危重病医学-第12篇.ppt

泸州医学院麻醉学教研室泸州医学院麻醉学教研室石恒林石恒林正常止血系统血管收缩和血小板反应凝血和抗凝血系统纤维蛋白溶解系统出血性疾病凝血性疾病平衡遭到破坏内容提要内容提要出凝血监测出凝血监测在围术期的应用出凝血监测出凝血监测 临床监测出血原因的判断出凝血异常的环节判断动态监测实验室监测检查血管壁和血小板相互作用的实验检查血小板的实验检查血液凝固机制的实验检查纤维蛋白溶解的实验抗凝血酶III活性及抗原含量主要是通过对症状和体征的判断以及对病史、家庭史、既往史的详细了解），初步分析病因、确定下一步的实验室检查方案和相应的治疗措施。项目项目 具体内容具体内容出血情况出血情况 出血点、瘀斑、咯血、便血、血尿出血点、瘀斑、咯血、便血、血尿出血部位出血部位 皮肤、粘膜（口腔、鼻腔）、肌肉、泌尿皮肤、粘膜（口腔、鼻腔）、肌肉、泌尿 道、关节道、关节出血状况出血状况 自发性、外伤后、拔牙后、手术后自发性、外伤后、拔牙后、手术后用药史用药史 止血药、抗凝药、抗血小板、血浆代用品止血药、抗凝药、抗血小板、血浆代用品家族史家族史 有、无有、无既往史既往史 既往有出血情况、出血的频度、严重性、既往有出血情况、出血的频度、严重性、其他严重疾病其他严重疾病表1、出血病人的临床检查应首先判断出血是不是出凝血机制异常所引起的，排除外伤、皮肤或粘膜糜烂、手术中止血不全等局部因素引起的出血。如果病人有以下情况之一者，就应考虑出凝血机制异常的可能：（1）不能单纯用局部因素解释的出血；（2）同时出现的多部位出血；（3）自发性出血或轻微创伤仍出血不止者；（4）有家族遗传或常有出血史的患者；（5）有易引起异常出血的全身性疾病者，如严重肝病、尿毒症等出血原因的判断出凝血异常的环节判断血管因素:常表现为皮肤瘀斑、瘀点、粘膜出血。血小板因素：对于血小板减少的患者，皮肤瘀斑、瘀点最为常见，粘膜出血次之，女性病人会有月经过多，术中手术野渗血不止，但压迫止血有一定效果是这类病人的另一特点。对于血小板功能缺陷性疾病的患者，其临床表现与血小板减少者相似，但血小板计数大致正常，常见于血小板无力症和尿毒症的患者。对于原发性血小板增多症的患者，常表现为内脏出血和血栓形成。出凝血异常的环节判断表2、引起血小板变化的常见疾病血小板情况疾病与病因减少巨核细胞减少（药物、感染、中毒等引起）破坏增多脾功能亢进、自身免疫性疾病、血小板减少性紫癜、DIC血栓性原发性减少性紫癜、血管炎、溶血、尿毒症增多原性性血小板增多症、继发性血小板增多（外伤、肿瘤）血小板功能尿毒症、药物因素（阿司匹林、潘生丁）性障碍凝血因子因素：凝血因子是血液凝固和止血的最后过程，凝血因子的减少或缺乏会引起凝血障碍并导致出血。先天性凝血因子缺乏以血友病最为常见，主要表现为关节腔出血、肌肉与内脏出血、皮肤粘膜出血、手术或外伤后出血不止等。获得性凝血因子缺乏以弥散性血管内凝血（DIC）最为常见，主要表现为突然发生的广泛性出血，可有血尿、便血、呕血、休克、贫血、呼吸困难少尿、紫绀、黄疸、发热及原发病的表现。临床监测临床监测出凝血异常的环节判断密切观察和分析病人皮肤、粘膜、伤口等部位的出血，并应密切观察消化道、泌尿道、鼻咽部等部位有无出血情况；密切注意病人生命体征的平稳；注意有无并发症的出现出凝血的动态监测实验室的监测指标能够为出凝血障碍的患者提供可靠的诊断依据，并可定量动态地监测病情的变化。临床上，对怀疑有出凝血障碍的病人一般先进行出血时间、凝血时间和凝血酶原时间的测定，其他实验室检查酌情进行。出血时间（bleedingtime,BT）指皮肤被刺破后出血至出血自然停止所需的时间。主要反映血小板是否能够迅速粘附、聚集并形成微血栓以堵塞受损伤的血管。正常值Duck法：4min，IVY法：0.56min。BT延长，表明有血管壁的严重缺陷（遗传性毛细血管扩张症）和/或血小板减少性紫癜、尿毒症等），但血友病病人的BT正常。