DRG改革背景下运用灰色关联度法提高临床路径管理效果分析.pdf

卫生政策与管理D R G改革背景下运用灰色关联度法提高临床路径管理效果分析房莉,胡旻慧,李佺,杨青,罗艺【基金项目】武汉市卫生健康委科研项目(WG 2 0 C 0 5)【作者单位】武汉市肺科医院,湖北 武汉,4 3 0 0 3 0【通信作者】罗艺,E-m a i l:1 1 3 8 8 6 3 5 3 1q q.c o m【摘要】目的 探讨医院临床路径实施中的重点管理工作,以提高临床路径实施效果,为医院疾病诊断相关分组(d i a g n o s i s r e l a t e dg r o u p s,D R G)支付改革提供保障。方法 通过灰色关联度分析法对武汉市某肺科专科医院2 0 1 9年1-1 2月纳入临床路径管理的病例进行分析,筛选出重点指标加强管理,比较管理前后覆盖率、入径率、平均住院天数和平均住院费用等临床路径相关指标。使用秩和检验比较2 0 1 9年、2 0 2 0年和2 0 2 1年完成临床路径管理的患者病种(组)权重/分值(r e l a t i v ew e i g h t,RW)区间分组之间差异情况。结果 临床路径实施效率影响因素从大到小排序为覆盖率(0.9 5 34)入径率(0.9 4 82)平均住院天数(0.9 4 25)变异完成率(0.8 0 58)正常完成率(0.7 8 28)变异退出率(0.7 1 89),经过强化重点工作管理以后,临床路径相关指标覆盖率、入径率和入径完成率均有所提高,平均住院天数有所降低,2 0 1 9年、2 0 2 0年和2 0 2 1年完成临床路径管理的患者RW区间分组2的比例逐年提高,平均住院费用处于平稳不增状态。结论 灰色关联度分析有助于明确临床路径开展中的重点工作,对重点指标加强管理,起到了良好的监管效果,进一步促进D R G改革有效落实。【关键词】灰色关联度法;临床路径;疾病诊断相关分组【中图分类号】R 1 9 7.3 2 【文献标志码】A D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 3-5 6 2 5.2 0 2 4.0 1.0 1 0A n a l y s i so nt h eE f f e c t o fU s i n gG r a yC o r r e l a t i o nM e t h o d s t oI m p r o v eC l i n i c a lP a t h w a yM a n a g e m e n t u n d e r t h eB a c k g r o u n do fD R GR e f o r mF ANGL i,HU M i n h u i,L IQ u a n,YANGQ i n g,L UOY i.W u h a nP u l m o n a r yH o s p i t a l,W u h a n,4 3 0 0 3 0,C h i n a【A b s t r a c t】O b j e c t i v e T oe x p l o r e t h ek e ym a n a g e m e n t t a s k s i n t h e i m p l e m e n t a t i o no f h o s p i t a l c l i n i c a l p a t h w a y s t oi m p r o v e t h ee f f e c t i v e n e s so f c l i n i c a l p a t h w a y i m p l e m e n t a t i o na n dp r o v i d eg u a r a n t e e f o r t h eh o s p i t a l sD i a g n o s i sR e l a-t e dG r o u p s(D R G)p a y m e n t r e f o r m.M e t h o d s T h eg r a yc o r r e l a t i o na n a l y s i sm e t h o dw a su s e dt oa n a l y z e t h e c a s e s i n-c l u d e di nc l i n i c a l p a t h w a ym a n a g e m e n t i nap u l m o n a r yh o s p i t a l i nW u h a n f r o mJ a n u a r y t oD e c e m b e r 2 0 