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南通市通州区***卫生院
规
章
制
度
工
作
制
度
岗
位
职
责
汇
编
手
册
前 言
医院每项工作全部和人健康和生命安全息息相关，建立健全医院工作制度和工作人员岗位职责，是保障医院工作正常运行、防范医疗纠纷及事故，提升医疗服务质量根本方法。为适应医院建设需要，提升医院管理水平，我院依据国家及省市公布相关法律法规，参考《江苏省医院工作制度和医院工作人员职责》及《南通市一级医院工作制度和工作人员职责》，结合我院实际情况，特制订《二甲镇卫生院院工作制度和工作人员职责》，希各科室及工作人员认真学习，落实实施，不停提升我院管理水平和工作效率，愈加好为人民群众提供优质高效服务。
****
二O一0年2月
序号
目 录
页 码
备 注
1
请示汇报制度
1
2
医师值班交接班制度
1
3
院总值班制度
1
4
消毒隔离制度
1-2
5
处方制度
2-3
6
查对制度
3-4
7
会议制度
4-5
8
医务科工作制度
5
9
医疗质量管理制度
5
10
医疗经费管理
5
11
医疗统计制度
5-6
12
病案管理制度
6
13
图书管理制度
6-7
14
微机工作制度
7
15
医院感染管理制度
7
16
医院传染管理制度
7
17
环境卫生管理制度
7-8
18
医院感染防范制度
8
19
抗生素使用制度
8-9
20
门诊部工作制度
9
21
挂号室工作制度
9
22
住院处工作制度
9
23
观察室工作制度
9
24
检诊制度
10
25
病历书写制度
10-11
26
医嘱制度
11
27
查房制度
11-12
28
会诊制度
12
29
病历讨论制度
12
30
麻醉工作制度
13
31
手术室工作制度
13-14
32
护理部工作制度
14
33
护理值班制度
14
34
差错事故登记汇报处理制度
14-15
35
护理文件书写制度
15
36
分级护理制度
15-16
37
责任护理制度
16
38
病房管理制度
16-17
39
探视陪同制度
17
40
病人转院转科制度
17-18
41
病人出入院制度
18
42
诊疗室工作制度
18
43
换药室工作制度
18-19
44
检验科工作制度
19
45
放射科工作制度
19
46
超声检验工作制度
19-20
47
心电图检验工作制度
20
48
调剂室工作制度
20-21
49
药品供给保管制度
21
50
医疗器械设备管理制度
22
51
麻醉药品、毒性药品和精神药品管理制度
22-23
52
院办公室工作制度
24
53
信访接待制度
24
54
医德医风制度
24
55
监督制度
25
56
公开制度
25
57
文档管理及打字工作制度
25
58
考勤管理制度
25-26
59
传达门卫制度
26
60
人事科工作制度
26
61
医院奖惩管理制度
26-27
62
总务科工作制度
27-28
63
财产物资管理制度
28
64
多种耗材审批请领制度
28
65
食堂管理制度
28
66
食堂卫生管理制度
28-29
67
水暖维修制度
29
68
安全保卫制度
29
69
财务科工作制度
29
70
财务管理要求
30
71
门诊收费处工作制度
30-31
72
门诊病人退费要求
31
73
院务小组职责
31
74
学术小组职责
31
75
医院感染管理小组职责
32
76
药品管理小组职责
32
77
爱国卫生运动小组职责
32
78
安全质量管理小组职责
32
79
院长职责
32-33
80
副院长职责
33
81
院办公室主任职责
33
82
医务科科长职责
33
83
护理部主任职责
33-34
84
人事科长职责
34
85
财务科长职责
34
86
总务科科长职责
34
87
门诊部主任职责
35
88
门诊（副）主任医师职责
35
89
门诊医师职责
35
90
门诊护士长职责
35--36
91
门诊护士（师）职责
36
92
导诊人职员作职责
26
93
门诊挂号工作人员职责
36
94
临床科主任职责
36-37
95
临床主任（副）医师职责
37
96
临床主治医师职责
37
97
临床住院医师职责
37
98
临床护士长职责
37-38
99
临床护（士）师职责
38
100
麻醉科医师职责
38
101
手术室护士长职责
38
102
手术室护师（士）职责
38-39
103
检验科主任职责
