肾内科问诊思路详解.ppt

肾内科问诊思路1.问诊要点n诱n症n伴n查n治2.诱n似易实难n不一定很快问出3.症n发生n发展n性质n程度n频率n加重与缓解因素4.伴n最难的部分n按疾病询问（难）n按系统询问（易）5.查n体格检查n辅助检查6.治n治疗经过n治疗方案n治疗效果7.水肿n组织间隙液体过多n全身性n局部性8.问诊要点n诱n症：部位（起始、发展）速度 可凹 程度 9.问诊要点n伴：心脏（心悸、胸闷、乏力、活动后 气促、夜间阵发性呼吸困难）肾脏（尿量尿色、夜尿增多、腰 疼、头疼、视物不清）肝脏（食欲下降、厌油、黄疸、呕 血、便血）内分泌（食欲下降、反应迟钝、畏寒、情 绪低落）10.问诊要点n查：心脏（心界、心率、心律、肝颈回 流征、颈静脉）肾脏（血压、肾区叩痛）肝脏（黄疸、肝掌、腹壁静脉）内分泌（面色、毛发、心率）11.问诊要点n查：UCG BNP 肝酶 白蛋白 尿常规 肾功能血色素 甲状腺功能12.问诊要点n治：限盐限水 利尿 抗炎 纠正心力衰竭 其它13.水肿心源性心源性肝源性肝源性肾源性源性营养不良养不良内分泌内分泌起始部位起始部位下垂部位下垂部位足部足部胸腹水胸腹水眼眼睑或足或足部部足部足部胫前前眶周眶周可凹性可凹性是是是是是是是是否否胸腹水胸腹水常常见很常很常见可可见常常见少少见发展速度展速度缓缓急急缓缓伴随症状伴随症状心心脏增大增大肝大肝大颈静脉静脉黄疸黄疸肝掌肝掌腹壁静脉腹壁静脉高血高血压尿量尿量皮下脂肪皮下脂肪体重体重畏寒畏寒反反应迟钝心心动过缓辅助助检查UCGUCGBNPBNP肝肝酶白蛋白白蛋白尿常尿常规肾功能功能血色素血色素白蛋白白蛋白甲状腺功甲状腺功能能14.诊断思路病史、症状、体征、病史、症状、体征、病史、症状、体征、病史、症状、体征、辅辅助助助助检查检查哪种哪种哪种哪种临临床床床床综综合征合征合征合征肾肾病病病病综综合征合征合征合征肾肾炎炎炎炎综综合征合征合征合征遗传遗传性性性性原原原原发发性性性性继发继发性性性性有无并有无并有无并有无并发发症症症症病因病因病因病因病理病理病理病理诊诊断断断断病理病理病理病理诊诊断断断断急性急性急性急性急急急急进进性性性性慢性慢性慢性慢性15.急性急性肾小球小球肾炎炎n急性急性链球菌感染后球菌感染后肾小球小球肾炎炎(APSGN)(APSGN)儿童多儿童多于成人于成人n病因病因nA A族族溶血性溶血性链球菌球菌n病理：病理：n免疫免疫荧光（光（IFIF）：）：IgGIgG、C3C3颗粒状沿毛粒状沿毛细血管壁和血管壁和/或系膜区沉或系膜区沉积n光光镜（LMLM）：）：毛毛细血管内增生性血管内增生性肾小球小球肾炎炎n电镜（EMEM）：上皮）：上皮细胞下胞下驼峰状大峰状大块电子致密物子致密物16.临床表床表现及及实验室室检查n上呼吸道感染，或皮肤感染等前上呼吸道感染，或皮肤感染等前驱感染后感染后1313周周起病起病n临床表床表现n急性急性肾炎炎综合征合征n重症：充血性心力衰竭、重症：充血性心力衰竭、肾病病综合征、急性合征、急性肾衰竭衰竭n实验室室检查n尿常尿常规：尿：尿RBCRBC增多、尿蛋白（增多、尿蛋白（+）、）、RBCRBC管型管型n肾功能：功能：ScrScr一一过性升高性升高nASOASOn补体体C3C3下降，下降，8 8周恢复正常周恢复正常17.鉴别诊断断n与表与表现为急性急性肾炎炎综合征的合征的肾小球疾病小球疾病鉴别nIgAIgA肾病病n急急进性性肾小球小球肾炎炎n系膜毛系膜毛细血管性血管性肾炎（又称膜增生性炎（又称膜增生性肾小球小球肾炎）炎）n狼狼疮性性肾炎（炎（lupus nephritislupus nephritis）n过敏性紫癜敏性紫癜18.