基于《脏腑标本药式》探讨密蒙花方从肝论治NPDR.pdf

中国中医眼科杂志2024 年 1 月第 34 卷第 1 期 学术探讨 基于 脏腑标本药式 探讨密蒙花方从肝论治NPDR李媛媛，接传红，王建伟，邓宇，刘自强摘要 糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病常见并发症，属中医“消渴目病”范畴，病因有内外，病位在目，非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）以气阴两虚、目络瘀滞兼早期阳虚为基本病机，涉及五脏，以肝为关键，肝病则体用皆损，主要表现为肝气、肝血、肝阳、肝阴不足，肝郁以及肝热。治疗分虚实寒热、标本缓急，以调肝为关键。密蒙花方是名中医高健生所创，入选北京市中医药管理局首批“十病十药”，被广泛用于NPDR的临床治疗，可有效延缓疾病进程、改善视功能。脏腑标本药式 由易水学派张元素所著，是脏腑辨证的代表性著作之一，主要阐述各脏腑虚实、标本寒热治法及用药。故本文基于 脏腑标本药式 深入探讨密蒙花方从肝论治NPDR。关键词 密蒙花方；非增殖性糖尿病视网膜病变；从肝论治；脏腑标本药式；张元素中图分类号：R276.7 文献标识码：B 文章编号：1002-4379（2024）01-0046-04A Study on the Treatment of Diabetic Retinopathy from Liver Perspective with Mimenghua Formula based on Viscera Specimens Medicine Formula LI Yuanyuan,JIE Chuanhong,WANG Jianwei,Deng Yu,LIU Ziqiang.Eye Hospital,China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100040,ChinaAbstract Diabetic retinopathy(DR)is a common complication of diabetes,falling under the category of Xiaoke Mubing in Traditional Chinese Medicine(TCM).Its etiology can be attributed to both internal and external factors,with its manifestation primarily in the eyes.Non-proliferative diabetic retinopathy(NPDR)is characterized by the basic pathogenesis of Qi and Yin deficiency,stasis in the eye collaterals,and Yang deficiency in early-stage.It involves multiple organ systems,with a key focus on liver.Liver disease in this context affects the entire body,primarily manifesting as deficiency in liver Qi,liver blood,liver Yang,liver Yin,liver stagnation,and liver heat.Treatment aims to address deficiencies and excesses,cold and heat,and focuses on regulating liver.Mimenghua Formula,created by the renowned TCM practitioner GAO Jiansheng,was selected by the Beijing Administration of Traditional Chinese Medicine as one of the first Ten Diseases,Ten Medications.It is widely used in the clinical treatment of NPDR and has been proven effective in slowing the progression of the disease and improving visual function.Viscera Specimens Medicine Formula was authored by ZHANG Yuansu who was from the school of Yishui,one of the representative works in the field of internal organs differentiation.It