基于“气血水”理论辨治黄斑水肿.pdf

中国中医眼科杂志2024 年 4 月第 34 卷第 4 期 学术探讨 基于“气血水”理论辨治黄斑水肿史向钊1，张彩霞1，陈兹满2摘要 黄斑水肿是多种眼底疾病的主要并发症之一，属于中医眼科学“视瞻昏渺”范畴。基于“气血水”理论，其主要病机可归结于气、血、水运行和代谢障碍、阻塞络脉，其产生多与脾失健运有关。脾失健运，水湿停集于黄斑区，又因为脾主统血，当脾气不足，统摄作用受限，则血溢脉外形成离经之血，瘀血不去，新血不生，血液瘀滞加重；脉道不通，水液外渗，黄斑水肿加重。水肿、气滞、血瘀既可互为因果，也可因并存而难消难治。在治疗上，活血利水法贯穿治疗始终，同时遵循治水、治血必治气的原则，根据气滞、水肿、血瘀的偏重来加减用药，以达水行而不滞，亦能使血畅而不瘀之效。关键词 黄斑水肿；“气血水”理论；用药原则中图分类号：R276.7 文献标识码：B 文章编号：1002-4379（2024）04-0350-05Treatment of Macular Oedema with the Theory of Qi-blood-water SHI Xiangzhao,ZHANG Caixia,CHEN Ziman.Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510405,ChinaAbstract Macular edema is one of the main complications of various fundus diseases,belonging to the category of blurred vision in Ophthalmology of Traditional Chinese Medicine.Based on the theory of Qi-blood-water,its main pathogenesis can be attributed to the movement and metabolic disorders of Qi-blood-water,as well as blockage of collaterals.Its occurrence is often related to the loss of healthy spleen circulation.Spleen loses its healthy circulation,and water dampness stops gathering in the macular area.Additionally,because spleen is responsible for regulating blood,when spleen is insufficient and its control is limited,blood overflows outside the meridians,forming blood that deviates from the meridians.Blood stasis does not go away,new blood does not grow,and blood stasis worsens.Pulse obstruction,extravasation of fluid will aggravate macular edema.Edema,Qi stagnation,and blood stasis can be both causal and difficult to treat due to their coexistence.In terms of treatment,the method of promoting blood circulation and promoting diuresis runs through the entire treatment process,while adhering to the principle of treating water and blood must treat Qi.Medications are added or reduced according to the severity of Qi stagnation,edema,and blood stasis,in order to achieve the effect of water circulation without stagnation and blood circulation without stasis.Keywords macular oedema;the theory of Qi-blood-water;medication principles黄斑水肿是指黄斑区发生炎性反应、液体渗入，水液停聚，形成水肿，其不是一种独立的眼科疾病，多种疾病都可引起黄斑区水液停聚，且这一病名在中医学历史文献中并无记载，但其引起视物模糊、视物变形等相应症状的描述在文献中有所提及。