基于ERAS理念TAPB联合PCIA的多模式镇痛在脾切除患者术后镇痛中的临床效果.pdf

论著中国中西医结合急救杂志2 0 2 3年12 月第30 卷第6 期ChinJTCMWMCritCare，D e c e m b e r2023,Vol.30,No.6697基于ERAS理念TAPB联合PCIA的多模式镇痛在脾切除患者术后镇痛中的临床效果杜云飞熊绍军毛卫南昌市第九医院普外科，江西南昌330 0 0 2杜云飞现在赣北医院麻醉科，江西九江332002通信作者：杜云飞，Email：32 9 2 6 134 q q.c o m【摘要】目的观察腹横肌平面阻滞（TAPB）联合患者自控静脉镇痛（PCIA）对脾切除术后镇痛的效果。方法采用回顾性研究方法，选择2 0 2 1年1月至12 月在南昌市第九医院普外科行脾切除+责门周围血管离断术的6 3例患者作为研究对象。根据术后镇痛技术的不同将患者分为TAPB联合PCIA组（33例）和单纯PICA组（30 例),比较两组术后镇痛效果的差异。结果两组患者性别、年龄、身高、体质量和术前Child-Pugh分级、美国麻醉医师协会（ASA）分级等比较差异均无统计学意义。TAPB联合PCIA组手术时间、术中出血量、术中输血量均较单纯PICA组有所增加【手术时间（min）：8 5.0（32.5）比8 2.5（40.0），术中出血量（mL）：50 0（30 0）比425（50 0）,术中输血量（mL）：40 0（30 0）比30 0（52 5）,术后腹腔感染和切口感染发生率均较单纯PICA组有降低趋势【腹腔感染：18.2%（6/33）比2 0.0%（6/30），切口感染：2 1.2%（7/330）比2 3.3%（7/30）】，但两组比较差异均无统计学意义（均P0.05）。随时间延长，两组视觉模拟评分（VAS）均逐渐降低，TAPB联合PCIA组术后6、12、2 4、48、7 2 h VA S均明显低于单纯PICA组【分：4.0（1.0）比6.0（3.0）3.0(2.0）比4.0(2.0）、2.0（1.5）比3.5（1.5）1.0(1.0)比2.0(1.5）、1.0(1.0)比2.0(2.0）,均P0.05）,PCI A 按压总次数较单纯PICA组明显减少（次：2.6 41.19比3.6 7 1.6 7,P 0.05).The visual analogue score(VAS)decreased gradually over time in both groups,and VAS in TAPBcombined with PCIA group was significantly lower than that in PICA group at 6,12,24,48 and 72 hours after operation4.0(1.0)vs.6.0(3.0),3.0(2.0)vs.4.0(2.0),2.0(1.5)vs 3.5(1.5),1.0(1.0)vs.2.0(1.5),1.0(1.0)vs.2.0(2.0),all P 0.05,the total number of PCIA compressions in TAPB combined with PCIA group was significantly lower than that of alonePICA group(times:2.641.19 vs.3.671.67,P 0.05).Conclusion The analgesic effect of TAPB combined withPCIA after splenectomy and devascularization is better than that of PCIA alone.Key words Transversus abdominis plane block;Patient controlled intravenous analgesia;Visual analoguescale;SplenectomyD0I:10.3969/j.issn.1008-9691.2023.06.012中国中西医结合急救杂志2 0 2 3年12 月第30 卷第6 期ChinJTCMWMCare,December2023,Vol.30,No.6698疼痛是一种主观感觉，同时会有实质性或潜在的组织损伤，受生理、心理、个人体验、文化程度等各方面的影响，每个个体对疼痛的理解和认知存在差异 1。术后疼痛是麻醉手术结束后立即发生的急性疼痛，包括切口痛和内脏痛，通常持续3 7 d,常见于创伤较大的手术，各种镇痛治疗技术的介人有时需要很长时间 2 。临床上由于性别、年龄、健康状况、受教育程度、心理状态等因素的影响,患者对相同刺激引起疼痛的主观感觉存在偏差,因此描述也存在差异。如何正确、客观评价术后疼痛，对于判断患者的即时状况和后续的处理非常重要。临床上常用的视觉模拟评分（visual analogue scale，VA S）可用于定量评估各种疼痛，特别是在术后疼痛管理中最常见。