基于文献分析胎盘滞留中医组方规律研究.pdf

CJCM 中医临床研究 2023 年第 15 卷 第 23 期 -25-病渊源探讨J.时珍国医国药,2018,29(4):939-941.8吴文斌,王伟,王伟明.基于“分消走泄”探讨五加减正气散治疗小儿湿热型病毒性肠炎的依据J.时珍国医国药,2022,33(2):436-437.9关雅文,王昕.分消走泄法治疗痰湿阻滞型多囊卵巢综合征王昕教授治疗多囊卵巢综合征经验J.辽宁中医药大学学报,2016,18(5):230-232.10张翌蕾,潘文,汪永娟.多囊卵巢综合征病因病机中西医研究进展J.中国中医基础医学杂志,2016,22(7):1004-1006.11孟明洋,胡晓华.胡晓华教授基于中医思维论治多囊卵巢综合征经验分析J.中国中医药现代远程教育,2022,20(13):56-57.基金项目：徐氏妇科学术流派活态传承研究（辽卫中综合字202119 号）。作者简介：付晨（1997），女，辽宁沈阳人，硕士研究生，研究方向为多囊卵巢综合征的中医基础与临床研究。王昕（1965），通讯作者，女，辽宁沈阳人，教授，硕士研究生导师，主任医师，妇产科主任，研究方向为多囊卵巢综合征的中医基础与临床研究。编辑：张志菊 编号：EA-4220505020（修回：2023-08-17）基于文献分析胎盘滞留中医组方规律研究A study on medication rules of TCM prescriptions on placenta retention based on literature analysis王子骁1 魏 娇1 俞超芹2 姚睿嫔2*（1.海军军医大学，上海，200433；2.海军军医大学附属长海医院，上海，200433）中图分类号：R271 文献标识码：A 文章编号：1674-7860（2023）23-0025-05 【摘 要】目的：通过数据挖掘和文献分析探讨中医药治疗产后胎盘滞留的用药规律。方法：检索中国知网全文数据库、中国生物医学文献数据库、维普数据库 2000 年 2020 年中医药治疗胎盘滞留的临床研究文献。确定纳入与剔除标准，建立数据库。对药物名称进行标准化处理，对药物性味、归经和功效类别的使用频次、频次分布进行统计和总结。结果：本研究纳入标准文献60 篇，共涉及方剂 61 首，单味药 82 种。使用频次 7 的药物共 18 味，前十味药依次是当归、桃仁、川芎、益母草、甘草、炮姜、蒲黄、红花、五灵脂、黄芪。对使用频次 2 的中药进行分析，包括 9 类药物，51 味中药，药物使用频次共 555；药性使用频率最高的为温性，其次为平性、寒性；药味使用频率居前三位的依次是甘味、辛味和苦味；归经频率最高的是足厥阴肝经，其次是足太阴脾经和手少阴心经；按照功效分类，使用频率居前五位的药物依次是活血化瘀药、补虚药、止血药、清热药和理气药。结论：中药治疗胎盘滞留多以活血化瘀、补气益血为法，同时注意及时止血止痛，临床多以生化汤为基础进行加减。【关键词】胎盘滞留；胞衣不下；中医药治疗；文献分析【Abstract】bjective:To explore the medication rules of TCM prescriptions in treating postpartum placenta retention by data mining and literature analysis.Methods:The clinical literature of treating placenta retention in TCM from 2000 to 2020 was retrieve in CNKI,SinoMed and VIP databases.The inclusion and exclusion criteria was determined to establish a database.The name of the medicine was standardized,and the medicinal property,medicinal taste,meridian tropism,and efficacy categories of the included medicines were counted.Results:Sixty studies met the criteria were included in this study,including 61 prescriptions and 83 single