核是浸核是浸核是浸润润性肺性肺性肺性肺结结核、肺核、肺核、肺核、肺结结核瘤和干酪性肺核瘤和干酪性肺核瘤和干酪性肺核瘤和干酪性肺炎等的干酪性坏死炎等的干酪性坏死炎等的干酪性坏死炎等的干酪性坏死组织发组织发生液化、脱落与排出，形成空洞。生液化、脱落与排出，形成空洞。生液化、脱落与排出，形成空洞。生液化、脱落与排出，形成空洞。空洞性肺空洞性肺空洞性肺空洞性肺结结核是核是核是核是结结核病的重要核病的重要核病的重要核病的重要传传染源。染源。染源。染源。（一）手（一）手（一）手（一）手术术适适适适应应症症症症 1 1、初治和复治空洞性肺、初治和复治空洞性肺、初治和复治空洞性肺、初治和复治空洞性肺结结核患者核患者核患者核患者经经内科内科内科内科规规范抗范抗范抗范抗结结核治核治核治核治疗疗1818个月，空洞无明个月，空洞无明个月，空洞无明个月，空洞无明显变显变化或增厚、增大化或增厚、增大化或增厚、增大化或增厚、增大,痰痰痰痰结结核菌持核菌持核菌持核菌持续续阳性，尤其是阳性，尤其是阳性，尤其是阳性，尤其是对对多种抗多种抗多种抗多种抗结结核核核核药药物耐物耐物耐物耐药药者。者。者。者。2 2、空洞性肺、空洞性肺、空洞性肺、空洞性肺结结核特核特核特核特别别是厚壁空洞，合并反复咯血或是厚壁空洞，合并反复咯血或是厚壁空洞，合并反复咯血或是厚壁空洞，合并反复咯血或继继发发感染等，感染等，感染等，感染等，临临床症状明床症状明床症状明床症状明显显，药药物治物治物治物治疗疗无效者。无效者。无效者。无效者。3 3、不能除外癌性空洞者。、不能除外癌性空洞者。、不能除外癌性空洞者。、不能除外癌性空洞者。2024/5/27 2024/5/27 周一周一1717.二、空洞性肺二、空洞性肺结核的外科治核的外科治疗（续）（二）（二）（二）（二）术术前准前准前准前准备备 1 1、痰、痰、痰、痰结结核菌核菌核菌核菌检查检查及耐及耐及耐及耐药药性性性性试验试验。2 2、气管、气管、气管、气管镜检查镜检查，如存，如存，如存，如存在内膜在内膜在内膜在内膜结结核病核病核病核病变应变应做相做相做相做相应应治治治治疗疗，病，病，病，病变变治愈或好治愈或好治愈或好治愈或好转转后再行手后再行手后再行手后再行手术术治治治治疗疗。3 3、呼吸道、呼吸道、呼吸道、呼吸道雾雾化吸入治化吸入治化吸入治化吸入治疗疗，对对防止防止防止防止术术后并后并后并后并发发症具症具症具症具有有有有积积极意极意极意极意义义。4 4、肺功能、肺功能、肺功能、肺功能测测定和血气分析，定和血气分析，定和血气分析，定和血气分析，对对保保保保证证手手手手术术安安安安全十分必要。全十分必要。全十分必要。全十分必要。（三）手（三）手（三）手（三）手术术要点要点要点要点 空洞所在肺段或肺叶的切除。一空洞所在肺段或肺叶的切除。一空洞所在肺段或肺叶的切除。一空洞所在肺段或肺叶的切除。一侧侧肺多肺多肺多肺多发发空洞，必要空洞，必要空洞，必要空洞，必要时时可考可考可考可考虑虑全肺切除，全肺切除，全肺切除，全肺切除，对侧对侧肺肺肺肺应应无活无活无活无活动动病病病病变变。手。手。手。手术应术应做到肺断做到肺断做到肺断做到肺断面无面无面无面无结结核病灶，以免出核病灶，以免出核病灶，以免出核病灶，以免出现术现术后肺断面瘘或后肺断面瘘或后肺断面瘘或后肺断面瘘或脓脓胸。支气管残胸。