1中医诊断问诊.ppt

第一章问诊第一章问诊中医诊断学第一章问诊第一章问诊问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过，现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。第一节问诊的意义及方法第一节问诊的意义及方法n n一、问诊的意义一、问诊的意义n n 1 1、全面掌握病情资料的有效方法。为医生分析、全面掌握病情资料的有效方法。为医生分析病情、辨证与治疗提供可靠依据。病情、辨证与治疗提供可靠依据。n n2 2、为有目的地进行其他诊法检查提供线索。、为有目的地进行其他诊法检查提供线索。n n3 3、为早期发现病情、早期诊治提供可能。、为早期发现病情、早期诊治提供可能。n n4 4、此外，通过问诊还可了解患者的思想动态，以、此外，通过问诊还可了解患者的思想动态，以便及时进行开导，也有助于开展心理治疗。便及时进行开导，也有助于开展心理治疗。二、问诊的方法二、问诊的方法二、问诊的方法二、问诊的方法问诊的方法与注意事项：问诊的方法与注意事项：n n环境要安静适宜。询问病情，宜直接询问病员本人，若因病环境要安静适宜。询问病情，宜直接询问病员本人，若因病重意识不清时，可向知情人或伴随者询问，但当病人能陈述时，重意识不清时，可向知情人或伴随者询问，但当病人能陈述时，应及时加以核实或补充，以便资料准确，可靠。应及时加以核实或补充，以便资料准确，可靠。n n 态度要严肃和蔼。态度要严肃和蔼。n n 语言应通俗易懂，切忌使用听不懂的医学术语。语言应通俗易懂，切忌使用听不懂的医学术语。n n 要详细全面，避免暗示。可作某些提示，但绝不能凭主观去要详细全面，避免暗示。可作某些提示，但绝不能凭主观去暗示套问，以免病情资料片面、失真，影响正确的诊断。暗示套问，以免病情资料片面、失真，影响正确的诊断。n n 要围绕主诉，逐步展开。对危急病人应扼要地询问，以便迅要围绕主诉，逐步展开。对危急病人应扼要地询问，以便迅速抢救病人，病情缓解再详细地询问。速抢救病人，病情缓解再详细地询问。第二节问诊的内容第二节问诊的内容n n问诊的内容：包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。询问时，应根据就诊对象，如：初诊或复诊、门诊或住院等实际情况，有针对性地进行询问。一、一般情况一、一般情况n n内容：姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。n n意义：便于与病人或家属进行联系和随访，对病人的诊断和治疗负责。可使医生获得与疾病有关的资料，为诊断治疗提供一定依据。年龄、性别、职业、籍贯等不同，则有不同的多发病。二、主诉二、主诉（一）含义：主诉是病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。例如：四肢关节游走性疼痛一个月。发热、咳嗽三天。（二）要求：（二）要求：n n1、抓住主诉。主诉包括单主诉(病人只有一个痛苦)、及复合主诉（病人有两个或两个以上的痛苦）。n n2、提炼主诉，突出主诉的四要素（症的部位、性质、程度、时间；前三者可合并，时间必须单列出）。n n3、文字精炼，不写病程，不写病名。（三）意义：（三）意义：n n1 1、主诉往往是疾病的主要矛盾所在，一般只有主诉往往是疾病的主要矛盾所在，一般只有一、两个症，即是主症。一、两个症，即是主症。n n2 2、可初步估计疾病的范畴和类别、病势的轻重可初步估计疾病的范畴和类别、病势的轻重缓急。缓急。n n3 3、是进一步调查、认识、分析、处理疾病的重是进一步调查、认识、分析、处理疾病的重要线索。要线索。三、现病史三、现病史n n现病史是指围绕主诉从起病到就诊时疾病的发生，现病史是指围绕主诉从起病到就诊时疾病的发生，发展和变化，以及诊治经过。发展和变化，以及诊治经过。从以下几个方面进行询问。从以下几个方面进行询问。n n1 1、发病情况、发病情况发病时间，发病原因，最初症状发病时间，发病原因，最初症状及性质、部位等。及性质、部位等。n n2 2、病情演变、病情演变按时间顺序，询问病情演变的主按时间顺序，询问病情演变的主要情况。要情况。n n3 3、诊治经过、诊治经过曾作过的诊断和治疗情况。曾作过的诊断和治疗情况。n n4 4、现在症状、现在症状包括的内容较多，另作专门讨论。包括的内容较多，另作专门讨论。