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临床研究不同风险评分预测急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入术后新发心房颤动风险的探索彭秋菊 杨蓓650021 昆明医科大学研究生院,云南大学附属医院心血管内科通信作者:杨蓓,电子信箱:kmyangbei DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2024.01.010 【摘要】目的 评估和比较 mC2HEST 评分、HATCH 评分和 CHA2DS2-VASc 评分对急性心肌梗死(AMI)患者急诊经皮冠状动脉介入(PCI)术后住院期间新发心房颤动(NOAF)风险的预测价值。方法 回顾性研究。连续入选 2020 年 1 月 1 日至 2022 年 11 月 30 日在云南大学附属医院心血管内科住院诊断为 AMI 并于发病 24 h 内行急诊 PCI 术且术前无心房颤动的患者。收集基线资料,计算患者 mC2HEST 评分、HATCH 评分和 CHA2DS2-VASc 评分。根据术后住院期间是否出现 NOAF 分为NOAF 组和非 NOAF 组,对两组间的资料进行差异性分析;比较各评分的 NOAF 发生率;单因素二元logistic 回归分析,以明确这些评分是否是 NOAF 的独立危险因素;绘制受试者工作特征(ROC)曲线,评估和比较这些评分预测 NOAF 的能力。结果共纳入 508 例 AMI 患者,有 45 例(8.9%)发生NOAF。NOAF 组的 mC2HEST 评分、HATCH 评分和 CHA2DS2-VASc 评分更高(均为 P0.001);随着评分升高,NOAF 的发生率大致呈上升趋势。Logistic 回归分析显示,这三个评分均是 AMI 患者急诊PCI 术后住院期间 NOAF 的危险因素(OR=2.682、2.386 和 1.782,均为 P0.001)。ROC 曲线提示,mC2HEST 评分(AUC=0.853)和 HATCH 评分(AUC=0.842)对 AMI 患者急诊 PCI 术后 NOAF 具有很好的预测价值,它们的预测效能优于 CHA2DS2-VASc 评分(AUC=0.773,P99%正常参考值上限,心电图表现为 ST 段弓背向上抬高,伴有下列情况之一或以上者:持续性胸痛;超声心动图显示节段性室壁运动异常;冠状动脉造影异常。NSTEMI 诊断依据为 cTnI99%正常参考值上限,伴有下列情况之一或以上者:持续性胸痛;心电图表现为 ST 段压低或 T 波地平;超声心动图显示节段性室壁运动异常;冠状动脉造影异常。排除标准:(1)既往有 AMI、AF 病史,术前心电图提示 AF;(2)术前溶栓治疗;(3)既往长期服用抗心律失常药物;(4)合并结构性心脏病的患者。本研究已经云南大学附属医院医学伦理委员会审核批准(伦理审查编号:2023055)。1.2 研究方法1.2.1资料收集(1)人口学特征:性别、年龄;(2)病史资料:吸烟、饮酒史;既往疾病或合并症,包括慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进症、脑卒中/短暂性脑缺血发作/血栓栓塞史、血管疾病;(3)临床特征:心肌梗死类型(STEMI 和 NSTEMI)、病变血管(单支、多支血管病变);(4)终点事件:住院期间是否出现 NOAF。1.2.2风险评分计算 mC2HEST 评分、HATCH评分和 CHA2DS2-VASc 评分,见表 1。1.2.3 分组标准根据术后住院期间是否出现表 1 mC2HEST 评分、HATCH 评分和CHA2DS2-VASc 评分危险因素mC2HEST评分HATCH评分CHA2DS2-VASc 评分年龄75 岁212年龄 6574 岁11心力衰竭221高血压111冠心病1慢性阻塞性肺疾病11糖尿病1脑卒中/短暂性脑缺血发作/血栓栓塞史22血管疾病1女性1甲状腺功能亢进症1NOAF 分为 NOAF 组和非 NOAF 组,AF 定义为心电图或动态心电图提示 P 波消失,代之以 f 波,频率350600 次/min,QRS 波节律绝对不规则7。1.3 统计学方法应用软件 SPSS 25.0 和 MedCalc V20.0.27 进行统计分析。符合正态分布的计量资料用 xs 表示,组间比较采用独立样本 t 检验;不符合正态分布的计量资料用 M(Q1,Q3)表示,组间比较采用Mann-Whitney U 检验;计数资料用百分构成比表示,组间比较采用卡方检验。各项指标与 NOAF 的关系采用单因素二元 logistic 回归分析。绘制受试者工作特征(receiver operation characteristic,ROC)曲线来评估 mC2HEST 评分预测 NOAF 的效能。采用DeLong 检验对 ROC 曲线进行比较。P0.05),而 NOAF 组的年龄、女性比例、合并慢性阻塞性肺疾病和心力衰竭比例、mC2HEST 评分、HATCH 评分和 CHA2DS2-VASc 评分均高于非NOAF 组,差异均有统计学意义(均为 P0.05),见25中国心血管杂志 2024 年 2 月第 29 卷第 1 期 Chin J Cardiovasc Med,February 2024,Vol.29,No.1表 2 NOAF 组与非 NOAF 组的资料比较项目总计(508 例)NOAF 组(45 例)非 NOAF 组(463 例)t/Z/2值P 值年龄(xs,岁)63.513.073.512.162.512.65.6120.001女性例(%)105(20.7)16(35.6)89(19.2)6.6730.010心肌梗死类型例(%)0.7710.380 