1 9.K e y i n d i-c a t o r sw e r es e l e c t e dt os t r e n g t h e nm a n a g e m e n t.C l i n i c a lp a t h w a y-r e l a t e di n d i c a t o r ss u c ha sc o v e r a g e,a c c e s sr a t e s,a v e r a g e l e n g t ho f s t a y,a n da v e r a g eh o s p i t a l i z a t i o nc o s t sb e f o r ea n da f t e rm a n a g e m e n tw e r ec o m p a r e d.T h e r a n ks u mt e s tw a su s e dt oc o m p a r et h ed i f f e r e n c e sb e t w e e nd i s e a s et y p e(g r o u p)w e i g h t/s c o r e(r e l a t i v ew e i g h t,RW)i n t e r v a lg r o u p so fp a t i e n t sw h oc o m p l e t e dc l i n i c a l p a t h w a ym a n a g e m e n t i n2 0 1 9,2 0 2 0a n d2 0 2 1.R e s u l t s T h ef a c t o r sa f f e c-t i n gc l i n i c a l p a t h w a y i m p l e m e n t a t i o ne f f i c i e n c yw e r er a n k e df r o ml a r g et os m a l la sc o v e r a g er a t e(0.9 5 34)e n t r yr a t e(0.9 4 82)a v e r a g el e n g t ho fs t a y(0.9 4 25)v a r i a n tc o m p l e t i o nr a t e(0.8 0 58)n o r m a lc o m p l e t i o nr a t e(0.7 8 28)m u t a t i o ne x i t r a t e(0.7 1 89).A f t e rs t r e n g t h e n i n gt h em a n a g e m e n to fk e yt a s k s,t h ec o v e r a g er a t eo fc l i n i-c a l p a t h w a y-r e l a t e d i n d i c a t o r s,e n t r yr a t e,a n de n t r yc o m p l e t i o nr a t eh a da l l i n c r e a s e d,a n dt h ea v e r a g e l e n g t ho f s t a yh a dd e c r e a s e d.T h ep r o p o r t i o no fp a t i e n t sw i t hRWi n t e r v a lg r o u p i n g2w h oc o m p l e t e dc l i n i c a lp a t h w a ym a n a g e-m e n t i n2 0 1 9,2 0 2 0a n d2 0 2 1h a di n c r e a s e dy e a rb yy e a r,a n dt h ea v e r a g eh o s p i t a l i z a t i o nc o s th a dr e m a i n e ds t a-b l e.C o n c l u s i o n G r a yc o r r e l a t i o na n a l y s i sh e l p st oc l a r i f yt h ek e yt a s k si nt h ed e v e l o p m e n to fc l i n i c a lp a t h w a y s,s t r e n g t h e n s t h em a n a g e m e n to fk e y i n d i c a t o r s,h a sag o o ds u p e r v i s o r ye f f e c t,a n df u r t h e rp r o m o t e st h ee f f e c t i v e i m-p l e m e n t a t i o no fD R Gr e f o r m.