四、既往史四、既往史n n既往史又称过去病史，主要包括病人平素身体健康状况，以既往史又称过去病史，主要包括病人平素身体健康状况，以及过去曾患疾病的情况。及过去曾患疾病的情况。以下两个方面进行询问。以下两个方面进行询问。n n1 1、既往健康状况、既往健康状况可能与现患病有关，故可作为分析判断病情的依据。可能与现患病有关，故可作为分析判断病情的依据。n n2 2、既往患病情况、既往患病情况（1 1）、）、病人过去曾患过何种其他疾病，如麻疹、痢疾、疟病人过去曾患过何种其他疾病，如麻疹、痢疾、疟疾、白喉等传染病，疾、白喉等传染病，“肝病肝病”、痹病等。是否接受过预防、痹病等。是否接受过预防接种，有无药物或其他过敏史，作过何种手术治疗等，都接种，有无药物或其他过敏史，作过何种手术治疗等，都应加以询问。应加以询问。（2 2）、）、病人既往所患病，可能与现患病证密切相关。病人既往所患病，可能与现患病证密切相关。五、个人生活史五、个人生活史n n个人生活史是指患者的日常生活、工作等方面的有关情况。个人生活史是指患者的日常生活、工作等方面的有关情况。因为社会因素、生活习惯、劳动条件等，对某些疾病的发因为社会因素、生活习惯、劳动条件等，对某些疾病的发生、病理变化，可能都有一定的关系。生、病理变化，可能都有一定的关系。个人生活史的询问包括个人生活史的询问包括n n生活经历生活经历出生地、居住地、经历地。出生地、居住地、经历地。n n精神情志精神情志性格特征、精神状况。性格特征、精神状况。n n饮食起居饮食起居饮食嗜好，起居习惯。饮食嗜好，起居习惯。n n婚姻生育婚姻生育是否结婚，结婚年龄，生育子女情况。是否结婚，结婚年龄，生育子女情况。n n小儿出生前后的情况小儿出生前后的情况 六、家族史六、家族史n n家族史的询问是指与病人长期生活相处的父家族史的询问是指与病人长期生活相处的父母、兄弟、姐妹、丈夫妻子、子女等人的健母、兄弟、姐妹、丈夫妻子、子女等人的健康和患病情况，必要时询问直系亲属的死亡康和患病情况，必要时询问直系亲属的死亡原因。因为某些疾病具有传染性、遗传性，原因。因为某些疾病具有传染性、遗传性，因而询问家族史，有助于对现患疾病的诊断。因而询问家族史，有助于对现患疾病的诊断。第三节问现在症第三节问现在症n n问现在症是指对病人就诊时所感到的痛苦和不适，问现在症是指对病人就诊时所感到的痛苦和不适，以及与病情相关的全身情况进行详细询问。以及与病情相关的全身情况进行详细询问。n n症状是病理变化的反映，是诊病、辨证的主要依症状是病理变化的反映，是诊病、辨证的主要依据。问现在症状，是问诊的主要内容，对确诊病据。问现在症状，是问诊的主要内容，对确诊病情有重要作用。情有重要作用。n n问现在症的内容涉及范围较为广泛，可参考张景问现在症的内容涉及范围较为广泛，可参考张景岳的岳的十问歌十问歌进行。在实际运用时，要根据病进行。在实际运用时，要根据病人的不同病情，灵活而有主次地进行询问，不能人的不同病情，灵活而有主次地进行询问，不能千篇一律的机械套问千篇一律的机械套问。一、问寒热一、问寒热n n问寒热是指询问病人有无怕冷或发热的感觉。问寒热是指询问病人有无怕冷或发热的感觉。n n寒与热是疾病常见症状之一，是辨别病邪性质和寒与热是疾病常见症状之一，是辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据，是问诊的重点内容。机体阴阳盛衰的重要依据，是问诊的重点内容。分类临床特征形成机理恶寒无风自冷，得温寒冷不缓解阳气被郁失其温煦恶风遇风觉冷，避风寒冷可缓解畏寒经常怕冷，得温寒冷可缓解阳气亏虚 失其温煦n n寒是指病人主观的怕冷感，根据病因、病机的不寒是指病人主观的怕冷感，根据病因、病机的不同，分为三种，鉴别如下：同，分为三种，鉴别如下：n n热即发热，指体温（热即发热，指体温（36.8c36.8c）高于正常；或病）高于正常；或病人全身、局部的发热感觉。人全身、局部的发热感觉。n n寒与热的产生，主要取决于病邪的性质和机体寒与热的产生，主要取决于病邪的性质和机体的阴阳盛衰。的阴阳盛衰。n n临床常见的寒热症状有恶寒发热、但寒不热、临床常见的寒热症状有恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来四类。但热不寒、寒热往来四类。（一）、恶寒发热（一）、恶寒发热 n n恶寒发热是指病人恶寒与发热同时并见，多见于外恶寒发热是指病人恶寒与发热同时并见，多见于外感表证。其机理为外邪侵袭肌表，卫阳失温则恶寒，感表证。其机理为外邪侵袭肌表，卫阳失温则恶寒，卫阳郁遏则发热。