STEMI331(65.2)32(71.1)299(64.6)NSTEMI177(34.8)13(28.9)164(35.4)多支血管病变例(%)324(63.8)34(75.6)290(62.6)2.9640.085吸烟史例(%)290(57.1)22(48.9)268(57.9)1.3540.245饮酒史例(%)85(16.7)4(8.9)81(17.5)2.1800.140糖尿病例(%)148(29.1)12(26.7)136(29.4)0.1460.703高血压例(%)284(55.9)25(55.6)259(55.9)0.0020.960心力衰竭例(%)136(26.8)38(84.4)98(21.2)83.7690.001慢性阻塞性肺疾病例(%)27(5.3)12(26.7)15(3.2)40.1940.001脑卒中/短暂性脑缺血发作/血栓栓塞史例(%)40(7.9)6(13.3)34(7.3)1.2870.257血管疾病例(%)11(2.2)2(4.4)9(1.9)0.3180.573甲状腺功能亢进症例(%)10(2.0)0(0.0)10(2.2)0.1880.665mC2HEST 评分M(Q1,Q3)3(2,4)5(4,6)2(2,4)-8.0000.001HATCH 评分M(Q1,Q3)1(1,3)4(3,5)1(0,2)-7.7770.001CHA2DS2-VASc 评分M(Q1,Q3)2(1,3)4(2.5,4)2(1,3)-6.1690.001 注:NOAF:新发心房颤动;STEMI:ST 段抬高型心肌梗死;NSTEMI:非 ST 段抬高型心肌梗死NOAF:新发心房颤动图 1 各评分与 NOAF 发生率表 2。2.2 各评分与 NOAF 发生率的比较随 着mC2HEST评 分、HATCH评 分 和CHA2DS2-VASc 评分的升高,NOAF 的发生率大致呈上升趋势,见图 1。2.3 各评分与 NOAF 的相关性分析以是否出现 NOAF 为因变量,以 mC2HEST 评分、HATCH 评分和 CHA2DS2-VASc 评分为自变量,进行单因素二元 logistic 回归分析。结果显示,mC2HEST 评分(OR=2.682)、HATCH 评分(OR=2.386)和 CHA2DS2-VASc 评分(OR=1.782)均是AMI 患者急诊 PCI 术后住院期间 NOAF 的危险因素(均为 P 0.001),mC2HEST 评分的 OR 值最高,mC2HEST 评分每增加 1 分,NOAF 风险增加 1.682倍,见表 3。2.4 各评分与 NOAF 的 ROC 曲线分析以 mC2HEST 评分、HATCH 评分和 CHA2DS2-VASc 评分为检验变量,以是否出现 NOAF 为状态变量绘制 ROC 曲线,曲线提示 mC2HEST 评分(AUC=0.853,P0.001,95%CI:0.794 0.913)和 HATCH评分(AUC=0.842,P 0.001,95%CI:0.786 0.899)对 AMI 患者急诊 PCI 术后 NOAF 具有非常好的预测价值,CHA2DS2-VASc 评分(AUC=0.773,P0.001,95%CI:0.7080.838)具有中等的预测价值,见表 4、图 2。对三种评分的 ROC 曲线进行DeLong 检验提示,mC2HEST 评分和 HATCH 评分的预测效能均优于 CHA2DS2-VASc 评分(mC2HEST 评分比 CHA2DS2-VASc 评分,P0.001;HATCH 评分比35中国心血管杂志 2024 年 2 月第 29 卷第 1 期 Chin J Cardiovasc Med,February 2024,Vol.29,No.1表 3 各评分与 NOAF 的单因素 logistic 回归分析评分回归系数Wald 值P 值OR 值(95%CI)mC2HEST 评分0.98658.8470.0012.682(2.084,3.450)HATCH 评分0.86954.3490.0012.386(1.893,3.006)CHA2DS2-VASc 评分0.57835.2980.0011.782(1.473,2.156)注:NOAF:新发心房颤动表 4 各评分预测 NOAF 的能力评分截断值敏感度(%)特异度(%)约登指数AUCP 值95%CImC2HEST 评分3.582.273.70.5590.8530.0010.7940.913HATCH 评分2.580.075.20.5520.8420.0010.7860.899CHA2DS2-VASc 评分2.575.665.20.4080.7730.8,它们的预测效能优于 CHA2DS2-VASc 评分。考虑可能原因在于 CHA2DS2-VASc 评分本身是用于预测 AF 患者卒中风险的,评分中包含了一些与 NOAF 发生不相关的因素11,削弱了 CHA2DS2-VASc 评分预测 NOAF发生的准确性。另外,mC2HEST 评分和 HATCH 评分还共同纳入了慢性阻塞性肺疾病。研究发现,接受 PCI 的 STEMI 患者中,合并慢性阻塞性肺疾病的患者院内更容易出现 AF14。本研究同样发现,NOAF 组的慢性阻塞性肺疾病史高于非 NOAF 组(26.7%比 3.2%),推测慢性阻塞性肺疾病纳入mC2HEST 评分和 HATCH 评分是其较其他评分模型拥有更好 NOAF 预测效能的一大关键。本研究中 mC2HEST 评分预测 NOAF 的 AUC 高于 HATCH 评分(0.853 比 0.842),但无统计学差异。分析这两种评分的构成,发现其差异在于mC2HEST 评分纳入了甲状腺功能亢进症这一因素,而 HATCH 评分纳入了缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作。本研究中 NOAF 组和非 NOAF 组的缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作、甲状腺功能亢进症无统计学差异。有研究发现,既往有缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作的患者在随访中更易出现 AF,但可能是隐源性 AF15。而关于评估甲状腺功能亢进症是否能预测 NOAF 的研究较少。因此,需要更多研究进一步明确甲状腺功能亢进症在 NOAF 风险预测中的价值及将其纳入 mC2HEST 评分的合理性。