动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病本科教学ppt课件.ppt

动脉粥脉粥样硬化与冠状硬化与冠状动脉粥脉粥样硬化性心硬化性心脏病病株洲市人民医院株洲市人民医院 1.动脉粥样硬化动脉粥脉粥样硬化（硬化（atherosclerosisatherosclerosis）是一）是一组称称为动脉硬化的血管病中常脉硬化的血管病中常见且最重要的且最重要的一种。各种一种。各种动脉硬化的共同特点是脉硬化的共同特点是动脉脉发生了非炎症性、退行性和增生性的病生了非炎症性、退行性和增生性的病变，导致管壁增厚致管壁增厚变硬，失去硬，失去弹性和管腔性和管腔缩小。小。冠状冠状动脉粥脉粥样硬化性心硬化性心脏病是病是动脉粥脉粥样硬硬化化导致器官病致器官病变的最常的最常见类型型2.动脉粥样硬化主要危主要危险因素：因素：1.1.年年龄 男性男性4545岁女性女性5050岁2.2.高血高血压3.3.高血脂高血脂4.4.高血糖高血糖5.5.高体重高体重6.6.吸烟吸烟3.冠状冠状动脉易脉易发生粥生粥样硬化的机理：硬化的机理：肌肌壁壁外外冠冠状状动脉脉支支的的动脉脉粥粥样硬硬化化为最最常常见的狭窄性冠状的狭窄性冠状动脉疾病脉疾病.冠状冠状动脉近脉近侧段之所以好段之所以好发动脉粥脉粥样硬化硬化是由于它比所有器官是由于它比所有器官动脉都靠近心室，因脉都靠近心室，因而承受最大的收而承受最大的收缩压撞撞击.冠状冠状动脉血管脉血管树形状多形状多变，因此亦承受，因此亦承受较大的血流剪大的血流剪应力力.动脉粥样硬化8.病病变特点：特点：粥粥样硬化斑硬化斑块的分布多在近的分布多在近侧段，且在分段，且在分支口支口处较重；早期，斑重；早期，斑块分散，呈分散，呈节段性段性分布，随着疾病的分布，随着疾病的进展，相展，相邻的斑的斑块可互可互相融合。在横切面上斑相融合。在横切面上斑块多呈新月形，管多呈新月形，管腔呈不同程度的狭窄。有腔呈不同程度的狭窄。有时可并可并发血栓形血栓形成，使管腔完全阻塞成，使管腔完全阻塞动脉粥样硬化9.动脉粥脉粥样硬化硬化时先后出先后出现脂脂质条条纹、纤维斑斑块和复合病和复合病变3 3种种类型的型的变化。化。脂脂质条条纹病病变为早期的病早期的病变 纤维斑斑块病病变为进行性行性动脉粥脉粥样硬化最具硬化最具特征性的病特征性的病变 复合病复合病变是由是由纤维斑斑块发生出血、坏死、生出血、坏死、溃疡、钙化和附壁血栓所形成化和附壁血栓所形成动脉粥样硬化10.动脉硬化脉硬化14.正常正常动脉脉钙化化纤维化化粥粥样硬化硬化15.2024/5/27 周一17.动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条脂肪条纹 核心脂核心脂质形成形成 粥粥样硬化斑硬化斑块斑斑块破破溃/裂裂隙隙和血栓形成和血栓形成UAP NQMIAMI 缺血性中缺血性中风TIA 危重的危重的 下肢缺下肢缺血血坏俎坏俎临床无症状床无症状年年龄增增长心心绞痛痛缺血性缺血性脑病病间歇性跛行歇性跛行ACSACS,急性冠脉急性冠脉综合征合征;TIA,一一过性性脑缺血缺血发作作2024/5/27 周一18.不不稳定斑定斑块与与稳定斑定斑块2024/5/27 周一19.一、一、临床分期：床分期：1.1.隐匿期匿期2.2.缺血期缺血期3.3.坏死期坏死期4.4.纤维化期化期二、常累及冠状二、常累及冠状动脉、脉、脑动脉和脉和肾动脉脉动脉粥样硬化20.【防治防治】预防主要在防主要在预防防动脉粥脉粥样硬化的硬化的发生和生和发展展1.1.一般措施一般措施2.2.调节血脂血脂药：降胆固醇和甘油三脂：降胆固醇和甘油三脂为主主3.3.抗血小板抗血小板药物物4.4.扩血管血管药物物动脉粥样硬化21.综合防治措施合防治措施1.1.防防发病：即一病：即一级预防，控制多种危防，控制多种危险因因 素，素，预防或减少防或减少发病；病；2.2.防事件：防事件：预防防AMIAMI和心和心脑血管事件血管事件3.3.防后果：防后果：绿色通道以挽救心肌与生命色通道以挽救心肌与生命4.4.防复防复发：二：二级预防，防，ABCDEABCDE预防防对策策5.5.防治心力衰竭、防治心力衰竭、肾功能不全和功能不全和脑中中风动脉粥样硬化22.冠状冠状动动脉粥脉粥样样硬化性心硬化性心脏脏病病23.2024/5/27 周一24.心绞痛发作25.一、概念一、概念 指冠状指冠状动脉粥脉粥样硬化使血管腔硬化使血管腔阻塞，阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起致心肌缺血、缺氧而引起的心的心脏病。