所以，恶寒与发热并见是诊断表卫阳郁遏则发热。所以，恶寒与发热并见是诊断表证的重要依据，但无论是否发热，恶寒为必有之症，证的重要依据，但无论是否发热，恶寒为必有之症，故中医有故中医有“有一分恶寒，便有一分表证有一分恶寒，便有一分表证”之说。之说。n n由于感受外邪的性质不同，则恶寒症状又有轻重之由于感受外邪的性质不同，则恶寒症状又有轻重之别，可分为三类：别，可分为三类：1、恶寒重发热轻：即患者感觉恶寒明显，并有轻微发热，是外感风寒的特征，主风寒表证。2、发热重恶寒轻：即患者感觉发热较重，同时又感轻微怕冷。是外感风热的特征，主风热表证。3、发热轻而恶风：即患者感觉有轻微发热并有遇风觉冷。是外感风邪的特征，主伤风表证。病理：1、由于寒为阴邪，寒邪袭表伤阳，故恶寒明显；又因寒性凝滞，致使卫阳郁闭失宣，故同时出现轻微发热。2、由于风热为阳邪，阳邪致病则阳盛，阳盛则热，所以发热较重；又因风热袭表，使腠理开泄，所以同时有轻微恶寒。3、由于风性开泄，腠理疏松，阳气郁遏不甚，所以发热恶风皆轻。注意：外感表证的寒热轻重，不仅与病邪性质有关，而且和邪正盛衰有密切关系。个别里证也有寒热并见者，故当详辨。（二）、但寒不热（二）、但寒不热 n n但寒不热是指病人只感怕冷而不觉发热。根据发但寒不热是指病人只感怕冷而不觉发热。根据发病缓急，病程长短，可分为二种类型。病缓急，病程长短，可分为二种类型。n n 新病恶寒：多因寒邪直中脏腑，损伤阳气所致。新病恶寒：多因寒邪直中脏腑，损伤阳气所致。病人突然恶寒，四肢不温或腹部冷痛，或咳喘痰病人突然恶寒，四肢不温或腹部冷痛，或咳喘痰鸣者，为里实寒证。鸣者，为里实寒证。n n 久病畏寒：多因阳气虚衰，形体失于温煦所致。久病畏寒：多因阳气虚衰，形体失于温煦所致。病人经常畏寒肢冷，得温可缓，舌淡嫩，脉沉迟病人经常畏寒肢冷，得温可缓，舌淡嫩，脉沉迟无力，为里虚寒证。无力，为里虚寒证。（三）、但热不寒（三）、但热不寒 n n病人只发热而不觉寒冷，或反恶热的，称为病人只发热而不觉寒冷，或反恶热的，称为但热不寒。多属阳盛或阴虚的里热证。但热不寒。多属阳盛或阴虚的里热证。n n根据发热的轻重、时间、特点等不同，可分根据发热的轻重、时间、特点等不同，可分为壮热、潮热、微热三种类型。为壮热、潮热、微热三种类型。分类分类临床特点临床特点兼证兼证意义意义壮热壮热高热持续，高热持续，3939度以上度以上面赤体灼面赤体灼 面赤、汗面赤、汗多、烦渴饮冷多、烦渴饮冷多属里实热多属里实热证证 潮热潮热 ：即按时发即按时发热或按时热或按时热甚热甚阳明潮热阳明潮热热势较高，日晡热势较高，日晡更甚更甚腹痛拒按，大便燥腹痛拒按，大便燥结结多属阳明腑多属阳明腑证证湿温潮热湿温潮热身热不扬，午后身热不扬，午后热甚热甚头身困重，苔黄而头身困重，苔黄而腻腻多属湿温病多属湿温病阴虚潮热阴虚潮热午后或夜间即发午后或夜间即发低热低热五心烦热，骨蒸发五心烦热，骨蒸发热热多属阴虚内多属阴虚内热证热证微热：微热：37373838之间之间长期低热长期低热或自感发或自感发热而体温热而体温不高，不高，阴虚阴虚同上同上同上同上多属阴虚、多属阴虚、气虚气虚劳则发热劳则发热面白气短，神疲乏面白气短，神疲乏力力气虚发热气虚发热气郁气郁时有微热时有微热气郁化火气郁化火（四）、寒热往来（四）、寒热往来 n n寒热往来是指恶寒与发热交替发作，故又称往来寒热。是寒热往来是指恶寒与发热交替发作，故又称往来寒热。是邪正相争，互为进退的病理表现，为半表半里证的特征，邪正相争，互为进退的病理表现，为半表半里证的特征，可见于少阳病和疟疾。临床上有以下两种类型。可见于少阳病和疟疾。临床上有以下两种类型。n n1.1.寒热往来，发无定时寒热往来，发无定时 ：主半表半里证。其病理机制是：主半表半里证。其病理机制是：外感病邪达半表半里阶段时，邪正相争，相持不下，邪胜外感病邪达半表半里阶段时，邪正相争，相持不下，邪胜则恶寒，正胜则发热，所以恶寒与发热交替发作。则恶寒，正胜则发热，所以恶寒与发热交替发作。n n2.2.寒热往来，发有定时寒热往来，发有定时 ：常见于疟疾。其病理机制是：常见于疟疾。其病理机制是：由于疟邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，入与阴争则寒，由于疟邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，入与阴争则寒，出与阳争则热，故寒战与高热交替出现，休作有时。出与阳争则热，故寒战与高热交替出现，休作有时。