支气管残胸。支气管残胸。支气管残端端端端缝缝合合合合应组织应组织状状状状态态正常并无正常并无正常并无正常并无张张力，用周力，用周力，用周力，用周围组织围组织包埋支气管包埋支气管包埋支气管包埋支气管残端。残端。残端。残端。术术中操作中操作中操作中操作应应避免避免避免避免结结核空洞破核空洞破核空洞破核空洞破损污损污染胸腔。染胸腔。染胸腔。染胸腔。（四）（四）（四）（四）术术后注意事后注意事后注意事后注意事项项 术术后后后后应应根据切除根据切除根据切除根据切除标标本的病理本的病理本的病理本的病理组织组织学学学学检查结检查结果以及果以及果以及果以及结结核菌核菌核菌核菌是否耐是否耐是否耐是否耐药药和和和和术术后余肺状况来确定化后余肺状况来确定化后余肺状况来确定化后余肺状况来确定化疗时间疗时间。对对于于于于长长期排菌期排菌期排菌期排菌及耐及耐及耐及耐药药病例，病例，病例，病例，术术后后后后应给应给予予予予3 3种以上的敏感抗种以上的敏感抗种以上的敏感抗种以上的敏感抗结结核核核核药药物治物治物治物治疗疗1212个月以上。个月以上。个月以上。个月以上。2024/5/27 2024/5/27 周一周一1818.三、三、结核瘤核瘤 结结核球也称核球也称核球也称核球也称结结核瘤，直径一般核瘤，直径一般核瘤，直径一般核瘤，直径一般2cm2cm，呈，呈，呈，呈圆圆、椭圆椭圆或或或或稍不稍不稍不稍不规则规则形等。有完整的形等。有完整的形等。有完整的形等。有完整的纤维纤维包膜，内含干酪坏死包膜，内含干酪坏死包膜，内含干酪坏死包膜，内含干酪坏死组织组织，可可可可见钙见钙化，活化，活化，活化，活动动性病灶部分干酪性病灶部分干酪性病灶部分干酪性病灶部分干酪样样坏死坏死坏死坏死组织组织溶解，甚至空溶解，甚至空溶解，甚至空溶解，甚至空洞形成，洞形成，洞形成，洞形成，结结核瘤附近常有核瘤附近常有核瘤附近常有核瘤附近常有结节结节性性性性卫卫星灶。有效的星灶。有效的星灶。有效的星灶。有效的药药物不能物不能物不能物不能达到病灶或达到病灶或达到病灶或达到病灶或仅仅有少有少有少有少许药许药物渗入病灶，无法达到治物渗入病灶，无法达到治物渗入病灶，无法达到治物渗入病灶，无法达到治疗疗目的，目的，目的，目的，并并并并对对不同不同不同不同药药物物物物产产生不同程度的耐生不同程度的耐生不同程度的耐生不同程度的耐药药。（一）手（一）手（一）手（一）手术术适适适适应应症症症症 1 1、结结核瘤核瘤核瘤核瘤规规范抗范抗范抗范抗结结核治核治核治核治疗疗1212月以上，痰菌阳性，合并咯月以上，痰菌阳性，合并咯月以上，痰菌阳性，合并咯月以上，痰菌阳性，合并咯血者。血者。血者。血者。2 2、结结核瘤不能排除核瘤不能排除核瘤不能排除核瘤不能排除恶恶性病性病性病性病变变者。者。者。者。3 3、结结核瘤直径大于核瘤直径大于核瘤直径大于核瘤直径大于3cm3cm，经规经规范抗范抗范抗范抗结结核治核治核治核治疗疗无效，或无效，或无效，或无效，或规规范抗范抗范抗范抗结结核治核治核治核治疗疗期期期期间结间结核瘤短期内增大，可作核瘤短期内增大，可作核瘤短期内增大，可作核瘤短期内增大，可作为为手手手手术术相相相相对对适适适适应证应证。2024/5/27 2024/5/27 周一周一1919.三、三、结核瘤（核瘤（续）（二）（二）（二）（二）术术前准前准前准前准备备 1 1、痰、痰、痰、痰结结核菌核菌核菌核菌检查检查。