39
104
检验科技师（士）工作职责
39
105
放射科医师职责
39
106
药剂科主任职责
40
107
药剂师职责
40
108
供给室护士长职责
40
109
供给室护士职责
40-41
110
医院感染监控护士职责
41
111
会计工作职责
41
112
出纳工作职责
41-42
113
门诊收费人员职责
42
114
住院收费人员职责
42
115
保管员职责
42-43
116
电工职责
44
117
炊事员职责
44
118
汽车司机职责
44
119
门卫保安人员职责
44
第一章 医疗规章制度
第一节 共同制度
一、请示汇报制度
凡碰到下列情况，必需立即逐层向相关部门及领导请示汇报：
1、意外灾难抢救，接收大批创伤、中毒或传染病人及必需动员全院力量抢救危重伤病员等。
2、凡为伤病员施行重大手术，首次开展关键新业务、新技术等。
3、门诊部或病房发觉国家要求管理传染病。
4、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗、护理差错，珍贵医疗器材损坏或被盗、珍贵或剧、毒、麻药品丢失、成批药品变质、失效等。
5、收治公安部门正在审查病员。
6、收治有自杀倾向伤病员。
7、和社会上发生冲突时。
8、需要重大经济开支时。
二、医师值班交接班制度
1、值班人员必需坚守岗位推行职责，确保诊疗工作不间断地进行。
2、每日下班前，值班医师接收各级医师交班医疗工作，交接班时应巡视病室，了解危重病员情况，做好床前交接班。
3、各科室医师在下班前应将危重病员病情和处理事项记入交班簿并交班。值班医生对危重病员，所采取检验、诊疗方法，应做好病程统计并扼要记入交班本。
4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员病情改变时临时处理，对急诊入院患者立即进行检验、填写病历并给必需医疗处理。
5、值班医生遇有疑难问题应逐层请示上级医师处理。
6、值班医师不得私自离岗，护理人员要求诊视病人时，必需立即前往。
7、值班医生在晨会上汇报病员情况，危重病员须在床旁交班。
三、院总值班制度
1、院总值班由院领导和职能科室相关人员参与，负责处理非办公时间内医疗、行政和临时事宜。立即传达上级指示处理紧急事宜。
2、负责检杳科室值班人员在位情况，对关键部门，科室要到场检验，了解情况做到心中有数。
3、值班人员遇有不能处理重大问题，应立即向院领导请示汇报，依据领导意见负责组织处理。
4、总值班人员，按时认真做好交接班工作。坚守岗位、尽职尽责、认真做好值班统计。
5、值班人员依据需要有权组织人员，集中力量处理临时发生问题，有权调动医院机动车辆。
6、值班时间：天天正常上班时间以外时间，均由总值班负责。
7、天天交班前，清扫值班室内卫生认真做好室内物品交接。
四、消毒隔离制度
1、医护人员和其它工作人员必需高度重视消毒隔离制度，严格实施无菌操作规程，以预防院内交叉感染。
2、各科室均要有严格消毒隔离制度，并应遵照实施，科主任和护士长做好检验、监督工作。
3、门诊或一般病房发觉法定传染病人或可疑病人应立即上报，并要采取主动有效方法，妥善处理。
4、传染病人用过敷料，器械均应按要求处理。排泄物、呕吐物必需经过净化消毒，传染病人用过衣物、被服应消毒后再清洗，医院污水须经过消毒处理后才能排放。
5、医务人员进行多种操作、诊疗、处理前后均应流水洗手，各部门必需时备有0.2%84消毒液浸泡手，天天由护士负责更换消毒液。
6、全院各科室污物，废物要用容器袋装好，分类进行统一处理，不准乱堆乱放。
7、全院医务人员上班时应必需穿戴工作衣、帽，着装整齐，无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。
8、院感染专职人员应定时组织检验消毒隔离工作，深入科室进行监控监测，做好检验统计。
五、处方制度
(一)处方权限
1、在职各级医师处方权，需经各科主任提出，医务科对其资格确定后登记、立案，通知药剂科进行有处方权医师本人签字留样。
2、处方必需由医师本人书写，严禁先签好空白处方由她人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字。
3、麻醉药品处方由主治医师以上并经同意授于麻醉药品处方权医师签署方为有效，抢救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由含有麻醉药品处方权医师补签处方。
