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中国血液净化2024年3月 第23卷 第3期 Chin J Blood Purif,March,2024,Vol.23,No.3 血管通路 个体化预测血液透析患者动静脉内瘘手术后并发功能不良的风险列线图模型构建贡春晨1王婷婷1马 晴1段俗言1许贤荣1【摘要】目的 构建个体化预测血液透析患者自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)手术后并发功能不良的风险列线图模型。方法 将 2021 年 7 月2023 年 7 月期间在江苏省人民医院行AVF术的 126例血液透析患者作为本次研究对象，根据手术后是否并发AVF功能不良分为不良组(n=31)和良好组(n=95)。收集患者的临床资料，经多因素 Logistic 逐步回归分析探讨血液透析患者手术后并发AVF功能不良的影响因素；构建血液透析患者手术后并发AVF功能不良的风险列线图模型，并采用受试者工作特性(ROC)曲线评估列线图的预测价值。结果 216 例血液透析患者并发 AVF 功能不良的发生率为 24.60%(31/126)。不良组年龄60 岁占比、合并糖尿病占比、透析时发生低血压占比、血小板计数、LDL-C、血磷、钙磷乘积大于良好组(t/2=4.946、4.527、10.333、9.789、7.164、16.065、18.817，P=0.026、0.033、0.001、0.001、0.001、0.001、0.001)，血清白蛋白小于良好组(t=7.997，P0.001)。多因素 Logistic逐步回归分析：显示年龄60岁(OR=2.061，95%CI：1.4312.967，P0.001)、合并糖尿病(OR=2.776，95%CI：1.8144.247，P0.001)、透析时发生低血压(OR=2.286，95%CI：1.5423.390，P0.001)、血小板计数水平高(OR=2.499，95%CI：1.6433.802，P0.001)、钙磷乘积高(OR=2.234，95%CI：1.5283.268，P0.001)是血液透析患者手术后并发 AVF功能不良的独立危险因素。建立预测血液透析患者手术后并发 AVF功能不良的列线图，C-index 为 0.738(95%CI：0.6870.789)。ROC 曲线对血液透析患者手术后并发 AVF 功能不良列线图的预测价值结果显示，曲线下面积(AUC)为 0.792(95%CI：0.7410.843)，特异度为 73.05%，敏感度为 78.14%(Z=11.257，P0.001)，Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验=8.746、P=0.394。结论 基于年龄、合并糖尿病、透析时发生低血压、血小板计数、钙磷乘积构建的列线图对血液透析患者手术后并发AVF功能不良的发生风险具有较高的预测价值。【关键词】血液透析；自体动静脉内瘘功能不良；危险因素；列线图模型中图分类号：R318.16文献标识码：Adoi:10.3969/j.issn.1671-4091.2024.03.013Construction of a nomogram model of individualized risk prediction for postoperative arteriovenous fistula dysfunction in hemodialysis patients GONG Chun-chen1,WANG Ting-ting1,MA Qing1,DUAN Su-yan1,XU Xian-rong11Department of Nephrology,Jiangsu Provincial Peoples Hospital,Nanjing 210000,ChinaCorresponding author:XU Xian-rong,Email:【Abstract】Objective To construct a nomogram model for postoperative arteriovenous fistula(AVF)dysfunction in hemodialysis patients.Methods A total of 126 hemodialysis patients undergoing AVF operationin our hospital from July 2021 and July 2023 were taken as the research subjects.They were divided into dysfunction group(n=31)and normal function group(n=95)according to the postoperative AVF