它和冠状病。它和冠状动脉功能改脉功能改变（痉挛）一起）一起统称称为冠状冠状动脉性心脉性心脏病（病（Coronary heart disease CHDCoronary heart disease CHD）,简称冠心病（称冠心病（ischemic heart diseaseischemic heart disease）。）。26.二、流行病学二、流行病学冠心病是危害身体健康的常冠心病是危害身体健康的常见病病年年龄：多：多发生在生在4040岁以后；男性多于女性；以后；男性多于女性；脑 力力劳动者多。者多。发病率：病率：我国近年呈上升我国近年呈上升趋势，占心，占心脏病死病死 亡数的亡数的10%-20%10%-20%。欧美国家本病极欧美国家本病极为常常见，美国占心，美国占心 脏病死亡数的病死亡数的50%-70%50%-70%。27.三、分三、分 型型（一）无症状型冠心病（一）无症状型冠心病 （亦称（亦称隐匿性冠心病匿性冠心病Latent CHDLatent CHD）无症状，但静息无症状，但静息时或或负荷荷试验后后 有心肌缺血心有心肌缺血心电图改改变。病理学病理学检查：心肌无明心肌无明显组织形形态改改变。28.（二）心（二）心（二）心（二）心绞绞痛型冠心病痛型冠心病痛型冠心病痛型冠心病 （anginapectorisCHDanginapectorisCHDanginapectorisCHDanginapectorisCHD）有有有有发发作性胸骨后疼痛。作性胸骨后疼痛。作性胸骨后疼痛。作性胸骨后疼痛。为为一一一一过过性心肌供血不性心肌供血不性心肌供血不性心肌供血不 足所致。足所致。足所致。足所致。病理学病理学病理学病理学检查检查：心肌无明：心肌无明：心肌无明：心肌无明显组织显组织形形形形态态改改改改变变或有或有或有或有 纤维纤维化改化改化改化改变变。29.（三）心肌梗死型冠心病（三）心肌梗死型冠心病（myocardial myocardial infarction CHD infarction CHD）症状症状严重，由冠状重，由冠状动脉脉闭塞致心肌急性缺塞致心肌急性缺 血性坏死所致。血性坏死所致。（四）缺血性心肌病型冠心病（四）缺血性心肌病型冠心病 表表现为心心脏增大，心力衰竭和心律失常。增大，心力衰竭和心律失常。为长期心肌缺血期心肌缺血导致心肌致心肌纤维化所致。化所致。临 床表床表现与原与原发性性扩张型心肌病型心肌病类似。似。30.（五）猝死型冠心病（五）猝死型冠心病（Sudden death CHDSudden death CHD）因原因原发性心性心脏骤停而猝然死亡。停而猝然死亡。多多为缺血心肌局部缺血心肌局部发生生电生理生理 紊乱引起紊乱引起严重的室性心律失常重的室性心律失常 所致。所致。注：上述五种注：上述五种临床床类型可以合并出型可以合并出现。31.主要病因：冠状主要病因：冠状动脉粥脉粥样硬化（器硬化（器质性）性）其次：冠状其次：冠状动脉脉痉挛（功能性改（功能性改变）少少见：冠状：冠状动脉的其他病脉的其他病变,如梅毒、炎症、栓如梅毒、炎症、栓 塞、塞、结缔组织病、病、创伤、先天畸形等。、先天畸形等。四、病四、病 因因32.第一第一节节：稳稳定性心定性心绞绞痛痛33.冠状冠状动脉粥脉粥样硬化性心硬化性心脏病是病是动脉粥脉粥样硬硬化化导致器官病致器官病变的最常的最常见类型。随着人口型。随着人口的老的老龄化和高化和高热量、高脂肪量、高脂肪饮食、生活工食、生活工作作节奏的奏的紧张，本病在我国的人口，本病在我国的人口发病率病率和死亡率不断攀升，已成和死亡率不断攀升，已成为严重危害人民重危害人民健康的常健康的常见病。病。34.心心绞痛是冠状痛是冠状动脉供血不足，脉供血不足，心肌急心肌急剧的、的、暂时的缺血与缺氧的缺血与缺氧 所引起的所引起的阵发性胸痛的一个性胸痛的一个临床床 综合征。合征。一、概一、概 念念35.供给需求 （矛盾）2024/5/27 周一36.1.1.主要原因：冠状主要原因：冠状动脉粥脉粥样硬化硬化 2.2.其他：其他：主主动脉瓣狭窄或关脉瓣狭窄或关闭不全不全 梅毒性主梅毒性主动脉炎脉炎 原原发性肥厚型心肌病性肥厚型心肌病 先天性冠状先天性冠状动脉畸形脉畸形 风湿性冠状湿性冠状动脉炎等脉炎等二、病二、病 因因37.3 3 3 3、常、常、常、常见诱见诱因：本病多因：本病多因：本病多因：本病多见见于男性于男性于男性于男性,年年年年龄龄40404040岁岁。