4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得私自修改处方内容。
(二)处方书写
1、处方标准上用汉字，要求字迹清楚、项自书写完整，药名、剂型、剂量、单位、使用方法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年纪项应按实足“岁”或“月”填写。
2、药品名称、剂量、单位以《中国药典》为准，如因医疗需要，剂量超出药典要求时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。
3、药品使用方法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，和每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明使用方法及用药部位。
4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。
5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和一般药品，内服药和外用药不得同开一张处方。
(三)处方限量
1、急症以3日量为限，通常疾病7日量为限，一些慢性特殊疾病15日为限。
2、医疗用毒性药品，每次处方总量不得超出1日极量。第一类精神药品每次处方不超出3日常见量；第二类精神药品处方每次不超出7日常见量；麻醉药品每次处方注射剂不得超出2日常见量。片剂、酊剂、糖浆等不得超出3日常见量，连续使用不得超出7天。下次再用最少须间隔10天。
(四)处方保管
1、每日处方按一般药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中分类保留。
2、一般药处方保留期1年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保留2年，麻醉药品处方保留期3年，到期由药剂科报分管院领导同意后销毁。
六、查对制度
(一)临床科室
1、医生在开处方，医嘱进行诊疗时，必需仔细查对病员姓名、性别、年纪、床号、住院号(门诊号)。
2、实施医嘱时，要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处理前查；服药、注射、处理后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、使用方法。观察病情改变和处理后反应。
3、清点药品时和使用药品前，必需要检验质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4、给药前，注意问询有没有过敏史，使用毒、麻、限剧药品或精神药品要经过反复查对，静脉给药要检验有没有变质，瓶口有没有松动、裂缝，有没有配伍禁忌。
5、输血前，须经两人查对，无误后方可输入；输血时须注意观察，确保安全。输血完成，瓶内余血保留二十四小时后方可处理。
6、值班护士查对医嘱时不准聊天、不准打电话，整理医嘱时，必需认真查对，做到正确无误。
7、除紧急情况外不得使用口头医嘱，实施口头医嘱时，必需仔细复述查对，实施后必需立即补写医嘱。
(二)手术室制度
l、接病员时要查对科别、床号、姓名、性别、诊疗、手术名称、术前用药。
2、手术前，必需查对姓名、诊疗、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前和缝合前清点全部敷料和器械数，手术结束时，再清点复核1次。
(三)药房制度
1、配方时，查对处方内容，药品剂量、配注禁忌。
2、发药时，查对药名、规格、剂量、使用方法和处方内容是否相符；查对标签(药袋)和处方内容是否相符；查对药品有没有变质、是否超出使用期；查对姓名、年纪；交代使用方法及注意事项。
(四)血库制度
1、血型判定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时应做正反定型。
2、发血时，要和取血人共同查对科别、病案号、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果，血袋号、采血日期、血液质量，双方签字后方可取走。
(五)检验科制度