术后疼痛常用的处理方法也不同，近年来，最常用的措施是患者自控静脉镇痛（patientscontrolled intravenous analgesia,PCIA）和各种神经阻滞法；腹横肌平面阻滞（transversus abdominis planeblock，T A PB)在腹部手术中最常用。本院自2 0 19 年起将TAPB和PCIA联合用于腹部手术后的镇痛，在上腹部大切口手术后的镇痛治疗中发挥了良好的效果，目前已广泛应用于肝、脾、胰、胃十二指肠等上腹部大型手术，现分析本院行脾切除患者术后镇痛情况，现将结果报告如下。1资料和方法1.1研究对象：采用回顾性研究方法，选择2 0 2 1年1月至12 月在本院普外科行脾切除+责门周围血管离断术的患者作为研究对象。最终6 3例患者纳人本研究，其中男性50 例，女性13例；年龄32 7 1岁，平均（50.7 36.2 3）岁，体质量52 8 3kg，平均(66.053.06)kg，术前肝功能Child-Pugh分级均不超过B级，美国麻醉医师协会（AmericanSocietyofAnesthesiologists，A SA）分级为I级，均为开腹脾脏切除+贲门周围血管离断术。1.1.1纳人标准：术前诊断明确，需行开腹脾脏切除+责门周围血管离断术者；术前评价心、肺、脑、肝、肾功能基本正常，全身情况能耐受手术者；无乙醇、镇痛药、特别是阿片类药物依赖史，无外周神经病变或神经支配的皮区感觉无异常者；无结核、获得性免疫缺陷综合征等全身疾病者；意识清晰且无认知功能障碍，可协助调查评估。1.1.2#排除标准：术前肝功能Child-Pugh分级为C级，或经评估不适合手术或不耐受者；有意识障碍或认知功能障碍，不能协助疼痛评价者；有恶性肿瘤或严重营养不良者；伴有严重系统性疾病或其他组织器官恶性肿瘤者；临床资料不完整者。1.1.3伦理学：本研究符合医学伦理学标准，并通过本院伦理委员会批准（审批号：2 0 2 2 112 5），对患者采取的治疗和检测均获得患者或家属的知情同意。1.2研究分组：根据术后镇痛方式的不同将患者分为TAPB联合PCIA组（33例）和单纯PCIA组(30 例)。1.3镇痛方法：两组患者均是在气管插管-静吸复合麻醉下接受手术，术中诱导、维持药物均相同。TAPB联合PCIA组麻醉后开始TAPB操作。采用麻醉科便携式超声仪（Mindray，中国）和高频超声探头（7 12 MHz),将超声探头紧贴肋缘下微调，可见腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌,采用平面内技术,用20G穿刺针沿束纵轴平面进人，到达位置后注射器负压无血液回流，在B超可视下将0.37 5%罗哌卡因2 0 mL注射至肋缘下腹横肌平面、内侧至腹横肌内侧上极、外侧至腋中线水平。同样进行对侧操作。脾切除术后连接PCIA装置，药物处方为舒芬太尼1.5g/kg、昂丹司琼8 mg、生理盐水稀释至150 mL，流量设定为2 mL/h，单次剂量设定为0.5mL,锁定时间设定为15min。单纯PCIA组不进行TAPB操作，手术结束后仅连接PCIA装置，参数同上。1.4资料收集：收集患者术后6、12、2 4、48、7 2 h腹部疼痛VAS评分（参考VAS评分表，患者根据自身感觉描述疼痛水平，0 分为无疼痛，1 3分为轻度疼痛，4 6 分为中度疼痛，7 10 分为重度疼痛）和PCIA按下总次数。收集两组患者一般资料（包括性别、年龄、身高、体质量和术前Child-Pugh分级、ASA评分）,以及术后各项指标，包括手术时间、术中出血量、术中输血量、术后腹腔感染、切口感染发生情况1.5统计学方法：使用SPSS19.0统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数土标准差（土s）表示，采用t检验，非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距)【M（Q R)】表示,采用U检验；分类资料以例(率)表示，采用检验。P0.05)。中国中西医结合急救杂志2 0 2 3年12 月第30 卷第6 期Chin J TCM WM Crit Care,December2023,Vol.30,No.6699表1不同镇痛方式两组脾切除患者术前临床资料的比较例数性别（例）年龄身高体质量CTP分级【%（例)】ASA分级【%（例)组别（例）男性女性(岁，x土s）(cm,xs)(kg,xs)A级B级II级级TAPB联合PCIA组3326750.888.05166.15 5.3766.61 6.8578.8(26)21.2(7)60.6(20)39.4(13)单纯PCIA组3024650.6010.18165.805.5367.07 7.8483.3(25)16.7(5)56.7(17)43.3(13)X值0.0140.1210.256-0.2490.2110.101P值0.9050.9040.7990.8040.6460.751表2 不同镇静方式两组牌切除患者术中术后各项临床资料的比较例数手术时间术中出血量术中输血量术后腹腔感术后切口感术后VAS评分【分，M（Q