function.Theirclinical data were collected.The influencing factors for postoperative AVF dysfunction in hemodialysis patients were investigated by logistic stepwise regression analysis.A nomogram model of risk prediction forpostoperative AVF dysfunction in hemodialysis patients was constructed,and its predictive value was evaluated using receiver operating characteristic(ROC)curve.Results The incidence of AVF dysfunction in the 216hemodialysis patients was 24.60%(31/126).The ratios of 60 years old,diabetes mellitus and hypotensionduring dialysis,and the values of platelet count,LDL-C,blood phosphorus,and calcium and phosphorusproduct were higher in dysfunction group than in normal function group(t/2=4.946,4.527,10.333,9.789,7.164,16.065,and 18.817 respectively,P=0.026,0.033,0.001,0.001,0.001,0.001 and0.001 respectively),while serum albumin was lower in dysfunction group than in normal function group(t=7.997,P基金项目：江苏省自然科学基金(BK20191075)作者单位：210000 南京，1江苏省人民医院肾内科通讯作者：许贤荣 210000 南京，1江苏省人民医院肾内科 Email： 214中国血液净化2024年3月 第23卷 第3期 Chin J Blood Purif,March,2024,Vol.23,No.30.001).Multivariate logistic regression showed that age60 years old(OR=2.061,95%CI:1.4312.967,P0.001),combined with diabetes mellitus(OR=2.776,95%CI:1.8144.247,P0.001),hypotension duringdialysis(OR=2.286,95%CI:1.5423.390,P0.001),higher platelet count(OR=2.499,95%CI:1.6433.802,P0.001)and higher calcium and phosphorus product(OR=2.234,95%CI:1.5283.268,P0.001)were the independent risk factors for postoperative AVF dysfunction in hemodialysis patients.The C-indexwas 0.738(95%CI:0.6870.789)for predicting postoperative AVF dysfunction in hemodialysis patients.ROC curve for the nomogram to predict postoperative AVF dysfunction in hemodialysis patients showed thatthe area under the curve(AUC)was 0.792 95%CI：0.792(0.7410.843),with the specificity of 73.05%and the sensitivity of 78.14%(Z=11.257,P0.001).Hosmer-Lemeshow goodness of fit test was 8.746(P=0.394).Conclusion The nomogram based on age,combined diabetes,hypotension,platelet count,calciumand phosphorus product had a higher predictive value for the risk of postoperative AVF dysfunction in hemodialysis patients.