1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目标。
2、搜集标本时，查对科别、姓名、性别、联号，标本数量和质量。
3、检验时，查对试剂、检验项目。
4、检验后，查对目标、结果。
5、发汇报时，查对科别、姓名、检验项目及结果。
(六)放射科制度
1、检验时，查对科别、病案号、姓名、性别、年纪、片号、部位、目标。
2、诊疗时，查对科别、病床、姓名、部位、时间、角度、剂量。
3、发汇报时，查对科别、病案号、姓名、检验项目、临床诊疗。
(七)供给室制度
l、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
2、发器械包时，查对名称、消毒日期。
3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
(八)心、超声检验室制度
1、检验时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目标及部位。
2、诊疗时，查对姓名、编号、临床诊疗、检验结果。
3、发汇报时查对科别、病房。
第二节 医疗行政管理制度
一、行政会议制度
(一)院长办公会议：
1、由院长主持，医院相关领导参与。
2、会议内容：
①分析医院建设和发展形势，讨论医疗、科研、行政、后勤工作中关键问题，总结前一阶段工作情况。
②研讨医院发展长远计划和医院医疗工作改革方法。
③讨论和研究机构改革及人员配置及对职员奖惩及奖金分配。
④讲评职能科室工作情况。
⑤研究医院经费预算和开支计划。
⑥其它需要处理重大问题。
3、议事标准：
①落实民主集中制标准，充足发扬民主，关键问题需经到会人员充足发表意见，在充足听取各方面意见基础上，集中多数人意见，关键决议必需要经过调查研究后决议。
②提交办公会讨论问题，关键是要提出处理问题方法和措施。
③参与会议人员要按时到会，要严格实施保密纪律，不得随意泄露会议讨论内容或会议决定需要保密事项。
④院办主任认真做好会议统计，对部分重大决定必需时形成会议纪要。帮助院长了处理议实施情况和催办相关事项，并将实施情况立即向院长汇报。
(二)院周会：
院周会由院长或副院长主持，各职能科室责任人、临床(医技>科室责任人，护士长参与。院办负责统计并做好会前各项准备工作，每七天召开一次。
1、传达上级指示和文件精神，通报院办公会议决定，部署工作、协调关系。
2、总结上周工作，包含医疗质量，重危病人抢救诊疗情况，管理制度落实情况，服务态度等情况。
3、听取科责任人汇报，研究处理医疗、服务等相关问题，部署下周任务。
(三)科早会：
由科主任、护士长主持，全科医护人员参与。每早上班后即召开，通常不超出十五分钟，
1、听取值班人员汇报，进行交接班。
2、传达上级指示和相关文件精神。
3、对本科工作质量和服务态度进行分析评价，并落实整改方法。
二、医务科工作制度
(一)在院长领导下，依据医院工作计划，具体组织实施，定时分析和研究工作中问题和对策，为医院领导决议提供可靠依据。
(二)定时检验医疗工作制度，医疗技术操作常规和医疗、医技人职员作职责落实实施情况，做好科室间协调工作，确保医疗工作贯性运转。
(三)制订本院医疗质量管理方案，建立目标体系，评价标准和实施措施，经院办公会研究同意后，组织实施。
(四) 确保医疗安全，做好医疗事故和差错防范工作，立即对医疗事故和医疗纠纷进行调查，组织讨论提出处理意见。
(五)帮助科室开展新业务、新技术，组织协调危重病人抢救、疑难病例讨论、重大手术审批和院内外会诊工作。
(六)组织对全院卫生技术人员业务培训和考评工作。
三、医疗质量管理制度
(一)建立院、科二级质量管理组织，配置专(兼)职人员，负责质量管理工作。
(二)制订医疗质量监控方案，关键内容包含：医疗质量管理目标、计划方法、效果评价及信息反馈等。
(三)对全体人员进行质量管理教育，提升质量意识，树立“质量第一”观念，主动参与质量管理活动。
(四)加强全方面质量管理，定时检测，分析各项医疗质量指标，针对问题，提出对策，改善工作。
(五)建立、健全登记、统计制度，定时通报质量管理情况。
(六)医疗质量检验结果应和科室评优、个人评奖相结合。
四、医疗经费管理
(一)医院医疗经费在院长领导下，由财务部门统一管理，并实施审计、监督。日常经费开支，坚持一支笔审批，对年度计划和重大开支须经院长办公会讨论决定。
(二)实施医疗成本核实，正确计算，合理分配，有效使用多种经费。