medicines.There were 18 medicines with frequency of no less than 7 times,and the top 10 medicines were Danggui(Radix Angelicae Sinensis),Taoren(Semen Persicae),Chuanxiong(Rhizoma Chuanxiong),Yimucao(Herba Leonuri),Gancao(Radix Glycyrrhizae),Paojiang(Rhizoma Zingiberis Preparatum),Puhuang(Pollen Typnae),Honghua(Flos Carthami),Wulingzhi(Faecas Trogopterori)and Huangqi(Radix Astragali).TCM medicines with a frequency of not less than 2 times were analyzed,including 9 kinds of medicines and 51 TCM medicines,and the total frequency of medicine used was 555 times.The highest frequency of medicine used was warm medicine,followed by the frequencies of moderate and cold medicine.The top three medicinal tastes were sweet,pungent and bitter,respectively.The highest frequency of meridian tropism was liver meridian of foot-Jueyin(足厥阴),followed by the frequencies of medicines flowed into spleen meridian of foot-Taiyin(足太阴)and heart meridian of hand-Shaoyin(手少阴).According to the classification of efficacy,the top five medicines frequently used were blood activating and stasis removing medicines,tonifying medicines,hemostatic medicines,heat-clearing medicines,and Qi(气)-regulating medicines.Conclusion:The clinical treatment of placenta retention in TCM is mainly based on O Clinical Journal of Chinese Medicine 2023 Vol.(15)No.23-26-the method of promoting blood circulation to remove blood stasis,and replenishing Qi and blood,while paying attention to hemostasis and relieving pain in time.【Keywords】Placenta retention;Mazischesis;TCM treatment;Literature analysisdoi:10.3969/j.issn.1674-7860.2023.23.005在胎儿正常分娩后，约 90%的产妇在 15 min 内自动排出胎盘，95%的产妇在 30 min 内排出，如果由于某种原因胎盘在分娩 30 min 后仍未娩出或不完全排出，则考虑为胎盘滞留1。胎盘滞留主要包括胎盘功能不全，胎盘镶嵌顿，胎盘粘连，胎盘剥离术后保留，胎盘残留，胎盘植入等。西医认为，导致胎盘滞留的原因与宫缩剂使用不当及粗暴按摩子宫有关，过度刺激会导致子宫发生痉挛，使子宫上下段形成收缩环，将剥离的胎盘滞留在宫腔内2。中医将胎盘滞留称为“息胞”或“胞衣不下”，认为由于母体产后气血急虚，无力推动胎盘顺利排出体外；或寒邪凝滞，气滞血瘀；或瘀血内阻，导致胞衣不下3-5。胎盘滞留是产科的危急病证之一。