1、(完整版)肠道门诊及发热门诊设置情况调查表(医疗机构) (1)附件5肠道门诊及发热门诊设置情况调查表一、肠道门诊1、是否设立独立的肠道门诊:是 否2、肠道门诊的引导标志是否醒目:是 否3、肠道门诊开诊时间： 月 日;开诊至 月 日，就诊人数 例。其中肠炎 例，伤寒副伤寒 例，腹泻 例，霍乱 例，菌痢 例。疫情报告 例。采样 份，检样 份.4、肠道门诊位置、布局合理：是 否 (1）门诊设施：诊疗室 观察室 药房 专用厕所 防蝇设施 （2）人员:专(兼）职医生 人 专（兼)职护士 人 专（兼）职检验 人（3）采样：采便管 采便盒 （4）腹泻病人就诊登记本:有 无,如有登记项目（姓名 性别 年龄 职
2、业 详细地址 发病日期 就诊日期 主要症状 体征 病名(诊断） 检验结果 初诊或复诊）。登记 例，齐全 例.5、肠道门诊消毒情况管理：（1)医生护士诊疗处是否有抗菌洗手液：是 否（2）诊室内水笼头：有无,是否为非触摸式：是 否（3）干手设施:干手机：是 否； 擦手纸：是 否；毛巾：是 否(公用还是1人1用？请备注 )。（4）呕吐物容器:有 无,内有消毒液：是 否.（5)各类消毒剂有效期合格：是 否，如有失效消毒剂,则消毒剂名称和失效期为: 。（6）有消毒记录：有 无。（7）医用垃圾：分类存放，符合规范：是 否.6、医务人员个人防护（1）白大衣或倒背衣：穿 无（2)帽子：戴 无(3)口罩：戴 无
3、（4）手套：戴 无7、医疗机构内是否有肠道传染病宣传材料 是 否 二、发热门诊1、基础设施和制度（1）发热门诊的引导标志是否醒目：是 否（2)发热门诊独立设置，与其他门诊相隔离：是 否（3)设隔离留观室，与发热门诊相临近，与其他门诊、病区相隔离:是 否(4）工作制度健全，工作流程上墙:是 否（5）发热门诊有“病人就诊须知”告示：是 否2、内部设置（1）三区（清洁区、半污染区、污染区）分隔合理、明确，各区间有物理隔断:是 否（2）医务人员通道和病人通道分别设置:是 否（3)室内有良好的自然通风和强制通风设施：是 否（4）有病人专用卫生间、医务人员专用卫生间：是 否（5）诊室、更衣室、卫生处置室、卫生间有非手触式（肘式、脚踏式、感应式）洗手装置：是 否3、消毒隔离（1）有消毒记录：是 否（2）所有就诊病人均戴口罩，医院为未带者提供口罩：是 否（3)医务人员个人防护：白大衣或倒背衣：穿 无；帽子:戴 无；口罩：戴 无；手套：戴 无（4)病人检查时使用的诊疗器械(体温计、压舌板等）专用,并做到一人一换一消毒:戴 无被查单位负责人签字： 调查时间 调查组主要成员签字：
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