(三)认真实施国家物价政策和规章制度，一切医疗收费均按当地要求收费标准实施。
第三节 医疗信息工作制度
一、医疗统计制度
(一)医疗登记、统计资料是改善医院工作，加强医疗质量管理科学依据，各科室及相关人员应认真负责汇总和搜集报表资料，按期分析、统计、上报。
(二)门诊部应该做好门诊登记和住院登记，填写住院卡片和传染病汇报卡，并汇总各科病员流动情况，每日报医务科和医疗信息统计室。
(三)各临床科对出入院病员应具体填写病案首页、出入院登记和病员流动日报，对抢救重危病员，开展新技术、新业务，发生医院感染、医疗差错和事故，和输血、输液反应等均应具体登记，并按要求上报。
(四)医技科室应做好各项工作质量登记、统计，并按时上报。
(五)医疗信息统计室负责全院医疗信息搜集、整理、分析和汇报，实施统计服务和统计监督，做好卫生统计报表工作，按时上报。
(六)多种医疗登记、统计资料，应该填写完整、正确、字迹清楚、妥善保管，卫生统计报表应永久保留。
(七)多种报表报出时间
1、日报：次日早晨九点报出(假节日等特殊情况例外)。
2、月报：于下月6日前报出。
3、季报：于下季度第30天10日前报出。
4、年报：于下年度1月20日前报出。
5、六个月报：于7月15日前报出。
6、整年统计汇总于下年度第一季度内报出。
7、住院病人疾病分类年报于下年度1月15日前报出。
二、病案管理制度
(一)医院病案室负责全院病案搜集、整理和保管工作。
(二)要按疾病分类建卡编号，统一集中管理。
(三)不得私自翻阅、转抄、复制病案。
(四)复制病案，必需持单位介绍信，经医务科同意后，方可进行。
(五)包含医疗纠纷或事故病案，在未作出判定处理之前，应由医务科妥善保管，任何个人未经医院领导同意，不得借阅、转抄或复制。
(六)病案室要按时进行出院病案归档情况，有权向临床科室查询未归病案下落，按时向院领导书面汇报病案归档及管理情况。
(七)住院病案应永久保留，并遵守病案资料保密制度。
(八)保持病案室清洁整齐，做好防火、防潮、防丢失，室内应严禁吸烟。
三、图书管理制度
(一)图书室应按《中国图书分类方法》对书刊进行登记、分类、编目、排架，健全室藏图书目录，方便读者查询。
(二)凡本院工作人员借书，必需办理借书证，凭证借阅，离院时要办理还书退“证”手续，每次借阅书刊不得超出二册，借阅时间不得超出30天，逾期不还时，图书室有权催还，超出三个月不还者，按丢失图书进行扣款赔偿(原书价3-5倍)。
(三)读者应珍惜书刊资料，借阅图书必需妥善保管，不得在书刊上批画、涂写、撕剪、损坏和丢失，违者按要求赔偿，凡损失或丢失图书室孤本或价值较高书刊要加5-10倍赔偿。
(四)图书室工作人员应亲密配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供相关资料，定时介绍新书刊杂志内容。
(五)近期杂志、工具书及图书室仅存孤本，只准在室内阅读，不得拿出室外。
(六)图书室内应保持平静整齐，严禁吸烟，上架期刊，阅读应放回原处，非经管理人员同意，不得私拿期刊。
四、微机工作制度
(一)工作人员使用计算机，必需珍惜计算机和机房其它辅助设备，多种设备使用严格遵守操作规程。对应用软件应该定时进行检毒处理，外单位软件未经检毒处理，不得使用和复制。
(二)严格实施保密制度，做好多种资料保管工作。在使用中，一律按相关保密制度办理，不得外传、遗失、泄密。
(二)机房要保持整齐、机房严禁吸烟、会客喧哗、玩游戏及其它一切和工作无关活动，严禁闲杂人员进入机房。
(四)信息资料应有专员负责管理，凡需要调用、复制，应经领导审批。
(五)工作完成关好机器，切断电源、关好门窗，确保安全。
第四节 医院感染管理工作制度
一、医院感染管理制度
(一)建立医院感染管理委员会，科室医院感染管理小组及院感专职(兼职)管理人员三级监控组织，开展医院感染监测工作。
(二)医院感染管理委员会应该定时召开会议，听取医院感染专职管理人员工作汇报，研究改善工作。
(三)医院感染管理专职(兼职)人员应依据医院感染监控制订方案，每六个月1次对全院环境卫生、微生物污染、消毒和灭菌、污水处理等进行抽样调查和检测，每个月进行1次医院感染发病调查，定时对医务人员消毒隔离技术进行考评。
(四)科室应指定医师或护士长负责医院感染发病监测工作，发觉问题，立即反馈，并提出改善方法。
(五)加强院内感染管理宣传教育，了解院内感染监测工作意义，掌握监测知识，提升医护人员监控水平。
二、医院传染源管理制度