n n此外，气郁化火，也可出现寒热往来，似疟非疟，但多伴此外，气郁化火，也可出现寒热往来，似疟非疟，但多伴有眩晕、吞酸、嘈杂、胸胁胀痛等症。有眩晕、吞酸、嘈杂、胸胁胀痛等症。二、问汗二、问汗n n素问素问阴阳别论阴阳别论说：说：“阳加于阴谓之汗阳加于阴谓之汗”。n n汗是由阳气蒸化津液从毛窍达于体表而成。汗是由阳气蒸化津液从毛窍达于体表而成。n n正常汗出有调和营卫，滋润皮肤等作用，是生正常汗出有调和营卫，滋润皮肤等作用，是生理性汗出。病理性汗出，应注意询问汗之有无，理性汗出。病理性汗出，应注意询问汗之有无，汗出时间、多少、部位及其主要兼证等。汗出时间、多少、部位及其主要兼证等。（一）、表里证汗出（一）、表里证汗出 n n1 1、表证有汗、表证有汗 多属中风表虚证或表热证。由多属中风表虚证或表热证。由于风性开泄，热性升散，风热袭表，腠理疏松所于风性开泄，热性升散，风热袭表，腠理疏松所致。致。n n2 2、表证无汗、表证无汗 多属伤寒表实证。因寒性收敛，多属伤寒表实证。因寒性收敛，毛窍闭塞所致。毛窍闭塞所致。n n3 3、里证汗出、里证汗出 多属里热证。因里热炽盛，迫多属里热证。因里热炽盛，迫津外泄所致。症见汗多，伴发热、口渴等症。津外泄所致。症见汗多，伴发热、口渴等症。n n4 4 里证无汗里证无汗 多属阳虚或津亏证。因阳虚蒸化多属阳虚或津亏证。因阳虚蒸化无力，或津亏化源不足所致。无力，或津亏化源不足所致。（二）、特殊汗出（二）、特殊汗出n n是指具有某些特征（出汗的时间、出汗的状况等）的病理性汗出，为特殊汗出，主要包括自汗、盗汗、大汗、绝汗、战汗、黄汗6种 1 1、自汗、自汗n n经常日间汗出不止，活动后更甚，称为自汗，多属阳虚、气虚证。n n由于阳气亏虚，不能固护肌表，玄府不密，津液外泄，故见自汗。每当活动则更加耗伤阳气，因而汗出尤甚。2 2、盗汗、盗汗n n入睡之后汗出，醒后则汗止，称为盗汗，多属阴虚内热证、或气阴两虚证。n n因入睡之时，卫阳入里，肌表不固，虚热蒸津外泄，故睡时汗出；醒后卫阳归表，肌表固密，虽阴虚内热，也不能蒸津外出，故醒后汗止。3 3大汗大汗n n汗出太多，津液大泄。大渴、大热、脉洪大。里热炽盛，迫津外出。4 4、绝汗、绝汗n n是指在病情危重的情况下，大汗不止，每可导致亡阴或亡是指在病情危重的情况下，大汗不止，每可导致亡阴或亡阳，故又称阳，故又称“脱汗脱汗”。n n亡阴之汗亡阴之汗以汗出如油，热而粘手为特征。以汗出如油，热而粘手为特征。n nn n病势危重病势危重兼高热烦渴，脉细数疾兼高热烦渴，脉细数疾多见于亡阴证。多见于亡阴证。n nn n亡阳之汗亡阳之汗以大汗淋漓，质稀清冷为特征。以大汗淋漓，质稀清冷为特征。n n兼身凉肢厥，脉微欲绝兼身凉肢厥，脉微欲绝多见于亡阳证多见于亡阳证 5 5、战汗、战汗n n病势沉重之时，先战栗抖动，而后汗出的，称为战汗。n n战汗是邪正相争，病变发展的转折点，应注意病情变化。n n濒湖脉学四言举要说：“汗后脉静，身凉则安；汗后脉躁，热甚必难。”6 6、黄汗（了解）、黄汗（了解）n n汗出色黄如柏汁，汗出粘衣。湿热交蒸，郁遏营卫。n n历节黄汗，关节肿大溢出黄水，历节病。（三）、局部汗出（三）、局部汗出 （了解）（了解）n n身体的某一部位汗出或不出汗，也是体内病变的反映，其病理有虚实寒热之别，应注意询问了解具体部位及伴随症状，以审证求因。常见的有但头汗出、半身汗出、手足心汗、心胸汗，但还需注意汗的冷热、色泽等。1 1、但头汗出、但头汗出n n仅见头部或头项部汗出较多者，谓之头汗，或称但头汗出。仅见头部或头项部汗出较多者，谓之头汗，或称但头汗出。多属上焦热盛、中焦湿热、虚阳上越或进食阳旺所致：多属上焦热盛、中焦湿热、虚阳上越或进食阳旺所致：n n 上焦热盛，迫津外泄，故见头汗，多兼面赤、烦渴、上焦热盛，迫津外泄，故见头汗，多兼面赤、烦渴、舌尖红苔薄黄、脉数等。舌尖红苔薄黄、脉数等。n n 中焦湿热蕴结，湿郁热蒸，逼津上越，而致头汗，中焦湿热蕴结，湿郁热蒸，逼津上越，而致头汗，常兼肢重，身热不扬、苔黄腻等。常兼肢重，身热不扬、苔黄腻等。n n 阴寒内盛，元气将脱，虚阳上越，津随阳泄，见头阴寒内盛，元气将脱，虚阳上越，津随阳泄，见头额冷汗不止，面苍白，肢厥冷，脉微欲绝等亡阳之象。额冷汗不止，面苍白，肢厥冷，脉微欲绝等亡阳之象。n n 进食辛辣、热汤、饮酒之时，而使阳气旺盛，热蒸进食辛辣、热汤、饮酒之时，而使阳气旺盛，热蒸于上，故见头汗，若素体阳气偏盛，则尤为常见于上，故见头汗，若素体阳气偏盛，则尤为常见 2 2、半身汗出、半身汗出 n n指身体一半出汗，另一半无汗，或见于左侧，或见于右侧，或见于上半身，或见于下半身。