肠道门诊及发热门诊设置情况调查表(医疗机构)-(1).doc

(完整版)肠道门诊及发热门诊设置情况调查表(医疗机构) (1)
附件5
肠道门诊及发热门诊设置情况调查表
一、肠道门诊
1、是否设立独立的肠道门诊:是□ 否□
2、肠道门诊的引导标志是否醒目:是□ 否□
3、肠道门诊开诊时间： 月 日;开诊至 月 日，就诊人数 例。
其中肠炎 例，伤寒副伤寒 例，腹泻 例，霍乱 例，菌痢 例。
疫情报告 例。采样 份，检样 份.
4、肠道门诊位置、布局合理：是□ 否□
(1）门诊设施：诊疗室□ 观察室□ 药房□ 专用厕所□ 防蝇设施□
（2）人员:专(兼）职医生 人
专（兼)职护士 人
专（兼）职检验 人
（3）采样：采便管□ 采便盒□
（4）腹泻病人就诊登记本:有□ 无□,如有登记项目（姓名□ 性别□ 年龄□ 职业 □详细地址□ 发病日期□ 就诊日期□ 主要症状□ 体征□ 病名(诊断）□ 检验结果□ 初诊或复诊□）。登记 例，齐全 例.
5、肠道门诊消毒情况管理：
（1)医生护士诊疗处是否有抗菌洗手液：是□ 否□
（2）诊室内水笼头：有□无□,是否为非触摸式：是□ 否□
（3）干手设施:
干手机：是□ 否□； 擦手纸：是□ 否□；
毛巾：是□ 否□(公用还是1人1用？请备注 )。
（4）呕吐物容器:有□ 无□,内有消毒液：是□ 否□.
（5)各类消毒剂有效期合格：是□ 否□，如有失效消毒剂,则消毒剂名称和失效期为: 。
（6）有消毒记录：有□ 无□。
（7）医用垃圾：分类存放，符合规范：是□ 否□.
6、医务人员个人防护
（1）白大衣或倒背衣：穿□ 无□
（2)帽子：戴□ 无□
(3)口罩：戴□ 无□
（4）手套：戴□ 无□
7、医疗机构内是否有肠道传染病宣传材料 是□ 否 □

二、发热门诊
1、基础设施和制度
（1）发热门诊的引导标志是否醒目：是□ 否□
（2)发热门诊独立设置，与其他门诊相隔离：是□ 否□
（3)设隔离留观室，与发热门诊相临近，与其他门诊、病区相隔离:是□ 否□
(4）工作制度健全，工作流程上墙:是□ 否□
（5）发热门诊有“病人就诊须知”告示：是□ 否□
2、内部设置
（1）三区（清洁区、半污染区、污染区）分隔合理、明确，各区间有物理隔断:是□ 否□
（2）医务人员通道和病人通道分别设置:是□ 否□
（3)室内有良好的自然通风和强制通风设施：是□ 否□
（4）有病人专用卫生间、医务人员专用卫生间：是□ 否□
（5）诊室、更衣室、卫生处置室、卫生间有非手触式（肘式、脚踏式、感应式）洗手装置：是□ 否□
3、消毒隔离
（1）有消毒记录：是□ 否□
（2）所有就诊病人均戴口罩，医院为未带者提供口罩：是□ 否□
（3)医务人员个人防护：
①白大衣或倒背衣：穿□ 无□；②帽子:戴□ 无□；③口罩：戴□ 无□；④手套：戴□ 无□
（4)病人检查时使用的诊疗器械(体温计、压舌板等）专用,并做到一人一换一消毒:戴□ 无□

被查单位负责人签字： 调查时间
调查组主要成员签字：