常常常常见诱见诱因因因因为劳为劳累、情累、情累、情累、情绪绪激激激激动动、饱饱食、受寒、食、受寒、食、受寒、食、受寒、阴雨天气、急性循阴雨天气、急性循阴雨天气、急性循阴雨天气、急性循环环衰竭等。衰竭等。衰竭等。衰竭等。38.予以心予以心脏机械性刺激并不引起疼痛，机械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血缺氧可引起疼痛。但心肌缺血缺氧可引起疼痛。三、三、发病机制病机制39.发病机制：病机制：冠冠状状动脉脉的的供供血血不不够心心肌肌代代谢的的需需要要，引引起起心心肌肌 急急剧的的暂时的缺血缺氧。的缺血缺氧。心心肌肌氧氧耗耗指指标：心心率率收收缩压（心心肌肌张力力,心心肌肌收收缩强度）度）平平时心心肌肌细胞胞摄取取血血液液氧氧含含量量65-75%65-75%，冠冠脉脉循循环储备力大（力大（6-76-7倍）倍）疼痛感疼痛感觉：心肌内：心肌内积聚聚过多的代多的代谢产物；冠状血管物；冠状血管异常异常牵拉或收拉或收缩。40.心绞痛冠脉供血心肌耗氧心率心率加快加快心肌心肌张力增加力增加心肌收心肌收缩力加力加强循循环血血量量减少减少 冠脉冠脉痉挛 冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定2024/5/27 周一41.当有下列情况当有下列情况当有下列情况当有下列情况当有下列情况当有下列情况时时时出出出出出出现现现症状症状症状症状症状症状:1.1.1.1.1.1.劳劳劳累、激累、激累、激累、激累、激累、激动动动 左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭 心心心心心心脏负脏负脏负荷荷荷荷荷荷 心肌心肌心肌张张张力力力 心肌收心肌收心肌收缩缩缩力力力 心率心率心率 心肌氧耗量心肌氧耗量心肌氧耗量（心肌需血量（心肌需血量（心肌需血量）2.2.2.2.2.2.冠状冠状冠状冠状冠状冠状动动动脉脉脉脉脉脉痉挛痉挛痉挛休克、心力衰竭、休克、心力衰竭、休克、心力衰竭、休克、心力衰竭、休克、心力衰竭、休克、心力衰竭、心心心心心心动过动过动过速速速速速速冠状冠状冠状动动动脉血流量脉血流量脉血流量进进进一步一步一步 心肌血液供心肌血液供心肌血液供给给给不足不足不足（供求矛盾）（供求矛盾）（供求矛盾）心心心心心心绞绞绞痛痛痛痛痛痛3.3.3.严严严重重重重重重贫贫贫血血血血血血血液携氧量不足血液携氧量不足血液携氧量不足血液携氧量不足血液携氧量不足血液携氧量不足心心心心心心绞绞绞痛痛痛痛痛痛42.（一）病理解剖（一）病理解剖 冠脉造影冠脉造影显示示稳定性心定性心绞痛的患者痛的患者 1.1.有有1 1、2 2或或3 3支支动脉直径减少脉直径减少70%70%的病的病变者各有者各有25%25%；5%-10%5%-10%有左有左 冠状冠状A A主干狭窄。主干狭窄。四、病理解剖和病理生理四、病理解剖和病理生理43.2.2.2.2.余余余余15%15%15%15%无明无明无明无明显显冠状冠状冠状冠状A A A A狭窄，提示心肌缺血。缺氧狭窄，提示心肌缺血。缺氧狭窄，提示心肌缺血。缺氧狭窄，提示心肌缺血。缺氧 可能是：冠状可能是：冠状可能是：冠状可能是：冠状动动脉脉脉脉痉挛痉挛，冠状循，冠状循，冠状循，冠状循环环的小的小的小的小A A A A病病病病 变变，血，血，血，血红红蛋白和氧解离异常，交感神蛋白和氧解离异常，交感神蛋白和氧解离异常，交感神蛋白和氧解离异常，交感神经过经过度活度活度活度活 动动，心肌代，心肌代，心肌代，心肌代谢谢异常等所致。异常等所致。异常等所致。异常等所致。44.（二）病理生理（二）病理生理 1.1.心心绞痛痛发作之前：常有作之前：常有BpBp升高、心率升高、心率增快、肺增快、肺A A和肺和肺capcap压升高升高心心脏和肺和肺顺应性性。2.2.心心绞痛痛发作作时：可有左心室收：可有左心室收缩力下力下降，心搏量和心排血量降，心搏量和心排血量,LVEDP,LVEDP和血容量增和血容量增加等左心室收加等左心室收缩和舒和舒张功能障碍功能障碍变化。左室化。左室壁可呈收壁可呈收缩不不协调现象。象。45.症状（症状（symptomssymptoms）1.1.部位（部位（positionposition）典型的心典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到常不局限，可以放射到颈部、咽部、部、咽部、颌部、上部、上腹部、肩背部、左臂及左手指腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射，也可以放射至其他部位，心至其他部位，心绞痛痛还可以可以发生在胸部以外如生在胸部以外如上腹部、咽部、上腹部、咽部、颈部等。