无汗的半身是病变的部位，多因风痰、痰瘀、风湿阻滞经络，气血不周所致。素问生气通天论所说：“汗出偏沮，使人偏枯”，即属此类病变。半身汗出多见于中风、痿证及截瘫病人 3 3、手足心汗、手足心汗n n手足心微汗出者，一般为生理现象。n n如汗出过多，伴咽干口燥，五心烦热，脉细数，多为阴经郁热熏蒸所致；手足心汗，连绵不断，兼烦渴冷饮，尿赤便秘，脉洪数者，多属阳明热盛之故；若汗出过多，伴头身困重，身热不扬，苔黄腻者，多由中焦湿热郁蒸所致。4 4、心胸汗、心胸汗 n n心胸汗是指心胸部易汗出或汗出过多。多见于虚证。如伴神疲倦怠，纳呆食少，心悸失眠，多属心脾两虚；若见心悸心烦，失眠多梦，腰膝酸软，多属心肾不交 5 5阴汗阴汗n n外阴部及其周围汗出过多。下焦湿热。三、问疼痛三、问疼痛n n疼痛是临床上最常见的一种自觉症状。疼痛是临床上最常见的一种自觉症状。n n“不通则痛不通则痛”，机体各个部位都可发生疼痛，且，机体各个部位都可发生疼痛，且导致的原因很多，如感受外邪、气滞血瘀、痰浊导致的原因很多，如感受外邪、气滞血瘀、痰浊凝滞、食滞、虫积等，阻滞脏腑经络，闭塞气机，凝滞、食滞、虫积等，阻滞脏腑经络，闭塞气机，使气血运行不畅，属因实而致病；使气血运行不畅，属因实而致病；n n“不荣则痛不荣则痛”，若因气血不足，阴精亏损，使脏，若因气血不足，阴精亏损，使脏腑经络失养，属因虚而致痛。腑经络失养，属因虚而致痛。n n问疼痛，应注意问疼痛的部位、性质、程度、时问疼痛，应注意问疼痛的部位、性质、程度、时间、喜恶等。间、喜恶等。（一）、问疼痛性质（一）、问疼痛性质 n n询问疼痛性质的特点，可辨其病因与病机。询问疼痛性质的特点，可辨其病因与病机。n n1 1、胀痛，指痛而且胀的感觉。是气滞作痛的特点。胀痛，指痛而且胀的感觉。是气滞作痛的特点。但头目胀痛，则多见于肝阳上亢或肝火上炎的病证。但头目胀痛，则多见于肝阳上亢或肝火上炎的病证。n n2 2、刺痛，痛如针刺，为血瘀之证，是瘀血致痛的特、刺痛，痛如针刺，为血瘀之证，是瘀血致痛的特征之一。征之一。n n3 3、冷痛，痛有冷感而喜暖。多因寒邪阻络或阳气亏、冷痛，痛有冷感而喜暖。多因寒邪阻络或阳气亏虚所致。见于腰背、脘腹及四肢关节等处。虚所致。见于腰背、脘腹及四肢关节等处。n n4 4、灼痛，痛有灼热感而喜凉。多因火邪窜络，或阴、灼痛，痛有灼热感而喜凉。多因火邪窜络，或阴虚火旺所致。虚火旺所致。n n5 5、绞痛，痛剧如刀绞割。多因实邪阻闭气机或寒邪绞痛，痛剧如刀绞割。多因实邪阻闭气机或寒邪凝滞气机所致。凝滞气机所致。n n6 6、痠痛，疼痛伴痠楚不适。风湿、气血虚、不运，、痠痛，疼痛伴痠楚不适。风湿、气血虚、不运，肾虚。肾虚。7、隐痛，痛势不剧，但绵绵不休，多因精血亏损，阳气不足失于温养所致。见于头、脘、腹等部位。n8、重痛，痛而有沉重感，多因湿邪困阻气机所致，其中头痛重痛，亦可因肝阳上亢，气血上壅所致。n9、掣痛，痛而抽掣牵扯，连及它处。多因经脉失养或阻滞不通所致。n10、空痛，痛有空虚之感，多因气血、精髓亏虚失养所致。n11、走窜痛，痛处游走不定，多见于气滞之证，风湿痹病。n12、固定痛，指痛处固定不移，多见于血瘀之证、寒湿痹病。总括其规律是：凡新病，病势较剧而拒按者 “不通则痛”的实证 凡久病，病势较缓而喜按者 “不荣则痛”的虚证。（二）、问疼痛部位（二）、问疼痛部位n n由于机体的各部位与一定的脏腑经络相联系，所以通过询问疼痛的部位，可了解病变所在的脏腑经络，对诊断有重要意义。n n部位确定后，必需结合审辨疼痛性质，方可确定其病因、病机和病证的寒热虚实。1 1、头痛、头痛 n n头痛是指整个头部或头的前后、两侧及顶部疼痛。由于手头痛是指整个头部或头的前后、两侧及顶部疼痛。由于手三阳经和足三阳经均直接循行于头部，故有三阳经和足三阳经均直接循行于头部，故有“头为诸阳之头为诸阳之会会”之说。此外，足厥阴肝经上行于头与督脉相交，其它之说。此外，足厥阴肝经上行于头与督脉相交，其它阴经也多间接与头部联系，所以，根据头痛部位，可确定阴经也多间接与头部联系，所以，根据头痛部位，可确定病在哪一经。病在哪一经。n n头痛连项太阳经头痛连项太阳经n n两侧头痛少阳经两侧头痛少阳经n n前额眉棱前头痛阳明经前额眉棱前头痛阳明经n n颠顶痛厥阴经颠顶痛厥阴经n n引起头痛的原因很多，无论外感、内伤，虚实诸证，引起头痛的原因很多，无论外感、内伤，虚实诸证，均可导致头痛。通过询问头痛的性质及兼证，可了解导致均可导致头痛。