肺结核基层诊疗指南.ppt

肺肺结核基核基层诊疗指南指南四川省资阳市第一人民医院呼吸内科潘英.内容p概述p 肺结核分类、分型与诊断标准p 辅助检查与鉴别诊断p 治疗p 随访与管理p 预防2024/5/27 周一.一、概述：全球一、概述：全球结核病核病负担担严峻峻2024/5/27 周一.印度：27.4%中国：8.9%印度尼西亚：8.4%菲律宾：5.8%.结核病位居死因：全球第十位核病位居死因：全球第十位.WHO提出提出终止止结核病核病 “STOP”TB “END”TBWHO：2035年年终止止结核病流行，核病流行，2030年！年！使使发病率与病率与2015年相比下降到年相比下降到10/10万，万，但以现有的手段将在150余年后才能实现。.二、肺二、肺结核分核分类2017年我国卫健委颁布肺结核诊断卫生行业标准（WS288-2017)定义：发生在肺组织、气管、支气管、胸膜的结核病变，属于乙类传染病。分类：1.原发性肺结核 2.血行播散性肺结核 3.继发性肺结核 4.气管支气管结核 5.结核性胸膜炎2024/5/27 周一.肺结核诊断标准（WS288-2017）.诊断标准、疑似病例疑似病例 凡符合下列条件之一者凡符合下列条件之一者 影像学提示活动性肺结核；5岁以下儿童+结核临床表现，同时：+肺结核接触史 +结核菌素皮试(中度/强阳性+)+IGRAs(+)三者之一.、临床床诊断病例断病例 经鉴别诊断排除其他肺部疾病，且符合下列之一：影像学+临床表现；影像学+结核菌素皮试强阳性；影像学+IGRAs（+）影像学+抗结核抗体阳性；影像学+肺外组织病理检查证实为结核病变；支气管影像、支气管镜检查诊断气管、支气管结核。单/双侧胸腔积液+渗出性胸水+ADA增高+PPD/IGRAs/Ab(+)诊断标准.3 3、确确诊病例病例 凡符合下列条件之一者痰涂阳性肺结核。a.2 份痰标本涂片（+）b.1 份痰标本涂片（+）+影像学c.1份痰标本涂片（+）+1份痰标本培养（+）仅培养阳性肺结核。涂(-)+影像学+1次培养（+）。分子生物学检测(+)(PCR、Gene X-Pert)肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。诊断标准.临床分型1.原原发型肺型肺结核（核（I）2.血行播散性血行播散性肺肺结核核（II）3.继发性性肺肺结核（核（III）4.气管支气管气管支气管结核（核（IV）5.结核性胸膜炎（核性胸膜炎（IV）.1、原发型肺结核原发综合征(Primary complex)肺部原发病灶+淋巴管炎+局部淋巴结炎（肺门）多发生于：儿童或边远山区、农村成人现已少见（卡介苗接种等因素）.2、血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核：一次性 较大量播散 中毒症状重 线：三均一粟粒病灶亚急性粟粒型肺结核：分批、少量播散 中毒症状不明显 线：三不均一粟粒病灶.3、继发型肺结核1）浸润型肺结核基本病变类型 渗出渗出 模糊絮状阴影以 为主 细胞浸润 增殖性结节影2）可伴干酪性坏死 干酪性肺炎 3）慢性纤维空洞性肺结核4）肺结核球-钙化.4、气管支气管结核 病灶局限在气管、支气管粘膜及黏膜下层。p 表现为六种类型：炎症浸炎症浸润型、型、溃疡坏死型、肉芽增殖型、坏死型、肉芽增殖型、瘢痕狭窄型瘢痕狭窄型 管壁管壁软化型化型 淋巴淋巴结瘘型瘘型.干性胸膜炎：结核性胸膜炎的早期炎性反应，通常无明显异常影像表现 渗出性胸膜炎：表现为胸腔积液5、结核性胸膜炎核性胸膜炎.