检查血管壁和血小板相互作用的实验检查血管壁和血小板相互作用的实验毛细血管脆性实验（capillaryfragilitytest,CFT）又称束臂实验，用血压计袖带对上臂加压充气，使上臂毛细受到一定的压力并根据受压部位新出现出血点的数量判断毛细血管的脆性。正常值：男性05个，女性010个。本法简单，但特异性较差，对于一些血小板减少或功能障碍的患者也会呈阳性反应。检查血小板的实验检查血小板的实验 血小板计数（bloodplateletcount,BPC）指单位容积的血液中血小板的含量，是临床上最常用的指标。正常值：（100300）109/L。若低于正常值则表示血小板减少，常见于原发性和继发性血小板减少症；如果BPC50109/L，应想到大量输血或合并DIC的可能。检查血小板的实验检查血小板的实验血块收缩时间（clotretractiontimeCRT）实验：取静脉血1ml置于小试管内，将其密闭并静置于37的水中至血液凝固，并记录血块开始收缩到完全收缩的时间。正常值：开始收缩时间为0.51h，完全收缩时间为1824小时。若CRT延长表示血小板减少和/或血小板功能障碍。血浆-血小板球蛋白（-thromboglobin,-TG）测定：当血小板被激活时，约70%的-TG由血小板内释放到血浆中。测定血浆中-TG的含量可反应血小板的激活情况。正常值:11.850.2ng/ml。当-TG大于正常值时，常提示血栓形成前期或血栓形成。血浆血小板第4因子（plateletfactor4,PF4）测定：也是反映血小板被激活的指标，其临床意义与-TG相同。正常值：2.893.2ug/L。全血凝固时间（clottingtime,CT）：又称凝血时间，试管法是指离体静脉血发生凝固所需要的时间，主要反映内源性凝血系统的凝血功能。正常值：510分钟。该法虽简单，但敏感性与特异性均较差。CT延长常见于：凝血因子VIII、IX、XI缺乏症；血管性假血友病；严重的凝血因子II、V、X和纤维蛋白原缺乏症；纤溶活动亢进；血液中有抗凝物质等。CT缩短见于高凝状态。临床上已少用。激活全血凝固时间（activatedcoagulationtimeACT）：又称硅藻土激活凝血时间（celiteactivatedclottingtime），将惰性的硅藻土加入血液内，以加速血液的凝结过程。正常值：90130秒。该法常用于体外循环监测肝素抗凝效能的指标，并用于计算鱼精蛋白拮抗肝素的用量。白陶土部分凝血活酶时间（kaolinpartialthromoplastintime,KPTT）在枸橼酸钠抗凝的血浆中，加入白陶土部分凝血活酶试剂，孵育一定时间后加入适量的钙剂，并测定血浆凝固的时间。KPTT延长提示内源性凝血系统的各凝血因子活性均低于25%。正常值：3242秒。KPTT较正常对照延长10秒以上有诊断意义，常见于凝血因子VIII、IX、XI缺乏所至的血友病甲、乙、丙；DIC；纤维蛋白原严重减低等。凝血酶原时间（prothrombintime,PT）在血浆中加入过量的组织凝血活酶和适量的钙，观察血浆凝固时间。是主要反映外源凝血系统缺陷的筛选实验，正常值：121s。PT较正常对照延长3秒以上有诊断意义。PT延长表示先天性凝血因子II、V、VII、X的单独或联合缺乏，获得性II、V、VII、X因子缺乏常见于严重肝病；DIC；阻塞性黄疸；口服抗凝剂过量等。临床上常用。简易凝血活酶生成试验（simplethroboplastingenerationtest,STGT）用以检测内源性凝血过程第一阶段的凝血因子有无缺陷。本试验较KPTT敏感。正常值：1014s。血浆纤维蛋白原定量（fibrinogen,Fg）双缩脲测定法的正常值：24g/L。Fg降低见于DIC消耗性低凝血期及纤溶期、原发性纤维蛋白溶解症、重症肝病等。