primarily elaborates on the patterns of deficiency and excess in each internal organs,methods of treating the root and branch of diseases,and Chinese medications choices.Therefore,This article delves into the exploration of the application of Mimenghua Formula in the treatment of NPDR with a focus on liver-related aspects,based on the principles outlined in Viscera Specimens Medicine Formula.DOI:10.13444/ki.zgzyykzz.2024.01.008基金项目：1国家自然科学基金项目（81874494）2首都卫生发展科研专项（2020-2-4182，2020-3-4184）3 中 国 中 医 科 学 院 科 技 创 新 工 程 重 大 攻 关 项 目（CI2021A02604）作者单位：中国中医科学院眼科医院，北京 100040通讯作者：接传红，E-mail：46中国中医眼科杂志2024 年 1 月第 34 卷第 1 期Keywords Mimenghua Formula;non-proliferative diabetic retinopathy;treatment from liver perspective;Viscera Specimens Medicine Formula;ZHANG Yuansu糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是常见的糖尿病慢性并发症之一，是成人主要致盲眼病之一，患病率高且危害严重1。治疗主要包括激光光凝、药物治疗、玻璃体切除术等方式2。但仍存在病程进展迅速、视功能损害严重等不足。近年来，中医药在治疗DR中愈显优势，表现在可有效延缓DR病程进展、减少眼底再出血发生、提高视觉质量等方面3-4。DR可归属中医“消渴目病”“视瞻昏渺”“暴盲”范畴。非增殖性糖尿病视网膜病变（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）多 以气阴两虚兼目络瘀滞为基本病机，病涉五脏5-6。黄元御7认为，消渴独责肝木而不责肺金。仝小林8从郁、热、虚、损论治消渴，认为其发生、发展不脱离肝。故消渴目病与肝密切相关，治肝为关键。首都国医名师高健生6基于多年临床实践总结，认为气阴两虚、目络瘀滞兼早期阳虚是NPDR主要病机，创制密蒙花方，用其治疗NPDR取得了较好的疗效，并于 2010 年入选北京市中医药管理局首批“十病十药”。密蒙花方可益气养阴、温阳活血明目，主要用于NPDR气阴两虚兼早期阳虚，即气阴两虚向阴阳两虚转化阶段4,6。脏腑标本药式9是脏腑辨证代表性著作，详述脏腑辨证及治法药物，密蒙花方组成药物可归于其中治肝之品。故笔者基于 脏腑标本药式 探讨密蒙花方从肝论治 NPDR，具体阐述如下。1NPDR因机证治探析病始外感六淫、禀赋不足、饮食失节、情志失常，发消瘅；气机失调，郁而化热，渐伤津耗液，致消渴；久病正虚损络，变症由生。NPDR是消渴日久，乘肝病之隙，循经入目损络所发生的病变，病机主要在于肝，以肝虚、肝郁、肝热为主。故NPDR治疗在辨清虚实、标本缓急治疗的同时，要注意调肝。1.1病因涉内外，肝病是关键消渴相关病因涉及外感六淫、禀赋不足、内伤七情、饮食失节等10-11。消渴之初或以内热消耗津液为主要病机，然而发展至并发症阶段，皆归于虚实夹杂、本虚标实证。并发于目而病DR者，是消渴以肝病为病机关键者，其乘肝病之隙，犯其所主，目为肝窍，循经入目损络，则病目络，气阴两虚兼早期阳虚是其本，血热、络损、痰饮、瘀血为其标，肝病是其病机关键，肝病则体用皆损，以肝虚、肝郁、肝热为主，肝虚包括肝气、肝血、肝阴、肝阳不足。1.1.1六淫邪气，伤人虚脏，土虚木乘 灵枢经11曰：“百疾之始期也，必生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理，或复还，或留止，或为风肿汗出，或为消瘅”“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形大病乃成”“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。故消瘅可起于外感六淫，正值脏虚，内外相合致病。其人本脾胃虚弱，外邪加之，病乃成，土虚木乘，始为气逆，可为肝气、肝风病，郁久化热，灼阴耗气而病肝虚、肝郁、肝热。1.1.2肥甘厚味，脾胃郁热，土壅木郁 黄帝内经素问10云：“此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。