【Key words】Hemodialysis;Arteriovenous fistula dysfunction;Risk factor;Nomogram model血液透析是挽救终末期肾病患者生命的重要手段，据最新数据显示：截至 2022 年底，我国现有血液透析人数已超过 80 万，且受到人口老龄化的影响，预计在未来几十年内将呈现持续增长的态势1。建立理想的血管通路是保障血液透析顺利进行的关键环节，其中自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)是目前临床血液透析首选的血管通路，具有血流量充足、安全性好、使用时间长等优点2,3。然而在临床使用过程中无法避免的会出现 AVF 功能不良事件，在影响透析效果的同时还会缩短 AVF 的使用寿命，严重时甚至会导致患者死亡4。目前临床关于血液透析患者AVF功能不良危险因素的研究较多，但是AVF功能不良的个体化预测仍是临床亟待解决的难题。鉴于此，本研究在多因素 Logistic逐步回归分析的基础上，构建血液透析患者手术后并发 AVF 功能不良的风险列线图模型，旨在为其临床预警和防控工作提供科学指导。1资料与方法1.1一般资料将 2021 年 7 月2023 年 7 月在江苏省人民医院行 AVF 手术的 126 例血液透析患者作为研究对象。纳入标准：规律接受血液透析治疗超过3个月；AVF为血液透析用血管通路；本人及监护人同意参加本次研究。排除标准：合并严重心、肺、肝等其他脏器功能不全者；合并精神系统疾病、恶性肿瘤、自身免疫系统疾病者；病历资料不全者；合并认知功能障碍，无法配合本次研究者。本研究经江苏省人民医院医学伦理委员会审核批准(2021-SR-507)。1.2方法1.2.1资料收集根据住院病历收集患者的临床资料，包括性别、年龄、体质量指数、吸烟史、是否合并糖尿病、原发疾病、透析时是否发生低血压、血小板计数、血红蛋白、血清白蛋白、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血肌酐、血尿酸、血钙、血磷、钙磷乘积等。1.2.2 AVF功能不良判定及分组参考 中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)5：内瘘震颤明显减弱甚至消失，内瘘血管触及条索状感，超声显示AVF 直径2.7 mm 或血液透析时内瘘血流量不足200 ml/min，则提示存在 AVF 功能不良。根据血液透析患者术后是否并发AVF功能不良分为AVF功能不良組(以下简称不良组)和AVF功能良好组(以下简称良好祖)。1.3统计学方法采用SPSS 23.0软件进行数据统计学分析。计量资料用(xs)描述，组间比较采用t检验；计数资料用n(%)描述，组间比较采用 2检验；采用多因素Logistic逐步回归分析探讨血液透析患者手术后并发 AVF 功能不良的影响因素(入=0.05、出=0.10)；采用R 3.6.1软件绘制预测血液透析患者手术后并发AVF功能不良的列线图，并经受试者工作特性(ROC)曲线评估列线图的区分度；采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验与校准曲线评估列线图模型的一致性。双侧检验水准为=0.05，以P0.05为差异具有统计学意义。2结果2.1 血液透析患者手术后并发AVF功能不良情况及单因素分析本研究共纳入血液透析患者216例，其中不良组患者 31 例(24.60%)，良好组 95 例。年龄 2575岁，平均年龄(52.796.15)岁；男71例，女55例。不良组年龄60岁占比、合并糖尿病占比、透析时发 215中国血液净化2024年3月 第23卷 第3期 Chin J Blood Purif,March,2024,Vol.23,No.3生低血压占比、血小板计数、LDL-C、血磷、钙磷乘积大于良好组(均P0.05)，血清白蛋白小于良好组(P0.05)，见表1。2.2 血液透析患者手术后并发AVF功能不良的多因素Logistic逐步回归分析本研究将血液透析患者手术后是否并发AVF功能不良作为因变量(否=0；是=1)，将表1中比较有统计学差异的指标作为自变量进行多因素 Logistic逐步回归分析(入=0.05、出=0.10)，结果显示，年龄60岁、合并糖尿病、透析时发生低血压、血小板计数水平高、钙磷乘积高是血液透析患者术后并发AVF功能不良的独立危险因素(P0.05)，见表2。2.3 血液透析患者手术后并发AVF功能不良的预测模型构建及评价基于影响血液透析患者手术后并发AVF功能不良的多因素Logistic逐步回归分析结果构建了列线图预测模型，C-index为 0.738(95%CI:0.6870.789),见图 1。