Fg增高见于血液的高凝状态。凝血酶时间（thrombintime,TT）：在血浆中加入标准化的凝血酶后血浆凝固所需的时间。正常值：1618秒，比正常对照延长超过3秒以上有诊断意义。TT延长见于：血液FDP增多、血浆中肝素或肝素物质含量增高、纤维蛋白原浓度降低、DIC等。o血浆鱼精蛋白副凝固试验（plasmaprotamineparacoagulationtest,3Ptest）正常人3P试验为阴性。3P试验阳性常见于DIC早期，但3P实验的假慢性率较高，必须结合临床分析其结果。优球蛋白溶解时间（euglobulinlysistest,ELT）主要用来反映纤溶酶原激活物的活性强度，是检测纤溶系统活性方法。正常值：90120min。ELT70min，见于DIC继发性纤溶活性亢、原发性纤溶症。ELT延长见于纤溶活性减低，如血栓栓塞性疾病、抗纤溶药应用过量。血清FDP测定：FDP正常值：16mg/L。当FDP20mg/L有诊断意义。FDP增高见于原发性和继发性纤溶、溶栓疗法、尿毒症、血栓栓塞性疾病等。w抗凝血酶III活性及抗原含量（antithrombinIII,AT-III:C及AT-III:Ag）测定：AT-III：C的正常值：96.619.4%；AT-III：Ag的正常值：364.183.0mg/L。上述两个指标降低多见于DIC、血栓形成、严重肝病等。出凝血监测在围术期的应用出凝血监测在围术期的应用 围术期出血应从两方面考虑，一是术前已存在出凝血功能障碍性疾病，这应根据疾病性质，认真作好术前准备；二是术中或术后渗血不止，除术中止血不彻底外，应考虑原有出凝血功能障碍性疾病的加重，或大量输血、某种原因导致的血小板及凝血因子减少，DIC和原发性纤溶等。出凝血功能的术前评估术中与术后出血分析弥散性血管内凝血（DIC）血小板评估血小板量的异常:10109/L以下，术中和术后将可能发生创面渗血过多，危险性很大，被视为手术禁忌；血小板计数在20109/L以下时，可发生自发性出血；要求使血小板在术前至少达到（7080）109/L以上。小板质(功能)异常：以后天性居多。许多药物可引起血小板功能异常；疾病因素如尿毒症时体内未被清除的代谢物质可干扰血小板功能，出血时间可长达1020min。凝血因子评估各种凝血因子的缺乏，无论是先天性还是后天性的均可引起术中的异常出血。对于先天性凝血因子缺乏的患（血友病甲、血友病乙等），术前应用相应的凝血因子作为替代疗法，以便达到止血所需的血浆浓度。临床上最常见的是后天获得性的凝血因子缺乏，对其必须考虑原发病的治疗。出凝血功能的术前评估出凝血功能的术前评估 麻醉因素几乎所有麻醉药物（氯胺酮除外）都有扩张末梢血管的作用，因此，麻醉本身就有增加渗血的作用。麻醉药物对凝血过程的影响并不一致，长时间或大量应用乙醚、氟烷和甲氧氟烷可抑制血小板聚集、引起纤溶亢进，而安氟醚、异氟醚对凝血过程没有影响。临床常用的静脉麻醉、肌松剂对凝血过程也几乎没有影响。麻醉浅导致的应激反应增强，可导致血中的可的松水平升高，有增强纤溶活性的可能。手术因素围术期出血多数是由于手术原因如打结线脱落、术中止血不全等，但手术本身对凝血过程的影响并不与出血成正比。最为普遍的原因是，手术期间血浆纤溶活性升高，凝血因子消耗而引起凝血功能障碍，导致出血或渗血增加。由于除VIII外，大部分凝血因子者由肝脏合成，所以对于肝移植手术就注意补充各种凝血因子。大量输血输液（massivetransfusion)大量输血、输液，如生理盐水、乳酸林格液、代血浆制品、库存血、红细胞等必会导致稀释性血小板减少症，也会导致凝血因子的稀释，从而引发出血倾向，在原有严重肝、肾疾病等出凝血功能障碍病人更易发生。在采血过程中，血小板破坏20%，放置24小时后损失50%，48小时后损失达70%。