医院感染管理核心制度及综合流程.doc

******医院

医院感染管理制度及步骤

第一章 医院感染预防和控制工作步骤
一、医院感染疑似暴发及医院感染暴发处理步骤
临床科室及检验科发觉医院感染病例
3例以上怀疑有共同感染源或感染路径感染病例现象。短时间发觉3例以上同种同源感染病例
对怀疑患有同类感染病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于本院或科室历年医院感染通常发病水平，则证实有流行或暴发
汇报分管院长和相关上级卫生行政部门
院感办核实流行或暴发、院感办前瞻性监测时发觉监测
汇报院感办
发生以下情形时应该根据《国家突发公共卫生时间相关信息汇报管理工作规范（试行）》要求，在2小时内逐层汇报：
（3）10例以上医院感染暴发
（4）发生特殊病原体或新发病原体医院感染
（5）可能造成重大公共影响或严重后果医院感染
对病例科室分布、人群分布和时间进行描述。分析流行或暴发原因，推测可能传染源、感染路径或感染原因，结合试验室检验结果和采取控制方法效果综合作出判定
发生以下情形12小时逐层上报：
（1）5例以上疑似医院感染暴发
（2）3例以上医院感染暴发
同时查找感染源
隔离病人
查找引发感染原因
制订控制方法
分析调查资料
写出调查汇报，总结经验，制订防范方法
对感染病人周围人群进行具体浒病学调查
对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医护人员及陪护人员进行病原学检验

二、医院医疗废弃物处理步骤
诊疗室、注射室、手术室、检验科、临床检验等
手术室、产房、母婴同室、门诊各科室
由产生废物各科室负责分类、包装
损伤性废物
感染性废物
病理性废物
药品性废物
化学性废物
1、医用针头、缝合针
2、各类医用锐器，如刀片、手术锯等
3、载玻片、玻璃试管等
1、被病人血液、体液、排泄物污染物品；
2、医疗机构手指隔离传染病病人或疑似传染病病人产生生活垃圾；
3、使用后一次性医疗器具、血袋、废弃钢板；
4、病原体培养基、标本和菌种、毒种保留液（需蒸汽灭菌）等
1、废弃人体组织、器官；
2、病理切片后废弃人体组织，病理蜡块等
1、废弃细胞毒性药品和遗传毒性药品；
2、废弃疫苗、血液制品等；
3、废弃通常性药品
1、医学影像室、试验室试验废弃化学试剂；
2、废弃过氧乙酸、戊二醛等消毒剂；
3、废弃汞血压计、温度计
利器盒
黄色包装袋
（隔离传染病双层）
黄色包装袋
1、大批量需和药剂科、设备科联络，或汇报领导后由专员处理
2、少许可随感染性废物处理
每日由后勤（保洁人员）按指定路线负责搜集和运输
医院医疗废弃管暂存点（保洁安排专员负责）
安庆市发投环境保护科技
医疗废物处理中心统一处理
转运集中处理（保留转运三联单）
安庆市发投环境保护科技
医疗废物处理中心统一处理
转运集中处理（保留转运三联单）
医院医疗废弃管暂存点（保洁安排专员负责）
每日由后勤（保洁人员）按指定路线负责搜集和运输
利器盒
黄色包装袋
（隔离传染病双层）
黄色包装袋
1、大批量需和药剂科、设备科联络，或汇报领导后由专员处理
2、少许可随感染性废物处理
损伤性废物
感染性废物
病理性废物
药品性废物
化学性废物
1、医用针头、缝合针
2、各类医用锐器，如刀片、手术锯等
3、载玻片、玻璃试管等
1、被病人血液、体液、排泄物污染物品；
2、医疗机构手指隔离传染病病人或疑似传染病病人产生生活垃圾；
3、使用后一次性医疗器具、血袋、废弃钢板；
4、病原体培养基、标本和菌种、毒种保留液（需蒸汽灭菌）等
1、废弃人体组织、器官；
2、病理切片后废弃人体组织，病理蜡块等
1、废弃细胞毒性药品和遗传毒性药品；
2、废弃疫苗、血液制品等；
3、废弃通常性药品
1、医学影像室、试验室试验废弃化学试剂；
2、废弃过氧乙酸、戊二醛等消毒剂；
3、废弃汞血压计、温度计
诊疗室、注射室、手术室、检验科、临床检验等
手术室、产房、母婴同室、门诊各科室
由产生废物各科室负责分类、包装
三、医院感染病例监测步骤
医院感染管理专职人员
病人入院
前瞻性监测
目标性监测
床位医生填写《医院感染调查表》
医院感染监控率
针对高危人群、高发感染部位及其危险原因，开展目标性监测
每日在HIS网上监控病例、专职人员定时巡视各病区
发觉医院感染病例，填写《医院感染病例记录表》
二十四小时内报医院感染管理办公室，疑似爆发时立即上报
感染办审核
排除医院感染病例
确定医院感染病