2 2、气管、气管、气管、气管镜检查镜检查，如存在内膜，如存在内膜，如存在内膜，如存在内膜结结核病核病核病核病变应变应做相做相做相做相应应治治治治疗疗，如呼吸道，如呼吸道，如呼吸道，如呼吸道雾雾化吸入治化吸入治化吸入治化吸入治疗疗，病，病，病，病变变治愈或好治愈或好治愈或好治愈或好转转后再行手后再行手后再行手后再行手术术治治治治疗疗。3 3、肺功能、肺功能、肺功能、肺功能测测定，手定，手定，手定，手术术方式及切除范方式及切除范方式及切除范方式及切除范围应围应注意患者是否能耐受。注意患者是否能耐受。注意患者是否能耐受。注意患者是否能耐受。（三）手（三）手（三）手（三）手术术要点要点要点要点 术术中中中中应应作冰作冰作冰作冰冻冻切片病理切片病理切片病理切片病理检查检查以明确以明确以明确以明确诊诊断，断，断，断，结结核球者手核球者手核球者手核球者手术术宜保守，宜保守，宜保守，宜保守，对对位于肺表面孤立病灶者可作楔形切除，位于肺位于肺表面孤立病灶者可作楔形切除，位于肺位于肺表面孤立病灶者可作楔形切除，位于肺位于肺表面孤立病灶者可作楔形切除，位于肺深部者可行肺段或肺叶切除。手深部者可行肺段或肺叶切除。手深部者可行肺段或肺叶切除。手深部者可行肺段或肺叶切除。手术应术应做到肺断面无做到肺断面无做到肺断面无做到肺断面无结结核病核病核病核病变变，以免出，以免出，以免出，以免出现术现术后肺断面瘘或后肺断面瘘或后肺断面瘘或后肺断面瘘或脓脓胸。胸。胸。胸。（四）（四）（四）（四）术术后注意事后注意事后注意事后注意事项项 术术后行后行后行后行结结核瘤内病核瘤内病核瘤内病核瘤内病变组织变组织的的的的结结核菌核菌核菌核菌检查检查。术术后后后后应给应给予予予予规规范抗范抗范抗范抗结结核治核治核治核治疗疗6 6个月以上。个月以上。个月以上。个月以上。2024/5/27 2024/5/27 周一周一2020.四、大咯血的外科治四、大咯血的外科治疗 临临床上将一次咯血量超床上将一次咯血量超床上将一次咯血量超床上将一次咯血量超过过300ml300ml，或，或，或，或24h24h咯血量超咯血量超咯血量超咯血量超过过600ml600ml的咯血称的咯血称的咯血称的咯血称为为大咯血。大咯血的病因大致有以下几大咯血。大咯血的病因大致有以下几大咯血。大咯血的病因大致有以下几大咯血。大咯血的病因大致有以下几类类:感染性疾病，感染性疾病，感染性疾病，感染性疾病，肿肿瘤，胸部瘤，胸部瘤，胸部瘤，胸部创伤创伤，先天性血管畸形，胸腔，先天性血管畸形，胸腔，先天性血管畸形，胸腔，先天性血管畸形，胸腔内心血管病内心血管病内心血管病内心血管病变变，异物，医源性，异物，医源性，异物，医源性，异物，医源性损伤损伤等。肺等。肺等。肺等。肺结结核是咯血最核是咯血最核是咯血最核是咯血最为为常常常常见见的病因。的病因。的病因。的病因。大咯血大咯血大咯血大咯血时应绝对时应绝对卧床，一般卧床，一般卧床，一般卧床，一般应应平卧或身体偏向患平卧或身体偏向患平卧或身体偏向患平卧或身体偏向患侧侧，解除呼吸道梗阻，保解除呼吸道梗阻，保解除呼吸道梗阻，保解除呼吸道梗阻，保证证呼吸道通呼吸道通呼吸道通呼吸道通畅畅，使用止血，使用止血，使用止血，使用止血药药物，物，物，物，输输血血血血补补充充充充丢丢失的血容量。