如 证治准绳1载：“视直物如视曲，弓弦界尺之类，视之皆如钩。”审视瑶函2曰：“视正反斜”。在各类水肿类疾病中“气血水”同治理论都起着重要指导作用，但在眼科的疾病治疗中较少论述，故DOI:10.13444/ki.zgzyykzz.2024.04.010基金项目：1 全国名老中医药专家张梅芳传承工作室项目（201420）2 广东省中医院拔尖人才项目（2021138）作者单位：1 广州中医药大学，广州 5104052 广东省中医院，广州 510120通讯作者：张彩霞，E-mail：350中国中医眼科杂志2024 年 4 月第 34 卷第 4 期本文将从“气血水”同治探讨黄斑水肿的病理机制和治疗思路。1气、血与水的辨证关系1.1气与水的关系气与水的关系主要体现在水液代谢方面，黄帝内经素问经脉别论3记载了人体正常津液代谢的过程，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”肺、脾、肾三脏参与了这一过程，具有调节水液代谢的作用4。当三脏之气功能正常，则水液代谢过程正常；当三脏之气气化失常，则导致水液代谢障碍，停滞为痰，留而为饮，聚而为水。1.2血与水的关系在生理上，血与水存在着相互倚伏，互相维系的关系。津血同源，均源于水谷精微，而后经脾胃气化生成；血液的生成不可缺少津液，在一定的条件下，水与血可以同生互化。正如 灵枢邪客5曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”在病理方面，二者也相互影响，灵枢百病始生5云：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”指出血病可及于水，且津液与血可相兼为病。唐容川在 血证论6中指出“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”“水病而不离乎血，血病而不离乎水”“水病则累血”“血积既久，亦能化为痰水”，明确提出瘀血、痰水交相为病的病理机制。1.3气与血的关系黄帝内经 素问 调经论篇3中介绍了气血的生理关系，即“气为血之帅，血为气之母”，这句话概括了气的功能是生血、行血、摄血，血的功能为生气、载气。气机升降正常，血行通畅。两者的病理关系可用“气滞则血瘀”来概括，当气机升降异常，则出现血行障碍，进而出现血瘀、积聚等证。1.4气、血、水的关系人体的生命活动离不开气、血、水这3种基本物质，中医很早就认识到三者之间的密切关系。最早记载于 黄帝内经灵枢气决5曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。”“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。”“中焦受气，取汁变化而赤，是谓血”。张仲景对三者的相互动态影响记录于 金匮要略7，提出气分、血分、水分概念及“血不利则为水”的经典论述，强调三者之间的相互影响。血证论6亦提出：“水病则累血，血病则累气则津液不下而病气”，清晰阐明了气、血、水三者在病理上互为因果，相互影响的密切关系。后世医家在此基础上逐步形成“气血水理论”。气分、血分、水分三者中一个为病，则可能导致三者同病，若欲愈其一，则常需三者同治。2黄斑水肿的病理机制目内脉络繁多，代谢旺盛处于血脉末端，因其管壁细薄、数目杂繁等生理特征，故其血流缓，易瘀阻，脉壁细薄易于损伤，从而导致血溢脉外、血瘀脉中等病理改变，其生理特性成为眼底病变的病理基础8。黄斑区位于视网膜中央，漏斗状结构，易积聚水液；水液或水湿停聚于黄斑部位则为黄斑水肿。众多医家根据“诸湿肿满，皆属于脾”3的理论，提出黄斑水肿的发生也多与脾密切相关。脾主运化水液，黄斑水肿则因脾气失于运化，水湿停集于黄斑区而成。又因为脾主统血，脾气的统摄作用使血液能在目络中运行而不外溢，而脾气不足，统摄作用受限，则血溢脉外形成离经之血，瘀血不去，新血不生，血液瘀滞加重；脉道不通，水液外渗，黄斑水肿加重。