治治疗及及预后后n一般治一般治疗n治治疗感染灶感染灶n对症治症治疗n利尿消利尿消肿：利尿：利尿剂n控制高血控制高血压n防治心防治心脑合并症合并症n透析治透析治疗n预后良好后良好 8 8周内恢复周内恢复19.急急进性性肾小球小球肾炎炎 (RPGN)(RPGN)n定定义：n肾炎炎综合征合征n肾功能快速、功能快速、进行性行性恶化化终末期末期肾衰衰n早期早期诊断，断，积极治极治疗n病理特征：新月体性病理特征：新月体性肾炎（炎（crescentic crescentic glomerulonephritisglomerulonephritis）n50%50%肾小囊面小囊面积（大新月体）（大新月体）n50%50%占占肾小球比例小球比例20.临床表床表现n急性急性肾炎炎综合征合征n50%50%少尿、无尿；少尿、无尿；1/3 NS1/3 NS；3/43/4高血高血压RPGN I型型RPGN II型型RPGN III型型人群特点人群特点青年男性青年男性青中年青中年中老年男性中老年男性多系多系统受累情况受累情况少少见取决于原取决于原发病病多多见自身抗体自身抗体抗抗GBM抗体抗体 可有可有ANA、循、循环免疫复合物等免疫复合物等ANCA预后后最差最差二者之二者之间较好好21.治治疗n诱导缓解解强化免疫抑制治化免疫抑制治疗n甲基甲基强的松的松龙（MPMP）冲）冲击：5001000mg/d35001000mg/d3，1313个个疗程；程；口服口服强的松的松1mg/kg/d1mg/kg/d，逐，逐渐减量减量n细胞毒胞毒药物：物：环磷磷酰胺（胺（CTXCTX）口服或静点；霉酚酸）口服或静点；霉酚酸酯（MMFMMF）n血血浆置置换（PEPE）：新）：新鲜血血浆或或5%5%白蛋白，每日或隔日一次；白蛋白，每日或隔日一次；I I型型RPGNRPGN首首选、IIIIII型伴肺出血型伴肺出血n维持持缓解解n口服口服强的松的松1mg/kg/d1mg/kg/d，逐，逐渐减量减量n细胞毒胞毒药物：物：环磷磷酰胺（胺（CTXCTX）口服或静点；霉酚酸）口服或静点；霉酚酸酯（MMFMMF）、）、硫硫唑嘌呤（呤（AZAAZA）等）等22.慢性慢性肾小球小球肾炎炎n n慢性或慢性或慢性或慢性或隐隐匿起病，病情迁延，匿起病，病情迁延，匿起病，病情迁延，匿起病，病情迁延，缓缓慢慢慢慢进进展，最展，最展，最展，最终发终发展至慢性展至慢性展至慢性展至慢性肾肾衰竭（衰竭（衰竭（衰竭（CRFCRFCRFCRF）n n肾肾炎炎炎炎综综合征：血尿、蛋白尿、水合征：血尿、蛋白尿、水合征：血尿、蛋白尿、水合征：血尿、蛋白尿、水肿肿、肾肾性高血性高血性高血性高血压压、肾肾功能功能功能功能损损害害害害n n临临床表床表床表床表现现的的的的不同形式不同形式不同形式不同形式n n隐隐匿起病，慢性匿起病，慢性匿起病，慢性匿起病，慢性进进展展展展n n水水水水肿为肿为主，主，主，主，肾肾炎炎炎炎综综合征伴或不伴合征伴或不伴合征伴或不伴合征伴或不伴NSNSNSNSn n高血高血高血高血压压突出，突出，突出，突出，GFRGFRGFRGFR下降下降下降下降n n急性起病，病情迁延急性起病，病情迁延急性起病，病情迁延急性起病，病情迁延n n慢性慢性慢性慢性进进展，急性加重展，急性加重展，急性加重展，急性加重23.诊断与断与鉴别诊断断n诊断断n肾炎炎综合征，病程迁延合征，病程迁延n除外除外继发性及性及遗传性性肾炎炎n鉴别诊断断n继发性性肾小球小球肾炎炎n遗传性性肾炎：炎：AlportAlport综合征合征n高血高血压肾损害害24.