三、三、诊 断断有涂阳肺结核患者密切接触史，生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素，以及婴幼儿、老年人、HIV感染者、糖皮质激素或免疫抑制剂使用者、糖尿病和尘肺等p结核中毒症状（低热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻）；p育龄期女性出现月经不调。p咳嗽、咳痰2 周以上，或伴咯血、胸膜性胸痛、呼吸困难等胸部影像学检查免疫学检查结核菌检查2024/5/27 周一.特点：特点：上肺上肺为好好发部位：部位：尤其上叶尖后段、下叶背段 存在存在时间较长 多形性、多多形性、多态性：性：多形性、密度不均一，新旧病灶混合存在（渗出浸润、纤维硬结、钙化、变质坏死、空洞）容易出容易出现空洞和播散空洞和播散辅助检查胸部影像学发现肺结核的主要手段.涂片法涂片法 直接涂片：104-105/ml简便、快捷 夹层杯:消化液处理、半自动肺泡灌洗液、胸腹水 培养法培养法 （金标准）103/ml 传统罗氏培养时间长(48Wk)快培法较快速（7-14天）分子生物学方法分子生物学方法可快速、早期可快速、早期诊诊断断 如PCR、Xpert MTB/RIF、基因芯片法等辅助检查病原学检查是确诊依据，也是疗效判断的重要指标.A.A.痰痰(最常最常见）B.B.气管气管镜灌洗液或抽吸灌洗液或抽吸物或活物或活检物物C.C.肺穿刺肺穿刺D.D.淋巴淋巴结穿刺穿刺E.E.胸水胸水F.F.盆腹腔盆腹腔积液液G.G.脑脊液脊液H.H.脓液液I.I.活活组织可以送检结核分枝杆菌的标本p 痰菌痰菌检查结果果分析分析 阳性：阳性：可确可确诊（但需注意（但需注意除外除外NTM非非结核分枝杆菌）核分枝杆菌）阴性阴性：不能除外不能除外结核！核！p 阴性原因：阴性原因：标本质量差 菌量较少 检测方法敏感性不高 技术员水平、责任心.辅助检查免疫学检查5IU皮内注射，48-72小时观察皮肤硬结直径；5mm为阳性受卡介苗接种影响；重症结核、免疫功能缺陷或抑制者检测全血中结核菌特异性抗原ESAT-6和CFP-10刺激体内T淋巴细胞所产生的干扰素水平判断机体是否存在结核菌感染敏感性、特异性均不高2024/5/27 周一.指征：指征：痰菌（）且临床和线均不典型，但又不能除外肺结核时；需要除外肺癌等其他疾病时。标本采集本采集:1）抽吸物或灌洗液2）活检：支气管镜下新生物钳取或TBNB、TBLB、TBCB、淋巴结活检、肺穿剌标本、肺切除标本、胸腔镜活检。辅助助检查支气管支气管镜检查与与组织活活检等等有条件的医疗机构进行.鉴别诊断断 肺炎 COPD 支气管扩张 肺癌 肺脓肿 纵隔和肺门病变 其他发热性疾病2024/5/27 周一.p周XX，男，61岁p主诉：咳嗽3月，偶尔痰中带血。p吸烟40多年，40支/日。p查体：无阳性发现。p辅助检查：肺部阴影病例一病例一肺炎？肺结核？肺癌？痰抗酸染色痰抗酸染色(+).病例二、男/67y男，67岁咳嗽胸痛2月，发热1月于2018-12-3入院。体温最高39度，伴盗汗、纳差，体重下降2.5kg。哌拉西林舒巴坦治疗12天肺部阴影增多。T-spot(+)，结核抗体、PPD(-)查体：右下肺呼吸音消失，右下胸手术瘢痕既往史：4年前肺癌术后(鳞/腺癌,T3N0M0IIb期),化疗4周期入院诊断：肺结核？肺癌复发伴感染？.诊断：肺炎？肺结核？肺癌复发？支持肺支持肺结核核 依据：依据：1.67y男性，起病缓，病程2月；2.咳嗽、胸痛2月，间断发热1月；3.伴盗汗、纳差、体重下降；4.哌拉西林舒巴坦抗感染12天无效；5.右下肺呼吸音消失、无罗音6.WBC 6.6，T-spot（+）不支持点不支持点：PPD(-)、结核抗体(-)下一步：下一步：痰培养、痰查TB/Ca细胞、支气管镜.2018-12-10X-pert/MTB：+夹层杯抗酸染色：杯抗酸染色：+2018-12-7.