故饮食失节，偏嗜肥甘，脾胃郁热发消瘅，土壅木郁，郁久化热，灼阴耗气亦病肝虚、肝郁、肝热。1.1.3禀于先天，脾虚不运，土虚木郁 灵枢经11载：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。黄帝内经素问10又载：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”。故脾虚病消瘅，脾虚不能养肝，一脏有疾，而两脏皆病，土虚木郁，久则亦病肝虚、肝郁、肝热。1.1.4情志为病，刚强多怒，木生郁热 灵枢经11谓：“刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，气血逆留，皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。可见肝气上逆，气机不畅，郁久化热而为消瘅，久则肝虚兼郁热。1.2辨虚实寒热、标本缓急，调肝是关键NPDR证属虚实夹杂、本虚标实，以气阴两虚兼早期阳虚为本，血热、络损、痰饮、瘀血为标。当权衡标本缓急，灵活施治。肝病为病机关键，不治肝则病难痊。故治NPDR勿忘调肝，肝虚肝郁者，补肝气、补肝阴血，达肝郁，郁热者发之，火盛者清之。2 脏腑标本药式 论治肝相关疾病2.1 脏腑标本药式 简述脏腑标本药式 是金元时期著名学术流派易水学派的代表医家张元素所著，该书首载于李时珍的 本草纲目，次录于赵双湖的 医学指归，后由清代医家周学海收入 周氏医学丛书 中，至今无单行本12-13。张元素发扬 黄帝内经 之旨，深研 金匮要略中藏经小儿药证直诀 相关脏腑辨证理论，形成了基于脏腑虚实、标本寒热指导治疗、用药47中国中医眼科杂志2024 年 1 月第 34 卷第 1 期的更为完整周密的脏腑辨治方法，是脏腑辨证论治结合的典范，丰富了中医的辨证论治体系14。书中以十二脏腑为纲，后列各自生理特性，以脏腑病理为目，别虚实、标本寒热，以立治法、举药物9。2.2对肝相关疾病的认识及治疗该书9在肝章节下，首列肝的生理特性为“肝藏血，属木，胆火寄于中，主血，主目，主筋，主呼，主怒”，主要从肝的本病、标病来认识肝相关疾病，“诸风眩晕，僵卧强直惊痫，两胁肿痛，胸胁满痛，呕血，小腹疝痛，癥瘕，女人经病”属肝之本病，“寒热疟，头痛吐涎，目赤面青多怒，耳闭颊肿，筋挛卵缩，丈夫颓疝，女人少腹肿痛阴痛”属肝之标病。最后，基于对肝生理、病理的认识，从虚实、标本寒热确立治法、用药，倡“有余泻之，不足补之，本热寒之，标热发之”。遵“实则泻之，虚则补之”11，肝实泻之，以“泻心火、行肝气、活血滞、镇肝风、搜肝风”五法；肝虚补之，以“补肾、补肝血、补肝气”三法。标本寒热，按书中周学海所释“本病为脏腑之病，标病为经络之病”，观其文意亦是如此。本热是肝热，治有虚实之别。肝之虚热以泻木之法，予补肝体、泻肝用，是泻中有补。此外，张元素9亦注明，此泻中之补不同于治疗肝虚证的温补之法。肝之实热，予实则泻之的苦寒泻热法。针对实火，尤其是有腑实者，亦可采取攻里之法。本寒是虚寒之意，予虚则补之的温补之法。标热是热在肝经，有直击其热的和解少阳的和解法，有引邪外出的从太阳肌表而解的解肌法。因张元素9认为邪入肝经，寒变为热，故不言标寒。张元素于以上各治肝法后均详列代表药物。3基于 脏腑标本药式 探讨密蒙花方治疗NPDR3.1该书从肝论治NPDR肝虚、肝郁、肝热是NPDR病机关键，肝虚有肝气、肝血、肝阴、肝阳不足。NPDR 治疗，调肝是关键。该书9提到肝病主分虚实，肝虚包括肝气、肝血、肝阴、肝阳不足，其虽未明确提及肝阳虚，但在“不足补之”下的“补母”中使用杜仲、狗脊、菟丝子补母以补肝，可以看出有补肾阳以补肝阳之意。肝实有本热和标热之别，本热是肝热，标热是邪在肝经、邪入筋的肝经热。NPDR关于肝病的病机关键符合张元素对肝病的认识，故基于 脏腑标本药式从肝论治NPDR是有依据的。3.2密蒙花方从肝论治NPDR密蒙花方由生黄芪、密蒙花、女贞子、乌梅、肉桂、益母草、黄连七味药组成。黄芪为补气代表药，有补气圣药之称15。叶天士16言其“禀天春升少阳之气”。肝应春升发之气，故黄芪可补肝气。张锡纯17言：“黄芪补肝经之气虚，有同气相求之妙”。补肝气条9言：“木性调达，郁遏之则其气不扬，辛以补之，所以达其气”，药以天麻、细辛、密蒙花等，辛达郁而应肝疏泄之性，顺其性故为补。由此推之，黄芪甘温顺肝升生之气，为补肝之品亦是张元素之意。密蒙花甘微寒，清热养肝、明目退翳，有眼科专药之称18。密蒙花以其治肝明目特性而为眼科特色药物，密蒙花方也因此得名。密蒙花见于补肝气条9，“木性条达，郁遏之则其气不扬，辛以补之，所以达其气”，为补肝代表药之一。凡花皆散，其或可因散肝应肝性，而被张元素列为补肝气之品，伍黄芪则补肝气之效宏。密蒙花除具有补肝气之功，亦具有补肝血之效。缪希雍19言其“甘以补血，寒以除热，肝血足则目之诸证无不愈”。黄宫绣20言其“味薄于气，佐以养血之药，更有力焉”。故其配伍补气药则补肝气，配伍养血药则养肝血。汪昂21亦言：“密蒙花入肝经气血分”。女贞子甘、苦、凉，滋补肝肾、明目乌发。本草便读22言：“禀少阴之精，故能入肾益阴”。