此外,mC2HEST 评分相较于 HATCH 评分,细化了45中国心血管杂志 2024 年 2 月第 29 卷第 1 期 Chin J Cardiovasc Med,February 2024,Vol.29,No.1年龄分层增加了对 6574 岁年龄段人群的考量,并提高了年龄75 岁人群的权重。关于 AF 相关趋势的研究表明,年龄是 AF 发展的重要危险因素,60 岁以上人群,年龄每增长 10 岁,AF 的发病率大约增加1 倍16。在 STEMI 患者中,年龄65 岁是 NOAF 的强烈风险预测因子11。综上 所 述,在 AMI 急 诊 PCI 术 后 患 者 中,mC2HEST 评分、HATCH 评分和 CHA2DS2-VASc 评分与住院期间 NOAF 显著相关,对 NOAF 具有很好的预测价值,且 mC2HEST 评分和 HATCH 评分的预测效能优于 CHA2DS2-VASc 评分。既往已有研究发现在临床工作中,AMI 患者急诊 PCI 术后住院期间存在一部分无症状、一过性 AF,这些患者很大程度被漏诊了,但即使是一过性 NOAF,也同样与较差的临床结局相关17。因此,对 AMI 急诊 PCI 术后患者进行简单、快捷的临床评分,对 NOAF 高风险患者进行密切的监测和筛查,可以提高 AF 的检出率,改善患者预后,提高生存质量。本研究涉及的三种评分系统完全不依赖临床检测结果,只依靠年龄、病史、合并症,可操作性强,容易获取,基层医院也能广泛使用,便于推广。并且本研究对这三种评分系统进行了比较,为 AMI 患者急诊 PCI 术后 NOAF 的风险预测提供了一定的参考。但本研究样本量相对有限,阳性事件病例数少,可能造成研究结果偏差。因此,需要更多大型、多中心、前瞻性的研究进一步评估和分析。利益冲突:无参 考 文 献 1 赵志刚,李彩榕,王胜楠,等.经皮冠状动脉介入治疗 612个月后患者抗栓治疗的研究进展J.中国心血管杂志,2023,28(3):282-286.DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2023.03.018.Zhao ZG,Li CR,Wang SN,et al.Research progress of antithrombotic therapy in patients after 6-12 months of percutaneous coronary interventionJ.Chin J Cardiovasc Med,2023,28(3):282-286.DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2023.03.018.2 Erez A,Goldenberg I,Sabbag A,et al.Temporal trends and outcomes associated with atrial fibrillation observed during acute coronary syndrome:Real-world data from the Acute Coronary Syndrome Israeli Survey(ACSIS),2000-2013 J .Clin Cardiol,2017,40(5):275-280.DOI:10.1002/clc.22654.3 Sciacqua A,Perticone M,Tripepi G,et al.CHADS2 and CHA2DS2-VASc scores are independently associated with incident atrial fibrillation:the Catanzaro Atrial Fibrillation ProjectJ.Intern Emerg Med,2015,10(7):815-821.DOI:10.1007/s11739-015-1243-3.4 Tischer TS,Schneider R,Lauschke J,et al.Prevalence of atrial fibrillation and the HATCH score:Intensified monitoring of patients with high HATCH scoreJ.Herz,2015,40(5):803-808.DOI:10.1007/s00059-015-4305-4.5 Aksoy F,Ba HA,Bagc A,et al.The CHA2DS2-VASc score for predicting atrial fibrillation in patients presenting with ST elevation myocardial infarction:prospective observational studyJ.Sao Paulo Medical J,2019,137(3):248-254.DOI:10.1590/1516-3180.2018.0431140319.6 Engin M,Aydn C.Investigation of the Effect of HATCH Score and Coronary Artery Disease Complexity on Atrial Fibrillation after On-Pump Coronary Artery Bypass Graft SurgeryJ.Med Princ Pract,2021,30(1):45-51.DOI:10.1159/000508726.7 黄从新,张澍,黄德嘉,等.心房颤动:目前的认识和治疗的建议-2018J.