科室统计于《医院感染病例监测登记本》
出院病例
漏报病例监测
资料汇总
每三个月在《医院感染通讯》中汇总、分析、反馈全院，连续质量改善
每个月在《监控小组工作手册》中汇总、分析、连续质量改善
四、环境卫生学、消毒灭菌效果监测步骤图
院感办
每个月抽查关键科室
一般病区
疑似暴发时监测
各科室
每个月自测
具体见表《医院各类空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒液、灭菌物品菌落总数卫生标准及监测频次》
不合格
合格
分析原因
再次监测
合格
监控护士在《环境卫生学、消毒灭菌效果监测登记本》资料汇总、统计、加强整改
科室在《******医院感染管理监控小组工作手册》中汇总、分析、连续质量改善
医院感染办每个月进行汇总、分析
在《医院感染管理通讯》上反馈全院，连续质量改善
结果上报医院感染管理办公室
五、医院感染知识培训步骤
三级网络人员每十二个月专题培训2次
针对人同人群专业特点进行分层培训
全员性医院感染相关知识培训≥4次/年
参与省医院感染管理质量控制中心组织岗位培训
考试合格
持证上岗
参与省级以上院感相关知识培训或学术交流会≥1次/年
定时和不定时检验考评
总结评定培训效果，
制订下一轮培训计划
岗前培训
≥3课时
培训≥6课时/年
培训≥6课时/年
新上岗或从事院感≤5年
从事院感≥5年
考评合格上岗
医院感染知识培训计划
分层培训
准入培训
新上岗人员
进修生
实习生
医务人员
工勤人员
院感专职人员
六、医护人员职业暴露处理和汇报工作步骤
1、立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血
皂液和流动水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗粘膜
被针头或锐器刺伤时
皮肤或粘膜接触病人血液、体液时
2、用肥皂和流动水清洗伤口，以后用75%乙醇或0.5碘伏消毒，包扎
向科室责任人及感染管理科汇报并填写职业暴露记录表
核实病人带病情况，暴露者必需时检验对应抗原及抗体
Anti-HIV、HBV Mark、Anti-HCV、TP
病人HIV（+）
病人HBV Mark阳性
病人Anti-HCV（+）
病人TP（+）
（活动期）
医务人员HbsAg（+）或Anti-HBs（+）
医务人员抽血检验Anti-HIV可先服用双汰芝
医务人员Anti-HCV（+）
医务人员Anti-HCV（-）
医务人员预防注射长久有效青霉素
医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）已完成疫苗注射未产生
二十四小时内注射HBIG，并补一剂疫苗
医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）未注射疫苗
二十四小时内注射HBIG并一周后接收HBV疫苗注射
不需要注射疫苗或HBIG
暴露后30天、三个月、六个月、十二个月定时追踪
医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）正接收疫苗注射未产生
二十四小时内注射HBIG并继续完成疫苗注射
继续追踪肝功效
暴露后三个月、六个月、九外月、十二个月定时追踪肝功、Anti-HCV
暴露后三个月追踪TP
暴露后六个月、十二个月，追踪
如发觉阳性立即诊疗
第二章 医院感染管理各项制度
一、******医院感染管理委员会工作制度
1、依据国家及各级卫生行政管理部门制订医院感染管理相关法律、法规、行业规范及技术规范、标准等要求，立即制订或修改本院医院感染预防和控制相关规章制度和实施方法。
2、负责制订医院医院感染管理工作发展计划和年度计划，定时对计划实施情况进行检验和效果评价，并连续改善。
3、在医院发生医院感染爆发或流行事件、出现不明原因传染性疾病、特殊病原体感染等事件时，立即开会进行原因分析，做出决议处理方法。
4、对医院感染关键部门、关键部位、关键步骤、关键步骤、危险原因等采取管理方法，提出合理化管理方案。
5、依据医院感染管理和卫生学要求，参与医院建筑设计、关键科室改建、扩建设计和上报省质量控制中心审核。
6、定时检验和考评感染办工作开展情况，并提出指导意见。
7、依据本省、本院病原体分布特点和耐药现实状况，配合药事管理委员会，提出本院合理使用抗菌药品指导意见。
8、定时和必需时召开委员会会议，研究处理医院感染管理方面问题或事件。