每次心部等。每次心绞痛痛发作部位作部位往往是相似的往往是相似的。五、五、临 床床 表表 现46.疼痛部位疼痛部位47.2.2.性性质（qualityquality）常呈常呈紧缩感、感、绞榨感、榨感、压迫感、迫感、烧灼感、灼感、胸憋、胸憋、绞痛、痛、胸胸闷或有窒息感、沉重感，有的或有窒息感、沉重感，有的患者只述患者只述为胸部不适，主胸部不适，主观感感觉个体差异个体差异较大，大，但一般不会是但一般不会是针刺刺样疼痛，有的表疼痛，有的表现为乏力、乏力、气短。气短。五、五、临 床床 表表 现2024/5/27 周一48.3.3.3.3.诱诱因因因因（induced factorsinduced factorsinduced factorsinduced factors）常由体力常由体力常由体力常由体力劳动劳动或情或情或情或情绪绪激激激激动动所所所所诱发诱发。疼痛。疼痛。疼痛。疼痛发发于于于于劳劳累或激累或激累或激累或激动动的当的当的当的当时时。早晨好。早晨好。早晨好。早晨好发发。4.4.4.4.持持持持续时间续时间（durationdurationdurationduration）一般疼痛出一般疼痛出一般疼痛出一般疼痛出现现后后后后3-5min3-5min3-5min3-5min以内逐以内逐以内逐以内逐渐渐消失消失消失消失（30min30min30min1/21/2心室壁厚度），心心室壁厚度），心电图上出上出现Q Q波，称波，称为有有Q Q波心梗。（波心梗。（过去称去称为透壁性心梗）。透壁性心梗）。可波及可波及 心包：出心包：出心包：出心包：出现现心包炎症心包炎症心包炎症心包炎症 心内膜：形成附壁血栓心内膜：形成附壁血栓心内膜：形成附壁血栓心内膜：形成附壁血栓 163.急性心肌梗死的分急性心肌梗死的分急性心肌梗死的分急性心肌梗死的分类类（旧）（旧）（旧）（旧）无无无无Q Q Q Q波心肌梗死波心肌梗死波心肌梗死波心肌梗死 心心心心电图电图上不出上不出上不出上不出现现Q Q Q Q波称波称波称波称为为无无无无Q Q Q Q波心梗，它包括小波心梗，它包括小波心梗，它包括小波心梗，它包括小 范范范范围围心肌梗死呈灶性分布者和心内膜下心肌梗心肌梗死呈灶性分布者和心内膜下心肌梗心肌梗死呈灶性分布者和心内膜下心肌梗心肌梗死呈灶性分布者和心内膜下心肌梗 死者。心内膜下心梗：死者。心内膜下心梗：死者。心内膜下心梗：死者。心内膜下心梗：为为缺血坏死缺血坏死缺血坏死缺血坏死仅仅累及心室累及心室累及心室累及心室 壁的内壁的内壁的内壁的内层层，不到心室壁厚度的一半，称，不到心室壁厚度的一半，称，不到心室壁厚度的一半，称，不到心室壁厚度的一半，称为为心内心内心内心内 膜下心梗。膜下心梗。膜下心梗。膜下心梗。164.急性心肌梗死的分急性心肌梗死的分类（目前）（目前）（1 1）STST段抬高的急性心肌梗死（段抬高的急性心肌梗死（STEMISTEMI）心肌缺血心心肌缺血心电图上出上出现相相应区域区域STST抬高抬高时，除除变异性心异性心绞痛外，表明此痛外，表明此时相相应冠脉一冠脉一闭塞而塞而导致心肌全致心肌全层损伤，伴心肌坏死，伴心肌坏死标记物升高物升高,临床列床列为STEMISTEMI。多。多进展展为Q Q波性心肌梗死，但如波性心肌梗死，但如处理及理及时，可使，可使Q Q波不出波不出现。165.急性心肌梗死的分急性心肌梗死的分类（目前）（目前）（2 2）非）非STST段抬高的急性心肌梗死（段抬高的急性心肌梗死（NSTEMINSTEMI）胸痛不伴胸痛不伴STST段抬高，常提示相段抬高，常提示相应冠脉未完全冠脉未完全闭塞，塞，损伤未波及心肌全未波及心肌全层，心，心电图表表现为STST段段下移及（或）下移及（或）T T波倒置等。此波倒置等。此类患者如同患者如同时有心有心肌肌标记物升高，物升高，说明有未波及心肌全明有未波及心肌全层的小范的小范围坏死，坏死，临床上列床上列为NSTEMINSTEMI.如如处理不当，可理不当，可进展展为STEMI.STEMI.166.NSTEMI，其危，其危险性并不比性并不比STEMI低，相反，低，相反，可能其危可能其危险性更高，因性更高，因为，我，我们没有引起没有引起相相应的重的重视。NSTEMI可以反复可以反复发作，或作，或进一步一步发展展为STEMI,或猝死。或猝死。2024/5/27 周一167.本本节专门探探讨STST段抬高的急性心肌梗死！