因为胎盘不能被剥离，或剥离不完全，或虽然被剥离但仍滞留体内，会影响子宫收缩，导致产时或产后发生出血，甚至昏厥休克，致使危及生命，因此必须及时治疗6。然而随着时代的发展，宫腔操作史在逐年增加，随之而来的胎盘植入、滞留也逐年上升，成为产后出血的重要原因7-8。西医治疗以脐静脉推注缩宫素、静脉输注催产素、胎盘剥离术、保守治疗和手术治疗为主。但临床实践中发现，催产素9存在药物受体分布不均匀的问题，缩宫素单独使用效果不完全理想10。外科手术治疗又会对子宫造成创伤，不能满足多数患者在治疗过程中保留子宫的要求。因此，在治疗方法上中医治疗存在天然优势。常用的传统医学疗法包括内服汤剂，内服中成药，中药熏蒸和针灸气海、关元等，每种治疗方法各有其治疗优势及特点11-12。但各种方式对于胎盘滞留都有一定的理解，各成体系。文章对前期收集的内服中药治疗胎盘滞留的相关文献进行统计并使用相关软件分析数据，研究用药组方规律，以期为临床组方用药提供参考。1 资料与方法1.1 文献来源采用计算机检索与人工检索相结合的方法，检索2000 年 1 月 2020 年 1 月中国生物医学文献数据库、中国知网全文数据库与维普数据中与国内有关内服中药汤剂治疗胞衣不下的文献，检索主题词为“胎盘滞留”或“胎盘残留”或“胞衣不下”和“中医”。1.2 文献纳入标准传统的中医药疗法或中西医结合治疗胎盘滞留的临床研究或经验总结，以内服中药为主要治疗手段，并且有一定的疗效，文献使用的方剂必须有详细的药物组成，结合外敷、针灸、西药综合治疗等一并纳入。1.3 文献排除标准综述类文献；个案和验案类文献（名老中医除外）；动物实验类文献；有方无药类文献；临床报道类文献；使用中成药而无具体药物组成的文献。1.4 资料处理方法炮制方法不同但药物功效相同的药物归为一类，药物功效不同的视为两类。药物的名称，药性、药味、归经和功效等以高学敏主编的第二版中药学教科书为参考标准。对纳入文献的药物进行汇总，使用 Microsoft Excel 2010 对药物使用频率、药味、药性、归经和疗效进行了数据分析和比较。2 结 果2.1 文献检索结果检索后共下载文献 246 篇，根据纳入与排除标准，筛选出符合纳入标准文献 60 篇。大多数文章所采用的治疗方法以中药汤剂内服为主，包括结合针灸、推拿、或者配合西药治疗。2.2 常用药物及使用频次分布统计药物共 82 种（随证加减的药物未予录入），总频次为586次，平均频次为7.14次。所分析药物中，使用频次在 7 次以上（包括 7 次）的药物共 18 味，使用频次共计 451 次，其药物名称及频次分布见表 1。表 1 中医治疗胎盘滞留常用药物及频次分布药物名称频次当归55（9.39%）桃仁52（8.87%）川芎48（8.19%）益母草47（8.02%）甘草37（6.31%）炮姜36（6.14%）蒲黄28（4.78%）红花25（4.27%）五灵脂20（3.41%）CJCM 中医临床研究 2023 年第 15 卷 第 23 期 -27-续表 1 中医治疗胎盘滞留常用药物及频次分布药物名称频次黄芪17（2.90%）赤芍16（2.73%）牛膝14（2.39%）三棱11（1.88%）莪术11（1.88%）党参10（1.71%）香附 9（1.54%）败酱草 8（1.37%）天花粉 7（1.19%）2.3 药味、药性、频次分布通过对使用频次 2 的中药的药味、药性进行统计分析，所有药味、药性均包含在内，药味使用频次从高到低依次为甘、辛、苦、酸、咸、淡、涩，所有药物中甘味药使用频次最高，为 301 次，频率为 32.86%；其次为辛味药，使用频次为 288 次，频率为 31.44%；使用频次第三的是苦味药，为 284 次，频率为 31.00%。药性使用频率从高到低依次为温、平、寒、热、凉，所有药物中温性药的使用频率最高，为 210 次，频率为 37.84%；平性药使用频次第二高，为 182 次，频率为 32.79%；使用频次第三的是寒性药，为 115 次，频率为 20.72%。详细药味药性及频次分布见表 2。表 2 中医治疗胎盘滞留药物的药味、药性频次分布药味频次药性频次甘301（32.86%）温210（37.84%）辛288（31.44%）平182（32.79%）苦284（31.00%）寒115（20.72%）酸26（2.84%）热40（7.21%）咸11（1.20%）凉 8（1.44%）淡 4（0.44%）涩 2（0.22%）2.4 用药归经统计通过对使用频次 2 的中药的归经进行统计分析，发现文献中所使用药物十二条经脉均有所涉及，使用频次从高到低依次为足厥阴肝经、足太阴脾经、手少阴心经、足阳明胃经、手太阴肺经、足少阴肾经、手厥阴心包经、手阳明大肠经、足少阳胆经、足太阳膀胱经、手少阳三焦经、手太阳小肠经。