R）PCIA按压总次组别（例）【min，M（Q R）】【mL,M（Q R）】【mL,M（Q R）】染【%（例）染【%（例）术后6 h术后12 h术后2 4h术后48 h术后7 2 h数（次，x土s）TAPB联合PCIA组3385.0(32.5)500(300)400(300)18.2(6)21.2(7)4.0(1.0)3.0(2.0)2.0(1.5)1.0(1.0)1.0(1.0)2.64 1.19单纯PCIA组3082.5(40.0)425(500)300(525)20.0(6)23.3(7)6.0(3.0)4.0(2.0)3.5(1.5)2.0(1.5)2.0(2.0)3.67 1.67Zl值-0.415-0.810-0.4230.0340.041-2.624-2.712-3.777-3.119-3.351-2.794P值0.6780.4180.6720.8540.8400.0090.0070.05）。单纯PCIA组术后6、12、2 4、48、7 2 hVAS评分及PCIA按压总次数均较TAPB联合PCIA组明显增多(均P 2 h各时点VAS评分明显降低，可改善患者术后疼痛症状，有利于术后康复；同时提高患者生活质量和满意度，符合ERAS的核心理念 2 0-2 3。超声引导下实施TAPB神经麻醉的优点是对注射方向和注射药物进行动态监测，不仅可以显示血管位置和观察药物的分散，而且可以避免损伤和局麻药中毒，保证麻醉药物准确注入想要达到的地方；因此，采用TAPB神经阻滞麻醉和PCIA镇痛技术作为脾切除+贡门周围血管离断术的术后镇痛治疗策略，提供术前、术中及术后有效镇痛的同时有利于血流动力学平稳；是超前镇痛、多模式镇痛应用于脾切手术镇痛管理的实践，更能体现超声引导下神经阻滞的精准化与舒适化优势 2 4,符合ERAS理念的要求，具有镇痛效果好、康复时间住院时间短等优点，同时提高了患者满意度，是一种安全可靠的手段，值得在临床上广泛开展利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献1万丽，赵晴，陈军，等.疼痛评估量表应用的中国专家共识（2 0 2 0 版）J,中华疼痛学杂志，2 0 2 0，16(3)：17 7-18 7.DO1:10.3760/101379-20190915-00075.2 中华医学会麻醉学分会.成人手术后疼痛处理专家共识 临床麻醉学杂志，2 0 17,33(9):9 11-9 17.3中华医学会外科学分会，中华医学会麻醉学分会.加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南（2 0 18）J.中华麻醉学杂志，2 0 18,38(1):8-13.D01:10.3760/cma.j.issn.0254-1416.2008.01.003.4徐艳，刘馨，姜春玲.加速康复外科理念下肝移植手术患者围手术期早期拔管的发展及应用 J.中国中西医结合急救杂志，2 0 2 2，2 9(6):7 46-7 49.D0I:10.3969/j.issn.1008-9691.2022.06.024.5 Rafi AN.Abdominal field block:a new approach via the lumbartriangle J.Anaesthesia,2001,56(10):1024-1026.D0I:10.1046/j.1365-2044.2001.02279-40.x.6李玉洁，曲宁.腹横肌平面阻滞在腹部手术中的研究进展 J/CD.世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2 0 2 1，21(26):102-103.D0I:10.3969/j.issn.1671-3141.2021.26.035.7 Hebbard P.Subcostal transversus abdominis plane block underultrasound guidance J.Anesth Analg,2008,106(2):674-675.D0I:10.1213/ane.0b013e318161a88f.8 M c D o n n e l l JG,O D o n n e l l BD,Fa r r e l l T,e t a l.T r a n s v e r s u sabdominis plane block:a cadaveric and radiological evaluation J.Reg Anesth Pain Med,2007,32(5):399-404.D0I:10.1016/j.rapm.2007.03.011.9李明茜.腹横肌平面阻滞用于腹部术后镇痛的研究进展 重庆医学，2 0 2 1,50(17):30 41-30 45.D01:10.3969/j.issn.1671-8348.2021.17.035.【10 张虹靖，蒋奕红.