中国心脏起搏与心电生理杂志,2018,32(4):315-368.DOI:10.13333/ki.cjcpe.2018.04.001.Huang CX,Zhang S,Huang DJ,et al.Atrial fibrillation:Current recognition and recommendations for treatment-2018J.Chinese Journal of Cardiac Pacing and Electrophysiology,2018,32(4):315-368.DOI:10.13333/ki.cjcpe.2018.04.001.8 Li YG,Bai J,Zhou G,et al.Refining age stratum of the C2HEST score for predicting incident atrial fibrillation in a hospital-based Chinese populationJ.Eur J Intern Med,2021,90:37-42.DOI:10.1016/j.ejim.2021.04.014.9 de Vos CB,Pisters R,Nieuwlaat R,et al.Progression from paroxysmal to persistent atrial fibrillation clinical correlates and prognosisJ.J Am Coll Cardiol,2010,55(8):725-731.DOI:10.1016/j.jacc.2009.11.040.10Chua SK,Shyu KG,Lu MJ,et al.Clinical utility of CHADS2 and CHA2DS2-VASc scoring systems for predicting postoperative atrial fibrillation after cardiac surgeryJ.J Thorac Cardiovasc Surg,2013,146(4):919-926.DOI:10.1016/j.jtcvs.2013.03.040.11Khalfallah M,Elsheikh A.Incidence,predictors,and outcomes of new-onset atrial fibrillation in patients with ST-elevation myocardial infarction J.Ann Noninvasive Electrocardiol,2020,25(4):e12746.DOI:10.1111/anec.12746.12金彦彦,白融,叶明,等.急性心肌梗死后新发心房颤动的危险因素及预后分析J.中华内科杂志,2019,58(2):133-138.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2019.02.010.Jin YY,Bai R,Ye M,et al.Risk factors and prognoses analysis of new-onset atrial fibrillation in patients with acute myocardial infarctionJ.Chin J Intern Med,2019,58(2):133-138.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2019.02.010.13Iqbal Z,Mengal MN,Badini A,et al.New-onset Atrial Fibrillation in Patients Presenting with Acute Myocardial InfarctionJ.Cureus,2019,11(4):e4483.DOI:10.7759/cureus.4483.14erban RC,Hadadi L,u I,et al.Impact of chronic obstructive pulmonary disease on in-hospital morbidity and mortality in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated by primary percutaneous coronary interventionJ.Int J Cardiol,2017,243:437-442.DOI:10.1016/j.ijcard.2017.05.044.15Chao TF,Liu CJ,Chen SJ,et al.CHADS2 score and risk of new-onset atrial fibrillation:a nationwide cohort study in TaiwanJ.Int J Cardiol,2013,168(2):1360-1363.DOI:10.1016/j.ijcard.2012.12.011.16Schnabel RB,Yin X,Gona P,et al.50 year trends in atrial fibrillation prevalence,incidence,risk factors,and mortality in the Framingham Heart Study:a cohort studyJ.Lancet,2015,386(9989):154-162.DOI:10.1016/S0140-6736(14)61774-8.17Wi J,Shin DH,Kim JS,et al.Transient New-Onset Atrial Fibrillation Is Associated With Poor Clinical Outcomes in Patients With Acute Myocardial InfarctionJ.Circ J,2016,80(7):1615-1623.DOI:10.1253/circj.CJ-15-1250.(收稿日期:2023-05-04)(本文编辑:谭潇)55中国心血管杂志 2024 年 2 月第 29 卷第 1 期 Chin J Cardiovasc Med,February 2024,Vol.29,No.1