胡爱民教授从肝脾论治糖尿病合并皮肤瘙痒症经验.pdf

中西医结合研究 年月第 卷第期R e s e a r c h o fI n t e g r a t e dT r a d i t i o n a lC h i n e s ea n dW e s t e r nM e d i c i n eA p r ,V o l ,N o d o i:/j i s s n 经 验 交 流 通信作者,C o r r e s p o n d i n ga u t h o r,E m a i l:w h z h y h a m c o m胡爱民教授从肝脾论治糖尿病合并皮肤瘙痒症经验秦维胡爱民湖北中医药大学中医学院,武汉 湖北中医药大学附属国医医院(武汉市中医医院)内分泌代谢病科,武汉 关键词糖尿病;皮肤瘙痒症;肝脾;胡爱民中图分类号R ;R 文献标志码A皮肤瘙痒症是糖尿病患者常见的皮肤并发症,其发生率约为,为非糖尿病患者的 倍.本病临床表现为全身或局部皮肤瘙痒,呈游走性、阵发性,以夜间为重,初始可无原发性皮损,严重者因为搔抓而出现抓痕、色素沉着、结痂,日久可见皮肤干燥脱屑、湿疹、皮肤肥厚及苔藓样变等继发性损害.长期的皮肤瘙痒可能会给患者带来焦虑、抑郁、烦躁、睡眠障碍等心理和精神障碍.现代医学认为,本病发病与高血糖致糖脂代谢紊乱、皮肤微血管病变、周围神经病变、继发感染等因素有关.目前西医治疗多以积极改善糖脂代谢为基础,内服抗组胺药、维生素C、钙剂,外用润肤止痒药膏等,但瘙痒症状仍易反复发作.胡爱民教授从事内分泌临床工作近四十年,对内分泌及代谢性疾病的中医辨治有着丰富的临床经验和独特见解,笔者有幸跟诊学习,现将胡教授诊治糖尿病合并皮肤瘙痒症经验总结如下.临证诊治特点 儒门事亲三消论 云:“夫消渴者,多变聋盲、疮癣、痤疿之类.”可见消渴病后期多见皮肤瘙痒类变证.中医学中虽无糖尿病合并皮肤瘙痒症相对应的病名,结合其病因病机,可参照“风瘙痒”“痒风”论治.胡教授认为糖尿病合并皮肤瘙痒症发病虽见于肌表,实则是肝脾失调导致人体脏腑、经络、气血津液产生病变,皮毛失于濡养或病理产物蓄积损伤脉络而出现痒痛、灼热、干燥等自觉症状.病机多为虚实夹杂,初期多实,血热、湿热偏盛,久病及老年人多血虚、阴虚、血瘀.治疗以疏肝健脾治本,祛风、清热、利湿、化瘀治标,标本兼顾,诸症可去.重视疏肝健脾治本胡教授认为糖尿病合并皮肤瘙痒症与脾关系密切,正如 灵枢本藏 记载“脾脆则善病消瘅易伤”.一则患者素体脾胃虚弱或既往嗜食肥甘厚味滋腻碍脾,中土不运,导致腐熟及升清无力,脾虚运化及转输失调,精微物质不能有序地散布全身,则水反为湿,谷反为滞,津液不行,水湿内生,郁久化热,湿热蕴结肌肤,瘙痒则生.如黄元御 四圣心源 云:“土为四维之中气中气旺则戊己转运而土和,中气衰则脾胃湿盛而不运.”二则脾气不足,人体正气亏虚,土不生金,肺气亏虚,腠理不固,机体抵御外邪能力降低,此时风、湿、热之邪侵袭腠理、经络,瘙痒则生.如 诸病源候论 记载:“风瘙痒者,是体虚受风,风入腠理,与血气相搏,而俱往来于皮肤之间.”三则脾胃虚弱,气血生化乏源,阴亏血燥,肌肤失于濡养,则见瘙痒伴皮肤干燥、脱屑.脾主统血,气血亏虚或湿滞经络致血行不畅,血瘀继生,脉络瘀损则瘙痒.如 灵枢天年记载:“七十岁,脾气虚,皮肤枯.”胡教授方中常用四君子汤、参苓白术散等健脾益气,脾胃健运则湿浊得化,气血有源;顾护中焦则气机升降得宜,血行通畅.胡教授认为糖尿病合并皮肤瘙痒症与肝相关,如 素灵微蕴 中记载“消渴之病,则独责肝木木郁风动,疏泄失藏,则善溲溺,风燥亡津,肺金不泽,则善消渴”.