【K e yw o r d s】G r e yc o r r e l a t i o nd e g r e em e t h o d;C l i n i c a lp a t h w a y;D i a g n o s i sr e l a t e dg r o u p s(D R G)为提高医院运营效率和服务质量,自2 0 0 9年国家开展临床路径的试点工作以来,政府部门出台了一系列政策指导和鼓励医疗机构实施临床路径管理1。2 0 1 7年,原国家卫计委印发了 医疗机构临床路径管理指导原则。截止目前,临床路径累计印发数量达到12 1 2个,涵盖3 0余个临床专业,基本实现临床常见、多发疾病全覆盖,基本满足临床诊疗需要。临床路径起到规范医疗行为,降低成本、提高质量的作用2,其管理的核心思路与医疗机构疾病诊断相关分组(d i a g n o s i s r e l a t e dg r o u p s,D R G)改革的逻辑相辅相成,医院可以通过临床路径强化对入组病例诊疗流程与医疗费用的管控3,临床路径已成为医疗机构应对D R G付费改革行之有效的管理工具。灰色关联度法最早被应用于经济学领域,近年来被医药卫73中国社会医学杂志2 0 2 4年2月第4 1卷第1期 C h i n e s eJ o u r n a l o fS o c i a lM e d i c i n e,F e b r u a r y2 0 2 4,V o l.4 1,N o.1生领域广泛应用4。经文献证明,灰色关联理论中的灰色系统适用于监管提高临床路径质量系统5。本研究以武汉市某三级甲等肺科医院为例,采用灰色关联度分析,分析临床路径实施中的管理重点,在保证医疗质量与安全的前提下,从实施环节抓起,完善临床路径实施方案,优化医疗资源配置,制定管理措施加强管理力度,并对管理效果进行评价,以期为医院D R G支付改革提供保障。1 资料与方法1.1 资料来源数据资料来源于医院H I S系统2 0 1 9年、2 0 2 0年和2 0 2 1年(均从当年1月1日-1 2月3 1日)临床路径信息系统的统计报表,根据C N-D R G分组提供相应患者的病种权重值(r e l a t i v ew e i g h t,RW)区间分组。1.2 灰色关联度计算方法灰色关联理论是由我国学者邓聚龙6教授于2 0世纪8 0年代创立的一种系统科学理论,这种分析方法是一种以各因素样本为依据,用灰色关联度来描述各因素之间关系的强弱、大小和次序的多因素统计方法7。以2 0 1 9年1-1 2月纳入临床路径管理的病例为灰色关联度分析的对象。1.2.1 指标选取 参考序列和比较序列,经查阅文献,参照王怡凡等1、田帝等8、李艳华等9研究者在分析临床路径干预效果的指标选择,本研究中确定平均住院费用(X0)为参考序列,确定覆盖率(X1)、入径率(X2)、正常完成率(X3)、变异完成率(X4)、变异退出率(X5)和平均住院天数(X6)作为比较序列。1.2.2 计算各比较数列同参考数列在同一时期的绝对差 公式如下:i(k)=|Zi(k)-Z0(k)|,(i=1,6;k=1,2,1 2)1.2.3 找出两极最大差与最小差 计算公式如下:(m a x)=m a x m a x i(k),(m i n)=m i n m i n i(k)i k i k1.2.4 计算关联系数 其计算公式为:(k)=(m i n)+(m a x)i(k)+(m a x),=0.5,i=1,6;k=1,2,1 2。计算各项指标与平均住院费用的关联系数,其中=0.5,(m i n)为最小绝对值,(m a x)为最大绝对值。1.2.5 计算参考序列与比较序列的关联度 使用公式ri=11 21 2k=1(k)计算各因素与平均住院日的关联度。1.3 筛选重点指标管理及评价指标根据比较序列和参考序列之间关系的强弱,筛选出重点管理指标,医务管理部门从2 0 2 0年起,针对重点管理指标制定改进措施,持续加强临床路径管理。通过比较重点管理前2 0 1 9年与管理后2 0 2 0年和2 0 2 1年完成临床路径管理患者的相关指标,评价管理效果。1.4 统计分析方法使用E x c e l 2 0 1 9建立数据库和整理数据,运用S P S S2 1.0进行数据分析,使用秩和检验比较2 0 1 9年、2 0 2 0年和2 0 2 1年完 成临床路径管 理的患者RW区间分组的差异情况。