(一)医院传染病人，应依据传输路径分别进行严密隔离，和呼吸道、消化道、接触、昆虫和血液隔离。
(二)严格实施消毒常规，传染病人出院、转科、死亡等离开隔离区时，全部物品必需进行终末消毒。
(三)检验有传染性标本时，应该预防污染工作台、地面、衣物等。检验完成标本应先消毒后处理，检验单发出前应消毒，菌种应由专员保管，专册登记。
(四)对已被感染传染病人应立即诊疗，医务人员接触传染病人应该严格实施消毒、隔离制。
(五)高危区工作人员应该定时进行带菌检验，依据检验结果采取对应方法。
三、环境卫生管理制度
(一)病室内严禁吸烟，做到空气清新、无蚊、无蝇、无鼠害、无蟑螂，定时清扫，并做到卫生用具专室专用。
(二)严禁随地吐痰，乱扔乱倒污物、污水。
(三)医院内污水排放应符合国家要求医院污水排放标准。
(四)多种医疗器械、室内桌、椅、操作台，地面和空气等消毒应该按《医疗护理技术操作常规》和《消毒管理措施》中相关要求实施，并定时对消毒剂浓度、效果及空气含菌量进行监测。
(五)医务人员在进行各项操作前后，必需根据要求洗手，感染高发区医务人员在操作前后应该进行手消毒，多种注射、穿刺、采血器具必需一人一用一灭菌，一次性使用医疗卫生用具，用后必需立即回收，集中销毁。
(六)共用关键监测科室(消毒供给室、手术室、诊疗室、注射室)均应严格实施消毒常规，已消毒、灭菌物品应该注明失效日期，并定时对灭菌物品和空气进行细菌学监测。
四、医院感染防范制度
1、医护人员进入室内，应衣帽整齐，严格无菌操作，戴口罩、帽子。
2、做到无菌物品和非无菌物品分开放置，诊疗车上层为清洁区，下层为污染区。
3、冲洗、雾化、激光、微波等诊疗做到一人一用一物品一消毒(灭菌)一擦拭(消毒液擦试)(含氯消毒剂)，冲洗用药液一人一用，很快露在空气中，病人诊疗完成立即整理。
4、开启无菌溶液需在4小时内使用，多种溶液不得超出二十四小时注明开启时间。
5、置于容器牛无菌物品一经打开，保留时间不超出二十四小时。
6、使用后一次性物品立即毁形，放在指定容器内集中浸泡处理后，装黄色垃圾袋送指定地点。
7、地面、桌面天天2次用含氯消毒剂湿式打扫。
8、持物钳干燥存放，打开后写上打开时间，使用时间不超出4小时，油膏缸上写明消毒日期、失效日期、开启时间，盛放盐水棉球打开后二十四小时更换，盛放碘伏油膏缸，每七天更换二次。
9、紫外线照射天天半小时，并有统计，紫外线强度每六个月监测一次
管每七天一次用95％酒精纱布擦拭，每个月空气培养一次。
10、每七天大扫除一次，根本打扫门窗、墙面、地面及物体表面。
11、天天检验有没有过期物品，通常灭菌物品不得超出一周。
12、非诊疗物品不得入诊疗室。
五、抗生素使用制度
(一)医院定时调查分析全院抗生素使用情况，针对存在问题提出改善方法；并制订合理使用抗生素管理措施。
(二)各级医师应该严格掌握抗生素适应症和给药路径，避免滥用而造成耐药菌株增加和正常菌群失调，联合应用抗生素应有明确指证，并应考虑药品相互作用，预防不良反应，外用抗生素应从严掌握。
(三)已确定为单纯病毒感染疾病者，不使用抗生素。发烧原因不明者，应尽可能先搞清病原学诊疗后再使用抗生素。病情尤其严重细菌感染患者，在抽血或体液送细菌培养后可初步选择抗生素，待细菌培养结果山来后，再按细菌药敏试验结果指导用药。
(四)急性细菌感染使用抗生素3-5日，而临床效果不显著者，应该考虑调整剂量和给药路径，或依据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。
(五)细菌感染得到有效控制后，应立即停用抗生素。
(六)通常情况下，抗生素不作为预防用药，特殊情况可作为短期预防用药或一次性预防用药。
(七)使用抗生素应该本着有效、足量标准，制订个体化给药方案，确定给药剂量和疗程，掌握配药禁忌、浓度，滴注速度，过敏反应预防和抢救。
(八)药剂科应建立各类抗生素出入库及消耗登记制度，对价格昂贵和毒副作用较大抗生素实施限制性应用，并定时上报临床使用抗生素情况及存在问题。
第五节 门诊工作制度
一、门诊部工作制度
(一)科学组织和指导分诊，以缩短候诊时间，对高热病员、危重病员及70岁以上老人应该优先安排门诊。
(二)实施首诊医师负责制，医师对首次来诊病员应具体问询病史，仔细体检和进行必需影像、试验等检验，作出诊疗和处理。
(三)遇有疑难、重危伤病员或3次以上来诊尚不能确诊者，应立即上报医院领导。
(四)定时检验总结门诊医疗质量。