慢性慢性肾小球小球肾炎炎高血高血压肾损害害发病年病年龄青年青年中老年中老年高血高血压病史病史 无，或与无，或与肾病同病同时发生，或生，或晚于晚于肾病病发生生 10-15 10-15年年临床表床表现肾炎伴炎伴/不伴不伴肾病病综合征合征夜尿增多夜尿增多蛋白尿蛋白尿肾小球性，多小球性，多为中等量以上中等量以上肾小管性，少量小管性，少量血尿血尿多多见少少见肾小管功能小管功能多正常多正常浓缩功能受功能受损肾功能功能进展展进行性行性缓慢慢25.治治疗n控制高血控制高血压n治治疗原原则n n达达达达标标：蛋白尿：蛋白尿1g/24h1g/24h，BP125/75mmHgBP125/75mmHg以下以下 蛋白尿蛋白尿1g/24h1g/24h，BP130/80mmHgBP130/80mmHg以下以下n不宜不宜过低：平均低：平均动脉脉压90mmHg90mmHgn避免血避免血压波波动n合理合理选择药物物n治治疗方法方法n非非药物治物治疗：生活方式及：生活方式及饮食食调整整n药物治物治疗：首首首首选选ACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARB26.治治疗n较少尿蛋白，延少尿蛋白，延缓肾功能功能进展展nACI/ARBACI/ARB，双倍，双倍剂量量n限制蛋白限制蛋白质及磷及磷摄入入nGFR60ml/minGFR60ml/min起起n优质低蛋白，低蛋白，-酮酸酸n低磷低磷饮食：食：600800mg/d600800mg/dn免疫抑制治免疫抑制治疗n避免避免肾损害因素害因素n感染、感染、劳累、累、肾毒性毒性药物等物等n其它：他汀其它：他汀类降脂降脂药27.隐匿性匿性肾小球小球肾炎炎n无症状性血尿和（或）蛋白尿无症状性血尿和（或）蛋白尿（asymptomatic hematuria and/or asymptomatic hematuria and/or proteinuriaproteinuria）n单纯血尿（血尿（isolated hematuriaisolated hematuria）n无症状性蛋白尿：尿蛋白无症状性蛋白尿：尿蛋白1g/24h1212周（周（FSGS6FSGS6月）不月）不缓解解38.主要治主要治疗糖皮糖皮质激素激素n糖皮糖皮质激素激素副作用副作用水水钠潴留潴留感染感染高血高血压类固醇性糖尿病固醇性糖尿病CushingCushing综合征合征消化性消化性溃疡骨骨质疏松、股骨疏松、股骨头坏死坏死精神精神兴奋39.主要治主要治疗细胞毒胞毒药物物n用于用于“激素依激素依赖型型”或或“激素抵抗型激素抵抗型”的患者，的患者，或特殊病理或特殊病理类型者型者n与激素配伍与激素配伍应用用n一般不作一般不作为首首选或或单独治独治疗用用药n种种类：n环磷磷酰胺（胺（CTXCTX）、）、环孢素素A A、霉酚酸、霉酚酸酯（MMFMMF）n氮芥、苯丁酸氮芥、硫氮芥、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤（呤（AZAAZA）、）、长春新碱春新碱等等40.少尿n少尿的定义n无尿的定义41.问诊要点n诱n症：尿量 夜尿 排尿 速度 缓解42.问诊要点n伴：一般（口渴、饮水习惯）皮肤（大汗、水肿、腰疼）消化（呕吐、腹泻、腹胀、肝区疼 痛）心脏（喘憋、胸闷胸痛）43.问诊要点n查：皮肤（干涩、水肿、黄疸）呼吸（啰音，胸腔积液）心脏（血压、心界增大）消化（压痛、反跳痛）肾脏（肾区叩痛）44.问诊要点n查：UCG BNP 肝酶 白蛋白 尿常规 肾功能（肾小管功能）血常规 45.