9、对医院使用消毒灭菌药械、一次性灭菌医疗用具实施采购前核证。
10、处理医院感染管理其它事宜。
二、******医院感染控制管理总制度
1、建立健全医院感染管理组织（医院感染委员会、医院感染管理办公室、科室医院感染管理小组），认真落实实施《中华人民拭和国传染病防治法》、《中国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理措施》、《医疗机构消毒技术规范》等相关要求，并认真推行各项职责，制订和完善医院感染突发事件应急程序和方法。
2、医院依据相关要求，制订医院感染诊疗、预防、消毒、灭菌、隔离及医疗废弃物管理等工作程序。
3、医院要制订和实施医院感染管理和监控方案、对策、方法、效果 评价和登记汇报制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理和考评关键内容。
4、医院要加强消毒隔离工作，做好手术室、产房、母婴同室、微生物室、化验室、供给室等关键管理部门医院感染管理和监测工作。
5、医院感染管理部门参与抗菌药品合理使用督导，对临床科室抗菌药品使用率、菌检率、清洁切口抗菌药品使用情况等进行统计。
6、应该根据《医疗废弃物管理条例》、《医疗机构医疗废物管理措施》、《医疗废物分类》要求对医疗废弃物进行管理，并有医疗废弃物流失、泄露、扩散、和意外事故应急预案和实施方法。
7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定时对医院在职职员和新职员进行预防医院感染宣传教育和培训。
8、医院应对医院感染爆发和突发事件发生有应急预案，能有效控制事件发展。
10、医院应对医院感染控制连续改善。
三、******医院感染办工作制度
1、在分管院长及医院感染委员会领导下，开展医院感染管理工作。
2、负责确定医院感染管理工作计划及年、月工作计划，提交感染委 员会审定后，组织实施。负责确定全院各科室医院感染管理制度，并督促 实施。
3、每三个月组织对院感管理关键部门进行坏境卫生学监测，对灭菌物品、消毒灭菌剂、灭菌效果监测结果进行总结、分析和评定，加强对风险原因评定和监测。
4、每个月对全院医院感染管理进行综合质量考评，并将考评结果和科室绩效挂钩。
5、对消毒灭菌设施，定时督导监测。
6、常常深入科室了解情况，协调院科之间医院感染管理各项工作，发觉问题立即处理。
7、对医院感染爆发或流行进行时，在分管院长组织下，主动参与调查及监测，分析原因，采取有效控制方法，事后立即写好总结汇报。
8、对医院使用消毒药械、一次性灭菌医疗用具购入前进行索证，并对其使用和保管情况进行检验。
9、对医疗废弃物管理及抗菌药品合理使用进行督察。
10、加强医院各级各类人员院感知识培训，主动开展多个形式院感知识培训，提升医务人员感控意识，保障医疗、护理质量。
11、加强对手卫生规范、消毒隔离规范、空气净化规范等落实、落实和实施。
12、加强传染病院内交叉感染防控，对特殊感染和公共事件立即提供有效处理方法。
13、定时开展关键部门、关键步骤、关键人群风险评定，立即发觉和评定医院感染风险。
14、每三个月对医院感染信息进行统计、总结和分析，并实施信息反馈。
四、******医院医务人员职业卫生防护制度
（一）、为维护医务人员职业安全，有效预防医务人职员作中发生职业暴露感染疾病，特制订本制度。
（二）、本制度所称职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被病毒感染者或被病人血液、体液污染了皮肤或粘膜，或被含有细菌血液、体液污染了针头及其它锐器刺破皮肤，有可能被感染情况。
（三）、各科室应该根据本制度要求，加强医务人员预防和控制感染防护工作。
（四）、预防方法：
1、医务人员预防感染防护方法应该遵照标准预防标准，对全部病源物质采取防护方法。
2、医务人员接触病源物质时，应采取以下防护方法：
1）、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生疾病感染时，医务人员应戴手套、含有防渗透性能口罩、防护眼镜、面罩；有可能发生污染医务人员身体时，还应该穿戴含有防渗透性能隔离衣或围裙。
2）、医务人员手部皮肤发生破损，诊疗和护理时必需戴双层手套。
3、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程巾，要确保充足光线，并尤其注意预防被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。