血液中的因子V、VIII、XIII等放置1015天后即减少50%。因此，输入大量库存血，特别是库存时间很长的，会引起血小板和凝血因子的减少而导致出血。所以在大量输血、输液的同时，应注意补充血小板和凝血因子。另外，术中误输异型血液可导致血管内凝血，使血小板、纤维蛋白原、凝血酶原损耗或纤维蛋白溶解亢进，引起手术区域大量渗血。体外循环（CPB）体外循环对凝血的影响较为复杂，引起出血的原因也较多。主要与血小板减少、纤溶活性增强、凝血因子消耗、肝素中和不足以及鱼精蛋白过量等因素有关，尤其以后者引起的出血最为常见。体外循环时发生异常出血，必须鉴别出血的原因是由于止、凝血障碍或止血不彻底所致。DIC是在多种疾病或不同病理情况所引起的继发性临床病理生理过程。其特征是人体凝血与抗凝血过程出现病理性平衡失调，微循环中发生广泛的血小板和（或）纤维蛋白血栓，导致血小板和凝血因子被大量消耗，并引起纤维蛋白溶解活性亢进，临床可出现多脏器功能障碍和严重的广泛出血，是一个既有血栓形成又有出血的综合征。感染：感染是导致DIC最常见、最重要的病因，尤其是败血症并发低血压者，可能并发DIC。手术及创伤：一些大手术如肺、胰、前列腺、体外循环、人工心脏瓣膜置换手术及广泛烧伤、挤压综合征、器官移植等，均易引进DIC。产科意外：羊水栓塞、感染性流产、前置胎血、胎血早期剥离、死胎滞留等均可诱发DIC。癌肿与白血病：多见于前列腺、胰、肺、乳腺、胃、卵巢、肝、食管和肾等癌肿。各种类型的急性白血病，尤以急性早幼料细胞白血病诱发DIC多见。其他：（1）血管疾病，如休克、严重高血压、肺梗死、肺心病等；（2）消化系统疾病，如肝硬化、急性出血性坏死性胰腺炎；（3）免疫性疾病，如血型不合的溶血性输血反应，药物过敏反应等。临床诊断 存在易致DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。另有下列二项以上临床表现：1.严重或多发性出血；2.不能用原发病解释的微循环障碍或休克；3.广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭；4.抗凝治疗有效。实验诊断一般病例实验诊断同时有下列三项以上异常：（1）PLT进行性下降100109/L（肝病、白血病50109/L），或有两项以上血小板活化分子标志物血浆水平升高：-TG，PF4，血栓烷B2（TXB2），P-选择素。（2）血浆Fg含量1.5g/L（肝病1.0g/L，白血病4.0g/L，或呈进行性下降。（3）3P试验阳性，或血浆FDP20mg/L（肝病60mg/L）或血浆D-D水平较正常增高4倍以上（阳性）。DIC诊断标准（诊断标准（1999）实验诊断（4）PT延长或缩短3s以上（肝病5s），APTT自然延长或缩短10s以上。（5）AT-III:Ag60%（不适用于肝病）或蛋白C（PC）活性降低。（6）血浆纤溶酶原抗原（PGL：Ag）200/L。(7)因子：C活性80pg/ml或凝血酶调节蛋白（TM）较正常增高2倍以上。DIC诊断标准诊断标准（1999）监测病人引起DIC基础疾病的变化；观察出血进展情况；作出DIC分期判断；定期复查DIC实验指标；如用肝素治疗需作CT监测。去除和控制病因是DIC治疗效果的关键；抗凝剂的应用：抗血小板药的应用：如潘生丁、右旋糖酐、阿司匹林等药物，适用于临床表现较轻或诊断未肯定的DIC病例。补充缺乏的凝血因子：可通过输血、输纤维蛋白原、输血小板悬液及输凝血酶原复合物等补充缺乏的凝血因子，但在DIC病因未去除之前，宜合并应用肝素。抗纤溶药：一般只用于继发性纤溶期，而且必须在使用肝素治疗的基础上给药。常用的抗纤溶药有6-氨基乙酸、对羧基苄胺、止血环酸等。目的与要求目的与要求掌握出血性疾病的临床监测与实验室监测的方法及意义；熟悉出凝血监测的临床应用。谢谢大家！2005.10