(五)承接病员入院、出院、转院手续，掌握各科病员流动和床位使用情况，每日向统计室汇报。
(六)严格实施消毒、隔离制度，预防医院感染，传染病诊室，做好疫情、职业病汇报。
(七)门诊应常常保持清洁整齐，对候诊人员宣传卫生防病和计划生育、优生优育知识。
二、挂号室工作制度
(一)门诊病员应先挂号后诊病(急重危病人例外)。
(二)挂号室应分科挂号，已经有门诊病历办理复诊挂号即可。
(二)转科病员不在重新挂号。
(四)挂号诊病当次当日有效。
(五)挂号室工作人员要坚守工作岗位，态度和蔼，解答耐心，初诊病历要填齐首页各栏。
三、住院处工作制度
(一)出院、入院病员均由本院各科医师开具出入院证，统一由住院处办理手续。
(二)病员办理出院手续，由病区护士长到住院处进行核实，开具帐单。
(三)住院病员，应具体填写住院卡及病历首页，按要求预交押金。
(四)住院处设置住院病人一览表，并每日和病区联络，立即掌握和了解病床使用和周转情况。
(五)住院处工作必需细心负责，态度和蔼，正确掌握多种收费标准、交付现金时应该面点清，开出收据，并保留存根备查。
四、观察室工作制度
(一)观察室留观病员由急诊医师、护士负责，轮番值班认真观察病情改变，立即处理，需要住院诊疗者立即办理入院手续。
(二)观察室床位，应按床编号，挂床头牌，并按时进行消毒。
(三)建立观察统计，立即统计病情改变、检验、诊疗、护理情况，留观病员入院后，其观察统计随住院病案保管，未入院观察统计在科室保管，时间十二个月。
(四)留观病员管理，应留陪护。
第六节 临床工作制度
一、检诊制度
(一)新入院病员，医师应在2小时内进行检诊，检诊后给必需处理，并书写“首次病程统计”。疑难、急危重症病员应立即检诊，并汇报上级医师，实施经治医师、主治医师、正(副)主任医师和科主任分级检诊。
(二)经治医师应该具体采集病史，认真进行体格检验和必需影像、试验室检验，立即做出初步诊疗，下达医嘱。
(二)关键脏器穿刺或活检、手术探查、复杂内窥镜检验和X线造影等特殊检验，应严格掌握指征，经上级医师或科主任同意，并取得患者本人及家眷同意并签同意书，做好充足准备后，按技术操作常规进行。
(四)男医师检验女性病人时，应有第三者在场。
二、病历书写制度
（一）病历书写基础要求
1、病历统计应用钢笔书写，努力争取通顺、完整、简练、字迹清楚、整齐、不得删改、倒填、挖补剪贴，医生应签署全名，并按要求次序排列整齐。
2、病历一律用汉字书写，诊疗、手术应根据疾病和《手术分类名称》填写。
（二）门诊病历书写要求
1、简明扼要：病员姓名、性别、年纪、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史、多种阳性体征和必需阴性体征，诊疗或印象诊疗及诊疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师(士)写并签全名。
2、间隔时间过久或和前次不一样病种复诊病员，通常全部应和初诊病员一样写上检验所见和诊疗。
3、每次诊治、均应填写日期，急诊应加填时间。
4、请求她科会诊，应将请求会诊目标及本科初步意见在病历上填写清楚。
5、被邀请会诊医师应在请求会诊病历上填写检验所见、诊疗和处理意见并签字。
6、门诊病员需要住院检验和诊疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院原因和初步印象诊疗。
7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
(四)住院病历书写要求
1、新入院病人必需填写完整病历，内容包含姓名、性别、年纪、职业、籍贯、工作单位或住所，主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史(女病人月经史、婚姻史、生育史)、体格检验、化验检验、特殊检验、小结，初步诊疗，诊疗处理意见，由医师书写署名。
2、入院统计应在二十四小时内完成，急诊病人应立即检验填写。入院统计要求书写具体、正确、表示清楚、内容应包含诊疗依据、判别诊疗和诊疗计划。
3、再次入院者(同病或原病亲密相关疾病)应写再次入院病历。
4、病程统计(病程日志)包含病情改变、检验，所见判别诊疗，上级医师对病情分析及诊疗意见，诊疗过程和效果。凡施行特殊处理要记明施行方法和时间，病程统计通常应天天统计一次，重危病员和骤然恶化病员应随时统计。病程统计由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检验，提出同意或修改意见并签字。