问诊要点n治：限盐限水 利尿 抗炎 纠正心力衰竭 其它46.少尿的诊断思路肾前性前性肾性性肾后性后性有灌注不良的有灌注不良的诱因因尿常尿常规大致正常大致正常肾小管功能尚可小管功能尚可纠正原正原发病病迅速恢复迅速恢复尿常尿常规表表现多多样肾小管功能异常小管功能异常恢复困恢复困难完全无尿罕完全无尿罕见突突发突止突止有尿路梗阻表有尿路梗阻表现大量蛋白尿少大量蛋白尿少见恢复恢复时间数日数日-2-2周周47.ARF与CRF鉴别诊断肾衰竭衰竭病史病史B超超指甲肌指甲肌酐血色素和血色素和钙急性急性肾衰竭衰竭48.THANK YOUSUCCESS2024/5/27 周一49.急性肾小管坏死Acute Tubular NecrosisATN50.临床表床表现-典型分期典型分期n少尿期(oliguric phase)n多尿期(diuretic phase)n恢复期(recovery phase)51.少尿期-尿量减少n尿量减少n少尿(oliguria)400ml/dn无尿(anuria)500mL/天n常见于n肾毒性药物的应用n腹部大手术后n心脏直视手术后n意义61.ATN合并症n感染n心血管并发症n上消化道出血62.ATN与肾前性ARF鉴别63.ATN与其它ARF鉴别n与肾后性ARF鉴别n与肾小球性ARF鉴别n与肾间质性ARF鉴别64.1.1.休息、休息、饮食食调整、整、营养支持养支持2.2.水平衡的水平衡的维持持:量出量出为入入3.3.处理高理高钾血症血症4.4.纠正酸中毒正酸中毒5.5.控制感染等合并症控制感染等合并症6.6.肾脏替代治替代治疗的指征的指征 急性肺水急性肺水肿,高血高血钾,高分解高分解,无尿无尿2 2天或少尿天或少尿4 4天天 HCOHCO3 3-13mEq/L21.4mmoL/LBUN21.4mmoL/L，Scr442Scr442 moL/LmoL/L，ATN治疗n控制原发病或致病因素n少尿期治疗65.1.1.电解解质紊乱的防治紊乱的防治2.2.水平衡的水平衡的维持持 补液量液量=尿量尿量2/32/33.3.治治疗并并发症症ATN治疗n控制原发病或致病因素n少尿期治疗n多尿期治疗 66.随随访 勿用勿用伤肾药物物ATN治疗n控制原发病或致病因素n少尿期治疗n多尿期治疗 n恢复期治疗67.ATN预后n与下列因素有关n原发病n基础肾脏病n年龄n诊治早晚 nMOFn合并症68.ATN预防n及早去除诱因n合理使用抗菌药n合理使用造影剂n利尿n血管扩张剂 n其它：ATP、钙拮抗剂等69.K/DOQI关于慢性肾脏病的定义慢性慢性肾脏病（病（chronic kidney disease,CKDchronic kidney disease,CKD）其其定定义为:肾脏损伤(肾脏结构或功能异常构或功能异常)3)3月，月，可以有或无可以有或无GFR GFR 下降。下降。肾损伤指指标:包括血、尿包括血、尿成分的异常或影像学成分的异常或影像学检测的异常；病理学的异常；病理学检查异异常；常；GFR60ml/min/1.73mGFR60ml/min/1.73m2 233月（无月（无论有或无有或无肾损害害证据）据）符合上述两符合上述两项标准中的任一准中的任一项即可即可诊断。断。70.CKD的临床分期分期分期说明明GFR(ml/min.1.73m2)1肾损害，害，GFR正常正常或或902肾损害，害，GFR轻度度 60-893中度中度GFR 30-594重度重度GFR15-295肾衰竭衰竭1571.