绘制ROC曲线对血液透析患者手术后并发AVF功能不良列线图的预测价值进行评估，结 果 显 示，曲 线 下 面积(AUC)为 0.792(95%CI:0.7410.843)，特异度为73.05%，敏感度为78.14%(Z=11.257，P0.001),见图 2；列线图校准曲线斜率接近 1(图 3)，Hosmer-Lemeshow拟合优度检验=8.746、P=0.394，提示该列线图模型预测血液透析患者术后并发AVF功能不良的区分度与一致性良好。3讨论血液透析是一种临床常用的肾脏替代疗法，在改善终末期肾病患者生存质量、延长生存时间等方面发挥着重要的作用6。在进行血液透析前需要建立血管通路，其中 AVF 为首选的血管通路，但是手术后容易因处理不当而并发 AVF 功能不良7。目前引起 AVF 功能不良的因素较多，如若不及时纠正则会直接影响透析效果，增加医疗负担，严重影响患者的生命安全8。因此，早期识别血液透析患者手术后并发 AVF 功能不良的高风险人群，并早期进行个体化干预，有助于血液透析的顺利进行。本研究血液透析患者手术后并发AVF功能不良的 发 生 率 为 24.60%，略 高 于 梁 燕 等9研 究 结 果23.85%，而低于李晓勤等10研究结果28.24%。考虑与研究对象来源及纳入样本量不同有关。本研究结果显示年龄60岁患者手术后并发AVF功能不良的风险高于年龄60岁患者，与既往田淋等11研究结果一致。原因是随着年龄的增长，血管结构和功能发生了退行性改变，表现出血管弹性降低、血管硬化等，在建立 AVF 时，容易因自身血管条件差而增加AVF的管理难度，进而提高患者术后并发AVF功能不良的风险。本研究结果显示合并糖尿病是血液透表1血液透析患者手术后并发AVF功能不良的单因素分析维度良好组(n=95)不良组(n=31)t/2值P值性别n(%)0.0490.824男53(55.79)18(58.06)女42(44.21)13(41.94)年龄n(%)4.9460.02660岁72(75.79)17(54.84)60岁23(24.21)14(45.16)体质量指数kg/m2,(xs)21.644.1721.284.130.4180.676吸烟史n(%)42(44.21)12(38.71)0.2890.591合并糖尿病n(%)4.5270.033否83(87.37)22(70.97)是12(12.63)9(29.03)原发疾病n(%)0.7000.705慢性肾小球肾炎72(75.79)22(70.97)糖尿病肾病13(13.68)4(12.90)其他10(10.53)5(16.13)透析时发生低血压n(%)10.3330.001否79(83.16)17(54.94)是16(16.84)14(45.16)血红蛋白g/L,(xs)116.0512.27115.2911.760.3020.763血小板计数109,(xs)161.2815.49194.3518.739.7890.001血清白蛋白g/L,(xs)45.645.1337.264.867.9970.001总胆固醇mmol/L,(xs)4.161.054.221.140.2700.787三酰甘油mmol/L,(xs)1.730.421.810.470.8940.373HDL-Cmmol/L,(xs)1.260.261.170.231.7190.088LDL-Cmmol/L,(xs)3.280.524.150.767.1640.001血肌酐mol/L,(xs)674.6432.17675.2632.240.0930.926血尿酸mol/L,(xs)351.2422.16352.0722.240.1810.857血钙mmol/L,(xs)2.370.242.420.310.9340.352血磷mmol/L,(xs)1.530.172.180.2616.0650.001钙磷乘积mg/dl,(xs)45.125.0366.276.5418.8170.001注：HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇。表2血液透析患者手术后并发AVF功能不良的多因素Logistic逐步回归分析变量回归系数标准误Wald 2值P值OR值(95%CI)年龄(岁)0.7230.18615.1100.0012.061(1.4312.967)合并糖尿病1.0210.21722.1380.0012.776(1.8144.247)透析时发生低血压0.8270.20116.9290.0012.286(1.5423.390)血小板计数(109)0.9160.21418.3220.0012.499(1.6433.802)钙磷乘积(mg2/dl2)0.8040.19417.1750.0012.234(1.5283.268)注：赋值：年龄(60岁=0；60岁=1)；合并糖尿病(否=0；是=1)；透析时发生低血压(否=0；是=1)；血小板计数(以原数值输入)、钙磷乘积(以原数值输入)。