必要失的血容量。必要失的血容量。必要失的血容量。必要时时行出血部位支气管行出血部位支气管行出血部位支气管行出血部位支气管动动脉栓塞脉栓塞脉栓塞脉栓塞术术等。上述措施无效等。上述措施无效等。上述措施无效等。上述措施无效时应请时应请胸外科会胸外科会胸外科会胸外科会诊诊。2024/5/27 2024/5/27 周一周一2121.四、大咯血的外科治四、大咯血的外科治疗（续）（一）手（一）手（一）手（一）手术术适适适适应应症症症症 1 1、一次咯血量超、一次咯血量超、一次咯血量超、一次咯血量超过过300ml300ml，或，或，或，或24h24h咯血量大于咯血量大于咯血量大于咯血量大于600ml600ml，内科保守治内科保守治内科保守治内科保守治疗疗无效者。无效者。无效者。无效者。2 2、反复大咯血，曾出、反复大咯血，曾出、反复大咯血，曾出、反复大咯血，曾出现现窒息、窒息先兆或低血窒息、窒息先兆或低血窒息、窒息先兆或低血窒息、窒息先兆或低血压压、休克、休克、休克、休克者。者。者。者。3 3、出血部位明确。、出血部位明确。、出血部位明确。、出血部位明确。4 4、心肺功能和全身状况能耐受手、心肺功能和全身状况能耐受手、心肺功能和全身状况能耐受手、心肺功能和全身状况能耐受手术术。2024/5/27 2024/5/27 周一周一2222.四、大咯血的外科治四、大咯血的外科治疗（续）（二）（二）（二）（二）术术前准前准前准前准备备 出血部位的判断：出血部位的判断：出血部位的判断：出血部位的判断：结结合肺合肺合肺合肺结结核病史、症状体征、核病史、症状体征、核病史、症状体征、核病史、症状体征、X X线检线检查查、胸部、胸部、胸部、胸部CTCT断断断断层层、纤维纤维支气管支气管支气管支气管镜检查镜检查支气管、支气管、支气管、支气管、动动脉或肺脉或肺脉或肺脉或肺动动脉造影等，出血部位的判断一般比脉造影等，出血部位的判断一般比脉造影等，出血部位的判断一般比脉造影等，出血部位的判断一般比较较容易。另外，咯血容易。另外，咯血容易。另外，咯血容易。另外，咯血期期期期间间的肺部听的肺部听的肺部听的肺部听诊诊，对对咯血部位的判断常有很大帮助。支气咯血部位的判断常有很大帮助。支气咯血部位的判断常有很大帮助。支气咯血部位的判断常有很大帮助。支气管管管管动动脉栓塞脉栓塞脉栓塞脉栓塞术术等技等技等技等技术术的的的的应应用，使用，使用，使用，使许许多大咯血患者多大咯血患者多大咯血患者多大咯血患者获获得得得得满满意意意意疗疗效。然而，咯血患者原效。然而，咯血患者原效。然而，咯血患者原效。然而，咯血患者原发发病因依然存在，病因依然存在，病因依然存在，病因依然存在，许许多患者在支多患者在支多患者在支多患者在支气管气管气管气管动动脉栓塞脉栓塞脉栓塞脉栓塞术术后再次出后再次出后再次出后再次出现现咯血，因此后咯血，因此后咯血，因此后咯血，因此后续续的外科根治性的外科根治性的外科根治性的外科根治性治治治治疗疗仍然是必要的。仍然是必要的。仍然是必要的。仍然是必要的。手手手手术应术应在休克在休克在休克在休克纠纠正，血容量正，血容量正，血容量正，血容量补补足，大咯血足，大咯血足，大咯血足，大咯血暂暂停，病情相停，病情相停，病情相停，病情相对稳对稳定定定定时进时进行。但当大咯血危及患者生命，其它治行。但当大咯血危及