2 结果2.1 灰色关联度分析结果对原始数据进行均值化处理,然后再将覆盖率(X1)、入径率(X2)、正常完成率(X3)进行倒数化处理,处理后的数据为标准化数据,记为Zi(i=0,1,6)。见表1。表1 各项指标标准化结果月份平均住院费用(Z0)覆盖率(Z1)入径率(Z2)正常完成率(Z3)变异完成率(Z4)变异退出率(Z5)平均住院天数(Z6)11.0 4 370.9 6 151.0 7 840.8 1 811.0 1 710.5 8 080.9 8 5920.9 7 030.9 8 671.0 4 050.8 8 381.1 0 430.5 7 420.9 3 7531.0 8 291.0 1 630.9 9 650.7 8 981.0 2 010.4 9 890.9 8 9741.0 7 841.0 0 361.0 3 911.0 0 961.2 6 060.5 2 450.9 9 6151.1 7 801.0 7 930.9 9 281.6 0 301.4 7 700.7 5 351.0 2 8861.0 8 111.0 9 711.0 4 811.5 8 011.4 2 500.8 3 601.0 4 8470.9 1 940.9 6 851.0 2 563.1 0 771.5 2 381.1 9 071.0 8 6180.9 5 370.9 2 441.1 1 281.6 6 881.1 4 201.4 2 900.9 8 3490.9 7 891.0 1 870.9 9 560.8 5 100.5 5 631.5 3 341.0 3 281 00.8 6 820.9 9 880.9 1 360.7 2 240.4 5 131.3 6 780.9 4 981 10.9 3 371.0 1 730.9 3 980.7 5 350.4 4 711.4 7 520.9 8 551 20.9 1 180.9 5 420.8 7 140.7 5 450.5 7 531.2 3 600.9 7 60 计 算 比 较 序 列 和 参 考 序 列 的 绝 对 差,得 到(m i n)=0.0 0 61,(m a x)=2.1 8 83,计算参考序列和比较序列的关联系数和关联度排序,结果显示,对临床路径实施效率影响因素从大到小排序为覆盖率(0.9 5 34)入径率(0.9 4 82)平均住院天数(0.9 4 25)变异完成率(0.8 0 58)正常完成率(0.7 8 28)变异退出率(0.7 1 89)。见表2。83中国社会医学杂志2 0 2 4年2月第4 1卷第1期 C h i n e s eJ o u r n a l o fS o c i a lM e d i c i n e,F e b r u a r y2 0 2 4,V o l.4 1,N o.1表2 各比较序列与参考系数列关联度排序 因素关联系数(i)关联度(ri)排序覆盖率0.9 5 341入径率0.9 4 822平均住院天数0.9 4 253变异完成率0.8 0 584正常完成率0.7 8 285变异退出率0.7 1 8962.2 加强重点指标管理后的相关指标结果比较根据灰色关联度分析结果,按照比较序列和参考序列之间关联度强弱排序,筛选出的重点管理指标前三名分别为覆盖率、入径率、平均住院天数。针对这些指标,从2 0 2 0年起,医务管理部门制定改进措施,开始加强临床路径管理。经过持续加强管理后,2 0 2 0年和2 0 2 1年相关数据指标比较见表3。表3 各年度临床路径管理的相关指标情况年份覆盖率/%入径率/%入径完成率/%平均住院天数/d平均住院费用/元2 0 1 96 3.4 85 7.6 23 7.2 51 1.0 81 17 2 8.9 52 0 2 06 6.8 16 3.6 95 4.8 41 0.5 51 14 3 1.4 32 0 2 18 0.6 67 7.7 25 7.9 78.4 71 05 8 7.4 12.3 2 0 1 9-2 0 2 1年完成临 床路 径管 理 的患 者RW分组情况 采用C N-D R G分组器导出2 0 1 9年、2 0 2 0年和2 0 2 1年完成临床路径管理的患者RW区间分组,2 0 1 9年出院患者中完成临床路径管 理的患者为47 8 6人次,2 0 2 0年为25 3 4人次,2 0 2 1年为67 7 1人次。秩和检验结果显示,不同年度RW区间分组的差异有统计学意义(P0.0 0 1)。见表4。