水肿、气滞、血瘀既可互为因果，也可因并存而难消难治，故治疗上应气、血、水同治，以事半功倍。黄斑水肿并非独立的一种眼病，常见于多种眼病中，对视力损害严重。多见于中心性浆液性脉络膜视网膜病变、糖尿病视网膜病变、葡萄膜炎、眼外伤和眼内手术后等多种眼科疾病9。患者自觉视力下降、视物变形，眼底检查时可见黄斑组织模糊不清，近年来用光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）可以更为敏感、准确地检测出来。3验案举隅3.1病例一李某，男，32岁。因“双眼视物不清7 d，左眼视物变形1 d”于2023年1月5日就诊于广东省中医院眼科。患者7 d前因视物不清，自行到眼镜店配镜后视物仍模糊伴头晕不适。1 d前，患者左眼出现视物变形，视力下降，遂来诊。眼科检查：矫正视力，右眼 1.0，左眼 0.6；眼压，右眼 20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼 19.3 mm Hg，眼前节未见明显异常。左眼黄斑区呈暗红色，中心凹反光未见。OCT示：左眼黄斑水肿，黄斑中心凹厚度 407 m（图1A）。既往体健，无家族遗传病史。刻下症：左眼视物变形，纳差，眠尚可，大便不爽，小便调。舌淡红，苔白腻，脉滑。西医诊断：左眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变；中医诊断：视瞻昏渺（脾虚湿困351中国中医眼科杂志2024 年 4 月第 34 卷第 4 期证）。治法：利水渗湿，活血化瘀。方药：熟地黄、白芍、川芎、陈皮、猪苓、枳壳、大腹皮、桑白皮、茯苓皮各10 g、泽兰20 g、桃仁、当归各6 g、红花5 g。5剂，每日1剂，早晚水煎服。二诊（2023年1月12日）：患者自述左眼仍有视物不清，视物变形减轻。查矫正视力，右眼 1.0，左眼 0.6。OCT示，黄斑水肿较前消退，黄斑中心凹厚度299 m（图1B）。在上方的基础上加大当归用量为 10 g、泽兰 30 g，改白芍为赤芍，去枳壳，加桂枝10 g。服法同前。三诊（2023年1月19日）：患者自觉看近处表格无变形，视物清晰。左眼矫正视力 0.8。OCT示，黄斑形态恢复正常，黄斑中心凹厚度236 m（图1C）。治法：活血化瘀，补气利水，方药：桃仁6 g、红花5 g、三七粉冲服3 g、当归、白芍、五味子各10 g、丹参、五爪龙各30 g、炙黄芪15 g。服法同前。四诊（2023年2月9日）：患者述左眼视物不清和视物变形症状消失。矫正视力，双眼 1.0。OCT示，黄 斑 区 无 水 肿。黄 斑 中 心 凹 厚 度 224 m（图1D）。按语：本例患者无基础病，久居岭南湿地，平素纳差，脾胃虚弱，气血生化失源，气血不能上承于目，黄斑失养，久则脾胃运化失司，津液代谢失常，湿浊内生，上犯目窍，故见黄斑水肿，视物变形。结合舌脉，舌淡红，苔白腻，脉滑，可辨证为脾虚湿困证，方用桃红四物汤加五皮饮加减，方中桃仁、红花活血化瘀，熟地黄、当归养血调经，芍药养血和营，川芎调畅气血，使之气血畅，新血生；陈皮理气健脾，茯苓皮健脾祛湿，二味结合，使脾健气行，水湿自化，桑白皮肃降肺气，通调水道，大腹皮消胀化湿，猪苓渗湿、泽兰利水消肿、枳壳理气行滞。全方利水渗湿与活血化瘀药同用，并在利水活血之中佐以行气药，一能使水行而不滞，亦能使血畅而不瘀。二诊时黄斑水肿较前消退，治则不变，微调药物，改白芍为赤芍加强活血化瘀之力，加桂枝以加强温阳利水之效。三诊时黄斑水肿基本消退，故减少活血化瘀药物，防止其耗气伤血，又因“气行则血行，气行则津布”，加用五爪龙、黄芪，增强补气利水之效。四诊视力和黄斑恢复正常，嘱其定期复诊。3.2病例二梁某，男，48岁，主因“突发右眼无痛性视力下降伴暗影遮挡3 d”于2023年3月6日就诊于广东省中医院眼科。患者3 d前无明显诱因出现右眼无痛性视力下降并伴暗影遮挡，暗影遮挡范围扩大，遂来诊。眼科检查：矫正视力，右眼 0.15；左眼 1.0。眼压正常。双眼前节（-）。眼底：双眼视盘色淡红，界清，杯盘比约0.3，动静脉比约1 2，右眼黄斑区可见大片视网膜下出血，散在橘红色结节，黄斑中心凹反光（-），黄斑水肿（图2A），左眼黄斑区未见明显异常。OCT示：右眼黄斑水肿，视网膜神经上皮层 1A 1B 1D 1C 注：1A 初诊OCT，可见黄斑区水肿，视网膜神经上皮层脱离；1B 二诊OCT，可见黄斑区水肿较前减轻，视网膜神经上皮层脱离好转；1C 三诊OCT，可见黄斑区水肿基本消退，神经上皮层无脱离；1D 四诊OCT，可见黄斑中心凹可见，视网膜神经上皮层无脱离；OCT 光学相干断层扫描。