通过询问头痛的性质及兼证，可了解导致头痛的原因，作为辨证的依据。头痛的原因，作为辨证的依据。2 2、胸痛、胸痛 n n胸痛指胸部正中或偏侧疼痛。由于胸居上焦，内藏心肺，所以胸痛多为心肺病变。问诊时应分辨胸痛的确切部位。然后再进一步了解疼痛的性质及兼症，综合分析引起胸痛的原因。n n 血瘀心脉虚里憋闷，痛如针刺n n 肺痈发热胸痛，咳吐脓血痰热毒壅肺 心心胸胸图图3 3、胁痛、胁痛 n n胁痛是指胁的一侧或两侧疼痛。两胁为足厥阴肝经、足少阳胆经循行所过的部位，肝胆又位居于胁部，则胁痛多与肝胆病变有密切关系。常见：n n 肝郁气滞n n 肝胆湿热n n 肝胆火盛n n 悬饮4 4、脘痛、脘痛 n n脘痛是指胃脘部疼痛。由于胃受纳腐熟水谷，以和降为顺，多种因素易引起胃失和降，致胃脘疼痛。n n临床应注意结合疼痛的性质和兼症进行辨证以外，一般进食后痛势加剧者，多属实证；进食后疼痛缓解者，多属虚证。喜按为虚，拒按为实。5 5、腹痛、腹痛 n n腹痛，包括大腹、小腹、少腹部疼痛。腹痛，包括大腹、小腹、少腹部疼痛。腹痛问诊腹痛问诊与按诊密切配合。首先查明疼痛的确切部位，判与按诊密切配合。首先查明疼痛的确切部位，判断病变所在脏腑。然后结合疼痛性质及兼症，来断病变所在脏腑。然后结合疼痛性质及兼症，来了解致疼痛的原因，以辨病证虚实。了解致疼痛的原因，以辨病证虚实。n n大腹脐以上脾胃大腹脐以上脾胃n n小腹脐以下肾、膀胱、大小肠、胞宫小腹脐以下肾、膀胱、大小肠、胞宫n n少腹小腹两侧足厥阴肝经少腹小腹两侧足厥阴肝经 n n喜按为虚，拒按为实。喜冷为热，喜热为寒。喜按为虚，拒按为实。喜冷为热，喜热为寒。n n胀痛无定处气滞胀痛无定处气滞n n刺痛不移血瘀刺痛不移血瘀 腹部区位图腹部区位图腹腹部部区区位位图图6 6、背痛、背痛 n n背痛指背脊、肩背部疼痛。据经络的循行部位，背不可俯仰者，为督脉损伤所致；背痛连及项部，为风寒客于太阳经输而致；肩背作痛，多为风湿阻滞，冷气不利所致。7 7、腰痛、腰痛 n n腰痛指腰脊正中，或腰部两侧疼痛。腰部中间为腰痛指腰脊正中，或腰部两侧疼痛。腰部中间为脊梁骨，两侧为肾所在部位，故称脊梁骨，两侧为肾所在部位，故称“腰为肾之府腰为肾之府”。n n腰脊或腰骶部疼痛，多属寒湿痹病、或为瘀腰脊或腰骶部疼痛，多属寒湿痹病、或为瘀血阻络、或由肾虚所致。腰痛以两侧为主者，多血阻络、或由肾虚所致。腰痛以两侧为主者，多属肾虚。临床常结合按诊，询问病人腰部两侧有属肾虚。临床常结合按诊，询问病人腰部两侧有无叩击痛，作为肾病诊断的重要指征。若腰脊疼无叩击痛，作为肾病诊断的重要指征。若腰脊疼痛连及下肢者，多属经络阻滞。腰痛连腹，绕如痛连及下肢者，多属经络阻滞。腰痛连腹，绕如带状，则为带脉损伤。带状，则为带脉损伤。8 8、四肢痛、四肢痛n n四肢痛是指四肢、肌肉、筋脉等部疼痛，多因风寒湿侵袭或湿热蕴结，气血运行受阻所致。亦有脾胃虚损，水谷精微不达四肢而作痛。若独见足跟或胫膝酸痛，多属肾虚，多见于年老体衰之人。9 9、周身痛、周身痛n n周身痛是指头身、腰背、四肢等部均觉疼痛。临床应注意询问发病时间，了解病程长短。一般新病周身痛，属实证，感受风寒湿邪居多；若久病卧床不起而周身作痛，则属虚证，为气血亏虚，失其荣养所致。四、问头身胸腹不适四、问头身胸腹不适n n是指询问头身胸腹除疼痛以外的其它不适，如头是指询问头身胸腹除疼痛以外的其它不适，如头晕、胸闷、心悸、胁胀、脘痞、腹胀、身重、麻晕、胸闷、心悸、胁胀、脘痞、腹胀、身重、麻木等症状之有无，及其程度、特点等。但需特别木等症状之有无，及其程度、特点等。但需特别注意的是，这些不适只是疾病的单个症状，导致注意的是，这些不适只是疾病的单个症状，导致的原因很多，因此必须结合其兼症综合分析，才的原因很多，因此必须结合其兼症综合分析，才能确定其病证及寒热虚实。能确定其病证及寒热虚实。n n除疼痛和上述症状外，头身胸腹的不适还有除疼痛和上述症状外，头身胸腹的不适还有很多，如恶心、神疲、乏力、气坠、心烦恼、胆很多，如恶心、神疲、乏力、气坠、心烦恼、胆怯、身痒等等，都是病人的自觉症状，临床时也怯、身痒等等，都是病人的自觉症状，临床时也应注意询问，并了解其临床意义。应注意询问，并了解其临床意义。1 1、头晕、头晕n n头晕是指患者自觉头脑晕旋，病重者感觉自身或景物旋转，站立不稳。头晕是指患者自觉头脑晕旋，病重者感觉自身或景物旋转，站立不稳。头晕是临床上常见的症状之一，应注意引发或加重本症的可能因素及头晕是临床上常见的症状之一，应注意引发或加重本症的可能因素及兼有症状。