4、使用后锐器应该直接放入耐刺、防渗漏利器盒，也能够使用含有安全性能注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。
严禁将使用后一次性针头重新套上针头套。严禁用手直接接触使用 后针头、刀片等锐器。
（五）、发生职业暴露后处理方法
1、 医务人员发生职业暴露后，应该立即实施以下局部处理方法：
1)、用肥皂液和流动水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。
2)、如有伤口，应该在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗；严禁进行伤口局部挤压。
3)、受伤部位伤口冲洗后，应该用消毒液，如：75%乙醇或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露粘膜，应该用生理盐水冲洗洁净。
4)、如被HBV阳性病人血液、体液污染锐气刺伤，应在二十四小时内注射乙肝免疫高效价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检验，阴性者皮下注射乙肝疫苗。
5)、发生HBV职业暴露，依据暴露等级、暴露源病毒载量水平等不一样采取基础用药或强化用药程序。
（六）、登记和汇报：医务工作人员在工作过程中发生职业暴露后，根据医院“职业暴露处理方案”进行登记、上报、处理及追踪。
五、******医院消毒、隔离工作多部门协作管理制度
为加强医院消毒、隔离管理，最大程度预防和降低因消毒、隔离工作实施不力造成医院感染事件，保障患者生命财产安全，提升医疗和护理质量，依据我院实际情况，特制订院内多部门和科室之间管理协作制度：
（一）、在医院感染委员会下设置消毒、隔离工作领导小组，组员名单以下：
组 长：
副组长：
成 员：

工作职责：
1、负责制订全院各部门消毒、隔离制度。
2、定时对全院各类医护人员进行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术教育培训及考评；
3、监督指导医护人员严格实施无菌技术操作及消毒、灭菌、隔离技术，监督一次性使用无菌医疗用具规范实施，对消毒、隔离工作进行监督，检验和指导，发觉问题及危险原因认真分析，针对问题帮助查找原因，提出整改方法。
4、一旦发生医院感染暴发，应立即到现场进行调查，分析原因，采取对应对策，改善消毒灭菌方法和隔离方法，以降低医院感染发病率。
5、定时召开会议，研究、协调和处理相关医院消毒隔离管理方面问题，碰到问题随时召开，充足发挥小组领导、决议和协调能力。
（二）、医院消毒隔离管理关键由院感办、护理部、医疗质量管理科、医教科、药学部、设各科及各临床科室协作进行。
1、院感办职责：
1）、负责指导全院各部门制订消毒隔离制度；
2）、定时对全院各类医护人员进行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术教育培训及考评。
3）、定时对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，并立即汇总，分析监测结果，发觉问题立即和职能科室和临床科室沟通，制订 控制方法，并督导实施。
4）、对消毒药械、一次性医疗用具购入、储存、使用及用后处理进 行监督。
2、护理部职责
1）、负责监督、指导护理人员严格实施手卫生规范、消毒、灭菌、隔 离、职业防护、一次性医疗用具管理制度，定时对护理人员进行消毒、灭 菌、无菌操作和隔离技术教育培训及考评。
2）、各护理单元设置医院感染监控护士，检验督促本部门消毒隔离工 作。
3、医教科、医疗质量管理职责：
1）、帮助组织医师和医技人员参与消毒隔离知识培训。
2）、监督、指导医师和医技人员严格实施手卫生规范、无菌技术操作规程、抗菌药品合理使用，一次性医疗用具、职业防护等管理制度落实。
4、后勤保障科职责：
负责监督和检验全院医疗废弃物规范搜集、运输、交接登记、暂存及转运等工作，对全院保洁人员定时组织培训，加强其对消毒隔离知识培训、指导，并监督其做好职业防护。
5、设备科和药学部职责：
1）、为医护人员提供合格消毒药品和防护用具，按摄影关规范索取和保留证件。
2）、采购消毒、灭菌器械、一次性物品时，按摄影关规范索取和保留证件以备查。