过度的精神刺激或情志不调,致肝气郁遏,郁久化热,相火伤津,阴虚燥热,上消肺阴,中劫胃液,下耗肾精,消渴内生,久之出现血瘀、痰湿等病理变化,变证多生.本病常反复发作,多因风邪内伏,肝五气属风,肝主藏血,体阴而用阳,肝赖阴血滋养助其柔和而升发,故肝阳易亢,易引动肝风,可见瘙痒伴皮肤干燥、麻木、抓痕等症.肝主疏泄,维持人体周身气机的正常运转,气机升降失调,从而产生气郁、湿浊、血瘀等证.本病病情缠绵,给患者造成严重的心理负担,中西医结合研究 年月第 卷第期R e s e a r c h o fI n t e g r a t e dT r a d i t i o n a lC h i n e s ea n dW e s t e r nM e d i c i n eA p r ,V o l ,N o 肝气郁结更甚,反加重瘙痒发作,导致恶性循环.胡教授认为临证注意疏肝、柔肝、清肝,方选柴胡疏肝散疏肝解郁、一贯煎滋阴疏肝、当归饮子养血柔肝、龙胆泻肝汤清肝胆实火.胡教授认为型糖尿病主要病机是肝郁脾虚,湿热内蕴,当标本同治,以疏肝健脾、清热利湿为法,并创立“糖肝煎”方,药用柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、茵陈、虎杖、五味子等,诸药合用,共奏疏肝健脾、清热利湿之功.以此方化裁治疗糖尿病合并皮肤瘙痒症患者,可取得较好效果.疏解风、湿、热、瘀为标胡教授认为治疗糖尿病合并皮肤瘙痒症应调和肝脾,注重祛除“风、湿、热、瘀”等病理因素,起效方能如鼓应桴、立竿见影.风邪致病,善行而数变,症见周身皮肤瘙痒剧烈,伴肌肤干燥、脱屑,游走不定.外风见于秋冬季节,当以消风散疏风除湿、清热止痒,荆芥、防风、蝉蜕、浮萍加之有良效;内风见于阴血亏虚,化燥生风,酌加白芍、当归、天冬、麦冬、生地黄养血滋阴,所谓“治风先治血,血行风自灭”之意.湿邪致病,缠绵难愈,缓而不觉,易兼他邪,变化多端,内不得化,外不得出,日久不祛,化热生风.湿热蕴结肌肤,是本病迁延不愈、反复发作的重要原因,症见瘙痒伴肌肤灼热,皮疹色红,搔抓后见糜烂渗液.许多临证辨为血热或风热证的皮肤病,其实潜伏了湿热病理倾向,由于没有典型的湿热征象,无从可辨,难以及时施治,多加苍术、黄连、黄芩、黄柏、白鲜皮等清热燥湿;泽泻、茵陈、虎杖、地肤子清热利湿.火为热之极,毒为火之聚,见皮损红赤,伴口渴多饮,舌质红或绛红.用药可加生石膏、寒水石、知母、野菊花、蒲公英、连翘、紫草以清热泻火、凉血解毒.瘀者,多见于顽固性瘙痒,瘙痒剧烈,皮疹暗红色,或凝聚成块,或融合成片,可有色素沉着、皮肤增厚以及苔藓样变,舌苔薄,舌质紫暗,脉弦细涩.用药可加三七、茜草、郁金、丹参活血祛瘀;久病入络成瘀,则可利用全蝎、蜈蚣、地龙等虫类药走窜、无微不至之性,通络活血,搜风解毒.病案举隅病案.肖某,男,岁,年月 日初诊.主诉:发现血糖升高 年,皮肤瘙痒月余.症见:口干苦,尿多,消瘦,周身皮肤瘙痒,双下肢偏重,无皮疹,乏力,心烦,大便溏,夜寐欠安;舌苔黄厚,舌质红,脉弦滑.中医辨证:风瘙痒(湿热内蕴证).治法:疏肝健脾,清热利湿.方选“糖肝煎”加减:白芍 g、当归 g、柴胡g、茯苓 g、白术 g、苍术 g、葛根 g、黄连 g、黄芩 g、茵陈 g、五味子 g、地肤子 g、白蒺藜 g、生牡蛎 g、天花粉 g;剂,每日剂,水煎服.同时嘱患者注重调护,保持情志舒畅,合理饮食,避免辛辣刺激之物,选择舒适的衣物.二诊诉肤痒好转,乏力减轻,睡眠不宁;舌苔薄黄,舌质绛红,脉弦细.宗上方去茯苓、五味子、地肤子、天花粉,加蝉蜕g、党参 g、黄芪 g、浮萍 g、首乌藤 g、远志 g;剂,水煎服.