216中国血液净化2024年3月 第23卷 第3期 Chin J Blood Purif,March,2024,Vol.23,No.3析患者手术后并发AVF功能不良的独立危险因素。合并糖尿病患者的血糖长期处于较高水平，可损害血管内皮细胞功能，导致血小板粘附，血液粘稠度增加，继而促使血栓形成12。而血栓形成是导致 AVF功能不良的常见原因之一。有研究发现：在长期高血糖的刺激下，血液透析患者体内氧化应激反应加剧，导致糖基化终末产物生成增多，并作用于血管内皮细胞，促进动脉粥样硬化形成，继而诱发AVF功能不良13。还有研究发现血液透析患者的糖化血红蛋白水平过高会使 AVF瘘管的外周动脉结构发生改变，损害血管的舒张功能14。由此可见，糖尿病可从多种方面来影响AVF的功能，所以需要重视该类患者的血糖管理，尽可能避免因血糖控制不佳而导致AVF功能不良的发生。本研究结果显示透析时发生低血压患者手术后并发AVF功能不良的风险更高。原因是透析时发生低血压与透析超滤量过高有关，低血压发生后血管壁的张力降低，导致AVF局部的血流量明显减少而形成内瘘闭塞，进而造成AVF功能不良15。因此，在透析时发生低血压后应该立即减慢或停止超滤，待生命体征平稳后再缓慢恢复超滤，以防AVF功能不良的发生。本研究结果显示血小板计数水平越高患者并发AVF功能不良的风险越高，与既往Wen M等16研究结果一致。原因是血小板计数是评估血液粘稠度的常用参数，其水平过高说明血液粘稠度高，血流速度缓慢，可加速血栓形成，引起AVF闭塞，进而造成AVF功能不良17。本研究结果显示，钙磷乘积越高患者并发AVF功能不良的风险越高，与既往武玲宇等18研究结果一致。钙磷乘积是临床上判断和评价代谢性疾病的指标，可反映体内钙磷代谢的平衡状态19。钙磷乘积高说明血液透析患者体内存在钙磷代谢紊乱，可刺激血管平滑肌细胞增殖并向成骨细胞样表型转化，加速血管钙化，导致血管壁增厚、管腔狭窄，进而增加 AVF功能不良的发生风险20。因此，在临床实践过程中，可以早期预测血液透析患者手术后并发 AVF功能不良的高风险人群，做好该类人群的管理工作，重视 AVF的评估和监测，一旦出现异常及时给予个性化的对症干预；同时加大 AVF相关知识的宣教力度，提高自我监测的意识，从而降低AVF功能不良的发生风险，延长AVF的使用寿命。为了提高预测模型的校准度和区分度，本研究根据多因素Logistic逐步回归分析结果构建了血液透析患者手术后并发AVF功能不良预测模型的列线图，结果显示，C-index为 0.738(95%CI：0.6870.789)，提示列线图预测血液透析患者手术后并发AVF功能不良的临床价值较高。列线图预测模型的ROC 曲线结果显示，0.792(95%CI：0.7410.843)，特异度为73.05%，敏感度为78.14%(P0.05)，进一步证实了列线图模型预测血液透析患者术后并发AVF功能不良发生风险的区分度与一致性良好。综上所述，基于年龄、合并糖尿病、发生低血压、血小板计数、钙磷乘积构建的列线图对血液透析患者术后并发AVF功能不良的发生风险具有较高的预测价值。作者贡献：贡春晨、许贤荣：设计研究方案，文献查阅，数据分析，论文撰写；马晴、段俗言：文献查阅，注：AVF：动静脉内瘘。图1血液透析患者手术后并发AVF功能不良预测模型的列线图注：AVF：动静脉内瘘。图2ROC曲线评价血液透析患者手术后并发AVF功能不良预测模型列线图的预测价值1.00.80.60.40.201.00.80.60.40.2灵敏度1-特异度图3预测血液透析患者手术后并发AVF功能不良发生风险列线图的校准曲线1.00.80.60.40.20实际发生概率1.00.80.60.40.2预测发生概率分数(分)年龄(岁)血小板计数(109)合并糖尿病透析时发生低血压钙磷乘积(mg2/ml2)总分(分)预测水平 217中国血液净化2024年3月 第23卷 第3期 Chin J Blood Purif,March,2024,Vol.23,No.3数据收集和分析；王婷婷：数据分析。利益冲突声明：本文作者无相关利益冲突。参 考 文 献1赵新菊,甘良英,牛庆雨,等.中国血液透析患者死亡原因及特点分析-DOPPS研究的启示J.中国血液净化,2022,21(2):89-93.2孔曼丽,李若和,王素红,等.维持性血液透析患者动静脉内瘘急性血栓形成危险因素及列线图的应用价值J.中国中西医结合肾病杂志,2022,23(5):432-435.3He Y,Northrup H,Roy-Chaudhury P,et al.Analyses ofhemodialysis arteriovenous fistula geometric configuration and its associations with maturation and reinterventionJ.J Vasc 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