兼有症状。n n对本症的询问，应注意了解引发或加重本症的可能因素及兼有症对本症的询问，应注意了解引发或加重本症的可能因素及兼有症状。状。n n 头晕而胀，烦燥易怒，舌红脉弦数者头晕而胀，烦燥易怒，舌红脉弦数者 多为肝火上炎。多为肝火上炎。n n头晕胀痛，腰膝酸胀，舌红少苔脉弦细者多为肝阳上亢。头晕胀痛，腰膝酸胀，舌红少苔脉弦细者多为肝阳上亢。n n如如头晕面白，神疲体倦，舌淡脉细弱者头晕面白，神疲体倦，舌淡脉细弱者 多为气血亏虚。多为气血亏虚。n n头晕且重，如物裹缠，胸闷呕恶，舌苔白腻者多为痰湿头晕且重，如物裹缠，胸闷呕恶，舌苔白腻者多为痰湿n n 内阻。内阻。n n 若外伤后头晕刺痛者若外伤后头晕刺痛者 多属瘀血阻滞。多属瘀血阻滞。2 2、胸闷、胸闷n n胸部有痞塞满闷之感，谓之胸闷，或称胸痞。本症与心、肺等脏气机不畅有密切关系。n n 胸闷、心悸、气短者 多属心阳气虚。n n如：胸闷心痛如刺者 多属心血瘀阻。n n 胸闷痰多者 多属痰湿内阻，肺气壅滞。3 3、心悸、心悸 n n是指患者经常自觉心跳、心慌，悸动不安，甚至是指患者经常自觉心跳、心慌，悸动不安，甚至不能自主的一种症状。因受惊而心悸，恐惧不安不能自主的一种症状。因受惊而心悸，恐惧不安者，称为惊悸；心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹者，称为惊悸；心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹者，谓怔忡。惊悸、怔忡均属心悸，多是心神或者，谓怔忡。惊悸、怔忡均属心悸，多是心神或心脏病变的反映。心脏病变的反映。n n惊悸常由外因所引起。惊悸的病情较轻；怔惊悸常由外因所引起。惊悸的病情较轻；怔忡是惊悸的进一步发展，多由内因所引起，劳累忡是惊悸的进一步发展，多由内因所引起，劳累即发，持续时间较长，病情较重。即发，持续时间较长，病情较重。n n惊悸、怔忡均属心悸，其形成原因较多。临惊悸、怔忡均属心悸，其形成原因较多。临床上应据心悸的轻重特征及兼症之不同来进行辨床上应据心悸的轻重特征及兼症之不同来进行辨证。证。4 4、胁胀、胁胀 n n胁的一侧或两侧有胀满不舒的感觉，称为胁胀。由于肝胆居于右胁，其经脉均分布于两胁，故胁胀多见于肝胆病变。n n 胁胀易怒，情志不适多为肝气郁结。n n 胁胀口苦，舌苔黄腻多属肝胆湿热。5 5、脘痞、脘痞 n n患者自觉胃脘部胀闷不舒，谓之脘痞，或称为脘胀。脘痞是脾胃病变的反映。n nn n 脘痞，嗳腐吞酸者多为饮食伤胃。n nn n 脘痞，食少便溏者多属脾胃虚弱 6 6、腹胀、腹胀 n n患者自觉腹部胀满痞塞不舒，如物支撑，称为腹胀。腹胀患者自觉腹部胀满痞塞不舒，如物支撑，称为腹胀。腹胀有虚实之分。有虚实之分。n n 腹胀喜按者腹胀喜按者属虚属虚多因脾胃虚弱，失于健运所多因脾胃虚弱，失于健运所致。致。n nn n 腹胀拒按者腹胀拒按者属实属实多因食积胃肠，或实热内多因食积胃肠，或实热内结，结，n n阻塞气机所致。阻塞气机所致。n n若腹胀如鼓，皮色苍黄，腹壁青筋暴露者，称为若腹胀如鼓，皮色苍黄，腹壁青筋暴露者，称为“臌臌胀胀”。多因酒食不节，或情志所伤，或虫积血癥，致使肝、。多因酒食不节，或情志所伤，或虫积血癥，致使肝、脾、肾功能失常，气、血、水互结，聚于腹内而成。脾、肾功能失常，气、血、水互结，聚于腹内而成。7 7、身重、身重n n患者身体有沉重酸困的感觉，称“身重”。本症与肺、脾病变有关。如风邪外袭，肺失宣降，水泛肌肤见身重，甚则浮肿；或脾气虚弱，失于健运，脾为湿困，阳气被遏，而见身重困倦、神疲，气短等症。此外，湿热之邪，耗伤气阴，致机体失却濡养，亦有身重之感。8 8、麻木、麻木n n患者肌肤感觉减退，甚至消失，谓之“麻木”，亦称“不仁”。多因气血亏虚，或肝风内动，或湿痰瘀血阻络所致，临床应结合伴随症状进行鉴别。9 9 乏力乏力n n 患者自觉肢体倦怠无力，称为乏力。乏力是多种内科疾病的常见症状，常因气血亏虚或脾虚湿困等导致，与肝脾两脏关系最为密切。n n 此外，尚有恶心、神疲、气坠、心烦、胆怯、身痒等症，也属问头身胸腹不适的范围，临床时也应注意询问。五、问耳目五、问耳目n n耳能闻声辨音，目能视物察色，均为身体的感觉器官。耳与目又分别与内脏、经络有密切联系。故询问耳目，不仅可了解耳目局部有无病变，而且可推断肝、胆、肾等脏腑的传变。（一）、问耳（一）、问耳 n n耳鸣、耳聋、重听都是听觉异常的常见症状。轻者为重听，重者为耳聋。