需要治需要治疗的肺的肺结核核：p各种各种类型的活型的活动性肺性肺结核核痰菌阴性痰菌阴性结核菌素核菌素试验阴性阴性结核抗体阴性核抗体阴性不是排除活不是排除活动性性肺肺结核的依据核的依据不需要治不需要治疗的肺的肺结核核：陈旧结核(钙化、纤维条索、结核球 四、肺四、肺结核的治核的治疗.1.1.化学治化学治疗原原则:早期早期 疗效最佳效最佳 联合合 防止耐防止耐药，提高，提高疗效效 适量适量 最佳最佳疗效效,最少副作用最少副作用 规律律 防止耐防止耐药 全程全程 避免复避免复发 肺肺结核治核治疗.2、治、治疗药物物中文名称英文简写使用剂量主要毒副反应异烟肼H成人：300mg/天。儿童:5-10mg/Kg.天，最大剂量不超过300mg/天。药物性肝炎、周围神经炎利福平R成人:8-10mg/Kg.天。或者体重50Kg：450mg/天；体重50Kg：600mg/天。儿童:10-20mg/Kg.天肝功能损害、过敏反应吡嗪酰胺Z成人:20-30mg/Kg.天儿童:30-40mg/Kg.天高尿酸血症、肝损害、食欲不振、关节痛、皮疹、恶心乙胺丁醇E成人:每日0.75。视神经炎，慎用于儿童链霉素S肌肉注射，每日量0.75-1.0，每天一次或隔日一次耳毒性、前庭功能损害和肾毒性。皮试阴性者使用。2024/5/27 周一.3、治、治疗方案方案初治肺结核：2HRZE/4HR复治肺结核：2HRZES/6HRE,3HRZE/6HR中华人民共和国卫生部肺结核门诊诊疗规范（2012年版）中华医学会结核病学分会肺结核诊断和治疗指南（2001年版）初治肺结核：2HRZE/4HR复治肺结核：2HRZES/6HRE,3HRZE/6HRWHO结核病治疗指南（2010年，第四版）初治肺结核：2HRZE/4HR，2HRZE/6HE，2HRZR/4HRE（INH高耐药区）复治肺结核：2HRZES/1HRZE/5HRE.类型每日用药方案初治活动性肺结核2HRZE/4HR，2HRZE/4HRE（异烟肼高耐药地区）复治活动性肺结核2HRZSE/6HRE，3HRZE/6HR，2HRZES/1HRZE/5HRE气管支气管结核2HRZE/10HRE3、推荐治、推荐治疗方案方案u1）结核性胸膜炎、血行播散性肺结核可适当延长疗程，强化期3个月，总疗程9-12个月。u（2）抗结核治疗中需密切观察抗结核药物的毒副反应，必要时需调整抗结核治疗方案。2024/5/27 周一.症状及其他治症状及其他治疗2024/5/27 周一.五、随五、随访与管理与管理疗效效评估、不良反估、不良反应观察与察与处理理不良反不良反应处理理副反副反应观察察疗效效评估估A症状改善影像学提示胸部病灶减少或消失痰菌阴转B肝肾功、凝血、过敏、听力等副反应高发期（用药第一个月）C停药可疑药物及时调正方案积极对症治疗2024/5/27 周一.p发生率：印度 8%10%，美国1%,中国2.5%p药物：吡嗪酰胺、利福平、异烟肼、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸p危险因素：高龄、酗酒、肝炎乙丙、营养不良、HIV、遗传易感因素p出现时机：多数在用药5d2月，特异质反应5d之内p表现：无症状肝酶增高肝炎肝衰竭p处理：停药/减药/换药+保肝，每周复查肝功能p预防：高危因素前2月每1-2W监测肝功能 抗抗结核核药物相关性肝物相关性肝损害害2024/5/27 周一.疗效效评估估治治愈愈完成规定疗程，连续2次痰涂片阴性结结核核死亡死亡因结核或并发症死亡失失败败疗程结束时痰涂片仍阳性完成完成疗疗程程完成规定疗程，疗程末未痰检非非结结核死核死亡亡因结核病以外的原因死亡丢丢失失中断治疗超过2月或失访2月2024/5/27 周一.