3）、负责对消毒器械维护管理，并立案。
4）、负责对本科室维修人员职业防护教育。
5）、药学部仓库负责消毒灭菌剂正确保管。
（三）、科室感控小组
1、结合实际，制订本科室消毒隔离相关制度，并落实到位。
2、负责监督本科室人员严格实施无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项方法。
3、负责监督本科室人员严格遵守消毒灭菌标准，掌握科室使用消毒剂性能、作用、使用方法、影响消毒灭菌效果原因等，正确选择和使用消毒灭菌剂。
4、按要求做好消毒灭菌效果各项监测，不合要求立即查找原因并以改善。
5、组织科室工作人员学习消毒、隔离及职业防护知识。
6、保持病房整齐，做好病人、陪客、探视人员管理。
多部门和科室协作管理机制意在加强各部门和科室对医院消毒隔离工作重视，保障医院消毒隔离各项工作层层落实，同时，经过多部门监督、指导及干预，提升临床科室实施能力，使医院消毒隔离工作取得成效。
六、******医院医院感染病例监测、汇报和控制制度
组织全院医务人员认真学习卫生部《医院感染诊疗标准》，掌握各系 统、各部位医院感染部位医院感染诊疗方法和关键点，正确区分医院感染 和非医院感染，及早发觉医院疑似病例和医院感染暴发，立即做好医院 感染病例诊疗、诊疗和上报工作。
（一）、医院感染病例监测：患者住入病房，住院医生就应开始对其医院感染危险原因监测，二十四小时内填写感染调查表。怀疑有医院感染时，立即查找感染原因，并采集对应标本送病原微生物检验。
（二）、医院感染散发汇报和控制制度：怀疑或确诊为院内感染病例，经治医师应立即汇报本科室医院感染管理小组责任人，并于二十四小时内填写《医院感染病例汇报卡》，报送医院感染办，医院感染办应对上报病例进行核实，并和临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制方法。
（三）、当科室内在短时间内有三例或以上相同病原体感染或患者有相同感染症状时，根据医院感染暴风监测汇报程序立即上报。
（四）、发觉院感病例为传染病时，还应根据传染病汇报制度立即向防保科汇报。
（五）、如遇院感病例是特殊病原体感染或新病原体感染，根据突发公共事件管理要求上报。
（六）、感染办经过前瞻性监测、对上报病例调查、核实和回顾性调查等手段加强对院感病例管理。
（七）、控制院感病例漏报率小于20%，对科室每漏报一例感染病例实施绩效考评扣2分，对整年漏报率大于20%实施年底考评扣分。
（八）、依据医院网络化技术改善，不停改善管理方法。
七、******医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测和质量连续改善制度
依据《医院感染管理措施》及安徽省实施《医院感染措施细则》，和卫生部颁发六个行业标准和《医院空气净化规范》等，结合我院实际，制订本制度。
（一）、环境卫生学生物学监测：院感管理关键科室：手术室、供给中心无菌间、产房、人流室、空气传输性疾病病房等每三个月做空气、物体表面、医护人员手、每三个月自检一次，每个季度第30天完成，感染办对关键科室每十二个月抽检一次，其它科室如若怀疑院感和环境相关时立即监测。
（二）、灭菌物品，使用中灭菌剂生物学监测：凡穿破皮肤粘膜物品、多种灭菌器械、每个月监测一次，其中手术室、供给室每个月采样不得少于3份，临床使用科室每个月采样一份，无灭菌物品使用科室能够不采样，一次性无菌物品无需再采样监测。
（三）、消毒剂生物学监测：使用中消毒剂每三个月做生物学监测一次，各科室将本科使用消毒剂轮番采样送检。
（四）、高压锅生物学检测：高压锅常规生物学检测每七天一次，外来器械时每锅必检。
（五）、消毒、灭菌剂浓度监测：含氯消毒剂应天天做浓度监测，使用中戊二醛应每七天做浓度监测。并按要求使用和立即更换，感染办对消毒，灭菌剂每个月做一次浓度监测。
（六）、消毒灭菌器械管理和监测：紫外线灯、空气消毒机、高压锅等按摄影关管理要求进行日常监测、强度监测、工艺监测、生物监测等。
（七）、感染办每个月对全院关键科室和关键部门等监测结果进行登记、分析和总结，将监测不合格环境、物品等立即向科室反馈信息和提出整改通知，科室要主动查找原因，并补检。
（八）、感染办定时（每三个月）将全院各项监测资料进行统计和分析，并依据可能存在感染风险及其它实际情况，提出改善计划，以确保监测有效性、科学性、前瞻指导性，为医院诊疗、护理安全增添一道有效屏障。