耳鸣、耳聋可单独出现，也可同时并见，耳聋常由耳鸣发展而来，诚如医学入门所说：“耳鸣乃是聋之渐也。”二者症状虽有不同，但病因病机基本一致，应注意询问其特点、新久、程度及兼症等，作为辨证的依据。1 1、耳鸣、耳鸣 n n患者自觉耳内鸣响，如闻蝉鸣，或如潮声，妨碍听觉的，称为耳鸣。n n耳鸣有虚实之分：一般来说，耳鸣突发声大者（耳鸣如潮），按之鸣声不减，多属实证，多因肝胆火盛，上扰清窍所致；耳鸣渐致声小者（耳鸣如蝉），按之鸣声减轻或暂停，多属虚证，多因肾虚精亏，髓海不充，耳失所养或肝肾阴虚，肝阳上扰所致。2 2、耳聋、耳聋 n n患者有不同程度的听力减退，甚至听觉丧失，不患者有不同程度的听力减退，甚至听觉丧失，不闻外声，谓之闻外声，谓之“耳聋耳聋”，亦称，亦称“耳闭耳闭”。亦也虚。亦也虚实之分。实之分。n n暴聋者，多属实证，常由肝胆火逆，上壅于暴聋者，多属实证，常由肝胆火逆，上壅于耳所致；渐聋者，多属虚证，多因精气虚衰，失耳所致；渐聋者，多属虚证，多因精气虚衰，失其充养所致。凡属实证耳聋，则均易治；虚证耳其充养所致。凡属实证耳聋，则均易治；虚证耳聋，如聋，如灵枢灵枢决气决气说：说：“精脱者耳聋精脱者耳聋”，故，故较难治。较难治。n n此外，年老耳渐聋者，通常属生理现象，为此外，年老耳渐聋者，通常属生理现象，为精衰气虚之故。精衰气虚之故。3 3、重听、重听 n n患者听力减退，听音不清，声音重复，称为“重听”。有虚实之分。n n日久渐致重听，多属肾精虚衰，耳窍失荣之虚证，多见于年老体衰的患者；若新病骤发者，多属痰浊风邪，蒙扰耳窍之实证。（二）、问目（二）、问目 n n目的病变繁多，将另设专科详细讨论。这里仅简要介绍几个常见症状（目痒、目痛、目眩及目昏、雀盲，歧视）及其临床意义，应注意结合兼症，以辨证分析。1 1、目痒、目痒 n n目痒，是指眼睑、眦内或目珠有痒感，轻者揉拭则止，重者极痒难忍。n n一般目痒甚者，多属实证。若两目微痒而势缓者，多属血虚，目失濡养所致 2 2、目痛、目痛 n n单目或双目疼痛，谓之“目痛”。一般痛剧者，多属肝火上炎，风热上扰之实证；微痛者，多属阴虚火旺之虚证；目赤肿痛，羞明眵多者，多为暴发火眼或天行赤眼。3 3、目眩、目眩 n n目眩，指视物旋转动荡，如在舟车之上，或眼目眩，指视物旋转动荡，如在舟车之上，或眼前如有蚊绳飞动之感，谓之前如有蚊绳飞动之感，谓之“目眩目眩”，或称，或称“眼眼花花”。n n目眩病机有虚有实。实者多因风火上扰，痰目眩病机有虚有实。实者多因风火上扰，痰浊上蒙所致，多兼有面赤、头胀、头痛、头重等浊上蒙所致，多兼有面赤、头胀、头痛、头重等邪壅于上的征象；虚者多因中气下陷，清阳不升，邪壅于上的征象；虚者多因中气下陷，清阳不升，或肝肾不足，精亏血虚，以致目窍失于充养所致，或肝肾不足，精亏血虚，以致目窍失于充养所致，常伴有神疲、气短或头晕，耳鸣等虚性征象，多常伴有神疲、气短或头晕，耳鸣等虚性征象，多见于年老体弱，或久病体衰之人。见于年老体弱，或久病体衰之人。4 4、目昏、雀盲、歧视、目昏、雀盲、歧视 n n目昏 指视物昏暗，模糊不清。n n 雀盲 指白昼视力正常，每至黄昏视物不清，如雀之盲，故称雀盲，又称雀目、鸡盲、夜盲。n n 歧视 视一物成二物而不清，谓之歧视，又称“视歧”。n n三者均有不同程度的视力下降，皆多由肝肾亏虚，精血不足，目失充养所致。常见于久病或年老、体弱之人。六、问睡眠六、问睡眠n n睡眠是人体适应自然昼夜节律性变化，维持体内睡眠是人体适应自然昼夜节律性变化，维持体内阴阳平衡而具有一定的规律。阴阳平衡而具有一定的规律。n n如如灵枢灵枢口问口问所说：所说：“阳气尽，阴气盛，阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”睡眠除与睡眠除与人体卫气循行和阴阳盛衰相关外，还与气血的盈人体卫气循行和阴阳盛衰相关外，还与气血的盈亏及心肾功能相关。亏及心肾功能相关。n n询问睡眠的长短，入睡难易、有无多梦等，询问睡眠的长短，入睡难易、有无多梦等，便可知道机体阴阳气血的盛衰、心肾等脏腑功能便可知道机体阴阳气血的盛衰、心肾等脏腑功能的强弱。的强弱。n n临床常见的睡眠失常有失眠、嗜睡两个方面。临床常见的睡眠失常有失眠、嗜睡两个方面。1 1、失眠、失眠 n n失眠又称“不寐”或“不得眠”。是以经常不易入睡，或睡而易醒不能再睡，或睡而不酣时易惊醒，甚至彻夜不眠为特征的证候，且常并见多梦。n n失眠是阳不入阴、神不守舍的病症表现。其致病原因有两个方面。n n 精亏失养营血亏虚；阴虚火旺n n 邪气干扰痰