慢性慢性肾功能衰竭功能衰竭病因：病因：n任何泌尿系任何泌尿系统病病变能破坏能破坏肾的正常的正常结构构和功能者均可引起和功能者均可引起肾衰衰n最常最常见的原因：的原因：n国外：糖尿病国外：糖尿病肾病、高血病、高血压肾病、病、肾小球小球肾炎、多炎、多囊囊肾n国内：原国内：原发性慢性性慢性肾小球小球肾炎、梗阻性炎、梗阻性肾病、糖尿病、糖尿病病肾病病 、狼、狼疮性性肾炎、高血炎、高血压肾病、多囊病、多囊肾72.临床表床表现n早期：基早期：基础疾病、氮疾病、氮质血症、无血症、无临床症状床症状n晚期：逐晚期：逐渐出出现尿毒症症状，表尿毒症症状，表现为全身各系全身各系 统、器官、器官损害症状害症状73.水、水、电解解质和酸碱平衡失和酸碱平衡失调n水、水、钠平衡失平衡失调：n常表常表现为水水钠潴留潴留 致水致水肿、高血、高血压和心力衰竭和心力衰竭n体液体液丢失失时，易，易发生血容量不足生血容量不足 体位性低血体位性低血压和残和残肾功能功能恶化化74.水、水、电解解质和酸碱平衡失和酸碱平衡失调n钾平衡失平衡失调：n增加增加肾小管泌尿和小管泌尿和肠道道钾排泄，保持血排泄，保持血钾正正常常n高血高血钾：酸中毒、：酸中毒、输血、血、补钾或使用保或使用保钾利利尿尿剂n高高钾可可导致致严重心律失常，并可出重心律失常，并可出现心心脏骤停停75.水、水、电解解质和酸碱平衡失和酸碱平衡失调n酸中毒：酸中毒：n酸性物酸性物质潴留潴留n肾小管分泌小管分泌氢功能缺陷功能缺陷n小管制造小管制造NHNH4 4+能力下降能力下降 n特点：血特点：血HCOHCO3 3-浓度下降度下降n表表现：呼吸深：呼吸深长、食欲不振、呕吐、无、食欲不振、呕吐、无力、甚至昏迷、血力、甚至昏迷、血压下降下降76.水、水、电解解质和酸碱平衡失和酸碱平衡失调钙和磷平衡失和磷平衡失调n低低钙：活性：活性VitD3VitD3合成障碍合成障碍n高磷：高磷：肾小管排磷减少小管排磷减少n后果：后果：肾性骨病和性骨病和继发性甲状旁腺功能性甲状旁腺功能亢亢进77.心血管和肺症状心血管和肺症状高血高血压n钠水潴留水潴留n肾素增高素增高78.心血管和肺症状心血管和肺症状心力衰竭：心力衰竭：n与与钠水潴留、高血水潴留、高血压、尿毒症心肌病有、尿毒症心肌病有关关n临床表床表现与一般心力衰竭与一般心力衰竭类似似n对药物治物治疗效差，但透析有效效差，但透析有效79.心血管和肺症状心血管和肺症状心包炎心包炎n与尿毒症或透析有关与尿毒症或透析有关n加加强透析有效透析有效80.心血管和肺症状心血管和肺症状动脉粥脉粥样硬化硬化n与高脂血症和高血与高脂血症和高血压有关有关n冠心病是主要死亡原因冠心病是主要死亡原因n全身全身动脉均可硬化脉均可硬化81.心血管和肺症状心血管和肺症状呼吸系呼吸系统n酸中毒：呼吸深而酸中毒：呼吸深而长n尿毒症肺：肺泡毛尿毒症肺：肺泡毛细血管渗透血管渗透压增高，增高，致肺部液体致肺部液体过多，多，X X线上表上表现为“蝴蝶翼蝴蝶翼”症症n透析有效透析有效82.血液系血液系统n贫血：血：nEPOEPO生生产减少减少n造血源料不足造血源料不足n红细胞寿命降低胞寿命降低n尿毒症毒素尿毒症毒素对骨髓抑制作用骨髓抑制作用n慢性失血慢性失血n出血出血倾向向n出血出血时间延延长，血小板第三因子活力下降，血小板，血小板第三因子活力下降，血小板聚集能力异常聚集能力异常n表表现为：皮肤瘀斑、鼻出血、月：皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、消化道出多、消化道出血、外血、外伤后后严重出血重出血83.胃胃肠道症状道症状n食欲不振食欲不振n恶心、呕吐心、呕吐n口气常有尿味口气常有尿味n消化道出血消化道出血84.