段抬高的急性心肌梗死！168.心心心心脏脏破裂，心室壁瘤破裂，心室壁瘤破裂，心室壁瘤破裂，心室壁瘤 在心腔内在心腔内在心腔内在心腔内压压力的作用下，坏死心室壁向外力的作用下，坏死心室壁向外力的作用下，坏死心室壁向外力的作用下，坏死心室壁向外 膨膨膨膨绌绌，可，可，可，可产产生心生心生心生心脏脏破裂（心室游离壁破裂，室破裂（心室游离壁破裂，室破裂（心室游离壁破裂，室破裂（心室游离壁破裂，室 间间隔穿孔，乳隔穿孔，乳隔穿孔，乳隔穿孔，乳头头肌断裂）或逐肌断裂）或逐肌断裂）或逐肌断裂）或逐渐渐形成心室壁瘤。形成心室壁瘤。形成心室壁瘤。形成心室壁瘤。169.主要主要为左心室收左心室收缩和舒和舒张功能障碍的一功能障碍的一 些血流些血流动力学力学变化，其化，其严程度和持程度和持续时间取决于梗死的部取决于梗死的部位，程度和范位，程度和范围。1.1.可有心肌收可有心肌收缩力力，顺应性性，心肌收，心肌收缩不不协调。使使BpBp，心率，心率或有心律失常（心或有心律失常（心电功能紊乱）功能紊乱）四、病理生理四、病理生理170.2.2.2.2.心室重构：出心室重构：出心室重构：出心室重构：出现现心室壁厚度改心室壁厚度改心室壁厚度改心室壁厚度改变变，心腔，心腔，心腔，心腔扩扩大和大和大和大和 心衰。可心衰。可心衰。可心衰。可发发生心源性休克。生心源性休克。生心源性休克。生心源性休克。3.3.3.3.右心室梗死：少右心室梗死：少右心室梗死：少右心室梗死：少见见主要改主要改主要改主要改变为变为是右心衰的血流是右心衰的血流是右心衰的血流是右心衰的血流 动动力学力学力学力学变变化，右心房化，右心房化，右心房化，右心房压压LVEDPLVEDPLVEDPLVEDP，心排血量心排血量心排血量心排血量，BpBpBpBp。171.先兆（先兆（presagepresage）绝大部分患者在大部分患者在发病前数日有：不病前数日有：不稳定定 性心性心绞痛等前痛等前驱症状（乏力、全身不适、胸症状（乏力、全身不适、胸闷、心慌、胸痛、胸部心慌、胸痛、胸部发紧），其中以初），其中以初发型心型心 绞痛或痛或恶化型心化型心绞痛最痛最为突出。突出。五、五、临床表床表现Clinical manifestation172.1.1.疼痛（胸痛）疼痛（胸痛）pain(chest pain)pain(chest pain)多于清晨多于清晨发生，多无明生，多无明显诱因。因。典型者：疼痛部位、性典型者：疼痛部位、性质与心与心绞痛相似，常在痛相似，常在 安静安静时发生，程度重，生，程度重，时间长（30min30min）可达数小可达数小时或数天，休息或含用硝酸甘或数天，休息或含用硝酸甘 油片多不能油片多不能缓解，常伴有出汗、恐惧、解，常伴有出汗、恐惧、烦躁不安或躁不安或频死感。死感。症状症状symytom173.不典型者：不典型者：不典型者：不典型者：无疼痛，无疼痛，无疼痛，无疼痛，为为少数患者，多少数患者，多少数患者，多少数患者，多见见糖尿糖尿糖尿糖尿 病。表病。表病。表病。表现为现为胸胸胸胸闷闷、休克、心力衰竭等；、休克、心力衰竭等；、休克、心力衰竭等；、休克、心力衰竭等；疼痛部位：上腹部等；疼痛部位：上腹部等；疼痛部位：上腹部等；疼痛部位：上腹部等；部分病人疼痛放射至下部分病人疼痛放射至下部分病人疼痛放射至下部分病人疼痛放射至下颌颌、颈颈部、部、部、部、背部上方、牙周痛。背部上方、牙周痛。背部上方、牙周痛。背部上方、牙周痛。174.2.2.全身症状由于坏死物全身症状由于坏死物质吸收所致吸收所致 发热：发病后病后24-48h24-48h出出现，体温，体温3838左右，持左右，持 续约一周。一周。心心动过速、速、WBCWBC、血沉增快等。、血沉增快等。3.3.胃胃肠道症状道症状 可有可有恶心、呕吐、上腹心、呕吐、上腹胀痛，下壁心痛，下壁心 梗梗时多多见。重症者可。重症者可发生呃逆。生呃逆。175.4.4.心律失常多心律失常多见（75%-75%-95%95%）。）。多多发生在起病生在起病1-2W1-2W内，内，而以而以24h24h内最多内最多见。可伴有乏。可伴有乏力、力、头晕、昏厥等症状、昏厥等症状 室性心律失常：最常室性心律失常：最常见。尤其是室性期前收尤其是室性期前收缩；可有室；可有室速，室速，室颤常常见于前壁；如出于前壁；如出现频发室早、成室早、成对或短或短阵室速，室速，多源性或多源性或 RonTRonT（易（易损期）期）时，常常为室室颤先兆。先兆。