5、手术病员术前准备、术前讨论、手术统计，麻醉统计，手术后返回病房当日病情，均应具体记入病程统计内或另附手术统计单。
6、更换经治医师时由交班医师在病程统计中书写交班小结。阶段小结每个月一次由经治医师负责填入病程统计内。
7、凡决定转诊，转科或转院病员，经治医师必需书写较为具体转诊，转科或转院统计，主治医师审查签字。转院统计最终由科主任审查签字。
8、多种检验汇报单应按次序粘贴，多种病情介绍单或诊疗证实书亦应附于病历上。
9、出院总结和死亡统计应在当日完成。出院总结内容包含病历摘要及各项检验关键点、住院期间病情转变及诊疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划。由经治医师书写、主治医师审查签全名。死亡统计除病历摘要、诊疗经过外应记载抢救方法，死亡时间、死亡原因，由经治医师书写、主治医师签全名。凡做病了解剖病员应有具体病了解剖统计及病理诊疗，死亡病历讨论也应做具体统计。
三、医嘱制度
（一）医嘱通常在早晨10点前下达完成，要求字迹工整、层次分明、内容清楚。转抄和整理必需正确，不得涂改。每项医嘱通常只能包含一个内容，如须更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并署名。临时医嘱应向护士交待清楚。医嘱要按时实施。开写、实施和取消医嘱必需署名并注明时间。
（二）医师(士)开出医嘱后，应该复查一遍。特殊医嘱应向护士交待清楚。护士不能确定医嘱必需查清后实施。除抢救外不得下达口头医嘱，下达口头医嘱时，护士须复诵一遍，并经医师查对无误后实施，事后医师应立即补记医嘱。严禁不看病人就开医嘱草率不负责行为。
（三）护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每七天由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对。每班、每次查对后应署名。
（四）手术后或分娩后要停止术前或产前医嘱、重开医嘱，并分别转抄于医嘱统计单和各项实施单上。
（五）凡需下班实施临时医嘱、要交待清楚，并在值班统计上注明。
（六）如遇危重病人需抢救来不及通知医师，护士可针对病情临时给必需处理，但应做好统计并立即向经治医师汇报补记医嘱。
（七）对长久住院病员，每个月应对医嘱整理1次。
四、查房制度
（一）院领导查房，根据领导分工，每七天一次，职能部门依据情况要求参与。
（二）科主任查房：通常每七天确保3次，查房时各级医师、护士长和相关人员参与。处理疑难病例；审查对新入院，重危病员诊疗、诊疗计划；决定重大手术及特殊检验诊疗；检验医嘱、病历、护理质量：听取医师、护士对诊疗护理意见，进行必需临床教学工作。
（三）主治医师查房：通常每日一次，查房时应有住院医师及相关护理人员参与，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊疗不明、诊疗效果不好病员进行关键检验和讨论，并向科主任汇报，检杳病历并纠正其中错误，了解病员病情改变征求病员意见，检验医嘱实施情况及诊疗效果，决定出、转院问题。
（四）住院医师查房：通常每日最少二次查房。对所管辖病人要逐一检验。关键巡视重危疑难，待诊疗、新入院、手术后病员；依据病情改变，更改医嘱，对诊疗不明、疗效不佳病人要关键研究，提请上级医师诊查或会诊，对检验、X线汇报和其它检验结果、要仔细分析，提出深入检验和诊疗意见、检验当日医嘱实施情况，给必需临时医嘱，开具次日特殊检验医嘱，认真做好病程统计。
（五）值班医生查房：要具体听取交班医生和护理情况汇报，接班后对关键病人(危重、新入院病人等)立即巡查(夜间巡查须有护士随同)，发觉问题立即处理，必需时请会诊。下班前做好交班统计。
（六）护理查房：护士长组织护理人员每七天进行一次护理查房，检验护理质量；研究处理疑难问题，倾听病人对护理工作反应，按计划结合临床实际进行教学。
五、会诊制度
（一）医务人员要以高度负责精神对疑难病例组织会诊，使病人得到立即、正确诊疗和诊疗。
(二)会诊前，申请会诊医生做好准备，具体介绍病情、说明会诊目标，做好会诊统计。
(二)科内会诊，本科内疑难病例
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