表4 各年度完成临床路径管理的患者RW区间分组情况例(占比/%)年份RW0.5区间组0.5RW1区间组1RW2区间组RW2区间组P值2 0 1 92 2 2(4.6 4)7 7 5(1 6.1 9)23 8 2(4 9.7 7)14 0 7(2 9.4 0)2 0 2 01 4(0.5 5)6 5 8(2 5.9 7)9 3 6(3 6.9 4)9 2 6(3 6.5 4)入径率(0.9 4 82)平均住院天数(0.9 4 25)变异完成率(0.8 0 58)正常完成率(0.7 8 28)变异退出率(0.7 1 89),从而明确提高覆盖率和入径率、降低住院天数为本阶段加强临床路径管理的重点指标。3.3 重点管理指标制定的改进措施3.3.1 扩大临床路径管理覆盖面和入径率 扩大临床路径病种的覆盖率,全院针对不同职责的医护药技人员进行培训,提高全院医务人员对临床路径管理工作重要性的认识1 1。根据医院疾病谱,以国家卫健委推行的临床路径为蓝本,全院除重症医学科和中医科以外,其他各科室均需开展临床路径管理。在完善临床路径文本时,遵从临床诊疗指南和专家共识,充分以患者为本1 2,让科室临床路径实施小组成员参与优化临床路径文本的制订工作融合管理和实际临床工作1 3,充分考虑到各病种收治患者的常见并发症,建立分支路径,增强路径管理流程的可操作性,提高入径率和完成率1 4。经过加强管理后,临床路径覆盖率从2 0 1 9年的6 3.4 8%提升至2 0 2 1年的8 0.6 6%,2 0 2 0年为6 6.8 1%;入径率从93中国社会医学杂志2 0 2 4年2月第4 1卷第1期 C h i n e s eJ o u r n a l o fS o c i a lM e d i c i n e,F e b r u a r y2 0 2 4,V o l.4 1,N o.12 0 1 9年的5 7.6 2%提高至2 0 2 1年的7 7.7 2%,2 0 2 0年为6 3.6 9%,管理前后覆盖率和入径完成率的持续提高,说明监管起到了良好的效果。3.3.2 加强医疗质量管理,优化诊疗流程 在临床路径执行过程中加强医疗质量管理,邀请外院专家或本院各专业人员进行专业技能演示和专科指南的解读,利用线上线下会诊,不断提升诊断水平。院内加强科间协作,实施咯血、肺结节、肺肿瘤等病种的多学科讨论(MD T)机制,讨论组要求有一名影像学专家、两名以上临床专家,必要时请病理科、检验科专家参与。同时规范院内专科收治,对确诊耐多药肺结核、学生肺结核、结核性脑膜炎(外院疑似或转入后院内确诊)、糖尿病合并肺结核、非结核分枝杆菌肺病等比较明确的病种进行专科收治,院内形成固定的诊疗流程,如每周四上午对学生肺结核进行定诊,每周五上午对耐多药肺结核患者确定治疗方案机制等。门诊每周三下午安排菌阴肺结核定诊和疑难 病 例 讨 论,肺 部 结 节 可 每 日 在 门 诊 进 行MD T,经讨论后确定收治科室。在诊疗规范合理的范围内,优化诊疗流程,将专家共识等固化在标准诊疗流程的关键节点上,借助计算机系统引导临床流程,规范临床路径,通过反馈和管理干预,提高医疗质量、安全和效率1 5。调整医技科室节假日的值班安排,确保患者在入院后,临床科室结合患者病情能及时完成相关检查,缩短诊疗时间,降低患者住院天数。2 0 2 1年完成临床路径入径管理的患者平均住院天数为8.4 7天,2 0 2 0年为1 0.5 5天,均低于2 0 1 9年的1 1.0 8天。3.3.3 充分发挥绩效考核的指挥棒作用 将临床路径入径率等纳入医院绩效考核指标体系,例如纳入临床路径管理的患 者占同期 出院患者 的 比 例 不 低 于5 0%,每增加1 0%予以科室递增奖励,以提高其积极性。经过对重点指标持续半年的管理,临床路径覆盖率和入径率等都有了进一步的提高。本研究案例医院在规范临床路径的同时,对危重症患者的收治也会结合RW值予以绩效奖励。4 结论本次研究表明,灰色关联度分析可以明确临床路径实施中的管理重点,在扩大覆盖面、完善临床路径文本、提高入径率、保障医疗质量和安全的前提下,优化医疗流程,加强节点管理,规范诊疗行为,提升同质化诊疗水准,从而控制医疗成本,为医院D R G支付改革提供保障。在本研究中,纳入的医院是肺部疾病诊疗专科医院,其病种有限;另外,2 0 2 0年该肺科医院为新冠病毒感染收治定点医院,受疫情影响,收治患者数低于正常年份,这也是本次研究的局限性。参考文献1 王怡凡,周典,姚辰欢,等.基于D E A和灰色关联度分析的临 床 路 径 实 施 效 率 评 价 J.中 国 医 院 管 理,2 0 2 1,4 1(9):3 4-3 8.2 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