176.AVB AVB AVB AVB：各种：各种：各种：各种类类型均可出型均可出型均可出型均可出现现，严严重重重重为为AVBAVBAVBAVB常常常常 见见于下壁心梗；于下壁心梗；于下壁心梗；于下壁心梗；室上性心律失常（房早、房速、房室上性心律失常（房早、房速、房室上性心律失常（房早、房速、房室上性心律失常（房早、房速、房颤颤等）：等）：等）：等）：多多多多见见于合并心衰者。于合并心衰者。于合并心衰者。于合并心衰者。177.5.5.低血低血压和休克和休克 hypotonsion and shockhypotonsion and shock 心梗心梗时常伴有低血常伴有低血压 原因：疼痛原因：疼痛时，2424小小时禁食水，利尿禁食水，利尿剂及及扩血血 管管药物的物的应用，使心排血量用，使心排血量，相，相对有有 效循效循环血量血量，致低血，致低血压状状态。178.休克：多在起病后休克：多在起病后休克：多在起病后休克：多在起病后1h1h1h1h至至至至1w1w1w1w内内内内发发生（生（生（生（约约20%20%20%20%患者患者患者患者）原因：主要原因：主要原因：主要原因：主要为为心源性，心源性，心源性，心源性，为为心肌广泛（心肌广泛（心肌广泛（心肌广泛（40%40%40%40%）死，）死，）死，）死，心排血量急心排血量急心排血量急心排血量急剧剧下降所致；其次下降所致；其次下降所致；其次下降所致；其次为为神神神神经经反射反射反射反射 引起周引起周引起周引起周围围血管血管血管血管扩张扩张，有些尚有血容量不足，有些尚有血容量不足，有些尚有血容量不足，有些尚有血容量不足 参与。参与。参与。参与。表表表表现现：疼痛：疼痛：疼痛：疼痛缓缓解而解而解而解而SBPSBPSBPSBP仍仍仍仍80mmHg80mmHg80mmHg80mmHg，尿量，尿量，尿量，尿量20ml/h,20ml/h,20ml/h,20ml/h,伴有伴有伴有伴有烦烦躁不安，面色躁不安，面色躁不安，面色躁不安，面色苍苍白，皮肤湿冷，脉白，皮肤湿冷，脉白，皮肤湿冷，脉白，皮肤湿冷，脉 细细速、大汗、神志速、大汗、神志速、大汗、神志速、大汗、神志迟纯迟纯、甚至昏厥。、甚至昏厥。、甚至昏厥。、甚至昏厥。179.6.6.心力衰竭心力衰竭heart failureheart failure发生率：生率：40%40%左右，可在起病最左右，可在起病最初几天或在疼痛，休克好初几天或在疼痛，休克好转阶段出段出现。原因：原因：为梗死后心梗死后心脏舒舒缩力力显著减弱或不著减弱或不协调所致。所致。表表现：主要主要为急性左心衰表急性左心衰表现。随后可。随后可发生右心衰表生右心衰表现。右心室梗死少右心室梗死少见，开，开始即出始即出现右心衰表右心衰表现，伴，伴BPBP下下降。降。180.泵泵衰竭衰竭衰竭衰竭 ：急性心肌梗死引起的心力衰竭称：急性心肌梗死引起的心力衰竭称：急性心肌梗死引起的心力衰竭称：急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵为泵衰衰衰衰 竭。按竭。按竭。按竭。按KillipKillipKillipKillip分分分分级级法法法法可分可分可分可分为为：级级：尚无明：尚无明：尚无明：尚无明显显心力衰竭。心力衰竭。心力衰竭。心力衰竭。级级：有左心衰。：有左心衰。：有左心衰。：有左心衰。级级：有急性肺水：有急性肺水：有急性肺水：有急性肺水肿肿。级级：有心源性休克。：有心源性休克。：有心源性休克。：有心源性休克。心源性休克是心源性休克是心源性休克是心源性休克是泵泵衰衰衰衰严严重程度；肺水重程度；肺水重程度；肺水重程度；肺水肿肿心源性休心源性休心源性休心源性休 克病情最克病情最克病情最克病情最严严重重重重.181.1.1.心心脏体征体征 心心浊音界音界轻至中度增大。至中度增大。心率心率，少数心率，少数心率；可有各种心律失常。；可有各种心律失常。心尖部心尖部S1S1减弱，可出减弱，可出现S4S4（房性）奔（房性）奔马律，少律，少 数有数有S3S3（室性）奔（室性）奔马律。律。体征体征Sign182.20%20%20%20%左右起病后左右起病后左右起病后左右起病后2-32-32-32-3天有心包摩擦音，天有心包摩擦音，天有心包摩擦音，天有心包摩擦音，为为反反反反应应性性性性 纤维纤维性心包炎所致。性心包炎所致。性心包炎所致。性心包炎所致。心尖区可心尖区可心尖区可心尖区可闻闻及粗糙的收及粗糙的收及粗糙的收及粗糙的收缩缩期期期期杂杂音或伴有收音或伴有收音或伴有收音或伴有收缩缩中中中中 期喀喇音，期喀喇音，期喀喇音，期喀喇音，为为乳乳乳乳头头肌功肌功肌功肌功 能不全，能不全，能不全，能不全，键键索断裂所索断裂所索断裂所索断裂所 致二尖瓣反流。