超声引导下腹壁神经阻滞的研究进展 J/CD世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2 0 2 0,2 0(58)：9 6-97,99.D0I:10.3969/j.issn.1671-3141.2020.58.036.11 Emons MI,Maring M,Stamer UM,et al.Safety and monitoringof patient-controlled intravenous analgesia:clinical practice inGerman hospitals J.Anaesthesist,2021,70(6):476-485.D0I:10.1007/s00101-020-00907-2.【12 鲁义，屠伟峰，卿朝晖，等.静脉与硬膜外自控镇痛对老年髋关节置换术患者术后镇静、舒适度及并发症影响的比较 J.临床麻醉学杂志，2 0 15,31(2)：10 9-112.13董媛媛，殷霞丽，崔士和，等.TAPB联合PCIA在强直性脊柱炎截骨矫形手术术后镇痛的运用 J.国际麻醉学与复苏杂志，2022,43(2):146-150.D0I:10.3760/321761-20210616-00477.14 Takahashi H,Aoki Y,Inoue M,et al.Characteristics of relief andresidual low back pain after discectomy in patients with lumbardisc herniation:analysis using a detailed visual analog scale J.BMC Musculoskeletal Disorders,2021,22(1):167.D0I:10.1186/s12891-021-04015-z.15】石军，刘明红，薛敏，等.舒芬太尼静脉自控镇痛联合前路腰方肌阻滞对老年全髋关节置换患者术后镇痛和术后妄的影响 J.实用医学杂志，2 0 2 0,36(3)：334-338.DOI:10.3969/j.issn.1006-5725.2020.03.012.16 刘婷，王培宗，许冬妮，等.不同剂量舒芬太尼联合右美托咪定对小儿腺样体切除术后躁动的影响.实用医学杂志，2022,38(1):85-89.D0I:10.3969/j.issn.1006-5725.2022.01.016.17 高伟，师文，杜海亮，等.舒芬太尼复合右美托咪定用于喉部分切除术后患者自控静脉镇痛的效果 .临床麻醉学杂志，2021,37(2):142-145.D0I:10.12089/jca.2021.02.007.18 吴茜，薛飞，王珏，等.超声引导下双侧竖脊肌平面阻滞对后路腰椎融合术后镇痛效果的影响 .临床麻醉学杂志，2 0 19,35(9):842-845.D01:10.12089/jca.2019.09.002.19 叶静静，王以巧.罗哌卡因切口浸润联合PCIA在腹腔镜下胆囊切除术后镇痛中的作用 浙江创伤外科，2 0 2 2，2 7(1):189-190.D0I:10.3969/j.issn.1009-7147.2022.01.090.2 0 中华医学会外科学分会，中华医学会麻醉学分会.加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南（2 0 18).中华麻醉学杂志，2 0 18,38(1):8-13.D0I:10.3760/cma.j.issn.0254-1416.2008.01.003.21 Mortensen K,Nilsson M,Slim K,et al.Consensus guidelines forenhanced recovery after gastrectomy:enhanced recovery aftersurgery(ERAS)society recommendations J.Br J Surg,2014,101(10):1209-1229.D01:10.1002/bjs.9582.2 2 孙海英，李小珊，杜云飞，等.ERAS理念优化麻醉方案在小儿腹股沟疝手术中的应用 .江西医药，2 0 2 1,56(4):50 6-50 8.D0I:10.3969/j.issn.1006-2238.2021.04.032.2 3荚卫东.加速康复外科多学科团队建设 中华外科杂志，2 0 18,56 (1):14-17.D0I:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2018.01.005.2 4】孙志超，黄新利，刘巍，等.超声引导纵向腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞在糖尿病足膝上截肢术抗凝患者围手术期的镇痛效果 中国中西医结合急救杂志，2 0 2 1,2 8(6):7 15-7 18.DOI:10.3969/j.issn.1008-9691.2021.06.016.（收稿日期：2 0 2 2-11-17）（收稿日期：2 0 2 2-11-17）（责任编辑：邸美仙）