基基层医院在肺医院在肺结核防治中作用核防治中作用 p结核病定点核病定点专科或科或综合医院：合医院：技术平台：诊断手段多重症综合救治能力：呼吸支持、气道/血管介入等多学科联合：综合治疗更有优势p 基基层医院：医院：初初诊疑疑诊肺肺结核核推荐定点推荐定点专科科医院医院 转诊追踪追踪管理（疑管理（疑诊/确确诊）高危人群高危人群筛查.WHO结核病患者服核病患者服药结核病患者登核病患者登记报告告结核病患者核病患者监测三、三、患患者者管管理理信信息息化化WHO出版的“终止结核病策略的数字健康”文件，提倡将信息化技术用于结核病患者的服药(eDOT)、登记报告和监测基基层肺肺结核患者的核患者的综合管理合管理.肺肺结核核门诊诊疗规范范定点医院定点医院结核、耐核、耐药结核、耐多核、耐多药结核定点核定点单位位.1.非结核病定点医疗机构确诊的肺结核：当地结核病定点医疗机构治疗2.定点医疗机构确诊肺结核：确诊机构、居住地定点医疗机构继续治疗3.对具有以下指征的患者，可考虑在当地定点医疗机构住院治疗:存在较重合并症或并发症者;出现较重不良反应，需要住院进一步处理者;需要有创操作(如活检)或手术者;合并症诊断不明确，需要住院继续诊疗者;其他情况需要住院者治治疗地点的地点的选择肺肺结核核门诊诊疗规范范定点医院定点医院.1.登记单位：结核病防治机构、卫生行政部门指定的定点医疗机构。2.登记对象：活动性肺结核其他肺外结核患者此外,下列患者也应进行重新登记:(1)结防机构已登记,中断治疗2 个月后重新返回治疗的肺结核患者;(2)初治失败的肺结核患者;(3)涂阴转涂阳的肺结核患者;(4)结防机构登记的复发肺结核患者结核病患者登记肺肺结核核门诊诊疗规范范定点医院定点医院.转诊指征指征.1 1、确、确诊及疑似病人：乙及疑似病人：乙类传染病疫情染病疫情报告卡。告卡。2 2、肺、肺结核病人核病人转诊单：一式三：一式三联，患者一，患者一联，其余两，其余两联交防交防保站保站进行登行登记报告，及告，及时将病人将病人转诊至至县结核病防治所确核病防治所确诊，非非结核定点医核定点医疗机构机构门诊不得开抗肺不得开抗肺结核核药处方。方。3 3、遇有、遇有严重合并症或急重症肺重合并症或急重症肺结核病人，核病人，应转到到县级及以上及以上医院医院传染科染科积极极抢救，待病情救，待病情稳定病人出院后，定病人出院后，传染科要将病染科要将病人要及人要及时转诊到到县结防所防所继续治治疗管理。管理。4 4、要求、要求报告率达告率达100%100%、转诊率率100%100%以上，以上，转诊追踪追踪总体到位体到位率达率达85%85%以上。以上。转诊流程流程.三、三、基基层医医疗机构机构职责基基层医医疗结构构/医生医生（含村（含村镇、社区）社区）辖区所有肺区所有肺结核患者的追踪、管理、督核患者的追踪、管理、督导检查、信息收集与上、信息收集与上报宣宣传结核病防治知核病防治知识（发放健康教育放健康教育资料、料、开展健康教育活开展健康教育活动）肺肺结核患者的早期核患者的早期发现、转诊、追踪、随、追踪、随访对患者和家属或志愿者患者和家属或志愿者进行行结核防治知核防治知识培培训与指与指导.传染源染源排菌患者传播方式播方式咳嗽打喷嚏大声说话结核杆菌核杆菌易感人群易感人群婴幼儿老年人HIV免疫抑制糖尿病肺肺结核的核的传播宣播宣传海海报.六、六、预防防肺肺结核核分分级预防防01一一级预防：防：新生儿接种卡介苗新生儿接种卡介苗02二二级预防防：高危人群：高危人群预防性抗防性抗结核治核治疗异烟异烟肼或或HR03三三级预防：防：直接面直接面试下短程督下短程督导治治疗（DOTs）、并）、并发症的防治症的防治.谢 谢48.49.谢谢您的观看！50.