致二尖瓣反流。致二尖瓣反流。致二尖瓣反流。L3-4L3-4L3-4L3-4可出可出可出可出现现收收收收缩缩期期期期杂杂音，音，音，音，见见于室于室于室于室间间隔穿孔。隔穿孔。隔穿孔。隔穿孔。183.2.2.血血压（BpBp）早期个早期个别患者患者BpBp增高，增高，绝大多数患者血大多数患者血压下下降，起病前有高血降，起病前有高血压，血，血压可降至正常，且可能可降至正常，且可能不再恢复起病前水平。不再恢复起病前水平。3.3.其他：其他：可有与心律失常，休克、心衰有关的其他可有与心律失常，休克、心衰有关的其他 体征。体征。184.心心电图（ECGECG）ECGECG有有进行性（行性（动态改改变）的改）的改变，对心梗心梗的的诊断、定位、定范断、定位、定范围、估、估计病情和病情和预后都有帮后都有帮助。助。六、六、实验室室检查及其他及其他检查185.1.1.特征性改特征性改变（1 1）STST段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死 STST段抬高呈弓背向上型：段抬高呈弓背向上型：在面向坏死区周在面向坏死区周围心肌心肌损伤 区的区的导联上；上；宽而深的而深的Q Q波（病理性波（病理性Q Q波）：波）：在面向心肌坏死区的在面向心肌坏死区的导联上；上；（除（除aVRaVR外）外）186.T T T T波倒置：在面向波倒置：在面向波倒置：在面向波倒置：在面向损伤损伤区周区周区周区周围围心肌心肌心肌心肌 缺血区的缺血区的缺血区的缺血区的导联导联上。上。上。上。*在背向心肌梗死区的在背向心肌梗死区的在背向心肌梗死区的在背向心肌梗死区的导联则导联则出出出出现现 相反改相反改相反改相反改变变，即，即，即，即R R R R波增高，波增高，波增高，波增高，STSTSTST段段段段压压低，低，低，低，T T T T波直立并增高。波直立并增高。波直立并增高。波直立并增高。187.附：附：附：附：非非非非STSTSTST段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死 无病理性无病理性无病理性无病理性Q Q Q Q波，有普遍性波，有普遍性波，有普遍性波，有普遍性STSTSTST段段段段压压低低低低 0.1mV0.1mV0.1mV0.1mV，AVRAVRAVRAVR导联导联STSTSTST段抬高，或有段抬高，或有段抬高，或有段抬高，或有 对对称性称性称性称性T T T T波倒置，波倒置，波倒置，波倒置，为为心内膜下心肌梗心内膜下心肌梗心内膜下心肌梗心内膜下心肌梗 死所致。死所致。死所致。死所致。无病理性无病理性无病理性无病理性Q Q Q Q波，也无波，也无波，也无波，也无STSTSTST段段段段变变化，化，化，化，仅仅有有有有 T T T T波波波波导导致改致改致改致改变变。188.2.2.动态性改性改变 有有Q Q波心肌梗死波心肌梗死 超极期：起病数小超极期：起病数小时内，可无异内，可无异 常或出常或出现异常高大两肢异常高大两肢 不不对称称T T波；波；189.急性期：数小急性期：数小急性期：数小急性期：数小时时后后后后STSTSTST段抬高，弓段抬高，弓段抬高，弓段抬高，弓 背向上，与直立的背向上，与直立的背向上，与直立的背向上，与直立的T T T T波波波波连连 接，形成接，形成接，形成接，形成单单相曲相曲相曲相曲线线。数小数小数小数小时时2 2 2 2天内出天内出天内出天内出现现病理病理病理病理 性性性性Q Q Q Q波。波。波。波。R R R R波减低，波减低，波减低，波减低，Q Q Q Q波波波波 70%-80%70%-80%70%-80%70%-80%永久存在。永久存在。永久存在。永久存在。190.如早期不如早期不如早期不如早期不进进行干行干行干行干预预，数日，数日，数日，数日2 2 2 2周周周周 左右，抬高的左右，抬高的左右，抬高的左右，抬高的STSTSTST段逐段逐段逐段逐渐渐回到基回到基回到基回到基线线 水平，水平，水平，水平，T T T T波波波波变为变为平坦或倒置。平坦或倒置。平坦或倒置。平坦或倒置。191.数周至数月后，数周至数月后，数周至数月后，数周至数月后，T T T T波波波波 倒置呈倒置呈倒置呈倒置呈V V V V形，两肢形，两肢形，两肢形，两肢对对 称。称。称。称。T T T T波倒置可永存，波倒置可永存，波倒置可永存，波倒置可永存，也可逐也可逐也可逐也可逐渐渐恢复。恢复。恢复。恢复。192.