故女贞子可补肝肾之阴，其虽未列在补母条目中，但其补肾以补肝，契合补母之旨。乌梅酸、涩、平，收敛生津、涩肠安蛔。本草思辨录23谓：“梅实成于初夏，得木气之全而味酸，谓为肝药”。本草便读22言：“味酸性温，专入肝家血分”。故乌梅入肝，补肝阴血泻肝火。其被列于9泻木条“木中有火，泻木亦不外泻火泻中有补”，亦是补肝体以泻肝热之意。肉桂辛、甘、热，补火助阳、引火归源、散寒止痛、活血通经。王好古24言其“补命门之不足、益火消阴”。故肉桂温补肾阳。“补母”9中列杜仲、狗脊、菟丝子等补肾阳之品，是补肾阳以补肝阳，肉桂虽未被列出，但温肾阳之功契合补肾阳以补肝阳之旨。益母草苦、辛、微寒，活血调经、利尿消肿。冯兆张25言其“感天之春夏之气而成入手足厥阴经行瘀血，生新血”。故益母草可补肝血、活血。其虽未被列于活血补血条中，但确有其用，又“血宜流通，而恶壅滞。补血之中，兼以活血，乃善用补者也”9，故益母草补血活血而善补肝血。黄连苦寒，清热燥湿、泻火解毒。陈士铎26言：“黄连，入心与胞络，最泻火，亦能入肝”。故黄连清48中国中医眼科杂志2024 年 1 月第 34 卷第 1 期泻肝火、郁火。“泻火”9中载：“止用寒凉而不用攻伐”，列黄连以苦寒泻火，因病属本虚标实，无腑实，故泻火以寒凉而不予攻伐。综上，密蒙花方以黄芪、女贞子补气养阴为君，乌梅为臣助君药补阴，肉桂、益母草温阳活血养血亦共为臣药，黄连苦寒清热兼以佐制肉桂温燥之性为佐，密蒙花清肝益气养血明目、引药达目为使，全方共奏益气养阴、温阳活血明目之效，尤适用于NPDR气阴两虚兼早期阳虚者，即气阴两虚向阴阳两虚转化的过渡阶段。NPDR治疗当以恢复肝体、肝用为关键，兼以泻肝热。基于上述密蒙花方药释，结合书中“肝”章节，可认为全方以黄芪、女贞子补肝气助肝用、补肝阴血之体为君；乌梅、益母草助君补肝体为臣，肉桂温补肝阳助肝用、补肝体为臣；黄连为佐泻肝热兼以佐制肉桂温燥之性；密蒙花助黄芪补肝气达肝郁，助女贞子、乌梅、益母草养肝血补肝体，同时引诸药达目为佐使之用。故密蒙花方组方严谨周密，通过补肝达郁泻热，从肝治疗NPDR。4小结DR 是糖尿病常见并发症，可严重影响视力。故积极治疗，延缓疾病进展、提高视功能至关重要。密蒙花方在中医理论指导下，组方严谨：补肝、达郁通补结合，温散、缓补刚柔并济，苦寒、辛温寒热并调。密蒙花方在临床实践和基础研究方面皆开展了大量工作，证明密蒙花方治疗 NPDR 确有实效4,27。本文基于 脏腑标本药式 探讨密蒙花方从肝论治 NPDR，是对密蒙花方治疗 NPDR 有效性的进一步探索解析。然因DR证候复杂多变，从肝论治NPDR只是不可忽视的一方面，愈取得进一步成效，仍需从中、西医方向上对NPDR开展更加深入的研究。参考文献1中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)J.中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.2杨金奎,鹿斌,杨金奎,等.糖尿病视网膜病变防治专家共识J.中华糖尿病杂志,2018,10(4):241-247.3王建伟,接传红.生蒲黄汤在增生性糖尿病视网膜病变玻璃体切除围手术期的应用J.北京中医药,2018,37(11):1031-1033.4接传红,高健生,严京,等.密蒙花方对单纯型糖尿病视网膜病变患者视网膜功能的影响J.中国中医眼科杂志,2010,20(6):323-325.5陈秋,倪青,刘桠.糖尿病视网膜病变病证结合诊疗指南J.世界中医药,2021,16(22):3270-3277.6接传红,吴正正,严京,等.高健生辨治糖尿病视网膜病变经验J.中医杂志,2012,53(23):1996-1997.7黄元御.素灵微蕴M.杨枝青,校注.北京:中国中医药出版社,2015:73-74.8仝小林.消渴六论J.中医杂志,2001,42(4):252-253.9郑洪新.张元素医学全书M.北京:中国中医药出版社,2015:75-88.10 佚名.黄帝内经素问M.田代华,整理.北京:人民卫生出版社,2005:45,93,189.11 佚名.灵枢经M.田代华,整理.北京:人民卫生出版社,2005:94-95,130,164.12 张山雷.张山雷医集M.浙江省中医管理局,张山雷医集 编委会,编校.北京:人民卫生出版社,1995:745.13 张元素.脏腑标本虚实寒热药式校释M.吴风全,郭衷印,秦满,等,主编.北京:中医古籍出版社,1994:1-2.14 裘沛然,丁光迪.中医各家学说M.北京:人民卫生出版社,1992:146-153.15 李时珍.本草纲目M.晋云彤,主编.哈尔滨:黑龙江美术出版社,2017:3.16 叶天士.本草经解M.张淼,伍悦,点校.北京:学苑出版社,2011:7.17 张锡纯.医学衷中参西录M.太原:山西科学技术出版社,2010:205-209.18 陈嘉谟.本草蒙荃M.薛京花,牛春来,李东燕,等,校注.太原:山西科学技术出版社,2015:216.19 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