十二经脉中频率最高的为足厥阴肝经，共使用药物 414 次，频率为 28.22%；第二为足太阴脾经，使用频次 251 次，频率为 17.11%；第三为手少阴心经，使用频次 251 次，频率为 16.84%，详细归经及频次分布见表 3。表 3 中医治疗胎盘滞留药物的详细归经及频次分布归经频次足厥阴肝经414（28.22%）足太阴脾经251（17.11%）手少阴心经247（16.84%）足阳明胃经121（8.25%）手太阴肺经 96（6.54%）足少阴肾经 80（5.45%）手厥阴心包经 76（5.18%）手阳明大肠经 69（4.70%）足少阳胆经 51（3.48%）足太阳膀胱经 49（3.34%）手少阳三焦经 9（0.61%）手太阳小肠经 4（0.27%）2.5 用药功效归类统计通过对使用频次 2 的中药分类进行统计分析，一共包括 9 大类、51 味中药，它们分别为活血化瘀药、补虚药、止血药、清热药、理气药、利水渗湿药、解表药、消食药、温里药。其中，活血化瘀药使用频次最高为 232 次，占所有药物使用频次的41.80%；其次为补虚药，使用频次为 136 次，频率为24.50%；第三类为止血药，使用频次为 92 次，频率为 16.58%。见表 4。表 4 中医治疗胎盘滞留药物的类别及频次分布药物类别频次活血化瘀药232（41.80%）补虚药136（24.50%）止血药 92（16.58%）清热药51（9.19%）理气药22（3.96%）利水渗湿药 8（1.44%）解表药 7（1.26%）消食药 5（0.90%）温里药 2（0.36%）2.6 用药详细分类及使用频次通过对使用频次 2 的中药的具体类别进行统计分析，分类频次居前四位的为活血化瘀药、补虚药、止血药和清热药。详细分类及具体频次如表 5 所示。表 5 胎盘滞留组方药物详细类别及使用频次分布药物类别详细类别频次活血化瘀药活血化瘀药232补虚药补气药 71补血药 60补阴药 3补阳药 2 Clinical Journal of Chinese Medicine 2023 Vol.(15)No.23-28-续表 5 胎盘滞留组方药物详细类别及使用频次分布药物类别详细类别频次止血药化瘀止血药54温经止血药36收敛止血药 2清热药清热凉血药23清热解毒药21清热泻火药 7理气药理气药22利水渗湿药利尿通淋药 4利水消肿药 4解表药发散风寒药 2发散风热药 5消食药消食药 5温里药温里药 23 讨 论对于胎盘滞留的认识，不同医家有不同的理解。胎盘滞留若将其按病理产物理解，按病位而言，属于“独见于脐下”，结合此为女性独有的疾病，将其理解为癥瘕未尝不可。但在中医理论中，凡是以病理性出血为主的疾患统称为血症，似乎也概括了一部分胎盘滞留的特点，因此，无论用哪个病名都是不合时宜的。在针对胎盘滞留进行治疗时，不能机械地套用前人总结的治疗经验，需要在实际使用过程中灵活应用，时时总结。回归到产妇身体特点及疾病病因病机上，还是可以清晰地梳理出中医针对本病的治疗思路。若以虚症来论，孕妇产后亡血伤津，多虚多瘀，故气血不足是常态13。在这种情况下，体质素虚的产妇则更难以排出胎盘，导致胎盘滞留，因此治疗过程需注重补益。若以实症论治，有宫腔操作史的患者则可从血瘀进行论治。其理由一是考虑曾经操作导致损伤，另一方面则是考虑气血虚衰的产妇本身也容易产生瘀血。总结起来正好暗合陈素庵妇科补解中对于产后病的认知：气血两虚、瘀血内停14。在结合以上认识后，我们对所统计的组方规律分析如下：（1）治疗上以活血化瘀为主，亦不忘补益。根据用药汇总分析的结果，活血化瘀药的使用频率为所有种类药物之首，如桃仁、川芎、益母草、红花、牛膝、三棱和莪术。桃仁红花主活血化瘀。川芎配伍用药频次第一的当归气血同调，补中有行。益母草活血行水，牛膝引水下行，两者配合，能促进胞衣的排出，盖“血水同源”。在三棱、莪术的使用上，三棱与莪术为常用药対，常相须使用，发挥破血行气、消积止痛之功15。使用频率第二高的药物种类为补虚药，盖妇女产后，身体极虚，体内又有病邪耗伤正气，因此需用补虚药。沈金鳌妇科玉尺：“产后之疾，先以大补气血为主。纵有他疾，亦以未治之。或欲祛邪，必兼补益。”在补虚药的类别下，又以补气药使用频次最多。一是气为血之帅，气虚导致的血行不畅、瘀滞体内正是胞衣不下的重要原因之一16。因此，党参、白术、黄芪被多次使用。三者若配合使用则暗合党参白术汤之意，可以起到益气补血的作用。