三诊诉肤痒明显缓解,大便不爽,夜寐尚安;舌苔黄,舌质红,脉弦滑.宗上方去白蒺藜、首乌藤、远志,加茯苓 g、地肤子 g;剂,水煎服.四诊诉无肤痒,口不干,大便稀溏,涎多;舌苔黄厚,舌质红,脉弦滑.宗上方去地肤子,加薏苡仁 g;剂,水煎服.按语:患者患糖尿病近 年,长期焦虑,肝气郁滞,疏泄不及,木乘脾土,脾失运化,饮食壅滞,痰湿内生,加之喜食辛辣厚腻之味,湿热内生,蕴于肌肤而痒.治疗过程中以“糖肝煎”疏肝健脾治本,清热利湿治标,佐以葛根芩连汤清热燥湿,生牡蛎、白蒺藜平肝息风,地肤子清热利湿、祛风止痒,天花粉生津止渴.病案.胡某,女,岁,年 月 日初诊.主诉:发现血糖升高 年,伴周身皮肤瘙痒月余.症见:周身皮肤瘙痒,皮肤干燥,全身大面积散在红色皮疹、抓痕及结痂,无明显渗血及渗液,双眼视物模糊,偶有头晕,烦躁,夜尿次,大便溏,夜寐尚安;舌苔黄,舌质红,脉弦滑.中医诊断:风瘙痒(阴虚血燥证).治法:养血柔肝,祛风止痒.方选“当归饮子”加减:白芍 g、白蒺藜 g、沙参 g、麦冬 g、生地黄 g、天冬 g、牡丹皮 g、茜草 g、紫草 g、防风 g、生牡蛎 g、地肤子 g、赤芍 g、蜈蚣条、寒水石 g、乌梅 g;剂,每日剂,水煎服.二诊患者服药后皮肤瘙痒明显好转,舌苔薄黄,舌质红,脉弦细;继服上方 剂.按语:本患者系平素脾胃虚弱,气血亏虚,肝失濡养,肝阳偏亢,火热内生,燥热越盛,阴血愈虚,两相劫夺,内风则生,故见周身皮肤瘙痒,无明显渗血渗液.治以“当归饮子”加减以养阴柔肝,祛风止痒.方中白芍养血柔肝,白蒺藜、生牡蛎平肝息风;天冬、麦冬、生地黄、沙参养阴生津;牡丹皮、赤芍、三七、茜草、紫草凉血活血;寒水石清热凉血,防风、乌梅同用,可固表祛风止痒;蜈蚣善搜风通络,治内风尤宜.参考文献雷权,魏俊燕,于瑞萍,等 型糖尿病合并皮肤瘙痒症的中西医结合研究 年月第 卷第期R e s e a r c h o fI n t e g r a t e dT r a d i t i o n a lC h i n e s ea n dW e s t e r nM e d i c i n eA p r ,V o l ,N o 临床特征及相关危险因素分析 J中华 糖尿 病杂 志,():中华中医药学会糖尿病分会糖尿病合并皮肤病中医诊疗标准J世界中西医结合杂志,():吴方来,汪四虎,黄大祥,等 型糖尿病并发皮肤瘙痒症的临床特征及相关危险因素分析J中国糖尿病杂志,():马丽霞,陈晓,张梦芸 型糖尿病合并皮肤瘙痒症中医药研 究 进 展 J国 际 中 医 中 药 杂 志,():秦慷,陈璇糖尿病皮肤瘙痒的病因病机探讨J中医学报,():胡爱民,晏玲糖肝煎治疗型糖尿病并脂肪肝的临床观察J湖北中医杂志,():史传奎,杜锡贤皮肤病湿热潜证探讨J江苏中医药,():(收稿日期:)(上接第 页)s t u d yJ BM J,:m T u t t l eKR,B a k r i sGL,B i l o u sRW,e t a l D i a b e t i ck i d n e yd i s e a s e:ar e p o r t f r o ma nA D AC o n s e n s u sC o n f e r e n c eJAmJK i d n e yD i s,():曾桂桃,汤水福,程德金,等基于“肾虚络瘀”病机认识分期辨 治 糖 尿 病 肾 病 J环 球 中 医 药,():陆付耳,王智明,郭爱群糖尿病从“毒”论治探讨J中国中医基础医学杂志,():丁英钧,潘莉,庞博,等糖尿病肾病微型癥瘕病理假说及临床意义J新中医,():(收稿日期:)