肾性骨性骨营养不良养不良n原因：原因：1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3不足、不足、继发性甲旁亢、性甲旁亢、营养不良、养不良、铝中毒及中毒及铁负荷荷过重重n表表现为：纤维性骨炎、性骨炎、肾性骨性骨软化病、化病、骨骨质疏松症和疏松症和肾性骨硬化症性骨硬化症85.其它其它n神神经、肌肉系、肌肉系统异常异常n皮肤瘙痒和色素沉着皮肤瘙痒和色素沉着n内分泌功能失内分泌功能失调n易并易并发感染感染n代代谢功能失功能失调86.诊断断促使促使肾功能功能恶化因素化因素n血容量不足血容量不足n感染感染n尿路梗阻尿路梗阻n心力衰竭和心力衰竭和严重心律失常重心律失常n肾毒性毒性药物物n急性急性应激状激状态n高血高血压n高高钙血症血症87.治治疗治治疗应包括三个方面包括三个方面1.1.治治疗基基础疾病和使疾病和使肾功能功能恶化因素化因素2.2.延延缓慢性慢性肾衰措施衰措施3.3.并并发症治症治疗4.4.肾替代治替代治疗88.治治疗基基础疾病和使疾病和使肾功能功能恶化因素化因素n治治疗某些活某些活动性基性基础疾病有助于改善疾病有助于改善肾功能：活功能：活动性狼性狼疮肾炎炎n纠正正恶化因素：化因素：n纠正水、正水、电解解质和酸碱失和酸碱失调n补充血容量充血容量n控制感染控制感染n解除尿路梗阻解除尿路梗阻n治治疗心力衰竭心力衰竭n停用停用肾毒性毒性药物物89.延延缓肾衰措施衰措施明确有效的措施不多明确有效的措施不多n饮食治食治疗：目前有争：目前有争议，重要的是保，重要的是保证病人不病人不发生生营养不良养不良n限制蛋白限制蛋白质：轻度早期病人可度早期病人可应用用n高高热量量摄入入n其它：其它：钠盐控制、低控制、低钾饮食、低磷食、低磷饮食、限水食、限水n必必须氨基酸氨基酸应用：用：酮酸与体内氨酸与体内氨结合成必合成必须氨基酸氨基酸 90.并并发症治症治疗n水水钠失衡失衡n限限盐、限水、利尿、加、限水、利尿、加强透析透析n高高钾治治疗：非常重要：非常重要寻找加重高找加重高钾因素因素严重高重高钾紧急急处理：理：1.1.10%10%葡萄糖酸葡萄糖酸钙20ml20ml静脉注射静脉注射2.2.5%5%碳酸碳酸氢钠100ml100ml静推静推3.3.50%GS50-100ml+RI6-12U50%GS50-100ml+RI6-12U静脉滴注静脉滴注4.4.透析准透析准备91.并并发症治症治疗n代代谢性酸中毒性酸中毒n不不严重重时口服碳酸口服碳酸氢钠n严重重时静脉静脉补充充5%5%碳酸碳酸氢钠n需注意酸中毒后会需注意酸中毒后会发生低生低钙血症血症n钙磷平衡失磷平衡失调n宜早期宜早期预防防n口服碳酸口服碳酸钙n补充活性充活性V itDV itD3 392.并并发症治症治疗心血管心血管n高血高血压n多是容量依多是容量依赖性，降性，降压效果差效果差n清除水清除水肿最重要、最有效最重要、最有效n心包炎：加心包炎：加强透析治透析治疗n心力衰竭：多是容量性心衰，一般心力衰竭：多是容量性心衰，一般药物物治治疗效差，利尿反效差，利尿反应差，透析超差，透析超滤非常非常有效有效93.并并发症治症治疗血液系血液系统贫血：血：1.1.尽量避免尽量避免输积血血2.2.补充源料：充源料：铁、叶酸、叶酸3.3.EPOEPO94.治治疗肾替代治替代治疗：RRTRRTn比比较成熟，是使病人成熟，是使病人长期生存期生存n方法包括：透析（腹膜透析、血液透析）方法包括：透析（腹膜透析、血液透析）、肾移植移植nRRTRRT技技术已拓已拓宽致致肾外外领域域95.THANK YOUSUCCESS2024/5/27 周一96.