二是产后出血，有形之血不可速生，无形之气所当急补。只有稳住生命体征才能对真正的病因徐徐图之。（2）用药时顾护肝脾心胃，重视补血活血止血。通过对使用频次 2 的中药的归经进行统计分析，肝、脾、心、胃四条经脉位居前四。胞衣不下多伴有失血症状，肝、脾、心、胃刚好构成了血液固摄、运行、生发的全过程。肝主疏泄，主藏血，与本病最为相关。气有固摄血液之能，肝气充足，则能固摄肝血而不致出血；又因阴气主凝，肝阴充足，肝阳被涵，阴阳协调，则血藏于肝而防止出血。脾为后天之本、气血生化之源。脾精之浓厚者化营化血，轻清者化卫化气。脾与胃纳运相成，构成气血化生的后天之源。脾又主统血，恢复肝脾的功能，可以防止失血过多致产妇虚脱，亦是治疗的重点。并且女子以肝为先天，注重调肝补脾，可以扶助正气，调理血气，固本补虚，有利于患者的预后及康复。心则主血，所谓“奉心化赤”即为脾胃运纳的水谷精微需经心阳的作用方可“浊气归心，淫精于脉”。甘入脾、苦入心，甘味药和苦味药的高频使用，也印证了医家在治疗胞衣不下时对脾、心的重视。对药物使用频率前八位药物进行分析，当归功在补血活血，桃仁长于破血行瘀通脉，川芎善于活血行气，益母草可以活血祛瘀，甘草可以补气生血，炮姜温经止血，红花可以活血散瘀，蒲黄可以化瘀止血。以上药物发挥了补血、活血、止血的功效，止血治标、补血活血治本，做到了标本同治。通过用药频次分析发现，尽管作为补血药的当归不属于使用频次最高的活血化瘀类药物，也不属于补虚药中使用频次最多的补气药，但却成为所有药物中使用频次最高的一个。其特殊性在于：当归作为补血圣药，甘温质润，入肝心脾经。甘润可以补血，即为胎盘滞留导致大出血的妇女固本培元；辛散又可以活血，可以针对血瘀为本的患者进行治疗。可见当归刚好契合胎盘滞留的治疗思想，因而使用频率占所有药味之首。本草正：“当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。”并且，当归性趋沉CJCM 中医临床研究 2023 年第 15 卷 第 23 期 -29-降，也有一定的促进产妇排出胞衣的功效。（3）活用生化汤，传统理论与现代研究相结合。通过对高频药物的分析，本研究使用前六位的高频药物更蕴含生化汤的组成。纳入文献中，有 25 篇以生化汤为基础方进行加减。生化汤为傅山的代表方剂，方中当归能补血活血、化瘀生新；桃仁、川芎可养血行气活血，化瘀止痛；干姜止血止痛、温经散寒；炙甘草温中益气，调和诸药，共行养血活血、化瘀温经之功。全方配伍精妙，行中有补，化中有生，破而不伤正，补而不滞邪，活血化瘀时不忘补血生血。盘珠集胎产症治称其为“产后第一妙方，保全产妇之圣药也”17。动物实验研究表明，生化汤可以通过温和且持续的增加宫缩来进行止血，其作用机制可能与生化汤可以增加动物子宫组织中的内皮素及内皮素与一氧化氮的比值有关，且可以通过调节肿瘤坏死因子-来治疗药物流产后阴道出血时间延长18-20。网络药理学的研究也显示生化汤可以通过神经-内分泌-免疫、代谢等多方面参与调解身体状态与治疗疾病的过程21。综上所述，通过对文献中方药组方分析可知，治疗胎盘滞留，首先要围绕病因病机，针对气虚血瘀，进行补益气血、活血化瘀的治疗，同时也要有整体观念，注意产妇的身体状况，及时止血止痛。中药治疗胎盘滞留已经有一定疗效，但在临床证治过程中要时刻把握辨证论治的基本原则，不要拘泥经方验方，在中医理论的指导下随症加减，做到灵活的使用同病异治、异病同治及宏观与微观相结合的方法，以达到期望的疗效22。参考文献：1王斌,杨晓锋,贺苏霞,等.胎盘滞留中胎盘植入的MRI影像学诊断价值J.实用放射学杂志,2017,33(12):1898-1901.2薛振军.产后出血致子宫切除应对方法及预防J.深圳中西医结合杂志,2016,26(6):140-142.3王转红,赵玲玲,秦秋果.益气活血散结法治疗胎盘植入J.中医杂志,2018,59(14):79-81.4LI ZG.Comparative study on WHO Western Pacific Region and World Federation of Chinese Medicine Societies international standard terminologies on traditional medicine:Diseases of Gyne-cology and Obstetrics(Part 3)J.J Integr 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