图1李某左眼治疗前后OCT图像352中国中医眼科杂志2024 年 4 月第 34 卷第 4 期大面积脱离，色素上皮层脱离，黄斑中心凹厚度1,395 m（图2C）。既往体健。刻下症：右眼视力下降及暗影遮挡，胃纳一般，眠可，二便调。舌红，苔黄微腻，脉沉。西医诊断：（1）右眼息肉状脉络膜血管病变；（2）右眼黄斑出血；（3）右眼黄斑水肿。中医诊断：暴盲（痰瘀互结证）。治法：活血化瘀、清热利水。方药：桃仁6 g，赤芍、生地黄、陈皮、大腹皮、桑白皮、瓜蒌皮、泽泻、苍术、川芎各10 g，红花5 g。14剂，每日1剂，早晚水煎服。二诊（2023年3月23日）：患者自述右眼视物较前清晰，暗影遮挡感减轻。视力，右眼 0.6；左眼 1.0。眼底，右眼黄斑区出血较前吸收，黄斑中心凹反光（-），黄斑水肿。OCT示，右眼黄斑水肿，黄斑区神经上皮层脱离，脱离高度较前明显下降，黄斑中心凹厚度 374 m（图 2D）。纳眠可，二便调，舌红，苔白微腻，脉沉。在前方的基础上加大活血药物用量，桃仁、红花改为10 g，生地黄15 g，加丹参，泽兰各30 g，再加五爪龙20 g以补气利水。7剂，服法同前。三诊（2023年3月30日）：患者自觉右眼视物改善，暗影遮挡感进一步减轻。视力，右眼 0.5；左眼 1.0。眼底，右眼黄斑区出血基本吸收，黄斑中心凹反光（-），黄斑水肿（图2B）。舌红，苔黄腻，脉滑。治法，清热利湿、活血化瘀。方药，桃仁、赤芍、红花、牛膝、川芎、陈皮各10 g、生地黄15 g、泽兰、土茯苓、丹参、毛冬青各30 g。7剂，服法同前。四诊（2023年4月6日）：患者述右眼视物明显清晰，但仍有轻微遮挡感。视力，右眼 0.8；左眼 1.0。眼底，右眼黄斑区出血吸收，黄斑水肿消失在三诊方的基础上去土茯苓，加蝉蜕3 g、藿香10 g、薏苡仁30 g。14剂，服法同前。服药后复查眼底，双眼黄斑区未见异常。OCT示，右眼黄斑水肿消失，黄斑区神经上皮层脱离消失，可见黄斑区中心凹，黄斑中心凹厚度157 m（图2E）。同方加五指毛桃30 g以补气利水。7剂，服法同前。巩固治疗。按语：本例患者为中年男性，无基础病，但体胖，平素喜食肥甘厚腻之品，湿热瘀滞，气机不畅，瘀阻络脉，血不循经，血溢脉外，瘀血阻络，目不能视。结合舌脉，舌红，苔黄微腻，脉沉。辨证为痰瘀互结证，方用桃红四物汤加减。根据“水消则血亦消，血消则水亦消”，故在治疗伊始就同时予桃仁、红花、赤芍活血化瘀，大腹皮、桑白皮、瓜蒌皮、泽泻清热利水，选用川芎行气活血，陈皮理气化痰，使之化痰瘀而不滞。二诊时水肿较前消退明显，加大活血药用量，并加五爪龙补气利水，正如 景岳全书10云：“故凡治肿者必先治水，治水者必先治气，若气 2A 2B 2C 2D 2E 注：2A 初诊眼底彩照，可见黄斑区可见大量出血；2B 三诊眼底彩照，黄斑区出血基本吸收；2C 初诊OCT，可见视网膜神经上皮层大面积脱离，色素上皮层轻度隆起；2D二诊OCT，可见黄斑区水肿，视网膜神经上皮层脱离好转；2E 四诊服药后OCT，可见黄斑中心凹可见，视网膜神经上皮层脱离消退；OCT 光学相干断层扫描。图2梁某右眼治疗前后眼科影像学图像353中国中医眼科杂志2024 年 4 月第 34 卷第 4 期不能化，则水必不利。”三诊时出血基本吸收，但视力较二诊有所下降，结合患者全身情况，活血化瘀药物太过，耗气伤津致湿热难消，故加以清热利湿。四诊时眼底出血、水肿消退，患者虽然视力提高，但视物仍有遮挡感。蝉蜕归肺、肝经，有明目退翳的功效，既散外来之风热，又熄内生之肝风，在原方中加入蝉蜕，可以辅助清其湿热、退翳明目，从而提高视力。复诊时视力和黄斑形态恢复正常，予原方续服，巩固疗效。4小结2个案例的患者均为无基础病的中青年男性。治疗过程中始终坚持“气行则血行，气行则津布”，将气血水同治贯穿治疗始终。临证时，动态权衡气血水三者比例，分清主次，灵活化裁，疗效颇佳。黄斑水肿是一个复杂的、对视力影响比较大的眼底症状，病因和症状也是多样的，治疗的方法也是多种途径的。中医的优势在于，不论是哪种病因引起的黄斑水肿，都可以通过对患者望闻问切，进行整体辨证论治，运用中草药来改善患者体质，提高视力，减轻黄斑水肿，达到治疗眼病的作用。参考文献1王肯堂.证治准绳M.宋立人,点校.北京:人民卫生出版社,2014:487-488.2傅仁宇.审视瑶函M.图娅,点校.沈阳:辽宁科学技术出版社,1997:317.3佚名.黄帝内经 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