附：附：附：附：非非非非STSTSTST段抬高的心肌梗死的心内膜下心梗段抬高的心肌梗死的心内膜下心梗段抬高的心肌梗死的心内膜下心梗段抬高的心肌梗死的心内膜下心梗 上述上述上述上述类类型型型型先是先是先是先是STSTSTST段普遍段普遍段普遍段普遍压压低（除低（除低（除低（除avRavRavRavR 外，有外，有外，有外，有时时V1V1V1V1外），外），外），外），继继而而而而T T T T波倒置加深呈波倒置加深呈波倒置加深呈波倒置加深呈对对称称称称 型。型。型。型。ST-TST-TST-TST-T改改改改变变持持持持续续数日或数周后恢复。数日或数周后恢复。数日或数周后恢复。数日或数周后恢复。类类型型型型T T T T波改波改波改波改变变在在在在1 1 1 16 6 6 6个月内恢复。个月内恢复。个月内恢复。个月内恢复。193.心肌梗死的心肌梗死的图形演形演变及分期及分期超急性期（急性超急性期（急性损伤期）期）急性期（充分急性期（充分发展期）展期）近期（近期（亚急性期）急性期）陈旧期（愈合期）旧期（愈合期）2024/5/27 周一194.梗死数分梗死数分钟至数小至数小时超急性期（急性超急性期（急性损伤期）期）T波高波高耸直立直立 S T 段段 抬抬 高高2024/5/27 周一195.急性期（充分急性期（充分发展期）展期）梗死数小梗死数小时或数日，可持或数日，可持续到数周到数周缺血：缺血：T波倒置波倒置损伤：ST段抬高段抬高坏死：坏死：Q波波2024/5/27 周一196.近期（近期（亚急性期）急性期）梗死后数周至数月梗死后数周至数月Q波波 T波：深倒浅倒直立波：深倒浅倒直立2024/5/27 周一197.陈旧期（愈合期）旧期（愈合期）梗死梗死3-6个月后或更久个月后或更久心心电图图形基本保持不形基本保持不变2024/5/27 周一198.超急性期前壁心梗超急性期前壁心梗2024/5/27 周一199.2024/5/27 周一200.急性下壁心梗急性下壁心梗2024/5/27 周一201.3.3.定位和定范定位和定范围 STST段抬高性心肌梗死的定位和定范段抬高性心肌梗死的定位和定范围可根可根据出据出现特征性改特征性改变的的导联来判断来判断.202.前前前前间间壁：壁：壁：壁：V1V1V1V1、V2V2V2V2、V3V3V3V3局限前壁：局限前壁：局限前壁：局限前壁：V3V3V3V3、V4V4V4V4（前）（前）（前）（前）侧侧壁：壁：壁：壁：V5V5V5V5、V6V6V6V6广泛前壁：广泛前壁：广泛前壁：广泛前壁：V1-V5V1-V5V1-V5V1-V5高高高高侧侧壁：壁：壁：壁：I I I I、avLavLavLavL下壁：下壁：下壁：下壁：、avFavFavFavF正后壁：正后壁：正后壁：正后壁：V7V7V7V7、V8V8V8V8右室：右室：右室：右室：V3RV3RV3RV3R、V4RV4RV4RV4R（V3R or V4R STV3R or V4R STV3R or V4R STV3R or V4R ST，可作可作可作可作为为下壁心梗下壁心梗下壁心梗下壁心梗扩扩展到右室的参考指展到右室的参考指展到右室的参考指展到右室的参考指标标）。）。）。）。203.2024/5/27 周一204.用于心肌梗死的定位、范用于心肌梗死的定位、范围、心功能等。、心功能等。1.99mTC-1.99mTC-焦磷焦磷盐心肌心肌显象象 ：“热点点”扫描，描，坏死部位坏死部位显影，主要用于急性期。影，主要用于急性期。201T1201T1 心肌心肌显像：像：“冷点冷点”扫描，坏死部位不描，坏死部位不显 影，主要用于慢性期。影，主要用于慢性期。2.99mTC2.99mTC心血池心血池扫描，判断心室功能，描，判断心室功能，观察察 室壁运室壁运动，有无室壁瘤等。，有无室壁瘤等。（二）（二）放射性核素放射性核素检查205.有助于了解心室壁运有助于了解心室壁运动和左心室功能。和左心室功能。诊断有无室壁瘤和乳断有无室壁瘤和乳头肌功能失肌功能失调等。等。（三）（三）超声心超声心动图206.1.1.起病起病24-48h24-48h后后WBCWBC，以中性粒，以中性粒细胞胞为主；主；血沉血沉；C C反反应蛋白增高均可持蛋白增高均可持续1-31-3周。周。起病数小起病数小时2 2日内，血中游离脂肪酸增高日内，血中游离脂肪酸增高.（四）（四）实验室室检查207.2.2.血清心肌坏死血清心肌坏死标记物增高物增高 心肌心肌损伤标记物及其物及其检测时间 检测时间 肌肌红蛋白蛋白 肌肌钙蛋白蛋白 CK-MB CK-MB开始升高